May 17, 2022

ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ.

Элинор Гринберг. ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ.

Обычно пограничные клиенты получали эмоциональное вознаграждение за то, что не отделялись от своих родителей или, наоборот, были наказаны лишением любви за то, что пытались отделиться и стать независимо функционирующими взрослыми.

Вместо этого их поощряли оставаться зависимыми и принимать участие в жизни их родителей, забывая упомянуть,что отделяться, на самом деле, нормально и естественно. Это может принимать множество форм.

Иногда родители осознают, что предъявляют такие требования своим детям, но думают, что они совершенно разумны. Например, до 20 века, было очень распространено, чтобы дочери жили в родительском доме до замужества, а иногда и вовсе не выходили замуж, если нужны были своим родителям. До сих пор есть консервативные страны, в которых жизнь ребенка должна быть посвящена оправданию ожиданий его родителей и культуры, а все остальное за то, что не отделялись от своих родителей или, наоборот, были наказаны лишением любви за то, что пытались отделиться и стать независимо

за то, что не отделялись от своих родителей или, наоборот, были наказаны

лишением любви за то, что пытались отделиться и стать независимо

функционирующими взрослыми. Вместо этого их поощряли оставаться

зависимыми и принимать участие в жизни их родителей, забывая упомянуть,

что отделяться, на самом деле, нормально и естественно. Это может принимать

множество форм.

Иногда родители осознают, что предъявляют такие требования своим

детям, но думают, что они совершенно разумны. Например, до 20 века, было

очень распространено, чтобы дочери жили в родительском доме до замужества,

а иногда и вовсе не выходили замуж, если нужны были своим родителям. До сих

пор есть консервативные страны, в которых жизнь ребенка должна быть

посвящена оправданию ожиданий его родителей и культуры, а все остальное

считается эгоистичным.

Часто встречается такой сценарий, когда мать эмоционально брошена

своим мужем и обращается к одному из своих детей, чтобы он помог ей

справиться с чувствами депрессии, гнева и потери. Ребенок вырастает с идеей,

что его присутствие в доме и внимание к потребностям его матери необходимо,

чтобы мать осталась в живых. Сделка Фауста - это борьба между матерью и

ребенком. Ребенок в основном соглашается «Я дам тебе эмоциональную

поддержку, которая тебе нужна, вместо того, чтобы сфокусироваться на моей

потребности расти и становиться независимым от тебя, потому, что если я этого

не сделаю, ты не сможешь, и не будешь функционировать как моя мать.

«Пограничная дилемма». Ребенок начинает верить, что если он не будет

продолжать заботиться о своей матери, то мать умрет или сойдет с ума и тогда

он будет совершенно одиноким и рядом не будет никого, кто может дать ему

любовь и внимание, в которых он нуждается. Поэтому ребенок верит, что если

он начнет индивидуироваться, то кто-нибудь умрет: или он, или мать, или они

оба. Поскольку каждому ребенку необходимо эмоциональное и физическое

присутствие родителей, чтобы жить и развиваться, и, если не существует

другого взрослого человека, который мог бы заменить родителей, ребенок

вынужден отложить свое собственное развитие для того, чтобы продолжать

фокусироваться на потребностях своих родителей.

Ральф Клейн Доктор Медицины института Мастерсона в Нью-Йорке

описывает эту ситуацию как «сделку». Сделка: «Мне нужно признание,

подтверждение и одобрение. Я буду заботиться о твоих эмоциональных

потребностях, твоей самооценке и твоем образе себя и за это ты дашь мне

признание, подтверждение и одобрение» (Klein, 1993). Согласно Клейну, каждое

расстройство личности может быть рассмотрено с точки зрения последствий,

связанных с возрастом, в котором ребенок заключает эту сделку. Поскольку в

своей основе сделка предполагает определенные реакции со стороны ребенка

без спонтанности и творчества, чем в более раннем возрасте она заключается,

тем больше повреждений получает ребенок. Однако гораздо лучше заключить

такую сделку, чем не заключать ее; даже если она требует принести в жертву

собственное развитие ребенка.

Альтернативой является отсутствие возможности получить одобрение,

признание и подтверждение своей ценности. Если так происходит, то

клиническая картина становится хаотичной как у психотиков. Возможно, в

такой ситуации, когда ребенку не удается совершить четкую сделку, происходит

то, что Клейн определяла раньше как базовую категорию расстройства я (Self),

где клиническая картина примитивна, хаотична и запутана.

Таким образом, когда мы видим взрослого человека с пограничным

расстройством личности в нашей терапевтической комнате, то мы видим того,

кто пожертвовал собой ради такой адаптации, но теперь находится в ловушке

этого своего раннего решения. Более того, на глубочайшем эмоциональном

уровне эта личность до сих пор верит, что отделение и индувидуация приведут к

смерти или безумию. Обычно они не осознают этого убеждения, когда начинают

терапию, поэтому всякий раз, когда они осуществляют индивидуацию, за ней

сразу же следует дисфорический аффект (концепция депрессии заброшенности

по Д. Мастерсону), включающий такие черты, как ошеломляющее чувство

суицидальной депрессии, хомицидной ярости, безнадежности и

беспомощности, пустоты и вакуума, либо импульсивное отыгрывание в

поведении, которое может отвлечь их от их чувств (еда, алкоголь, курение,

промискуитетный секс).

Пограничные клиенты страдают от:

Проблемы с матерью. Как я упоминала раньше, у пограничного клиента

не получилось полного отделения и индивидуации от материнской фигуры.

Поэтому они до сих пор очень тесно связаны на эмоциональном уровне для того,

чтобы привлекать внимание матери и отца и их одобрение. Если они находятся с

кем-либо в серьезных взаимоотношениях, кроме своих родителей, то у этого

человека, вероятно, много черт характера, схожих с его родителями.

Проблемы идентификации. У пограничных клиентов две основных

проблемы с идентификацией:

1. Они не способны объединить противоречивые мнения о себе и других

людях, возможно потому, что их раннее использование расщепления помогало

им сохранить положительные чувства по отношению к матери. Поэтому они

видят себя и других людей попросту, как только хороших или только плохих и

могут очень беспокоиться, если их просят признать смешанные чувства.

Например, моя клиентка Дженнифер буквально была ошеломлена и

отстранялась, когда чувствовала противоречия к одному и тому же человеку.

Однажды, когда один ее друг жаловался ей на поведение другого их друга в

ситуации, где не было ясно, кто прав, а кто виноват, она так забеспокоилась, что

почти потеряла сознание.

2. Для того, чтобы выжить в своей домашней ситуации, пограничные

клиенты адаптируются, подавляя развитие своего реального я (Self). Вместо

этого, они учатся такому способу существования в мире, который будет радовать

их родителей и защитит клиентов насколько это возможно от боли в их

домашних ситуациях.

Поскольку их ощущение своей идентичности развито недостаточно и

состоит из несынтегрированных мнений о самих себе, у пограничных клиентов

есть трудности функционировать в ситуациях, которые требуют от них

активности, независимости и выражения их собственных чувств (реального я).

Кернберг и Мастерсон установили, что внутренний мир пограничной

личности состоит из множества неинтегрированных, противоречивых взглядов

о себе и других людях, которые они называли «частичными я» или «частичными

объектами». (Kernberg, 1975, Masterson, 1976). Вместо того, чтобы реагировать на

каждую межличностную ситуацию как интегрированная целостная личность,

идентичность которой в основном стабильна во времени, пограничный клиент

способен откликаться только из одной части себя. И, подобным же образом,

когда он (или она) отвечает вам в терапевтических ситуациях, то не

воспринимает вас как целостную интегрированную личность (Self), но только

как частичный объект.

Некоторые примеры типичной пограничной частичной репрезентации я

(part-Self): «хороший, послушный ребенок», «дефектный, уродливый ребенок»,

«калека». Типичные репрезентации частичных объектов, которые

проецируются на терапевта, это: «заботливая, совершенная мать» или «ведьма».

Расщепление. Пограничный клиент использует расщепление (оставляет

эмоциональную противоречивые состояния отдельными друг от друга), чтобы

предотвратить опасность, что негативные объекты могут одержать верх и

окончательно разрушить позитивные. Он/она также использует другие

примитивные защиты (отыгрывание, цепляние, избегание, отрицание,

проекцию, проективную идентификацию, диссоциацию), чтобы сохранить

хорошие чувства по отношению к себе и важным другим людям. К сожалению,

эти защиты искажают реальность и препятствуют способности пограничного

клиента воспринимать себя и других адекватно.

Когда им кто-либо нравится, они видят в нем только хорошее. Любые

потенциальные возможности получить информацию о «плохих» чертах этого

человека становятся «фоном» по отношению к его полностью хорошей «фигуре».

Когда им кто-либо не нравится, происходит противоположное. Они

воспринимают человека полностью плохим и конфликтующие с этим мнением

признаки, включающие потенциальную положительность, становятся частью

невидимого «фона» для полностью плохой «фигуры» впереди.

Страхи: быть поглощенным и быть брошенным. Эти страхи-близнецы

преобладают во взаимоотношениях пограничных клиентов с другими людьми.

Они испытывают всю эмоциональную интимность как потенциально

угрожающую, и в результате не могут найти комфортной межличностной

дистанции.

Когда страх о том, что их поглотят (потеря идентичности из-за того, что их

«поглотили» потребности другого человека) доминируют в картине, клиент

откликается сохранением своей эмоциональной и физической дистанции. Он

видит терапевта, как «пожирающую» мать, которая требует слияния и

подчинения.

Когда страх заброшенности провоцирует клиента цепляться, он проявляет

повышенные требования любви и поддержки в попытке облегчить свои страхи,

что его покинут. Если клиент настолько поврежден жизнью, что он больше не

способен цепляться, потому что ожидает неизбежного отвержения,

дистанцирование и уход будут доминировать в картине его поведения.

Цепляние и уход могут быстро сменять друг друга даже у одного и того же

человека за одну и ту же сессию, но одна из защит остается более присущей

данному клиенту во взаимоотношениях.

Ярость. Пограничные клиенты - очень сердитые люди. Они склонны

испытывать ярость внутри себя, которая выглядит беспричинной. Это часто

сочетается с нерешительным поведением и страхом, что если они позволят себе

чувствовать свою ярость в полной мере, то они навсегда потеряют контроль. В

реальности у них часто есть история вспышек гнева с теми людьми, с которыми

они чувствуют безопасность, и они сверх-обязательно или сверх-подчиненно

ведут себя со всеми остальными людьми.

Они переживают свой гнев как экстремально опасный не просто из-за

страха отыграть его, но из-за страха разрушить ценные внутренние объекты.

Значит, пограничная личность не достигла важной точки в своем развитии,

которую М. Малер называет «постоянством объекта». (Mahler, Pine and Bergman, 1975).

Это означает, что если пограничный клиент на кого-либо сердится, то он

(или она) не может поддерживать свою положительную связь с этой личностью.

Это выглядит так, как если бы эта личность была полностью разрушена и

больше не существовала в эмоциональном мире пограничного клиента. Таким

образом, любая эмоциональная безопасность, которую пограничный клиент

получает от взаимоотношений с этим человеком, также полностью исчезает.

Более того, они боятся, что Вы накажите их за их гнев в той же мстительной

и грубой манере как делали их критикующие, преследующие и отстраненные

интроекты.

Эти страхи (потери ценного внутреннего объекта и получения наказания и

отвержения) часто приводят к тому, что пограничная личность ретрофлексирует

свой гнев. У более высоко функционирующих клиентов, это принимает форму

напряжения в теле и саморазрушительных мыслей и побуждений. Например,

они могут решить, что они плохие и обзывать себя унижающими именами.

Более низко функционирующие клиенты могут ранить самих себя.

Жажда. Пограничный клиент идет по жизни с жаждой встретить

«совершенного» человека. Того человека, который даст ему (ей) безусловную

любовь и принятие, разрешение отделяться, становиться индивидуальностью и

продолжать свой личностный рост с посвященностью клиенту 24 часа в сутки

без требования чего-то взамен, и все это в контексте невероятно напряженных

парных взаимоотношений. Короче говоря, того человека, который готов

воссоздать сущность счастливого раннего детства двухлетнего ребенка, так

чтобы пограничный клиент мог, наконец, получить достаточное количество

адекватной родительской поддержки.

Эта роль совершенного и любящего другого часто проецируется на

психотерапевта, что делает сессии с пограничными клиентами особенно

интенсивными. Они постоянно наблюдают за вами в поисках знаков особой

заботы и внимания с вашей стороны (или, наоборот, что Вы не заслуживаете

доверия и собираетесь поглотить или бросить их.

Терапевтические задачи работы с пограничными клиентами.

1. Прервать их отыгрывающее поведение, так чтобы они могли

почувствовать свою боль.

Для меня работы Мастерсона о пограничном расстройстве личности

представляют здесь особую ценность. Он впервые предложил, чтобы терапевт

просто и элегантно преодолел расщепление и отрицание пограничного клиента

с помощью того, что он называет конфронтацией, ставя его лицом к лицу с

отрицаемой им разрушительностью своего поведения (Masterson, 1976).

Например, у пограничных клиентов часто бывает, что они говорят о двух

противоречащих вещах и не видят их очевидного противоречия. Был такой

случай с моей клиенткой, женщиной по имени Сара, которая на одном дыхании

рассказывала мне, как хорошо к ней относится ее партнер, и следующая фраза

уже была о том, как ее партнер ее бил. Чтобы прорваться через ее отрицание я

сказала: «Я не понимаю, как ты можешь говорить, что он хорошо к тебе

относится, если он бьет тебя?» Просто сопоставить две эти вещи вместе

вербально перед ней в их очевидном противоречии было достаточно, чтобы

прорваться через ее защитное расщепление и отрицание. Сара начала плакать и

в первый раз стала говорить, как это было для нее болезненно, что она любила

этого мужчину так сильно и так мало получала от него взамен эмоционально.

2. Помогите им понять связь между их импульсивным

саморазрушительным поведением и тем, что они пытаются убежать от

чувств.

Например, я сказала клиенту, злоупотреблявшему алкоголем: «Всякий раз,

когда Вы делаете что-то для самого себя, Вы начинаете чувствовать себя плохо, и

Вы продолжаете пить, чтобы избегать этих болезненных чувств.

3. Не попадайте в ловушку поощрения их беспомощного, регрессивного,

сумасшедшего или подчиненного поведения.

Помните, что у них была сделка, которую они заключили со своими

родителями. Они будут сопротивляться самоактивации, потому что она

беспокоила их родителей и, если они не росли, то получали заботу. Они

предстанут перед вами в терапии так, как будто бы этот фасад беспомощности и

есть их реальное «я». Если Вы ведете сессию за них и становитесь директивными

или, что еще хуже, начинаете вмешиваться в их жизнь за пределами

терапевтической сессии, то они начинают думать, что у них и с вами точно

такая же сделка! Мастерсон называет это «вступлением в потворствующий

союз». На это очень легко согласиться, потому что пограничный клиент

выглядит и представляет себя беспомощным очень настойчиво.

Однако, если Вы среагировали таким образом на их беспомощность, весь

терапевтический процесс теперь приходит к остановке, потому что Вы сейчас

позволяете им воспроизвести свою детскую ситуацию. Они будут играть ту же

самую роль, что и дома и, если Вы примете это, то они будут играть ее вечно.

Исключение из этого правила существуют только, если у вас

действительно низко функционирующий пограничный клиент, которому

нужна немедленная госпитализация, потому что он активно суицидный или

хомицидный. Тогда, конечно, Вам придется принять гораздо более активное

участие в его ситуации вне терапевтической сессии, чем в других случаях.

Моя обычная политика такова, что пограничный клиент может звонить

мне между сессиями только для назначения или отмены встречи. Я ожидаю, что

они будут справляться со своей жизнью между сессиями самостоятельно и

адаптивно. Если им не справиться между сессиями самостоятельно, то я

предлагаю им назначить вторую регулярную сессию со мной на той же неделе.

Если у них нет на это денег, то мы во время сессии обсуждаем, как они могли бы

поддержать себя между сессиями. Например, они могли бы посещать группу

саморегуляции, позвонить другу, научиться медитировать или входить в транс.

Наступает время, когда нужно поработать над «Шкатулкой эмоциональной

поддержки» для того, чтобы помогать себе вместо того, чтобы разваливаться на

части, разрушать себя своим поведением или полностью зависеть от других

людей так, как если бы они сами были беспомощными.

4. Оспаривайте беспомощное, регрессивное, безумное или

сверхподчиненное поведение напрямую.

Я научилась этому очень рано в моей карьере психотерапевта. У меня была

первая сессия с женщиной, которая вела себя очень странно. Она свернулась на

стуле, не желая смотреть на меня, и говорила со мной очень отстраненно. Какимто образом, мне было совершенно понятно, что она умна и не такая больная

какой себя показывала. Со смелостью начинающего, я спросила ее; «Почему Вы

ведете себя как безумная?» Она выпрямилась и посмотрела мне прямо в глаза в

первый раз. Она сказала: «Никто мне никогда не говорил ничего подобного.

Почему Вы думаете, что это мое поведение безумно?». Затем мы начали

обсуждать, как я ее воспринимала, и как она реагирует на это. После нескольких

сессий, где мы исследовали ее поведение, которое выглядело безумным, она

стала осознавать: «Мое детство было настолько плохим, и моя мать бросала меня

так много раз, что я решила стать для нее живым упреком. Если я веду себя

нормально и достигаю успеха в жизни, окружающие люди могут подумать, что у

меня было хорошее детство и моя мать получит признание за мой успех. Я

скорее соглашусь быть жалкой неудачницей, чем доставлю ей это

удовольствие».

Эта тема часто возникает при лечении расстройств личности- Некоторые

клиенты чувствуют, что единственный способ, с помощью которого они могут

заставить своих родителей страдать, это - отрицание их собственного успеха.

Они ретрофлексируют свой гнев и каждая рана, которую они наносят себе - это

символическая рана, нанесенная ненавистному родителю. Чтобы продвинуться

в терапии, им придется признавать и отказаться от своей жажды буквальной

мести своим родителям (Masterson, 1981). (Слово «буквальной» происходит из

Старого Завета, ограничивающего объем мести, которую один человек может

предъявить другому «око за око, зуб за зуб»).

Это не всегда так тяжело, как выглядит на первый взгляд, потому, что

главная причина, по которой клиенты ретрофлексируют свой гнев в том, что

они боятся отстаивать себя более открыто. По мере того, как пограничные

клиенты последовательно учатся определять свои реальные потребности и

чувства и привыкают выражать их словами, их побуждение ранить себя обычно

значительно сокращается.

5. Поддерживайте своего клиента в вербализации его/ее мыслей и

чувств, вместо того, чтобы отыгрывать или ретрофлексировать их.

Ролевая игра - полезный способ помочь им практиковаться в этом. Работа в

двух стульях также может помочь. Если они готовы практиковаться во

взаимодействии с другими людьми, то групповая терапия также может быть

очень полезным опытом.

Большинство других терапевтических вопросов, для лечения пограничных

клиентов можно рассматривать таким же образом, как я писала выше в главе о

лечении личностных расстройств. В основном, терапевт поддерживает

выражение подлинного я клиентов, предлагает им почувствовать их боль,

проработать их болезненные воспоминания и справиться с их жизнью сейчас.

Бывший алкоголик дает такой совет о том, как преодолеть эмоциональную боль,

которая приводит к алкоголизму: «Я позволяю ей болеть. И каждый раз она

немножко слабее». (J. Erdman, 1998).

Основные цели: найти кого-то, кто даст им любовь и заботу.

Трудности: когда от них требуется активность, структурирование своего

времени и жизни, независимые действия.

Тайный страх: если они будут действовать по-своему, то они сами или их

мать умрут или сойдут с ума.

Песня: Patsy Cline «Я разваливаюсь на куски».

Героиня: принцесса Диана.

Вклад в мир: их цепляние - это клей, который скрепляет вместе многие

семьи.

Межличностный гештальт (что является фигурой для клиента во время

взаимодействия с другим человеком): намеки, которые делаются на то, что его

могут любить и заботиться о нем, становятся самыми важными.