Гранулема инородного тела

Гранулема инородного тела (ГИТ) представляет собой реакцию иммунной системы организма на попадание различных экзогенных субстанций с характерной клеточной структурой.

В зависимости от характера вещества, ГИТ подразделяются на:

• травматические (металлы, стекло, графит, колючки растений, дерево, амальгама, пластик, волосы, ногти, эпидермис и др.)
• профессиональные (кремний, бериллий, стекловолокно и др.)
• косметические (силикон, коллаген, парафины, цирконий, растительные масла, краски для татуажа, гидроксиапатит кальция и др.)
• ятрогенные (шовные материалы, металлы, тальк, желатин и др.)
• инъекционные (инсулин, витамин К, вакцины, соли кальция, кортикостероиды, наркотические анальгетики, и др.)

Хочу отметить также,что в пластической хирургии периодически встречаются случаи образования липогранулем, особенно в суборбитальной области после липофилинга.
Следует подчеркнуть, что очаг гранулематозного воспаления может сформироваться от 10–14 дней до нескольких лет.

В последние годы в связи с высокой востребованностью различных инъекционных методик в косметологии также участились случаи ГИТ. Отмечается достаточно высокая частота формирования ГИТ на введение филлеров, включающих гетерологичный коллаген – от 1% до 5%. Менее вероятно формирование ГИТ на введение аллогичного коллагена и гетерологичной гиалуроновой кислоты, однако имеются единичные сообщения о таких реакциях. Имеются указания на учащение случаев ГИТ на филлеры, включающие дериваты гиалуроновой кислоты (например PLLA, PCL, гидроксиапатит кальция).

Механизм образования ГИТ состоит в том, что иммунная система запускает каскад реакций, чтобы изолировать и предотвратить миграцию инородных тел, которые не могут быть немедленно удалены ферментативным распадом или фагоцитозом, заключая их в капсулу из моноцитов и макрофагов. Поглощенный материал может сопротивляться разложению и оставаться секвестрированным в макрофагах. Эти активированные макрофаги выделяют различные цитокины и другие воспалительные продукты, которые привлекают дополнительные макрофаги и моноциты крови. В процессе могут участвовать также Т-лимфоциты и фибробласты. Отдельные макрофаги могут становиться крупнее (эпителиоидные гистиоциты) или сливаться с образованием многоядерных гигантских клеток инородного тела. Эти клетки характерны для гранулем, и если провести биопсию, истинная гранулематозная реакция может быть подтверждена гистологически.

Клинически, гранулемы инородного тела проявляются в виде красных папул, узелков, узлов или бляшек (с изъязвлением или без него), любой экспрессируемый материал является культурально негативным. Т.е. это асептическое воспаление. Со временем повреждения уплотняются из-за фиброза.

Истинные гранулемы инородных тел встречаются редко, с предполагаемой частотой от 0,01% до 1%. Они могут возникать со всеми инъекционными кожными наполнителями и обычно появляются после латентного периода, который может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет после инъекции, ( по сравнению с 2-4 неделями, характерных для ранних узелков имплантата). Факторы, влияющие на развитие гранулемы инородного тела, включают свойства наполнителя, большие объемы инъекций, внутримышечные инъекции определенных препаратов, предшествующие инфекции или травмы и конечно же индивидуальное состояние иммунной системы пациента.

Форма микросфер, по-видимому, является важным фактором, причем гранулематозные реакции происходят реже после имплантации микросфер с гладкой поверхностью. Шероховатые и острые частицы могут также вызывать более тяжелые гранулематозные реакции.

Образованию гранулем может способствовать лечение некоторыми препаратами. У двух пациентов, получавших Интерферон по поводу хронического гепатита С, и у пациента, получавшего омализумаб, моноклональное антитело, нацеленное на циркулирующий IgE, при тяжелой персистирующей аллергической астме, были описаны гранулематозные реакции с инородными телами после инъекций дермального наполнителя. Небиодеградируемые наполнители не характеризуются более высокой частотой гранулем инородных тел как таковых, чем биодеградируемые наполнители, но их клиническое проявление всегда более выражено и их персистенция дольше, если не лечить должным образом. Структурные изменения, которые претерпевают некоторые небиодеградируемые наполнители в течение многих лет in situ в тканях человека, могут быть одной из причин, по которой побочные реакции на эти постоянные наполнители возникают клинически с задержкой в несколько лет. Однако механизм позднего воспаления или образования гранулемы до сих пор неизвестен.

Рекомендуемое лечение

Внутриочаговое введение кортикостероидов (триамцинолон, бетаметазон или преднизолон). Гранулематозные реакции на наполнители ГК можно лечить гиалуронидазой. У многих пациентов с поражениями, невосприимчивыми только к кортикостероидам, положительную динамику дает добавление к лечению 5-FU, который препятствует дополнительной активности фибробластов и соответственно фиброзу в свете его антиметаболической функции. Кроме того, эта комбинация (ГКС+5-FU) имеет дополнительное преимущество в снижении количества вводимого стероида и, следовательно, риска побочных эффектов, связанных с ГКС, таких как атрофия тканей и телеангиэктазия. В литературе также имеются данные об эффективности аллопуринола, делагила, проспидина, блокаторов ТНФ – a – этанерсепта, циклоспорина, системного назначения ГКС и изотретиноина. В случае неэффективности консервативных методов лечения прибегают к хирургическому иссечению ГИТ.

Резюме

Тщательное выяснение анамнеза, исключение абсолютных противопоказаний (аутоиммунные заболевания, онкология, системные заболевания, терапия интерферонами и др.), использование только сертифицированных препаратов, строгое соблюдение инструкций по введению препаратов, выбор только рассасывающихся филлеров смогут существенно снизить риск развития гранулемы инородных тел в косметологии.

Источники

Гранулема инородного тела в косметологии
Аравийская Е. Р., Ястребов В. В., Михеев Г. Н., Монахов К. Н.
СПГМУ им. акад. И. П. Павлова,г. Санкт-Петербург 2011

Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches
David Funt, Tatjana Pavicic
Mount Sinai Hospital, Department of Plastic Surgery, New York, NY, USA;
Department of Dermatology and Allergy, Ludwig-Maximilian University
of Munich, Munich, Germany

Clinical outcome in a series of 173 cases of foreign body granuloma: improved outcomes with a novel surgical technique.
J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65: 29–34. DOI: 10.1016/j.bjps.2011.07.033.
Park TH, Seo SW, Kim JK, Chang CH.