Интервью с Аполлинарией Боголюбовой-Кузнецовой
Чтобы предоставить возможность первым пациентам получать CAR-T-клеточную терапию в России, понадобилось пройти путь от ранней разработки до клинических исследований и, помимо технических вопросов, решать сложности, связанные с правовым регулированием. И это только маленькая часть глобального пути, на котором каждый шаг связан с большой ответственностью и риском того, что все может пойти не по плану. Мне кажется, это очень сложный путь, но вместе с этим захватывающий и вдохновляющий. И требующий большого упорства и оптимизма от всей команды.
— С какими основными проблемами вы столкнулись и с чем, как вам кажется, еще предстоит столкнуться?
— На начальном этапе проекта все ключевые сложности лежали в области разработки. Основные вопросы касались того, как в условиях 2022 года найти необходимые расходные материалы и реактивы, как выстроить систему ранней разработки и производства, способную обеспечить достойное качество и эффективность CAR-T-клеточных продуктов.
Сегодня, когда проект вышел на зрелую стадию и за плечами уже есть опыт лечения более семидесяти пациентов, характер проблем принципиально изменился. Они стали масштабнее и требуют совместных усилий от всего сообщества российских гематологов и специалистов в области клеточной терапии.
Становится понятно, что пациенты далеко не всегда попадают в центры, располагающие возможностью CAR-T-клеточной терапией, на том этапе заболевания, когда терапия способна помочь. Слишком часто мы видим чрезмерно предлеченных пациентов, не ответивших на множество линий терапии. От CAR-T ожидается чудо — что собственные генетически модифицированные Т-клетки пациента смогут уничтожить опухоль. Однако если это большая опухолевая масса, а Т-клетки истощены многочисленными раундами предшествующего лечения и практически утратили эффекторные свойства, ожидать от них этого бессмысленно.
Поэтому важнейшим вызовом — именно вызовом, а не проблемой — становится назначение CAR-T-клеточной терапии нужному пациенту в нужное время. CAR-T должна быть встроена в единую стратегию лечения и никак иначе. Только тогда она сможет демонстрировать по-настоящему уникальные результаты. Применение CAR-T в отрыве от предшествующей терапии и последующего наблюдения за пациентом компрометирует эффективность этой к тому же достаточно дорогой технологии.
— Если представить, что CAR-T терапия станет общедоступной, какой дальнейший путь ее развития вы видите? Войдет ли CAR-T в лечение солидных опухолей и аутоиммунных заболеваний?
— Для начала стоит определить, что значит «общедоступная».
Буквально три месяца назад, 2 апреля 2026 года, анти-CD19 CAR-T терапия для лечения В-клеточных злокачественных новообразований вошла в программу государственных гарантий и стала доступна российским пациентам по ОМС. На мой взгляд, именно это и является критерием общедоступности. В нашем центре уже введён ряд продуктов по ОМС, то есть первые пациенты уже получают свои CAR-T продукты бесплатно. Раньше это было возможно лишь в рамках клинического исследования или при поддержке благотворительных фондов. Главным из них на всём этапе становления CAR-T в нашем центре был Фонд борьбы с лейкемией. Это уникальная команда, которая действительно верила в технологию и помогала пациентам, несмотря на значительные суммы сборов на лечение. Таким образом, если мы говорим о классическом применении анти-CD19 CAR-T при В-клеточных злокачественных новообразованиях, то это уже является общедоступной терапией в России.
Другое направление, хорошо зарекомендовавшее себя за рубежом, но пока не представленное в России, — это анти-BCMA CAR-T-клеточная терапия для лечения множественной миеломы. Мы очень надеемся, что она станет доступна российским пациентам уже достаточно скоро. Буквально сейчас у нас завершаются доклинические исследования, и мы делаем всё возможное, чтобы наш CAR-T продукт стал доступен в формате индивидуального биомедицинского клеточного продукта (иБМКП) в стенах нашего центра.
Если говорить о новых нозологиях, в которых CAR-T-клеточная терапия находит применение, то в первую очередь стоит упомянуть аутоиммунные заболевания. Уже сейчас мы видим уникальные международные данные по эффективности анти-CD19 CAR-T при аутоиммунных заболеваниях с патогенным В-клеточным звеном. В России мы тоже движемся в эту сторону. Я очень надеюсь, что со следующего года на базе нашего центра начнется клиническое исследование анти-CD19 CAR-T при аутоиммунных заболеваниях.
После его завершения такая опция станет доступна не только участникам исследования, но и широкому кругу пациентов.
С солидными опухолями ситуация сложнее. Солидная онкология — это всегда взаимодействие терапевтического агента с микроокружением опухоли, с естественными барьерами, которые она выстраивает для защиты от собственного иммунитета пациента. Успехи CAR-T в этой области пока скромные. Но, тем не менее, они есть, и имеет смысл осторожно смотреть на международную арену клинических исследований. Исследования I–II фаз уже идут, поэтому стоит дождаться их результатов. Я думаю, некоторые из препаратов действительно продемонстрируют превосходство над существующими стандартными подходами. Однако одним лишь таргетированием иммунных клеток на конкретный поверхностный антиген дело, скорее всего, не ограничится. Потребуется дополнительная «машинерия» для преодоления иммуносупрессивного опухолевого микроокружения. Будем смотреть в эту сторону позитивно, но пока ждём результатов.
— Как правильно организовать работу команды, чтобы на таких многолетних и многоэтапных задачах удавалось достигать успешных результатов?
— Очень сложный вопрос, потому что все команды разные и у каждой своя история, свой путь формирования, свои особенности взаимодействия. Поэтому универсального совета, пожалуй, нет. К тому же команда неизбежно эволюционирует в процессе работы. То, что справедливо в точке ноль, когда проект только начинается и всех охватывает ощущение ужаса перед неизвестностью, совершенно несправедливо на этапе зрелого проекта, когда каждый работает с чётким пониманием того, что происходит, ясно осознает свою роль и зону своей ответственности.
Если говорить о том, что действительно является очень важным для достижения успеха, то это вера команды в то, что работа, которую она выполняет, действительно нужна. Уверенность в том, что за поставленными задачами стоят большие — не побоюсь этого слова — гуманистические цели. У нас это было с самого начала, и у нас это есть. Всегда было понимание “зачем?”. Зачем мы здесь собрались, зачем тратим время на порой не самую интересную рутину. Ответ предельно простой — для того, чтобы люди, которых мы каждый день видим, заходя в лифт или покупая кофе в столовой, могли жить. И это настолько глобальная цель, что она сопровождает каждого человека в команде и мотивирует его двигаться дальше.
— Ваша работа находится на стыке биологии и медицины. В чем, на ваш взгляд, они дополняют друг друга, а в чем ограничивают?
― На мой взгляд, любая работа в той или иной мере находится на стыке разных специальностей — просто где-то это более заметно, а где-то менее. Моя работа как руководителя управления биомедицинских технологий действительно охватывает не только сферу научных изысканий, ранней разработки и доклинических исследований клеточных продуктов, но и их внедрение в практическое здравоохранение.
Мне кажется, биология и медицина друг друга не ограничивают. Я бы это слово здесь вообще не использовала. На мой взгляд, нас просто изначально учат думать совсем по-разному.
У врача обязательно должны быть достаточно четкие алгоритмы и нормы в голове для того, чтобы обеспечить максимальную безопасность пациента. Талантливый врач может быть свободным художником, но в заранее очерченных рамках. На протяжении всего обучения и дальнейшей работы у врачей пестуется субординация и необходимость согласовывать действия со старшими коллегами. И это действительно сказывается на ключевых моментах эффективности и безопасности терапии.
Биологи в этом смысле более свободные люди. Работая с клетками, эукариотическими или бактериальными, они могут позволить себе провалить пять экспериментов из-за невнимательности, попереживать и пойти дальше. У врачей такой возможности нет — и слава богу, что её нет. Поэтому биологи, на мой взгляд, более спокойно и творчески относятся к тому, что делают, и, соответственно, способны видеть такие задачи, которые лежат чуть дальше ближайшей зоны развития. Это помогает науке периодически двигаться в нестандартных направлениях.
С точки зрения заранее выставленных рамок врачи чем-то похожи на наших сотрудников производства и контроля качества. Тот, кто работает непосредственно на производстве, отвечает за контроль качества лекарственного препарата или биомедицинского клеточного продукта, не имеет права проявлять свою творческую сущность в момент процедур, осуществляемых в рабочее время. Сотрудники обязаны действовать строго согласно регламенту, даже если им кажется, что оптимизация какого-то СОП в моменте сделает производство более быстрым или, например, дешевым. Это неверно. Просто потому что такой подход ставит под сомнение успешность производства и, что самое главное, безопасность получаемого продукта. Все наши документы, процедуры обязательно пересматриваются, но это происходит не в моменте, когда показалось, а является предметом постепенной работы, оценивающей потенциальные риски вносимых изменений. Оказалось, что отнюдь не каждый биолог может стать хорошим сотрудником производства, что, казалось бы, контринтуитивно. Знания есть, но дисциплины при этом не хватает.