Интервью с врачом-психиатром Елисеем Осиным
– Расскажите, чем вы занимаетесь? Как к этому пришли?
– Моя профессия называется детский и подростковый психиатр, и формально эта профессия заключается в лечении детских и подростковых расстройств психики. Но одновременно с этим долго я пытаюсь ответить себе на вопрос, чем в действительности я занимаюсь. Каждый этап моей работы был связан с каким-то разным осмышлением. Когда я был совсем юн, я действительно представлял себе, что занимаюсь лечением психических расстройств. Не то чтобы я полностью пересмотрел эту точку зрения, но сейчас я определяю для себя свою деятельность как описание людей, детей и подростков, как задачу выявления их дефицитов, их сильных сторон, описание их развития и определение того, какими стратегиями они пользуются в жизни, чтобы к ней приспосабливаться, и нахождение каких-то неадаптивных стратегий. То есть я в каком смысле представляю себе свою работу как измерение человека. Как к педиатру приходят, и педиатр измеряет голову, вес, может быть, количество съеденной еды, делает ЭКГ, измеряет пульс, интервал QT и так далее, и так далее. Я делаю то же самое, но измеряю показатели развития, показатели темперамента, показатели типа поведения, типа реакций. Зачем? Чтобы понять, кому и какая нужна помощь, если она вообще нужна. Мы примерно себе представляем, что необходимо для того, чтобы справляться с жизнью, какими навыками в области социального поведения, коммуникации, обучаемости, самоконтроля, планирования, речи (и так далее) нужно обладать. Находя тех, кто не обладает достаточным количеством умений, мы можем организовать помощь. Точно так же мы примерно понимаем, какое поведение нужно демонстрировать для того, чтобы в жизни приспосабливаться: определённую гибкость, способность терпеть, договариваться и сотрудничать. И когда мы видим тех, кто плохо это умеет делать, мы можем оказывать помощь, обучая их этим способностям. То есть моя задача – измерить человека, определить его разные параметры, найти среди них дефицитарные или какие-то избыточные в некоторых ситуациях, и составить план помощи конкретному человеку для того, чтобы он смог решать свои жизненные задачи так, как это делают обычно. Пришел я к этому через медицинский институт, через интерес к разным профессиям. В какой-то момент мне очень понравился человек, который занимался психиатрией, пожилой такой мыслитель, доцент-психиатр. Мне стало интересно то, как он думает, то, как он размышляет над людьми, над тем, что такое душевно-духовное. Он был религиозный человек, и для него вопросы религиозности были очень важны. Меня заинтриговал его образ мышления. Я решил заниматься тем же, чем и он: измерением душевного, то есть психического. Я планировал это делать у взрослых, но мне сказали этим заниматься у детей. И, как иногда бывает в жизни, когда тебе говорят делать то, что ты не хочешь, это оказывается именно то, в чём твоё призвание. Я пришёл к этому через общение с интересными людьми и через то, что мне сказали: «А теперь ты будешь делать вот это, работать в области детской и подростковой психиатрии». Ну и я стал.
– Если не психиатрия, то что?
– Тут есть несколько ответов. Первый ответ: есть другая медицинская специальность, которая меня всегда интересовала, интриговала. Эта специальность – неонатология, то есть педиатрия для малышей. Я готовился быть неонатологом всерьёз, посещал кружок, работал в детской реанимации, но в какой-то момент оказалось, что это для меня слишком сложно эмоционально. Мне нравилось, и, видимо, у меня это получалось, но я не смог преодолеть сомнения в своих компетенциях, сложности, связанные с организацией деятельности, настойчивостью, и другие. В общем, отказался от этой деятельности в пользу психиатрии. Если же не про медицинскую деятельность, то с течением времени эти желания менялись. И самая стойкая мечта – быть электриком. Потому что нравится порядок, нравится то, как разноцветные провода пересекаются, перемежаются друг с другом. Мне кажется, что это профессия, которой, с одной стороны, можно научиться и которая полезна, а с другой стороны, в которой можно найти удивительный баланс и красоту, которая в каких-то вещах, связанных с людьми, не всегда находится.
– Вопрос, который волнует многих: как отличить РАС от детской шизофрении?
– Есть очень простой, формальный, но верный ответ на этот вопрос: отказаться от концепции детской шизофрении. От неё надо отказаться! Концепция детской шизофрении – устаревшая, нелепая, имеющая гигантское количество чисто содержательных вопросов к ней. Если от этой концепции отказаться, то тогда диагностика не представляет никаких существенных сложностей. Есть определение шизофрении. Шизофрения – это психотические переживания, сопровождающиеся изменением поведения. Там много всего: бредовые идеи, галлюцинаторные идеи, ощущение открытости мыслей, изменения поведения, кататония и так далее, которые начинаются у человека, которые формируют какой-то приступ шизофрении, то, что называется психозом, и которые имеют тенденцию заканчиваться в какой-то момент, сменяясь межприступным периодом. Иногда у некоторых людей только один приступ бывает в жизни или два приступа. При расстройствах аутистического спектра картина совершенно другая. Это картина нарушения социального взаимодействия, нарушения коммуникации, способности к взаимности, взаимоотношениям и стереотипность деятельности. Да, есть какие-то пересечения во внешнем виде: человек с шизофренией странный, странноватый, а иногда вообще чрезмерно чудной, и человек с РАС тоже может производить впечатление странного, странноватого, а иногда невероятно чудного. Но на этом сходство заканчивается. Внутри у этих феноменов совершенно разное содержание. Первый феномен, феномен расстройства аутистического спектра, это феномен дефицита социально-коммуникативных навыков, который начинается с детства. Второй феномен – это феномен расстроенного мышления, дезорганизации мышления, который крайне редко начинается с детства, а чаще начинается с подросткового возраста и принимает формы психозов, бредовых идей, галлюцинаторных идей. В этом смысле, если убрать слово «детская» и использовать просто слово «шизофрения», применять критерии диагностики шизофрении, то сложностей никаких в разграничении нет и не будет. Собственно, таким образом и поступили. У нас больше нет феномена детской шизофрении в диагностических классификациях. Мы говорим только о шизофрении. Можем сказать «шизофрения с началом у ребёнка», но это будет такая же шизофрения, как диабет с началом у ребёнка. Или диабет с началом у пожилого человека. Но это всё равно будет диабет с такими же диагностическими критериями. Так и здесь, мы уточняем, если нам нужно зачем-то сказать, что нарушение началось в детстве, но не называем это каким-то отдельным, особенным видом шизофрении.
– Помните ли вы своего самого первого пациента?
– Помню очень хорошо, может быть даже в некотором смысле детально его помню. Это был мальчик, который находился в так называемой наблюдательной палате в отделении, в котором я заканчивал проходить интернатуру. Мне выдали его историю болезни, поручили этого мальчика на курацию. Я должен был описать его поведение, психический статус, поставить диагноз. Естественно, мне должен был помочь в этом мой заведующий. Я пришёл в наблюдательную палату, стал смотреть за этим мальчиком, ему было 5,5-6 лет, и я обнаружил то, что этот мальчик никаким образом со мной не взаимодействует, не контактирует, не отвечает на мои вопросы, не говорит, не спрашивает ни о чем, а просто бегает кругами, взмахивает руками, иногда смеется, иногда расстраивается, любит подпрыгивать на месте, хлопать в ладоши, а потом снова бегает по кругу. Я, как молодой интерн, естественно, был озадачен всей этой ситуацией. Может и не конец интернатуры это был, а самое начало. Я не понимал, что происходит, что с ним делать, за что взяться, как его описать, и начал с ним пробовать взаимодействовать. Я подошёл, подозвал, потрогал его, что-то ему показал, протянул игрушку, но контакта не получил. Я приходил к нему несколько раз, и внезапно один раз вот этот мальчик, который ничего не говорил, никак со мной не контактировал, взял и произнёс фразу, которую я ему произнес. А потом я ещё за ним какое-то время наблюдал и увидел, что он произносит слова, которые, видимо, он где-то услышал, увидел, возможно, что-то из мультфильмов. Я вот эти вещи не помню, но я вдруг услышал, что он разговаривает. Я стал расспрашивать маму. Как сейчас помню, что это была не очень благополучная семья, большая семья, и возможности заботиться об этом малыше не было. Врачи говорили, что у него братья с похожими сложностями, которые лежат в других отделениях. Мама не сообщала много сведений, но она сказала, что развивался мальчик хорошо, а где-то в полтора-два года он стал таким, каким он стал. И она думает, что с ним случилось, чем он заболел. Я стал размышлять, что же это может быть, начал советоваться с теми, кто был в отделении. И мне патопсихолог, пожилая женщина, протестировав его, сказала: «Ну, а что тут может быть ещё другое, кроме имбецильности». Буквально так и сказала. Что имелось в виду? Имелось в виду, что у него интеллектуальная недостаточность, то, что раньше называлось умственной отсталостью, а ещё раньше олигофренией. Из-за этого он так вот себя ведет, не контактирует. Как она говорила: «Он же дурачок». А я смотрю, и что-то как будто бы не очень вяжется. Почему он был обычный, а потом стал необычный. Почему он что-то вдруг повторяет. Я начал разбираться, читать. И набрёл на концепцию детской шизофрении. Я понимаю: нет, видимо, здесь какая-то тяжёлая болезнь. Возможно, он смеётся, потому что слышит голоса. Возможно, он отвечает мне, потому что голос с ним разговаривает. Возможно, он видит какие-то картинки, поэтому он от меня убегает. И я страшно зацепился за эту историю. Я был молодой, амбициозный, и естественно мне хотелось поставить правильный диагноз. Я обосновал у себя в заключении концепцию детской шизофрении примерно таким образом, как я вам рассказал. Года через три, наверное, через два с половиной, я прочитал описание аутизма. Прочитал его сам. Возможно, посетив какой-то семинар дефектолога сначала, который что-то рассказал про аутизм, потом стал читать ещё литературу и понял в какой-то момент, что мой самый первый пациент, которому я поставил диагноз «детская шизофрения», на самом деле был мальчиком с РАС. Вот такая история.
– Если бы к вам приплыла Золотая Рыбка и предложила ответить на три любых вопроса психиатрии, на которые у учёных пока нет ответа, какие бы вопросы вы задали?
– Я, как человек пожилой и занимающийся очень узкими делами, задавал бы практические вопросы. Я бы спросил: «Скажи, золотая рыбка, а что можно сделать такого, чтобы нормальная существующая помощь, которая в принципе есть для людей с разными диагнозами, чтобы она стала доступна тем, у кого нет денег, например, тем, кто не может её оплатить?». Я бы задал такой вопрос: «А как можно было бы обучить людей в системах делать то, что считается сейчас правильным?». И я бы, конечно, задал вопрос: «Золотая рыбка, как сделать так, чтобы психиатрическая помощь оказывалась не в условиях психиатрических стационаров, интернатов, мест проживания с недостойными вещами, а стала бы оказываться в сообществе, чтобы люди жили достойной жизнью?». Я бы задал этот вопрос и попросил её дать какой-то простой, наиболее прямой путь к решению этой задачи.
Больше интересных постов ищите в телеграм-канале Нейровечеринка: