Диалектический отказ (DBT-SUD)

Данная статья предназначена, в большей степени, для специалистов или очень активно интересующихся психотерапией. В ней кратко описывается то, как работает диалектико-поведенческая психотерапия с зависимостями, опираясь на протокол DBT-SUD (substance use disorder)

Для того, чтобы более точечно работать с зависимостями (DBT-SUD) терапевту нужно иметь навыки работы в стандартном ДБТ. При работе с зависимостями терапевты используют те же самые стратегии и вмешательства как при стандартном ДБТ

DBT-SUD - используется для помощи людям, имеющим не только зависимость, но и другой диагноз в наличии (коморбидность).

Больше всего исследований по эффективности DBT-SUD проведены для таких коморбидных расстройств как Зависимость + ПРЛ (пограничное расстройство личности), хотя присутствуют и по коморбидности с другими расстройствами, связанными с нарушением регуляции эмоций

Основные отличия DBT-SUD от стандартного DBT:

срыв (употребление) рассматривается как кризис: Маршей Линехан были разработаны специальные навыки для его регулирования
хоть стандартное ДБТ может и часто ДОЛЖНА (это эффективно) работать с людьми, имеющими проблемы с ПАВ (психоактивными веществами). DBT-SUD усиливает стандартное ДБТ в целях сокращения проблемного употребления ПАВ

DBT-SUD пытается найти диалектику между терапией, основанной на полном прекращении употребления и терапией, основанной на “умеренном” употреблении (снижение вреда)

Преимущество терапии, основанной на прекращении употребления в том, что люди воздерживаются от ПАВ в течении более длительных периодов, так как полностью принимают решение оставаться трезвыми. Отсюда вытекает и минус: при “срыве” им требуется больше времени, чтобы вернуться к отказу от ПАВ. Что особенно проблематично для людей с дисрегуляцией эмоций (например ПРЛ) из-за эффекта нарушения воздержания

Негативные эмоции, сопровождающие рецидив, могут создать почву для продолжения употребления ПАВ (т.е. рецидивы приводят к нарушению регуляции эмоций, а употребление ПАВ является одним из способов регуляции этих эмоций - получаем замкнутый круг).

Одно из преимуществ терапии снижения вреда является более быстрый возврат к трезвости в случае рецидива. Так как данная терапия предполагает подготовку к эффекту нарушения воздержания - т.е. заранее планирование как действовать после “срыва” и быть эффективными. Недостаток заключается в большем количестве рецидивов по сравнению с первым подходом.

Диалектический отказ (как синтез двух подходов) предполагает полное воздержание от ПАВ + планирование при этом эффективного снижения вреда в случае срывов. Диалектический отказ соединяет в себе плюсы обоих подходов. Однако, работа человеком над самим собой ведется постоянно: и в моменты трезвости, и в моменты “сбоев” - перерывов и передышки нет

DBT-SUD использует те же цели и этапы, что и стандартное DBT:

На претритменте - это ориентация и комитмент. Ориентация на диалектическое воздержание идет с 1 сессии + ряд других мишеней, которые обычно возникают как часть употребления психоактивных веществ (например, ложь) и как с этим поведением работают в ДБТ. После завершения задач претритмента, включая совместную разработку и повышение приверженности обязательствам клиента.
Далее, DBT-SUD переходит к первому этапу лечения, где основное внимание уделяется поведению, приводящему к потере контроля. Иерархия целей одинакова со стандартной DBT и включает: снижение опасного для жизни поведения, поведения препятствующего терапии, мешающего качеству жизни и повышение поведенческих навыков
Ключевое различие заключается в том, что терапевт и клиент выделяют употребление психоактивных веществ как влияющее на качество жизни и берут его в качестве мишени терапии

С первой встречи терапевт должен быть готов использовать и применять стратегии вовлечения в терапию. Ниже приведены 8 часто используемых стратегий в DBT-SUD:

Ориентация клиента на проблемы, которые могут возникнуть в терапии из-за употребления ПАВ (ППТ - поведение, препятствующее терапии): включает в себя совместную работу с клиентом по выявлению потенциальных препятствий на пути к лечению + планирование того, как эти препятствия преодолевать + идентификация предупреждающих сигналов (красных флажков)
Расширение контакта (терапевтических отношений): цель в повышении и поддержании контакта с клиентом на раннем этапе работы для создания позитивных ассоциаций с терапией и предоставления больших возможностей для уменьшения непрекращающегося кризиса и хаоса в жизни клиента
Предоставление терапии in vivo (в реальной жизни): иногда терапевтические отношения могут быть улучшены, если терапевт посещает клиента, а не наоборот (например, дома у клиента; а не клиент приходит в офис терапевта)
Построение связи с близким окружением клиента: терапевт обсуждает возможность и получает разрешение на взаимодействие с близким кругом лиц клиента, если клиент "пропадает из видимости" терапевта
Предоставление более длинных или коротких сеансов по мере необходимости: терапевт может изменять продолжительность (и возможно частоту) сессий, чтобы повысить эффективность терапии и укрепить терапевтические отношения
Активное "преследование" клиентов, которые не посещают сеансы: терапевт использует несколько каналов взаимодействия, включая потенциальный физический поиск клиента, который перестал посещать сессии
Использование ДБТ команды, когда индивидуальный терапевт деморализован и нуждается в помощи: ДБТ команда помогает не только работать с выгоранием терапевта и повышать его мотивацию, а также члены команды принимают шаги для повторного вовлечения клиентов, которые находятся под угрозой выбывания из терапии (даже если они не являются индивидуальным терапевтом данного клиента)
Построение взаимодействия клиента с людьми, оказывающими ему помощь (врачи, индивидуальный терапевт, ведущие ТН и тп): чем больше связей у клиента, тем выше вероятность того, что эти связи можно будет использовать для вовлечения клиента в терапию

Каждая из этих стратегий используется, чтобы поддерживать вовлеченность и приверженности клиента терапии, не смотря на то, что употребление психоактивных веществ может препятствовать этому

ДБТ терапевт также использует обучение навыкам, чтобы помочь клиентам избежать употребления ПАВ, особенно если кризис вызывает зависимость. Эти навыки включают в себя: диалектический отказ, ясный разум, поддерживающее сообщество, сжечь старые мосты и построить новые, альтернативный бунт, адаптивное отрицание. Эти навыки иногда называют "DCBA" навыками, по использовании первых букв названия каждого навыка на английском языке. Каждый этот навык используется для помощи клиенту в борьбе с зависимостью.

Диалектический отказ - используется для синтеза подходов, основанного на воздержании и снижении вреда (см. начало статьи)
Ясный разум - когда клиенты используют присущую им мудрость, чтобы найти и обратиться к "ясному разуму", пройти срединный путь между "зависимым разумом" (управляется зависимостью и ведет привычному проблемному поведению) и "чистым разумом" (вера в невосприимчивость к зависимости)
Поддерживающее сообщество - навыки формирования того сообщества, которое позволяет заменить подкрепление зависимости подкрепление воздержания)
Сжечь старые мосты - позволяют изменять окружающую среду, усложняя доступ к веществам
Построить новые мосты - создание и использование новых образов и запахов, чтобы конкурировать с тягой к ПАВ
Альтернативный бунт - использование менее деструктивных способов бунта, чем употребление психоактивных веществ
Адаптивное отрицание - использование своих мыслей для продолжения дальнейшего воздержания

Кроме этого, терапевт обучает клиента навыкам осознанности, межличностной эффективности, стрессоустойчивости и эмоциональной регуляции и само-менеджменту для борьбы с зависимым поведением. ДБТ терапевт занимается обучением навыков, чтобы дать клиенту возможность использовать их для регуляции собственных эмоций (а также своих действий, окружающей среды, физиологии и мыслей), снижая тем самым стремление к использованию ПАВ

ДБТ терапевт также может включать в общий план лечения вспомогательные методы лечения и оценки. Три из них особенно актуальны:

заместительная и другая фармакотерапия
12 шаговые программы
скрининг на наркотики

Как и в случае стандартной ДБТ, фармподдержка рекомендуется для клиентов с проблемами, для которых фармакотерапия имеет эмпирически подтвержденную эффективность. Для ПАВ, например, использование опиоидных заместительных препаратов показывает свою эффективности при лечении расстройств, связанных с употреблением опиатов. 12-шаговые программы также показывают свою эффективность, ДБТ терапевты могут работать с клиентами, поддерживая участие в них. ДБТ терапевты часто включают скрининг на алкоголь и наркотики как часть текущей оценки расстройства, связанного с употреблением ПАВ во время лечения. Полученные данные можно комбинировать с такими способами оценки, как дневник, для повышения точности.

В целом, эти специальные стратегии лечения расширяют пул возможностей ДБТ терапевта для работы с зависимостью от ПАВ. Тем не менее, ДБТ терапевт будет также последовательно использовать стандартные стратегии диалектико-поведенческой терапии. Благодаря такой комбинации, терапевты могут оказывать эффективную помощь тем, кто страдает от тяжелой эмоциональной дисрегуляции в комбинации с зависимостью от ПАВ

Бесплатный ТГ бот, помогающий в кризисном состоянии. Присылающий навыки из ДБТ-терапии каждый день: https://t.me/DBT_Skills_Bot
Мой ТГ канал: https://t.me/v_tvoeygolove

Источники:
https://behavioraltech.org/dbt-for-substance-use-disorders-part-1/
https://behavioraltech.org/dbt-for-substance-use-disorders-part-2/