WHAT is DistaLizatioN IS ?
Всім привіт, в цьому циклі статей я постараюсь розібратись в темі дисталізація , як та за рахунок чого вона відбувається та нюанси цієї процедури.
Ми почнемо з розбору деяких тезисів та конфліктних питань і в подальшому перейдемо до улюбленої біомеханіки 😎
У сучасній ортодонтії все більшої популярності набувають безекстракційні методи лікування.
Одним з варіантів лікування для корекції співвідношення молярів ІІ класу та зменшення скупченості зубів є дисталізація молярів верхньої щелепи. Концепція дисталізації за допомогою екстраорального апарату була вперше представлена Кінгслі ( Norman Kingsley ) в 1892 році.
Ранні дистальні апарати, що використовувалися для дисталізації молярів, були екстраоральними, але з часом інтраоральні апарати стали більш популярними, особливо після впровадження тимчасової скелетної фіксації (TSADs або TADs), таких як міні-імплантати (MIs) і міні-пластинки (MPs).
temporary skeletal anchorage devices (TSADs or TADs)
mini-implants (MIs) and
mini-plates (MPs)
Система прикладання сили при дисталізації залежить від конструкції пристрою; для екстраоральних пристроїв сила зазвичай прикладається з щічної сторони, тоді як для інтраоральних пристроїв сила може прикладатися з щічної, піднебінної або з обох сторін.
У клінічній ортодонтії використовується багато апаратів для дисталізації.
Ці апарати відрізняються за конструкцією, біомеханікою, кріпленням, комплаєнсом пацієнта та місцем розташування.
Апарати для дисталізації можна класифікувати або за типом вирівнювання, або за режимом роботи.
За типом фіксації дистальні апарати можуть бути знімними або незнімними, а за принципом дії - безфрикційними або фрикційними (frictionless or frictional).
Знімні апарати:
Ці апарати можуть бути зняті пацієнтом, і їх успіх повністю залежить від комплаєнсу пацієнта. До них відносяться знімні внутрішньоротові апарати і всі позаротові апарати.
Незнімні апарати, як правило, приклеюються/бандажуються або лігуються до зубів і не залежать від пацієнта.
Успіх лікування залежить від апарату, дизайну та вибору правильного випадку.
Апарати без тертя: Біомеханіка цих апаратів не передбачає ніякого тертя під час дисталізації. Сили в основному генеруються петлями, гвинтами або деякими позаротовими джерелами.
Найпоширенішими інтраоральними апаратами без тертя є:
Pendulum and Frog appliances.
А також фрикційні апарати вони здебільшого засновані на механіці ковзання і стикаються з тертям у своїй силовій системі.
До таких апаратів відносяться :
Jones Jig, distal jet, first class appliance, and Keles slider.
Всі апарати для дисталізації потребують фіксації під час дисталізації молярів. Звичайне кріплення зазвичай готується з використанням інших зубів і твердого піднебіння у внутрішньоротових апаратах і скелетних структур у разі носіння headgear. Анкерними елементами апаратів є базисні пластинки знімних апаратів, кнопки Нанса та зуби у разі використання традиційних апаратів для дисталізації за допомогою шини. За останні 10 років TADs набули величезного поширення в забезпеченні фіксації для дисталізації молярів різними способами. TSAD використовувалися або для прикладання сили штовхання/витягування безпосередньо до зуба, або для підтримки та фіксації апарату.
Sliding vs. Frictionless Appliance
Clinical Question : What Is the Ideal Side of Force Application for Distalization (Buccal or Palatal) in Adolescents?
1) Ці дані включають пацієнтів віком від 11,2 років до 14,9 років.
Дослідники порівнювали ефективність інтрамаксилярних апаратів (щічних та піднебінних) для дисталізації молярів верхньої щелепи.
У цьому огляді було виявлено, що всі апарати забезпечили дистальне переміщення моляра в середньому на 2,9 мм, що асоціюється з дистальним нахилом коронки моляра на 5,4°.
Мезіальне переміщення різців за допомогою цих апаратів становило 1,8 мм при мезіальному нахилі 3,6°, а мезіальне переміщення премолярів - 1,7 мм. Крім того, різці та премоляри демонстрували деякий екструзійний рух,
Дистальний рух молярів був більшим у апаратах піднебінної дії - 3,1 мм (95% ДІ; 2,1-3,8), ніж у апаратах щічної дії - 2,6 мм (95% ДІ; 2,1-3), а нахил молярів був меншим у апаратах піднебінної дії - 3,6°, ніж у апаратах щічної дії - 8,3°.
Мезіальний рух різців становив 1,9 мм з мезіальним нахилом 5° для щічних апаратів і 1,8 мм з меншим мезіальним нахилом 2,9° для піднебінних апаратів. Для премолярів мезіальне переміщення становило 2 мм для щічних апаратів і 1,3 мм для піднебінних апаратів.
2) Дослідники набрали 27 пацієнтів зі змішаним прикусом (11 в контрольній групі і 16 в групі дисталізації) із середнім віком 9,2 року і 9,7 року в основній і контрольній групах відповідно.
Автори порівняли групу пацієнтів, які застосовували апарат першого класу (FCA) (комбінація піднебінної та щічної сили дії), з групою пацієнтів, які не отримували лікування. Дослідження показало, що цей апарат може дисталізувати моляри на 4 мм, при загальному часі лікування 4 місяці, що призводить до дисталізації молярів на 1 мм на місяць.
Однак, дисталізація була пов'язана зі значним дистальним нахилом перших молярів на 8,56° з передньою фіксацією, втратою і мезіальним переміщенням премолярів на 1,86 мм.
3) Піднебінні апарати виявляються більш ефективними, ніж щічні апарати, коли йдеться про дисталізацію та тілесне переміщення молярів, з деякими невеликими відмінностями в передній фіксації. У пацієнтів, які потребують дисталізації молярів на 2-3 мм і де проклинання верхніх різців прийнятне, можна використовувати щічні апарати, оскільки вони можуть призвести до деякого розкриття прикусу через нахил молярів.
Порівнюючи з щічними апаратами, піднебінні апарати можуть забезпечити більш значущу дистальну і тілесну рухомість, оскільки сили прикладаються ближче до центру опори молярів. Вони також ефективні, коли нахил верхніх різців не бажаний. Комбінація щічних і піднебінних апаратів, таких як FCA, забезпечує більший ступінь дисталізації порівняно з піднебінними або щічними апаратами, але може супроводжуватися більшим нахилом і меншим обертанням молярів.
Важливо зауважити, що це єдине дослідження з низьким рівнем доказовості, і для визначення ефективності таких апаратів потрібно більше наукових доказів.
Clinical Question : What Should Be the Ideal Mode of Action of a Distalization Appliance, Sliding vs. Frictionless?
1) У цьому дослідженні автори розподілили 40 пацієнтів з порушенням прикусу II класу на дві групи: 20 пацієнтів із середнім віком 13,17 років (діапазон 10,83-16,24 років) для лікування за допомогою апарату Jones jig (JJA) і 20 пацієнтів із середнім віком 13,98 років (діапазон 11,33-17,26 років) для лікування за допомогою маятникового апарату (Таблиця 2.1).
Кінцевою точкою лікування було співвідношення молярів I класу.
Дослідження показало, що щомісячна швидкість дисталізації була однаковою між двома апаратами: 0,338 мм/місяць та 0,263 мм/місяць для JJA та Pendulum, відповідно, p = 0,25.
Однак, втрата анкерної фіксації була значно більшою в групі JJA; мезіальне перекидання та екструзія других премолярів були значно вищими в групі джигів Джонса, ніж в групі Pendulum апаратів, оскільки кут SN. Mx5 (кут, утворений перетином довгої осі другого премоляра верхньої щелепи та лінії SN) збільшився на 9,29° та 2,37° в групі JJA та маятникових апаратів відповідно, р = 0,002.
2) Не існує клінічно значущої різниці між безфрикційними та ковзаючими апаратами, і інші змінні можуть впливати на кінцеві результати. До них відносяться розташування пристрою з урахуванням уподобань пацієнта, введення та активація пристрою, які залежать від навичок лікаря, а також такі джерела, як доступність виробника та економічна ефективність.
TSADs Placement and Distalization
What Should Be the Ideal Location of TSADs during Distalization: Palatal, Buccal, or Infrazygomatic?
Метою було оцінити ефективність буккального або піднебінного розміщення TADs для дисталізації молярів верхньої щелепи. Автори огляду включили дев'ять досліджень; у двох дослідженнях використовували міжкореневі імплантати, у п'яти - інфразигомальні TADs, а в двох - піднебінні імплантати.
Середня дисталізація верхньощелепного моляра становила 4,07 мм (95% ДІ: 3,42-4,72, р < 0,001, 2 дослідження) при піднебінній кістковій анкерній фіксації (маятник), 4,17 мм (95% ДІ: 3,02-5,3, р < 0,001, 5 досліджень) при використанні інфразигомальних TADs і 2,75 мм (95% ДІ: 1,07-4,4, р = 0,001, 3 дослідження) при використанні міжкореневих MI.
Асоційований дистальний нахил моляра становив 11,17° (95% ДІ: 9,9°-12,5°, р < 0,001, 2 дослідження) у групі піднебінних МІ, 3,99° (95% ДІ: 1,4°-6,6°, р < 0,001, 5 досліджень) у групі інфразигомальних TADs і 1,7° (95% ДІ: 1°-2,4°, р < 0,001, 3 дослідження) при використанні міжкоміркових МІ.
Тривалість дисталізації молярів становила 5,3 місяця (95% ДІ: 4,7-5,9, одне дослідження) при використанні піднебінних анкерних пристроїв, 6,7 місяця (95% ДІ: 4,4-8,9, 4 дослідження) при використанні інфразигомальних TADs і 8,2 місяця (95% ДІ:,3,96-12,5, 3 дослідження) при використанні міжкореневих МІ
2) Цей огляд включав 14 когортних досліджень для оцінки ефективності апаратів для дисталізації молярів з підтримкою МІ у пацієнтів ІІ класу.
Рецензенти виявили, що дисталізація молярів була більшою при використанні піднебінного Pendulum апарату з підтримкою МІ (6,4 ± 1,3 мм, р = 0,005, 10 учасників) , ніж при дисталізації з використанням одного міжкоміркового МІ (1,8 мм)
3) Підсумок доказів: найкращі наявні докази свідчать про те, що дисталізація першого моляра становила 4,17 мм при використанні infrazygomatic TSADs, 4,07 мм при використанні піднебінних МІ та 2,75 мм при використанні щічних міжкореневих МІ згідно з дослідженням Bayome.
В іншому якісному огляді ця дисталізація становила 6,4 мм і 1,8 мм при використанні Pendulum апарату з підтримкою МІ та міжкореневих МІ, відповідно. Нахил моляра становив 3,99° при дослідженні TSADs на infrazygomatic, 11,17° при використанні піднебінних МІ та 1,70° при використанні щічних, міжкоміркових МІ. Перша дисталізація молярів була досягнута через 6,7 місяця при використанні інфразигомінальних TSADs, 5,3 місяця при використанні піднебінних МІ та 8,2 місяця при використанні щічних, міжкореневих МІ.
Growth Pattern and Molar Distalization
Can we Distalize Molars in Increased Vertical Growth Pattern Patients? Всі систематичні огляди попередньо обговорюються. Дослідження Godt є ретроспективним. Такий дизайн більш схильний до помилок та упередженості відбору. Крім того, метод вимірювання не був валідним, оскільки автори досліджували молярні співвідношення на досліджуваних моделях для вимірювання здатності молярної дисталізації. Не вистачало інформації про засліплення, вихідні характеристики пацієнтів та фактори, що впливають на неправильний прикус. Непарний t-тест не є правильним вибором для цього дослідження, оскільки дослідники порівнювали зміни в одних і тих же пацієнтів, що вимагає парного t-тесту. Таким чином, докази в сукупності варіювалися від низького до високого рівня якості. Існує багато ретроспективних досліджень без порівняння груп, а в наявних дослідженнях не вивчався зв'язок між характером росту і дисталізацією молярів. Таким чином, існує потреба в подальших добре проведених дослідженнях, оскільки ми дуже не впевнені в оцінці Наявні дані не є переконливими щодо впливу дисталізації на вертикальний розмір, який може залежати від лінії дії сили та вертикальної складової прикладеної сили. З клінічної точки зору, якщо лінія дії сили проходить нижче центру опору молярів, це може спричинити екструзію молярів разом з їх дисталізацією. Зазвичай це відбувається при дисталізації за допомогою апаратів з низьким натягом, однак, якщо лінія дії сили проходить через центр опору моляра, то це призведе до його переміщення. Зазвичай це відбувається у випадку з Nance або distal jets, що підтримуються імплантатами, де лінія дії сили знаходиться на рівні центру опору без вертикальної сили. Для апаратів, де лінія дії сили проходить вище центру опору з вертикальною складовою сили, буде спостерігатися інтрузія молярів і збільшення прикусу. Такий тип дисталізації можна здійснити за допомогою інфразигомальних апаратів TSADs
What Is the Effect of the Second or Third Molar Eruption Stage on the Upper First Molar Distalization?
1) Flores-Mir/2013
Ці дані ґрунтуються на чотирьох дослідженнях низького рівня; три з них були ретроспективними, а одне - проспективним.
У трьох дослідженнях було встановлено, що час дисталізації моляра не має значного впливу на прорізування другого або третього моляра, оскільки в цих дослідженнях використовувався Pendulum appliance . З іншого боку, в одному ретроспективному дослідженні використовували Ni-Ti пружину з апаратом Nance і виявили, що час лікування дистального переміщення моляра був значно коротшим до прорізування другого моляра (5,2 місяці) порівняно з тривалістю лікування після прорізування другого моляра (6,5 місяців).
Аналогічно, в тому ж дослідженні було виявлено, що середня величина переміщення дистального моляра була більшою до прорізування другого моляра - 3,3 мм порівняно з 2,2 мм після прорізування другого моляра. Втрата анкоражу була значно більшою після прорізування другого моляра - 0,82 мм проти 0,27 мм на кожний 1 мм дистального переміщення до прорізування другого моляра.
2) У цьому дослідженні оцінювали зміни бічної цефалограми положення першого верхньощелепного моляра залежно від прорізування других верхньощелепних молярів під час дисталізації за допомогою апарату XBow.
Статистичний аналіз показав, що стадія прорізування другого моляра не має значущого впливу на горизонтальну дисталізацію першого моляра верхньої щелепи (P = 0,16).
У групі другого моляра, що не прорізався, середня дисталізація моляра становила 1,7 ± 1,1 мм з кутом нахилу 3,1 ± 2,7, тоді як у групі другого моляра, що прорізався, вона становила 1,6 ± 0,6 мм з кутом нахилу 3,1 ± 2,3, без статистично значущої різниці між групами.
Цікаво, що було виявлено значущий вплив II класу тяжкості на дисталізацію молярів
→→→ Вплив стадії прорізування другого або третього моляра на дисталізацію верхнього моляра є незначним, але дещо більша дисталізація досягається, якщо другий або третій моляри не прорізалися. Таким чином, за відсутності високоякісних доказів, загальна клінічна думка полягає в тому, що чим більша кількість зубів підлягає дисталізації, тим більшою буде потреба в анкерному кріпленні. Наразі немає досліджень щодо того, чи потрібно видаляти другий або третій моляр, щоб зробити дистальну дисталізацію більш ефективною. Отже, лікар повинен приймати це рішення, спираючись на свій досвід, очікування пацієнта та наявні обставини. Крім того, дисталізація молярів у ранньому віці, коли другий моляр ще не прорізався, зазвичай проходить легше, але в багатьох випадках після дисталізації не вистачає місця для прорізування другого моляра. Ортодонт повинен враховувати ці фактори при дисталізації перших молярів.
Can we Move the Teeth through the Maxillary Sinus
1) Систематичний огляд, Sun/2018
У цьому систематичному огляді було знайдено лише дев'ять звітів про випадки переміщення зубів через верхньощелепну пазуху (MTTMS) - (moving teeth through the maxillary sinus) , і хоча ці звіти мають високий ризик упередженості, вони залишаються найкращими доступними доказами на цю тему на сьогоднішній день.
Ці випадки показали, що переміщення зубів через верхньощелепну пазуху варіювалося між 0,16 мм і 1,17 мм на місяць для премолярів і 0,05 і 0,16 мм на місяць для молярів.
Майже всі автори звітів про випадки зазначили, що в цілому переміщення складалося з нахилу з подальшим вирівнюванням з нормальним ризиком резорбції коренів, викликаної ортодонтичним лікуванням.
→→→ При плануванні дисталізації молярів слід враховувати синусні взаємовідношення зубів. Якщо корені першого або другого молярів знаходяться в пазусі, слід уникати дисталізації зуба, або очікувати меншого обсягу дисталізації чи більш дистального прорізування за більший час. Пацієнт повинен бути проінформований про це та отримати належну інформовану згоду.
- Дисталізація молярів є ефективним методом для створення простору в зубній дузі, зменшення скупченості та корекції співвідношення молярів ІІ класу,
- Внутрішньоротовим апаратам слід надавати перевагу перед позаротовими. Екстраоральні апарати можуть бути використані, коли бажаний їх ортопедичний ефект.
- Скелетна фіксація є кращою, ніж звичайна, оскільки можна досягти більшої дисталізації. Для скелетної фіксації використовуйте піднебінні апарати для дисталізації без тертя. Ці апарати дають додаткову перевагу - одночасне вирівнювання, вирівнювання та закриття проміжку. Інфразигомальні TSAD також можуть використовуватися для en-masse дисталізації, але їх застосування обмежене расовими відмінностями, доступністю місця, ресурсами та підвищеною частотою невдач,
- Клінічно наявність додаткового дистального зуба може посилити потребу в анкерному кріпленні. Таким чином, видалення третього моляра допоможе в дисталізації, якщо необхідний більший обсяг дисталізації. Якщо другий моляр не прорізався, його положення слід контролювати під час дисталізації першого моляра, оскільки це може призвести до імплантації або відхилення шляху прорізування другого моляра,
- Якщо співвідношення молярів II класу зумовлене скелетними компонентами, у маленьких пацієнтів краще використовувати ортопедичні або функціональні апарати, а не проводити дисталізацію,
- Чим більший обсяг дисталізації необхідний, тим більшим буде часовий період дисталізації. Якщо корені молярів верхньої щелепи знаходяться в пазухах, то для дисталізації зубів знадобиться більше часу,
- Елайнери з насадками можна використовувати лише тоді, коли потрібна невелика дисталізація, в ідеалі - до 2 мм. Рівень сили для внутрішньоротових апаратів в ідеалі не повинен перевищувати 300 грамів на одну сторону, в той час як для позаротових апаратів він повинен бути менше 500 грамів.
Список статей на які варто звернути увагу :
1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7843187/
2) https://www.researchgate.net/publication/279523879_Extra-Oral_Appliances_in_Orthodontic_Treatment
3) https://www.mdpi.com/2077-0383/13/1/231
4) https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2007.01.035.
5) https://sci-hub.se/https://doi.org/10.2319/091717-624.1.
6) https://sci-hub.se/10.1016/j.ajodo.2009.10.033
7)https://sci-hub.se/10.1007/s00056-005-0433-4
8)https://sci-hub.se/10.2319/081612-658.1
9)https://sci-hub.se/https://doi.org/10.2319/110805-390
10) https://academic.oup.com/ejo/article/35/6/745/450029
Автор
Наш телеграм
Наш інстаграм
Наш ютуб-канал