Съемный протез на балке на четырех имплантах
Четырнадцать лет прослужил съемный протез на балке на четырех имплантах.
Сейчас с улыбкой вспоминаю те "докадкамовские" времена. Сколько сил и нервов уходило на такую ювелирную работу. Всё вручную. Все расчёты на глаз. Не было достаточно знаний и не было цифровых технологий. Конечно сегодня я бы по-другому спланировал импланты.
Итак,пациентка обратилась с просьбой отремонтировать поломанную конструкцию. Я объяснил, что это невозможно и предложил свой план лечения. Сначала нужно сделать временный мост, а потом выбрать или новый съемный протез на балке, или несъёмный цельноциркониевый мост. Так или иначе первые этапы протезирования одинаковы.
После снятия остатков балки,столкнулся с проблемой выкручивания мультиюнитов. Наверное четырнадцать лет назад я пользовался изношенной отвёрткой и убил внутренние шестигранники мультиюнитов. Сейчас у меня такой проблемы нет так,как заказывая очередную партию имплантов,я приобретаю новую отвёртку.
На этом фото я показал, как легко справляюсь с такой проблемой. Здесь нужно соблюдать несколько простых правил.
В данном случае мультиюнит-это простой винт с большой круглой головкой.
2. Использовать правильный инструмент .
Естественно ,что рука врача сразу тянется к привычному, к щипцам или крампонам. Ни в коем случае нельзя это делать. Можете травмировать пациента, поломать мультиюнит,деформировать имплант.
Теперь подробнее,как я это делаю.
Беру бор(алмазный диаметром 1мм или твёрдосплавный например 330)
Цель-сделать шлиц (канавку) на конусе мультиюнита,чтобы в неё горизонтально вложить шпатель и провернуть, как обычной отвёрткой. Я использую зуботехнической шпатель для воска.
Шлиц должен быть глубокий. Шлиц должен быть сквозной.
Для этого пропилив конус мультиюнита,нужно углубиться в его тело,чтобы шпатель не срывался.
Канавку нужно сделать сквозную,пропилить весь диаметр мультиюнита. Это не сложнее, чем препарировать кариозную полость. Нужно помнить,что титан твёрже дентина ,рука с турбиной должна быть хорошо зафиксирована,не болтаться,тогда бор не будет соскальзывать. Сначала создаю царапину ,а затем её постепенно углубляю.Не забываю про охлаждение.
Кладу шпатель в шлиц, плотно прижимаю к мультиюниту и поворачиваю против часовой стрелки.
Ну, а сейчас о самом главном. О направлении шлица. Представьте себе, что лицо пациента это циферблат часов. Углы рта 8 <-->4 часов.
Шлиц нужно делать так, чтобы было достаточно места для поворота шпателя. В зависимости от того, где расположен мультиюнит,меняется направление шлица. В данном случае я старался сделать направление от 8-->2 часу.
Откручиваем мультиюнит против часовой стрелки, шпатель стремится к направлению 8->5часов и у меня есть достаточно места для поворота. Если бы я сделал шлиц 9->3часа ,то не смог бы ввести в него шпатель.
После того,как провернул мультиюнит на 1/4 оборота инструмент уже не нужен. Далее проще и безопаснее пользоваться своими родными двумя пальцами
Перед тем, как бор прикоснётся к мультиюниту, у меня должен быть чёткий план дальнейших действий. И ещё я не рекомендую пользоваться мелким гибким инструментом (зонд,гладилка и т.п)
Я думаю, что доступно без принятой профессиональной терминологии описал данную проблему.
2. Достаточная глубина и ширина шлица .
3. Использовать массивный инструмент .
После проведения гигиенических процедур и установки новых мультиюнитов я фиксирую на них трансферы для открытой ложки.
Далее следует этап,который я в шутку называю методом супер открытой ложки. Существует множество исследований и теорий на тему слепочных ложек. Так,как победитель этих споров ещё не объявлен, я решил не пользоваться ложкой.
Итак, трансферы прикручены к мультиюнитам. Их нужно соединить в одну жёсткую конструкцию. Для этого я использую жидкий светотвердеющий моделировочный композит. Его консистенция и прозрачность очень удобны в работе.
Соединяю трансферы в два этапа. Сначала приливаю материал к трансферам и к десне вокруг них, полимеризую. Оставшиеся промежутки между фрагментами заполняю свежим композитом и вновь полимеризую.
Композит имеет достаточно большую усадку,которая происходит во время полимеризации под воздействием света. Через 20 секунд материал затвердел и усадка закончилась.
Так,как трансферы не были соединены между собой, усадка на них не повлияла. Она была локальная. Каждый фрагмент уменьшился в объёме. А вот усадка композита, которым заполняю промежутки между фрагментами, соединяя их в одну конструкцию ,влияет на точность,поэтому промежутки должны быть минимальными.
Вновь полимеризую и в результате получаю прочный блок. Здесь главное-не экономить композит. Скупой платит дважды. Если конструкция не будет достаточно массивная ,она может поломаться или деформироваться в дальнейшем.
За 10-15минут я получил результат, который, если использовать известные нам методики,требует нескольких посещений.
Снятие слепка открытой ложкой.
И после всех этих манипуляций нельзя быть уверенным, что всё сделано правильно. Результат будет виден,только через несколько этапов и если он окажется неудовлетворительным,придётся всё делать заново .
Эту конструкцию можно проверить сразу, вернув её повторно на мультиюниты .
Сейчас я определю соотношение челюстей и высоту прикуса. По центральной линии приливаю композит. Полимеризую.
Прошу пациента осторожно сомкнуть "зубы "и в таком положении приливаю и полимеризую композит в дистальных отделах. Теперь прошу несколько раз открыть и закрыть рот. Если пациент уверенно попадает в одни и те же точки,то на этом посещение
закончено. Если нет,то я срезаю бором оклюзионные пункты и пробую вновь .Этот метод удобнее и точнее, чем прикусной валик.
Обычно я укладываюсь в 30 -45 минут. Остаётся ещё четверть часа на кофе.
Я сэкономил минимум три посещения своих,три часа работы техника ,и расходы на курьеров.
Следующий этап проходит влаборатории. Прикручиваются скан-аналоги и в лабороторный сканер. Он бесспорно точнее.
Теперь сканируется соотношение челюстей. Сопоставив антагонисты с моей супер открытой ложкой, техник опять производит сканирование.
Далее по общим точкам двух сканов получается трёхмерная модель.
Я пользуюсь внутриротовым сканером и поэтому антагонисты и прикус
Здесь видно куда выходят винтовые отверстия. В библиотеке multima есть возможность выбора двух размеров отверстий.Я всегда пользуюсь минимальными и в этом случае очень хорошо видно, как в области центрального резца и клыка несмотря на то ,что отверстия расположены на режущей крае ,они не влияют на эстетику.
Итак, пациентка спокойна, доктор тоже. Осталось закрыть отверстия специальными полимерными штифтами Multima и минорную коррекцию прикуса.
Через две недели будем выбирать постоянную конструкцию.
Протез на балке или цельноциркониевый мост.
Спустя несколько недель. Пациентка адаптировалась к новому состоянию и выбрала несъёмную конструкцию.
Состояние мягких тканей и уровень гигиены после снятия временного моста.
и вспомним ,как всё начиналось.
