Как лечить ВНЧС?
Предыдущая версия этого текста вышла 2 года назад. Сейчас, подводя итоги 3,5 лет работы в "Клинике Юдина", представляю вашему вниманию обновлённую версию, которая даёт исчерпывающее представление о методах лечения ВНЧС и наиболее частых ошибках.
Неизменным остаётся одно: это один из немногих текстов в моём блоге, который почти полностью противоречит доказательной медицине и является отражением концепции BMJO Дмитрия Юдина и Сергея Гетте (Brain, Muscle, Joint, Occlusion), реализацию которой я помог завершить, насытив Дмитрия недостававшими знаниями из неврологии, психиатрии, ортопедии, реабилитации и т.д. - Brain, Muscle.
Тема височно-нижнечелюстного сустава набирает популярность последние годы, но мало кому удаётся выстроить систему его лечения и реабилитации с учётом всех междисциплинарных нюансов.
Я щеголял тем, что неврологом работаю в стоматологии и занимаюсь любимым делом: диагностикой типов боли и тревог-депрессий всяких ей сопутствующих 😎✌️
Важно: далее я описываю не общепринятый стандарт лечения, а внутреннюю логику BMJO, внутри которой работал. Её стройность, убедительность и результативность не равны доказанности, а многие решения требуют независимой оценки показаний, рисков и альтернатив.
ВНЧС - это такой же сустав
Он работает в любви и в горе, в норме и патологии по тем же принципам, что и любой другой.
🤫 спойлер: все 5 типов боли можно найти хоть в спине, хоть на лице, хоть в паху, хоть в пятке - принципы одинаковы
Тезисно:
➕ основной метод диагностики - то же самое МРТ.
➕ это комплексный сустав, то есть в нём имеется диск.
щелчок челюстью - чаще всего это выпадение диска и вправление его обратно
Поэтому внезапное исчезновение щелчка - это частый признак не выздоровления, а наоборот его полного невправляемого вывиха.
нужно отличать вывих диска от травматического вывиха головки сустава
Знаменитый приём вправления челюсти из "Интернов" работает только во втором случае.
➕ для ВНЧС невозможно создать модификацию нагрузки в естественных условиях: в отличие от того же колена, он работает постоянно: речь и приём пищи;
➕ постоянная сильная мышечная тяга, и возникающий дисбаланс
["слабые" жевательные // "сильные" височные и крыловидные]
способствует деформации сустава;
➕ губчатая кость имеет особенности строения, а в челюстно-лицевой области она быстрее ремоделируется за счёт интенсивного кровоснабжения;
➕ брекет-системы, виниры и прочие ортопедические и ортодонтические мероприятия нельзя проводить до выполнения МРТ ВНЧС и исключения его патологии.
Иначе потом, когда заболит, придётся сначала долго и тяжело лечить сустав, а затем переделывать дорогостоящую работу.
➕ боль на начальном этапе - обычная ноцицептивная механического типа.
Возникает нередко после стоматологических манипуляций (долгое сидение с открытым ртом, некорректное лечение и т.д.), травм или вообще внезапно/постепенно, усиливается после долгих разговоров и жевания твёрдой пищи.
Может иррадиировать в ухо, висок, глаз, шею и т.д. - такое многообразие симптомов называется по-старинке "синдром Костена".
При этом хронизация и формирование боли ноципластического типа - история очень частая. А если учесть время, которое мучаются пациенты - месяцы и годы, наличие тяжёлых тревожных и депрессивных расстройств, увы, не редкость.
➕ особенность в том, что нередко раздражается тройничный нерв, возникает постоянная тянущая боль в половине лица, которая довольно легко купируется противосудорожными.
Ошибка неврологов (в т.ч. моя несколько лет назад) - считать это решением проблемы атипичной лицевой боли (так звучит диагноз в этом случае). На самом деле, такой пациент должен посетить грамотного ЛОРа и обследовать ВНЧС.
➕ ➗ международное научное сообщество справедливо считает, что не всякая боль в проекции ВНЧС вызвана самим ВНЧС и отечественный термин "дисфункция ВНЧС" довольно обоснованно подвергается критике: в оригинале термин звучит как "височно-нижнечелюстная дисфункция" - и до выяснения точной причины боли, в качестве "сборной солянки" было бы правильнее применять его.
➗ однако в докмед среде принято считать, что большинство проблем вызвано не самим суставом, а мышцами.
Допустим, однако считать любой "гипертонус" обычной миофасциальной болью и лихорадочно его снимать - грубая ошибка что в спине, что на лице, что в заднице (без шуток).
Там, на секундочку, тоже целая классификация имеется.
состояние околосуставных мышц - это индикатор состояния сустава, а не причина его проблем
Когда речь идёт о рефлекторной миотонии паравертебральных мышц при грыже или артрогенной ингибиции квадрицепса при артрозе тазобедренного сустава, вопросов ни у кого нет.
Но почему-то "гипертонус" жевательных и крыловидных мышц винят во всех бедах ВНЧС и добивают их ботоксом.
Почему добивают? Потому что гипертонус - это и так функциональная слабость мышцы. Хоть в шее, хоть в ноге, хоть в лице - суть одна. Вспоминаем "слабость укорочения" и "слабость удлинения" в "перекрёстных синдромах".
Да, безусловно, пресловутые триггерные точки и миофасциальная боль в жевательных и височных мышцах также встречаются и могут быть единственной причиной жалоб.
Но нужно в этом убедиться посредством чтения МРТ ВНЧС.
На другом конце какой-то своей Вселенной находятся остеопаты (не все, к счастью), прикладные кинезиологи, стоматологи-нейромышечники и прочие паранормальные специалисты, которые связывают несвязываемое - состояние мышц аж до грудного отдела позвоночника с прикусом:
Эти же чудики потом умудряются "исправлять" осанку через прикус, а триумфальным устранением нормального вальгуса стопы "корректируют" прикус, попутно "исправляя" сколиоз.
Удачи, ребят 😁
➗ только экономическими соображениями можно объяснить, что в Международной классификации орофациальной боли напрочь отсутствует МРТ как критерий диагностики состояния ВНЧС, а наличие вывиха диска, его вправляемость предлагается определять гаданием по частоте боли, количеству щелчков и заклиниванию рта.
Хотя мы чётко знаем, что метод выбора диагностики любого вообще сустава - это МРТ.
Без вариантов.
Как лечить?
1️⃣ Это всегда сложнейшая история, которую вылечить полностью может только целая команда стоматологов (терапевт, ортопед, ортодонт), челюстно-лицевой хирург, невролог, психиатр и психотерапевт.
Безусловной личной заслугой и неоспоримым преимуществом Дмитрия Юдина является умение такую команду собрать под одной крышей и вести совместные приёмы.
Я был частью этой команды, и могу сказать, что от работы в таком формате профессиональное удовольствие зашкаливает, мозги кипят, а пациент, видя, увлечённый междисциплинарный спор, становится свидетелем своеобразного шоу и чувствует заинтересованность врачей в своём выздоровлении.
Совместные приёмы позволяют избежать рассогласованности ("лебедь, щука и рак") и спихотерапии, когда врачи разных специальностей спихивают друг другу сложного пациента, не зная, как ему помочь здесь и сейчас.
🖐Привет неврологам и стоматологам, которые уверены, что в одного могут полечить такого пациента.
2️⃣ главным орудием в борьбе за здоровье ВНЧС является грамотно изготовленный сплинт:
🔸его нередко именуют каппой, но фактически сплинт - это ортез, который, как и на других суставах (колено, локоть, кисть и т.п.), создаёт условия для реабилитации сустава;
🔸сплинт повторяет жевательные поверхности зубов обеих челюстей, препятствуя боковым движениям нижней челюсти, когда рот закрыт (это изнашивает ВНЧС, в т.ч. при бруксизме);
🔸толщина рассчитывается исходя из сужения суставной щели, которое рассчитывается по МРТ:
🔸носится постоянно, в т.ч. во время сна и приёма пищи;
🔸по завершении лечения вместо сплинта на жевательные зубы приклеиваются накладки, которые не дают суставу сузиться и деформироваться вновь.
3️⃣ при наличии ноципластической боли, тревоги/депрессии - антидепрессанты обязательны. Бескомпромиссно.
Попытки лечить таких пациентов без фармподдержки практически неминуемо приводят к стократному усилению симптомов во всем их многообразии, когда отличить "настоящее" от "психосоматики" практически невозможно, а пациенты в прямом смысле сходят с ума и бросают любое лечение.
4️⃣ при неэффективности на фоне всё того же сплинта - уколы плазмы, при неэффективности всего - операция (они тоже разные бывают).
5️⃣ критически важна дифференциальная диагностика: боль в области ВНЧС, иррадиирующая по лицу и голове, запросто может оказаться невралгией тройничного нерва, мигренью, тригеминальной вегетативной цефалгией, отитом, пульпитом, мегастилоидом, КРБС и вообще чем угодно.
А нередко бывает что-то из этого списка, проблема в самом суставе и какое-нибудь тревожное расстройство сверху.
Лечить нужно одновременно и последовательно, а терпение потребуется и врачам, и пациенту.
Вывод
концепция BMJO является системообразующей - в ней содержатся:
⭐️биопсихосоциальный подход;
⭐️междисциплинарность;
⭐️новаторство;
⭐️регламенты;
⭐️жестокая дисциплина (ультрапатернализм).
Это следует учитывать и врачам, которые раздумывают над тем, чтобы в ней работать, и пациентам, которые принимают решение, где лечиться.
Если вам уже нечего терять и ради результата вы готовы на всё, в этой концепции вы, вероятно, его добьётесь 😉