"Разрабатывайте!", или Снова о КРБС
На фото я осматриваю руку друга после перелома и тихо радуюсь, что заживление, как и у большинства пострадавших, проходит без осложнений, с которыми сталкивается считаный процент пациентов, но с которыми эти люди обращаются ко мне.
Одной из таких относительно редких проблем является комплексный регионарный болевой синдром, или КаРаБаС, как его называет известный московский кистевой реабилитолог Полина Кириаку.
Простым языком о нём написано не так много практически значимой информации.
Что ж, поделюсь своим видением этого состояния
Эта напасть чаще всего возникает после какой-либо травмы или операции.
1️⃣ КРБС I типа — когда явного повреждения конкретного периферического нерва не выявлено. Чаще он развивается после перелома, операции, ушиба или иммобилизации.
2️⃣ КРБС II типа — когда синдром возник на фоне подтверждённого повреждения периферического нерва.
По внешним проявлениям оба варианта могут быть очень похожи, поэтому различать их иногда непросто.
КаРаБаС 1️⃣ типа можно встретить под наименованиями "синдром Зудека", "алгонейродистрофия" и "синдром плечо-кисть", потому что "классическая" его история - это перелом лучевой кости в типичном месте, который уже зажил, зарос или же был прооперирован (неважно), а боль осталась и ещё куча симптомов добавилась.
КРБС 2️⃣ типа исторически называют каузалгией.
Но первый случай, когда я столкнулся с этим диагнозом, был у подростка 12 лет с болью в крестце. Эту историю я запомнил навсегда: старшие коллеги тогда помогли поставить диагноз, и парень уже под моим наблюдением выздоровел спустя год.
А я теперь ещё до осмотра по характерному рассказу могу заподозрить эту заразу, причём в любой части тела: колени, бедра, руки, плечи, спины, лицо, челюсть и так далее.
Хотя, повторюсь, чаще всего КРБС встречается на руках и ногах. Все остальные локализации требуют особого внимания к формулировке диагноза.
Диагноз КРБС нельзя поставить только по рассказу пациента, МРТ или УЗИ. Необходимо убедиться в соответствии симптомов Будапештским критериям:
- боль непропорциональна исходному событию;
- симптомы в 3 из 4 категорий (при осмотре видны 2 из 4):
Как это выглядит?
Травма заживает, но нервная система продолжает думать, что там ещё есть повреждение, и системы боли, воспаления и вегетативной регуляции продолжают работать несогласованно, ⚕️воссоздавая там воспаление ⚕️ со всеми его признаками:
🔸 отёк, который может быть заметен при осмотре и на исследованиях (УЗИ, МРТ) и меняться со временем: сегодня есть, завтра нет, потом опять;
🔸 боль, если очень упрощать, схематически описать можно так:
при 1️⃣ типе - ноципластическая;
при 2️⃣ типе - ноципластическая + нейропатическая;
На деле же боль при КРБС может иметь смешанный механизм. В ней участвуют изменённая работа:
- периферической и центральной нервной системы,
- вегетативной регуляции,
- воспалительных процессов.
а) распространяется далеко за пределы исходной травмы;
б) возникает и усиливается от неболевых факторов (аллодиния): прикосновение, дуновение, пальпация, холод, вибрация;
в) провоцируется стрессом и физической нагрузкой, несоразмерной возникающей боли (вплоть до простого письма и ходьбы);
г) как правило, носит постоянный 24/7, тянущий, жгучий, стреляющий характер, с мурашками, что изнуряет пациентов;
🔸 тугоподвижность, "деревянность", которая распространяется за пределы исходной травмы (был перелом в области запястья, а страдает вся кисть, все пальцы, нередко - локоть и плечо, отсюда и старое название);
🔸 изменение цвета кожи: покраснение, бледность и/или синюшность;
🔸 изменение температуры кожи: горячая или холодная;
🔸 изменение влажности кожи: сухость или потливость;
🔸 мышечная слабость и усыхание мышц (гипотрофия, атрофия) могут быть при любом типе КаРаБаСа, но механизмы разные:
1️⃣ тип - артрогенная мышечная ингибиция, простая атрофия неиспользования;
2️⃣ тип - артрогенная мышечная ингибиция, простая атрофия неиспользования, периферический парез (если повреждённый нерв имеет двигательные волокна).
Скажу честно, различить их бывает ох как непросто, поэтому при подозрении на повреждение двигательного нерва обычно назначается игольчатая ЭМГ.
🔸 изменение состояния волос и/или ногтей.
Эти люди живут в аду.
Им не верят, потому что не знают, что с ними. Пройдены десятки врачей, причём не самых глупых. Травматологи свою работу давно сделали, притом успешно: кость вновь цела, а остальное им неподвластно, поэтому звучит пресловутое: "Разрабатывайте!".
И дай Бог наткнуться на специалиста (врач, тренер, реабилитолог), который слышал про этот синдром. Это изматывает.
Поэтому, как и любой боли ноципластического (хронического) типа, этому диагнозу нередко сопутствует либо расстройство адаптации, либо уже полноформатное тревожное и/или депрессивное расстройство.
Лечение сложное
И долгое.
Тем не менее, КРБС лечится, и, особенно при раннем распознавании, состояние заметно улучшается.
Динамика нередко бывает волнообразной: временное усиление симптомов возможно, но оно не обязательно означает возврат к исходной точке.
Хотя, справедливости ради, многие пациенты обходятся даже без медикаментов и относительно быстро выздоравливают.
У части людей симптомы сохраняются дольше, поэтому обещать одинаковый результат всем было бы нечестно.
Цель лечения - снизить чувствительность нервной системы, "объяснить" ей, что "здесь безопасно", иначе говоря, повысить её толерантность к раздражителям
невролог назначает:
а) противоболевой антидепрессант (СИОЗСН, ТЦА);
б) иногда противосудорожное - от нейропатической боли (не боимся, звучит страшно, но всё в реальности намного проще);
в) ранее в протокол входили витамин С и тиоктовая кислота, но последние данные ничего не говорят об их эффективности в лечении КРБС;
г) TENS — один из относительно безопасных неинвазивных методов, который иногда уменьшает боль и облегчает движение. Он может применяться для обезболивания КаРаБаСа, если помогает конкретному пациенту;
д) если вообще ничего не помогает - симпатическая блокада, бисфосфонаты, кетамин, нейромодуляция.
Невролог подбирает лекарственную терапию не «от КРБС вообще», а под ведущие симптомы: характер боли, нарушения сна, тревогу, депрессию, выраженность аллодинии и переносимость.
Выбор препаратов и методов зависит от клиники, рисков, доступности, исходя из главной цели — прежде всего вернуть человеку возможность проходить реабилитацию.
психотерапевт проводит когнитивно-поведенческую психотерапию:
а) снижая общий уровень стресса, тревоги;
б) развенчивая сложившиеся у пациента убеждения о своём состоянии (восстанавливает внутреннюю картину болезни);
реабилитолог подбирает упражнения по принципу:
а) ежедневно по 2 раза недолго;
б) регулярная прогрессия нагрузки;
в) боль при этом либо вообще не должна возникать, либо быть несильной, кратковременной и самопроходящей;
В случае КРБС лица это мимическая гимнастика.
Когда речь о руках и ногах, рекомендована зеркальная терапия.
пациент - полноценный участник команды: его задача не героически терпеть, а регулярно выполнять согласованную программу, сообщать о реакции на нагрузку и вместе со специалистами корректировать темп.
Одна из главных задач - это подстроить свой быт и работу так, чтобы обострения не возникали в течение примерно 6 месяцев (личное наблюдение), при этом постепенно восстанавливая привычную активность.
⚡️ Сложность в том, что любая нагрузка, которую нервная система сочтёт чрезмерной для себя в данную секунду, вызовет обострение и - нередко - откат в лечении.
Пациент может написать сочинение, сложить оригами, сделать уборку, поиграть на гитаре, сходить в бассейн, помыть посуду, собрать чемодан в дорогу и отнести в машину и спровоцировать боль, в какой бы части тела она ни находилась (например, поднял тяжесть или сделал уборку - заболело лицо). Всё это примеры из моей клинической практики.
🚫 То же самое касается грубого массажа, миостимуляции, мануальной терапии, иголок и вообще любых жёстких воздействий на эту область, особенно в попытках "снять гипертонус"
Важно найти переносимый исходный объём деятельности и постепенно его увеличивать. Небольшие колебания боли допустимы; задача — не избегать жизни, а не допускать повторяющихся тяжёлых обострений, после которых функция надолго ухудшается
Поэтому в начале лечения полезно не делать редкие «подвиги», а регулярно выполнять небольшой, заранее согласованный объём нагрузки и постепенно его наращивать.
‼️ Важна регулярность и прогрессия. Пациенту-гитаристу, у которого боль возникала на 8 минуте игры, я сказал играть по 7 минут 2 раза в день 10 дней. Далее он играл по 8 минут неделю и так далее. Сейчас уже выступает.
Вывод — болячка сложная, состоящая из кучи связанных механизмов:
- нейрогенное воспаление;
- периферическая сенситизация;
- центральная сенситизация;
- дисфункция симпатической и другой вегетативной регуляции;
- иммунные механизмы;
- нарушение сенсомоторной интеграции;
- боль, избегание движения и вторичная дезадаптация.
Поэтому успех в лечении достигается при слаженной работе грамотных спецов разных направлений и размеренном труде самого пациента: не через героическое преодоление и не через полный покой, а через:
☑️ безопасную дозированную нагрузку;
☑️ постепенную прогрессию;
☑️ и постоянную обратную связь.
В конце хочу поблагодарить тех коллег, кто доверяет мне, и тех, кому доверяю я — благодаря вам наши пациенты выздоравливают 🤝🔥