UpToDate: Що нового в акушерстві та гінекології ?
Огляд досліджень від 02 вересня 2021 року - UpToDATE.
Автори:Крістен Еклер, доктор медичних наук, FACOGВанесса Барсс, доктор медичних наук, ФагогАлана Чакрабарті, доктор медичних наук
Розкриття інформації для авторів
Нижче наведено доповнення до UpToDate за останні шість місяців, які, на думку редакторів та авторів, викликають особливий інтерес. Найновіші записи Що нового є у верхній частині кожного підрозділу.
Терміни пологів з обмеженням росту плоду (серпень 2021 р.)
Існує мало консенсусу щодо оптимального часу для виношування плоду з обмеженням росту (FGR). У ретроспективному когортному дослідженні немовлята, які були дуже маленькими для терміну гестації (СГА, вага при народженні <3 -й процентиль) і рано поступили з підозрою на ФГР, мали гірші шкільні результати у 3, 5 та 7 класах порівняно з немовлятами з однаковим ступенем СГА у яких не було підозри на наявність FGR (середній гестаційний вік при народженні: 37,9 проти 39,4 тижня) [ 1 ]. Хоча ці результати свідчать про те, що уникнення ранньої доставки підозрюваної ФГР, коли це безпечно, може покращити успішність немовлят з СГА у школі, інші відмінності між цими двома групами можуть пояснити кращий результат. (Див. "Обмеження росту плода: оцінка та управління", розділ "Терміни пологів" .)
Імуноглобулін CMV матері не ефективний для запобігання вродженої інфекції (серпень 2021 р.)
Лікування первинної цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ) у матері на ранніх термінах лікування гіперімунним глобуліном у матері є дослідницьким підходом для запобігання симптоматичної інфекції у нащадків. У наймасштабнішому дослідженні цієї терапії на сьогоднішній день, де майже 400 вагітних жінок з первинною ЦМВ -інфекцією до 24 тижнів випадковим чином призначили на щомісячну інфузію імуноглобуліну ЦМВ або плацебо до пологів, складений результат (вроджена інфекція ЦМВ або смерть плода/новонародженого, якщо відсутність тестування на CMV) були однаковими в обох групах (23 проти 19 відсотків) [ 2]. Не було чітких відмінностей в індивідуальних результатах (наприклад, смерть, передчасні пологи, вага при народженні <5 -й процентиль). З огляду на ці та попередні висновки, лікарі повинні наголосити на профілактичних поведінкових заходах щодо виявлення CMV у матері та обмежити використання гіперімунної глобулінотерапії для досліджень. (Див. "Цитомегаловірусна інфекція під час вагітності", розділ "Імуноглобулін ЦМВ" .)
Ризик синдрому Беквіта-Відемана у плодів з омфалоцеле (серпень 2021 р.)
Омфалоцеле є одним із результатів при синдромі Беквіта-Відемана (BWS), але частота BWS у плодів з омфалоцеле незрозуміла. В одній серії центрів, в якій батьки послідовно пропонували тестування на BWS після пренатальної діагностики омфалоцеле та виключення анеуплоїдії, BWS був діагностований у 6/16 (38 відсотків) плодів з ізольованими та 1/20 (5 відсотків) плодами з неізольованими омфалоцеле [ 3 ]. Ми пропонуємо тестування BWS всім пацієнтам з омфалоцеле плода (ізольованим або неізольованим) після підтвердження евплоїдії, усвідомлюючи, що ризик розвитку BWS вищий у поодиноких випадках, але все ж збільшується вище вихідного рівня у неізольованих випадках. (Див. "Пренатальна діагностика омфалоцеле", розділ "Синдроми, пов'язані з омфалоцеле" .)
Вплив баріатричної хірургії під час вагітності на результат вагітності (липень 2021 р.)
У наймасштабнішому ретроспективному когортному дослідженні перинатальних результатів після баріатричної операції, в якому порівняно понад 1800 осіб, які перенесли баріатричну операцію, та понад 18 000 осіб, які мали право на операцію, але відхилили її, ця процедура була пов'язана зі зменшенням ризику гестаційного діабету (скоригований коефіцієнт шансів [aOR] 0,60), прееклампсія (aOR 0,53), хоріоамніоніт (aOR 0,45), кесарів розтин (aOR 0,65), макросомія (aOR 0,24), велика для новонароджених у гестаційному віці (aOR 0,23) та надходження до відділення догляду за новонародженими (aOR 0,70), але підвищений ризик для маленьких новонароджених гестаційного віку (AOR 2,46) [ 4 ]. Ці результати підтверджують попередні менші дослідження і корисні при консультуванні пацієнтів, які планують баріатричну хірургію перед вагітністю. (Побачити"Фертильність та вагітність після баріатричної операції", розділ "Прееклампсія" .)
Результати народжуваності та вагітності серед жінок -хірургів (липень 2021 р.)
У дослідженні, в якому було опитано 692 жінки -хірурги та 158 чоловіків -хірургів та їхніх партнерок -нехірургів щодо фертильності та історії вагітності, жінки -хірурги більш ніж удвічі частіше повідомляли про втрату вагітності порівняно із загальною популяцією та майже вдвічі частіше повідомляли про ускладнення вагітності порівняно з партнерами -нехірургами, у скоригованому аналізі [ 5 ]. У порівнянні з хірургами -чоловіками, жінки -хірурги частіше затримували виношування дитини через навчання, використання допоміжних репродуктивних технологій і мали менше дітей. Оскільки до хірургічної робочої сили приходить все більше жінок, ці дані можуть слугувати інформацією про розробку політики, яка підтримує цілі вагітності та побудови сім’ї для всіх хірургів. (Див. "Робота під час вагітності", розділ "Робота з вагітності та розвитку дитини".)
Ендоскопічна оклюзія трахеї плоду при важкій ізольованій вродженій діафрагмальній грижі зліва (липень 2021 р.)
Ендоскопічна оклюзія трахеї плоду (FETO) - це дослідна процедура для запобігання/зміни гіпоплазії легенів та відновлення росту легенів у плодів з прогностично поганою вродженою діафрагмальною грижею (CDH). У багатоцентровому рандомізованому дослідженні TOTAL 6 -місячна постнатальна виживаність була значно вищою для плодів з важкою, ізольованою лівою CDH (80 загальних вагітностей), призначених на FETO, порівняно з вичікувальною терапією (40 проти 15 відсотків); була менша і незрозуміла користь для плодів з помірною, ізольованою CDH зліва (196 загальних вагітностей) [ 6,7]. FETO збільшила ризик передчасних пологів у три рази. Довготермінові результати були недоступні, і рандомізоване дослідження для важкої, ізольованої лівої CDH було припинено рано для отримання користі. Ці результати повинні допомогти в консультуванні відповідних кандидатів, які мають плід з ізольованою CDH лівого плода і розглядають можливість FETO. (Див. "Вроджена діафрагмальна грижа: пренатальні проблеми", розділ "Результати FETO" .)
Поведінкове консультування/втручання для обмеження гестаційного збільшення ваги (червень 2021 р.)
Новий огляд Робочої групи з профілактичних послуг США виявив відповідні докази того, що поведінкове консультування та/або втручання, пов'язані з діяльністю, які обмежують надмірне збільшення гестаційної ваги (ГРГ), навіть на незначну суму, можуть зменшити деякі несприятливі наслідки вагітності на 10-20 відсотків (наприклад, , гестаційний діабет, макросомія), без ознак шкоди [ 8,9 ]. Майже всі учасники випробувань мали надмірну вагу або ожиріння. Ми погоджуємося з рекомендацією, що лікарі надають або направляють вагітних пацієнтів на поведінкове консультування, яке сприяє здоровій ГРГ та допомагає обмежити ГРГ, але найбільш ефективні втручання та найкращі практики для їх впровадження неясні. (Див. "Гестаційний приріст ваги" .)
Неонатальний результат від COVID-19 у матері (травень 2021 р.)
Нові дані продовжують підтверджувати початкові спостереження про те, що інфекція SARS-CoV-2 у матері не асоціюється з високим ризиком неонатальної захворюваності. У дослідженні, яке включало 92 відсотки пологів у Швеції протягом перших 10 місяців пандемії, у немовлят, хворих на SARS-CoV-2, було незначне збільшення частоти будь-яких респіраторних розладів порівняно з немовлятами незаражених матерів (2,8 проти 2,0 відсотка) [ 10 ]. Передчасні пологи, які сталися у 8,8 відсотка інфікованих та 5,5 відсотка неінфікованих матерів, можуть пояснити приблизно 89 відсотків асоціації. Обмеженням цих даних є відсутність інформації про тяжкість материнського захворювання. (Див. "COVID-19: Проблеми вагітності та дородовий догляд", розділ "Вагітність та результат новонароджених" .)
Безпека шкірного тестування пеніциліну та виклик під час вагітності (квітень 2021 р.)
Шкірні випробування пеніциліну та виклик зазвичай уникали під час вагітності, якщо тільки лікування пеніциліном не є критичним (наприклад, пацієнти з сифілісом), але зараз зростає інтерес до рутинного «зняття маркування» пацієнтів з анамнезом можливої алергії на пеніцилін. У наймасштабнішому дослідженні на сьогоднішній день тестування під час вагітності, 222 пацієнтки були направлені акушерами для амбулаторної оцінки алергії, якщо у них були реакції на пеніцилін, що мали місце> 5 років тому; або з ознаками IgE-опосередкованої алергії, або з нехарактерними реакціями [ 11]. В цілому під час тестування та виклику серйозних реакцій не виникало, і 94 відсотки випробуваних видалили ярлик алергії на пеніцилін. Вказівки Американського коледжу акушерства та гінекології 2020 щодо профілактики раптово розпочатої стрептококової хвороби групи В у новонароджених також підтримують направлення та шкірне тестування на пеніцилін як варіант лікування вагітних пацієнтів з алергією на пеніцилін. (Див. "Пеніциліновий шкірний тест", розділ "Вагітність" .)
Добавки прогестерону під час вагітності з високим ризиком спонтанних передчасних пологів (березень 2021 р.)
Ефективність добавок прогестерону (PS) для зменшення спонтанних передчасних пологів (PTB) при вагітності з високим ризиком є суперечливою через суперечливі дані рандомізованих досліджень. Тепер, у мета-аналізі даних окремих учасників 30 досліджень (> 11 600 учасників), порівняно з відсутністю ПС, ПС зменшив ПТБ <34 тижні приблизно на 20 відсотків при одноплодних гестаціях з короткою довжиною шийки матки в середньому триместрі або попередньою історією ПТБ , але не у необраних множинних гестаціях [ 12 ]. Не було чітких відмінностей у ефекті між вагінальним прогестероном та внутрішньом’язовим гідроксипрогестерону капроатом (17-OHPC) та істотних проблем безпеки. Ми продовжуємо пропонувати 17-OHPC для пацієнтів з попереднім ПТБ та вагінальним прогестероном для тих, у кого коротка шийка матки. (Побачити«Добавки прогестерону для зниження ризику спонтанних передчасних пологів та пологів», розділ «Пацієнти з одноплідною вагітністю та короткою шийкою матки або попередніми спонтанними передчасними пологами» .)
Імуногенність вакцинації проти COVID-19 вагітним та годуючим людям (березень 2021 р.)
Зараз є перші дані про імунну відповідь вагітних та годуючих жінок на щеплення від COVID-19. У цьому проспективному дослідженні 84 вагітних, 31 годуючої та 16 невагітних жінок, які отримали вакцину проти мРНК COVID-19, три когорти мали еквівалентну імунну відповідь, викликану вакциною, титри антитіл були вищими, ніж титри, викликані інфекцією SARS-CoV-2 під час вагітність, а антитіла, генеровані вакциною, були присутні у зразках пуповинної крові та грудному молоці [ 13 ]. Хоча це невелике дослідження, ці дані заспокоюють і підтверджують нашу рекомендацію щодо вакцинації від COVID-19 вагітним і годуючим жінкам. (Див. "COVID-19: Проблеми вагітності та дородовий догляд", розділ "Вакцини" .)
Поетапна проти двоетапної діагностики гестаційного цукрового діабету (березень 2021 р.)
Попередній мета-аналіз чотирьох невеликих досліджень показав, що одноетапна діагностика гестаційного діабету (ГДМ) (двогодинний 75-разовий тест на толерантність до глюкози орально [oGTT]) призвела до кращих перинатальних результатів, ніж двоетапний діагноз (одногодинний 50 г скринінгу oGTT, а потім тригодинний 100 грам oGTT, якщо позитивний скринінг), у пацієнтів, які згодом проходили лікування відповідно до стандартних рекомендацій. Тепер у найбільшому рандомізованому дослідженні, в якому порівнювали результати вагітності двох діагностичних підходів (> 23 000 вагітностей), одноетапний підхід призвів до збільшення кількості пацієнтів з діагнозом ГРМ (16,5 проти 8,5 відсотка), але без додаткового поліпшення результатів вагітності (наприклад, показники великого для новонародженого гестаційного віку та гестозу були однаковими для обох підходів) [ 14]. Ці результати підтверджують нашу перевагу щодо двоетапного підходу до діагностики ГРМ із стандартним лікуванням уражених пацієнтів. (Див. "Гестаційний цукровий діабет: Скринінг, діагностика та профілактика", розділ "Одно- та двоетапний підхід" .)
Профілі серцево -судинного ризику у вагітних та підлітків (березень 2021 р.)
У багатонаціональному когортному дослідженні, що включало понад 2300 пар мати-дитина, бідні показники серцево-судинної системи матері (визначені індексом маси тіла, артеріальним тиском, загальним рівнем холестерину, рівнем глюкози та тютюнопалінням) приблизно на 28 тижні вагітності були пов’язані з погіршенням показників серцево-судинної системи у потомства, обстеженого у віці від 10 до 14 років [ 15 ]. Оптимізація здоров'я серцево -судинної системи у вагітних може принести користь серцево -судинній системі у нащадків, можливо частково, уникаючи несприятливих епігенетичних змін внутрішньоутробно. (Див. "Відвідування офісу перед зачаттям", розділ "Медичні проблеми матері" .)
Окружність живота плода <10 -й процентиль для діагностики обмеження росту (березень 2021 р.)
Оцінка ультразвуку ваги плоду <10 -й процентиль для гестаційного віку була найпоширенішим порогом для підозри на обмеження росту плода (FGR). Оновлені рекомендації Товариства материнсько-фетальної медицини та Американського коледжу акушерів та гінекологів тепер вважають окружність живота <10-й процентиль для гестаційного віку ще одним допустимим порогом для підозри на ФГР [ 16 ]. Ми погоджуємося з цими пороговими значеннями і відзначаємо, що чим менший відсоток, тим більша ймовірність діагнозу ФГР, а не конституційно маленького плоду. (Див. "Обмеження росту плода: скринінг та діагностика", розділ "Діагностика" .)
Щеплення від COVID-19 та вагітність/грудне вигодовування (лютий 2021 р.)
Вагітні/жінки, що годують груддю, були виключені з випробувань вакцини проти COVID-19, що запобігло накопиченню даних для цієї популяції. Понад 139 000 учасниць CD-V-сейфа після вакцинації перевірили здоров'я, зазначивши, що вони були вагітні на момент вакцинації [ 17 ], і є дані про 827 закінчених вагітностей (переважно серед людей, вакцинованих у третьому триместрі), без явних сигналів безпеки стосовно викидня, вроджених аномалій, росту плода, передчасних пологів, мертвонародження або смерті новонародженого [ 18]]. Система звітності CDC про побічні дії вакцин містить дані про 154 вагітностей, при цьому не спостерігається перевищення побічних ефектів або побічних ефектів порівняно з національними даними про народження. У ретроспективному когортному дослідженні вакцинація мРНК BNT162b2 під час вагітності була пов’язана зі зниженням захворюваності на інфекцію SARS-CoV-2 у матері [ 19 ]. Ми рекомендуємо вакцинацію проти COVID-19 вагітним, а не відкладати вакцинацію до пологів/годування груддю. (Див. "COVID-19: Проблеми вагітності та дородовий догляд", розділ "Вакцини" та "COVID-19: Проблеми пологів, пологів та після пологів та догляд", розділ "Вакцини проти SARS-CoV-2" .)
ІНТРАПАРТУМ ТА ПОСТПАРТУМОВЕ АКУШЕРСТВО
Режими високої або низької дози окситоцину для індукції або збільшення (травень 2021 р.)
Схеми окситоцину у високих та низьких дозах використовуються для спонукання та збільшення пологів; незрозуміло, чи один із цих схем є кращим. У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні, в якому порівнювали дві такі схеми лікування у понад 1000 ненароджених, рівень кесаревого розтину був подібним в обох групах, але у групі з високими дозами була менша тривалість пологів (в середньому 9,1 проти 10,5 годин) та менша частота хоріоамніоніту (10,4 проти 15,6 відсотка), з тенденцією до зменшення ацидемії пуповинної артерії [ 20 ]. Хоча ці висновки свідчать про деякі переваги високих доз окситоцину, ми продовжуємо вважати, що будь-який підхід є прийнятним, поки адекватні обстеження у різних групах населення не продемонструють перевагу одного підходу над іншим. (Побачити"Індукція пологів окситоцином", розділ "Режими з високими та низькими дозами" .)
Профілактична транексамова кислота при доставці (травень 2021 р.)
Транексамова кислота зазвичай вводиться як частина лікування післяпологової кровотечі (ППГ), проте профілактичне застосування для зниження ризику ППГ є спірним. У рандомізованому дослідженні> 4100 жінок, які отримували стандартну утеротонічну медикаментозну профілактику (окситоцин або карбетоцин ) після кесаревого розтину, додавання транексамової кислоти зменшило загальний первинний результат порівняно з плацебо (втрата крові> 1000 мл або отримання переливання еритроцитів) : 27 проти 32 відсотків); відмінності між групами не були статистично значущими для окремих вторинних результатів (оцінка крововтрати, клінічно значуща ППГ за оцінкою провайдера, потреба у додаткових утеротонічних препаратах, переливання крові) [ 21]. Виходячи з цих та попередніх висновків після вагінальних пологів, введення транексамової кислоти для запобігання ППГ є розумним, особливо у пацієнтів з високим ризиком. (Див. "Лікування третього етапу пологів: Профілактична медикаментозна терапія для мінімізації крововиливів", розділ "Ефективність" .)
Епідуральна анестезія та аутизм (травень 2021, змінено травень 2021)
Впливає на те, чи впливає якийсь аспект пологів на ризик розвитку аутичного спектра (РАС) у нащадків. У ретроспективному когортному дослідженні при народженні> 147 000 вагінальних пологів у Каліфорнії частота РАС була вищою у дітей матерів, які перенесли епідуральну аналгезію пологів (LEA), ніж у дітей матерів, які не мали LEA (1,9 проти 1,3 відсотка) [ 22 ]. Однак методологічні проблеми з дослідженням, такі як важливі демографічні відмінності між досліджуваними групами та відсутність деталей щодо перебігу пологів та пологів, обмеженість інтерпретації. У популяційному дослідженні> 123 000 вагінальних пологів у Канаді, LEA не асоціювалася з РАС у нащадків після коригування для збентежених [ 23]. Після перегляду всіх наявних даних, ми вважаємо, що немає переконливих доказів того, що LEA викликає РАС, і жодних доказів того, що вибір іншої форми знеболення пологів знижує ризик розвитку РАС. (Див. "Побічні ефекти нейровіального знеболення та анестезії для акушерства", розділ "Епідуральна анестезія та дитячий аутизм" .)
Управління окситоцином в активній фазі пологів (квітень 2021 р.)
У пацієнтів, які проходять індукцію пологів, немає єдиної думки щодо припинення прийому окситоцину в його активній фазі. Попередній метааналіз показав, що припинення привело до зниження народжуваності при кесаревому розтині. Однак у новому великому рандомізованому дослідженні, в якому порівнювали два підходи у більш ніж 1200 пацієнтів, рівень кесаревого розтину був однаковим в обох групах дослідження [ 24].]. Незважаючи на те, що припинення подовжило активну фазу та зменшило частоту гіперстимуляції та аномалій серцевого ритму плода, це не призвело до відмінностей у інфекції матері або госпіталізації до відділення інтенсивної терапії новонароджених. В активній фазі ми вважаємо розумним або припинення, або продовження застосування окситоцину, доки пацієнти перебувають під наглядом, з відповідним втручанням для повільного прогресу або аномальної кардіотокографії. (Див. "Індукція пологів окситоцином", розділ "Чи слід припинити застосування окситоцину в активній фазі?" .)
Повна сальпінгектомія після вагінальних пологів (квітень 2021 р.)
Оскільки повна сальпінгектомія може знизити ризик раку яєчників, зростає інтерес до її проведення, а не до перев’язки труб для негайної постійної післяпологової контрацепції. Однак доцільність повної сальпінгектомії після вагінальних пологів невизначена. У ретроспективному дослідженні, яке включало понад 300 пацієнтів, які мали вагінальні пологи з подальшою двосторонньою повною сальпінгектомією (за допомогою біполярної електрокаутерії або перев'язки швів) або перев'язкою труб (за методикою Помероя або Паркленда або затиском Філші), час операції та частота ускладнень були однаковими для обох підходів , після коригування для змішувачів [ 25 ]. У нашій практиці ми обговорюємо повну сальпінгектомію як варіант для пацієнтів, які бажають негайної постійної післяпологової контрацепції, незалежно від шляху пологів. (Побачити"Післяпологова постійна контрацепція: процедури", розділ "Повна сальпінгектомія" .)
Затримка затискання пуповини проти доїння пуповини у недоношених дітей (квітень 2021 р.)
Затримка затискання пуповини (DCC) полегшує фізіологічний перехід від внутрішньоутробного життя до новонародженого, особливо у недоношених дітей. Альтернативою є шнурове доїння (СМ), але попередній метааналіз рандомізованих досліджень виявив, що він збільшує ризик важкої (3 або 4 ступеня) внутрішньошлуночкової крововиливу (IVH). Однак у новому мережевому мета-аналізі DCC та CM призвели до подібних шансів на важку IVH та інші неонатальні наслідки [ 26]. Інтерпретація наявних даних обмежена різницею в тому, як була проведена КМ, і діапазоном гестаційного віку для передчасних пологів серед досліджень. Хоча, коли це можливо, ми віддаємо перевагу DCC замість CM, ці дані свідчать про рівновагу між DCC та CM у передчасних пологах. КМ не повинна перешкоджати пологам, коли потрібна негайна допомога педіатра (наприклад, депресія новонародженого або густий меконій) або якщо планується забір пуповинної крові. (Див. "Управління нормальною працею та доставкою", розділ "Шнурове доїння" .)
Скринінг новонароджених на вроджену ЦМВ -інфекцію (квітень 2021 р.)
Було запропоновано універсальний скринінг на вроджену цитомегаловірусну інфекцію (ЦМВ), але оптимальний підхід до скринінгу залишається невизначеним. У дослідженні, в якому брали участь понад 12 000 новонароджених, яким було проведено скринінг за допомогою тестування полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на висушені плями крові (DBS), чутливість до виявлення вродженої CMV -інфекції коливалася від 73 до 77 відсотків [ 27 ]. Ці оцінки значно вищі за попередні звіти, що, ймовірно, відображає поліпшення методологій для ПЛР -тестування на CMV новонароджених СДК. Хоча ці висновки надають попередню підтримку для включення вродженого скринінгу на ЦМВ до програм скринінгу новонароджених, необхідні додаткові дані, перш ніж це можна буде втілити як рутину. (Побачити"Вроджена цитомегаловірусна інфекція: клінічні особливості та діагностика", розділ "Універсальний скринінг новонароджених" .)
Прискорене проти очікуваного ведення нежиттєздатних вагітностей невідомого місця (серпень 2021 р.)
Пацієнти з нежиттєздатною вагітністю (ПУЛ), що є нежиттєздатною (виходячи з аномальної тенденції рівня сироваткового хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЧ) у сироватці крові), можуть лікуватися вичікувально або за допомогою аспірації матки та/або системної терапії метотрексатом . У рандомізованому дослідженні, у якому брали участь понад 250 пацієнтів із персистуючим ПУЛ, використання прискореного лікування (аспірація матки та/або метотрексат) призвело до вищого початкового показника успішного вирішення ПУЛ, ніж очікування (52 проти 36 відсотків) [ 28]. Показники успішності метотрексату порівняно з аспірацією матки з подальшим застосуванням метотрексату, якщо це необхідно. У нашій практиці ми консультуємо пацієнтів, що прискорене лікування може призвести до прискорення перебігу вагітності та зменшення кількості необхідних контрольних тестів (наприклад, УЗД, рівень ХГЧ у сироватці крові). (Див. "Позаматкова вагітність: клінічні прояви та діагностика", розділ "Небажана або нежиттєздатна вагітність" .)
Оновлені вказівки щодо скринінгу раку шийки матки у пацієнтів з ВІЛ (серпень 2021 р.)
У серпні 2021 року Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб США разом з Національним інститутом здоров’я опублікували оновлені вказівки щодо скринінгу раку шийки матки у пацієнтів з ВІЛ. На відміну від попередніх рекомендацій, скринінг раку шийки матки на момент діагностики ВІЛ зараз обмежений пацієнтами віком від 21 року і старше [ 29 ]. Ми також дотримуємось цих оновлених вказівок для пацієнтів без ВІЛ, які перебувають на тривалій імуносупресивній терапії (наприклад, трансплантація твердих органів, алогенна трансплантація стовбурових клітин крові, системний червоний вовчак, а також пацієнти із запальною хворобою кишечника або ревматологічною хворобою, що потребують сучасних імуносупресивних засобів). (Побачити"Скринінг на рак шийки матки у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та іншими імунодефіцитними станами", розділ "Початковий скринінг" та "Скринінг на рак шийки матки у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та іншими імунодефіцитними станами", розділ "ВІЛ-негативні імунодефіцитні пацієнти" .)
Використання трансвагінального УЗД для оцінки постменопаузальної кровотечі (серпень 2021 р.)
Для первинної оцінки пацієнтів з постменопаузальною кровотечею (ПМБ) використання трансвагінального ультразвуку (TVUS) для вимірювання товщини ендометрію та визначення того, яким пацієнтам потрібен відбір проб ендометрію, є прийнятною альтернативою лише відбору проб ендометрію; однак цей підхід може бути не оптимальним для всіх пацієнтів. У ретроспективному дослідженні, що включало понад 367 000 пацієнтів з ПМБ, TVUS з біопсією при товщині ендометрію ≥ 4 мм пропустив більше випадків раку ендометрію у пацієнтів чорношкірого кольору (чутливість: 48 проти 89 відсотків); подібні результати були відзначені при порогах ≥3 та ≥5 мм [ 30]. Більша поширеність міоми та неендометріоїдних пухлин ендометрію (тип II) у пацієнтів чорного кольору може сприяти цій невідповідності. У нашій практиці біопсія ендометрію є кращим початковим діагностичним підходом для всіх пацієнтів з ПМБ. (Див. "Огляд оцінки ендометрію на наявність злоякісного або передракового захворювання", розділ "Пацієнти з постменопаузальною кровотечею" .)
Новий варіант лікування трихомоніазу (липень 2021 р.)
Дорослі з трихомоніазом зазвичай лікуються семиденним прийомом метронідазолу або тинідазолу перорально . Нещодавно Американська адміністрація з харчових продуктів і медикаментів схвалила розширення застосування секнідазолу для включення лікування трихомоніазу на додаток до попереднього дозволу на лікування бактеріального вагінозу [ 31 ]. Хоча одноразове пероральне дозування 2 г може бути привабливим і покращити дотримання пацієнтами лікування, порівняльних даних про ефективність при багатоденному лікуванні поки немає, а вартість може бути вищою. (Див. "Трихомоніаз", розділ "Препарати 5-нітроімідазолу" .)
Стимуляція яєчників для екстракорпорального запліднення та ризику раку молочної залози (липень 2021 р.)
Для осіб, які проходять процедуру екстракорпорального запліднення (ЕКЗ), вплив режимів стимуляції яєчників на ризик розвитку гормоночутливого раку викликає занепокоєння. Мета-аналіз 20 обсерваційних досліджень, опублікованих у період з 1990 по 2020 рік, не виявив підвищеного ризику розвитку раку молочної залози для пацієнтів без раку молочної залози в анамнезі, які отримували препарати для стимуляції яєчників, порівняно з нерозкритими контролями серед загальної популяції або з безпліддям [ 32 ]. Цей аналіз доповнює літературу даними з сучасних схем лікування та узгоджується з попередніми дослідженнями, які не показують збільшення ризику раку молочної залози. (Див. "Екстракорпоральне запліднення", розділ "Ризик раку молочної залози" .)
Іміквімод для лікування внутрішньоепітеліальної неоплазії шийки матки (червень 2021 р.)
Роль медичної терапії (наприклад, іміквімоду , 5-фторурацилу) у лікуванні внутрішньоепітеліальної неоплазії шийки матки (CIN) неясна. В рандомізованому дослідженні, у якому брали участь понад 80 пацієнтів з гістологічно доведеним CIN 2 або 3, які проходили курс лікування шляхом хірургічного висічення петлі, попередня обробка місцевим 5 -відсотковим іміквімодом щотижня протягом 12 тижнів призвела до високої частоти гістологічної регресії до CIN 1 або менше (61 проти 23 % у пацієнтів, які не отримують іміквімод); побічні явища були поширеними, але, як правило, легкими [ 33 ]. Хоча ці результати є багатообіцяючими, ми хотіли б побачити підтверджуючі дослідження перед використанням іміквімоду для медичного лікування CIN у нашій практиці. (Побачити"Внутрішньоепітеліальна неоплазія шийки матки: лікування", розділ "Дослідницька терапія" .)
Новий варіант медикаментозного лікування вульвовагінального кандидозу (червень 2021 р.)
Оральні та місцеві азольні препарати, такі як флуконазол , є основою для лікування вульвовагінального кандидозу. Ібрексафунгерп (комерційна назва Brexafemme)-це новий пероральний тритерпеноїдний протигрибковий засіб для одноденного лікування неускладненого вульвовагінального кандидозу у жінок після менархального періоду [ 34 ]. Цей першокласний препарат може бути корисним для тих, у кого алергія на азол або побічні ефекти, або у кого є резистентна до азолу інфекція. Препарат не слід застосовувати під час вагітності або годування груддю. (Див. "Вульвовагініт кандиди: лікування", розділ "Альтернативний варіант лікування" .)
Гормональна терапія у носіїв BRCA, які зазнали зниження ризику сальпінгоофоректомії (травень 2021 р.)
У носіїв BRCA1/2, які пройшли двосторонню сальпінгоофоректомію (rrBSO), що знижує ризик, гормональна терапія може зменшити симптоми менопаузи, але вплив на ризик раку молочної залози невідомий. У ретроспективному когортному дослідженні понад 300 носіїв мутацій BRCA1/2, які перенесли rrBSO, у 36 пацієнтів був діагностований рак молочної залози з середнім періодом спостереження 7,3 року (14 відсотків у групі гормональної терапії та 10 відсотків у пацієнтів, які не отримували гормональної терапії). група гормональної терапії) [ 35 ]. Враховуючи ці дані, а також відомі ризики раку молочної залози при застосуванні гормональної терапії в загальній популяції, ми пропонуємо негормональні варіанти як першу лінію для лікування симптомів менопаузи та профілактики остеопорозу у носіїв BRCA, які перенесли rrBSO. (Побачити"Ризик раку та лікування носіїв BRCA1/2 без раку", розділ "Системна гормональна терапія" .)
Релуголікс для лікування сильної менструальної кровотечі через міоми матки (травень 2021 р.)
Антагоністи перорального гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) (наприклад, релуголікс , елаголікс ) є відносно новим поколінням медикаментозної терапії для лікування важкої менструальної кровотечі (ГМБ), пов’язаної з міомою матки. У двох рандомізованих дослідженнях фази III пацієнтів з симптоматичною міомою матки відсоток пацієнток, які отримували релуголікс та гормональну додаткову терапію, які досягли значного зменшення менструальної крововтрати після 24 тижнів терапії, був вищим, ніж у групах плацебо (71 до 80 відсотків проти 15 до 19 відсотків) [ 36 ]. Побічні ефекти були однаковими для обох груп. На основі цих доказів у травні 2021 р. Управління з контролю за продуктами та ліками США схвалило релуголікс у поєднанні з естрадіолом та норетиндрономацетат (комерційна назва Myfembree), для цього показання [ 37 ]. Однією з переваг релуголіксу є дозування один раз на день (порівняно з дозуванням елаголіксу двічі на день). (Див. "Міома матки (лейоміоми): огляд лікування", розділ "Аналоги ГнРГ" .)
Спільна заява ASA/APSF щодо передопераційного тестування на COVID-19 незалежно від статусу щеплення (серпень 2021 р.)
З огляду на триваючу та розвивається пандемію, оновлена спільна заява Американського товариства анестезіологів та Фонду безпеки пацієнтів під анестезією рекомендує, щоб у районах з високою поширеністю COVID-19 всі пацієнти, які проходять невідкладну процедуру з потенціалом утворення аерозолів, мали продовжувати передопераційне тестування на SARS-CoV-2 незалежно від стану вакцинації, з використанням ампліфікаційного тесту на нуклеїнову кислоту (наприклад, RT-PCR) та в ідеалі ≤3 дні до процедури [ 38 ]. Вибіркові хірургічні процедури слід відкласти у пацієнтів, у яких позитивний результат тесту. Крім того, усіх пацієнтів, у яких перед операцією виявлено позитивні симптоми COVID-19, слід направити на обстеження. (Побачити"COVID-19: Проблеми з анестезією, включаючи управління дихальними шляхами та контроль інфекцій", розділ "Передопераційний скринінг та тестування" .)
Оновлена версія TNM AJCC для визначення раку шийки матки (серпень 2021 р.)
Оновлена версія Американського спільного комітету з раку (AJCC) пухлини, вузла, метастазів (TNM), що визначає рак шийки матки, була опублікована в березні 2021 року і доступна в Інтернеті [ 39 ]. Ця версія зараз узгоджується із Міжнародною федерацією гінекології та акушерства 2018 р. Системою визначення стадії раку шийки матки (таблиця 1). Обидві системи є прийнятними системами постановки і широко використовуються. (Див. "Інвазивний рак шийки матки: стадіювання та оцінка лімфатичних вузлів", розділ "Система стадіювання" .)
Оцінка сторожових лімфатичних вузлів у пацієнтів з карциномою ендометрію (липень 2021 р.)
Розсічення сторожових лімфатичних вузлів (SLN) регулярно проводиться під час хірургічної стадії карциноми ендометрію; проте оптимальний індикатор ( індоціаніновий зелений [ICG], технецій-99m [99mTC], ізосульфан або метиленовий синій ) для картографування незрозумілий. У мета-аналізі, що включає 33 дослідження, що оцінюють діагностичну точність різних відстежувачів для оцінки SLN у пацієнтів з ранньою стадією захворювання, застосування МКГ окремо або в поєднанні з синім барвником або 99mTC виявило більше SLN порівняно з не-ICG-індикаторами (середня SLN коефіцієнт виявлення: від 92 до 100 відсотків проти 78 до 87 відсотків); однак чутливість (тобто здатність ідентифікувати злоякісне утворення у виявленому SNL) була високою (> 90 відсотків) для всіх відстежувачів [ 40]. У нашій практиці ми використовуємо тільки ІКГ для картографування SLN у пацієнтів з раком ендометрію. (Див. "Карцинома ендометрію: Етапи та хірургічне лікування", розділ "Техніка лімфатичного картографування" .)
Вторинна циторедукція при рецидиві епітеліального раку яєчників (квітень 2021 р.)
Для пацієнтів з платиночутливим рецидивуючим епітеліальним раком яєчників (ЕОК) невідомо, чи є вторинна циторедукція з подальшою хіміотерапією ефективнішою, ніж хіміотерапія, з огляду на суперечливі результати двох попередніх рандомізованих досліджень (DESKTOP III, GOG 213). У новому рандомізованому дослідженні фази III (SOC-1), яке включало майже 360 пацієнтів з рецидивируючими платиновими рецидивами ЕОК, інтервал без платини щонайменше півроку та потенційно резекційне захворювання, вторинна циторедукція з подальшою хіміотерапією збільшила середню виживаність без прогресування захворювання порівняно з однією лише хіміотерапією (17 проти 12 місяців) при середньому спостереженні 36 місяців [ 41]. Даних про довгострокове загальне виживання поки немає. Ці висновки підтверджують нашу практику вторинної циторедукції для пацієнтів з обмеженим ураженням сайту та інтервалом, вільним від захворювання, щонайменше протягом шести місяців після початкової хіміотерапії. (Див. "Рак яєчника, маткової труби та очеревини: хірургічні варіанти рецидивуючого раку", розділ "Загальна виживаність" .)
Вторинні гінекологічні злоякісні пухлини після променевої терапії раку прямої кишки (лютий 2021 р.)
Радіаційно-індуковані вторинні злоякісні пухлини є відомим ускладненням опромінення тазу, але частота виникнення другої гінекологічної злоякісної пухлини недостатньо вивчена. У когортному дослідженні, яке включало понад 20 000 пацієнток жіночої статі, які пройшли оперативне лікування раку прямої кишки, неоад’ювантна променева терапія була пов'язана з більш високою сукупною частотою раку тіла матки та яєчників у 30 років порівняно з відсутністю променевої терапії (4,5 проти 1,5 відсотка) [ 42 ]. Пацієнти, які лікуються від раку прямої кишки, проходять періодичне спостереження, яке включає спостереження за комп’ютерною томографією після лікування; ми не проводимо додаткових тестів (наприклад, ультразвук, онкомаркери) для виявлення вторинних гінекологічних видів раку. (Див. "Карцинома ендометрію: епідеміологія, фактори ризику та профілактика", розділ "Невизначені фактори ризику"та "Епітеліальна карцинома яєчника, маткової труби та очеревини: захворюваність та фактори ризику", розділ "Тазове випромінювання" та "Підхід до довготривалої особи, що пережила колоректальний рак", розділ "Друга злоякісність" .)
Скринінг раку яєчників у пацієнтів із середнім ризиком (червень 2021 р.)
У більшості людей з раком яєчників діагностовано прогресуюче захворювання, і корисність скринінгу продовжує оцінюватися. У Спільному дослідженні раку яєчників Сполученого Королівства (UKCTOCS) було проведено рандомізоване контрольоване дослідження, що включало понад 200 000 жінок у постменопаузі у віці від 50 до 74 років, щорічний скринінг на рак яєчників тільки за допомогою трансвагінального ультразвуку або мультимодального скринінгу (сироватка СА 125 з рефлекторним трансвагінальним ультразвуком) порівняно з відсутністю скринінгу [ 43 ]. Після 16-річного спостереження не було ніякої різниці у смертності від раку яєчників між групами, які пройшли обстеження та не пройшли обстеження (0,6 % у всіх групах). Серед осіб із середнім ризиком раку яєчників ми не рекомендуємо проводити скринінг на рак яєчників. (Побачити"Скринінг на рак яєчників", розділ "Мультимодальні (CA 125 і TVUS) тести" .)
Генетика первинної недостатності яєчників (червень 2021 р.)
Вважається, що до 70 відсотків жінок з первинною недостатністю яєчників (ІПН) мають ідіопатичну або «незрозумілу» ПІІ. Проте генетичні дослідження зараз виявили генетичні варіанти приблизно у 30–35 відсотків пацієнтів. У проспективному когортному дослідженні 269 добре фенотипованих жінок з обстеженням POI з секвенуванням наступного покоління на варіанти 18 відомих генів POI, 102 (38 відсотків) були ідентифіковані як принаймні одна генетична аномалія [ 44 ]. Незважаючи на зростання кількості виявлених генетичних варіантів у жінок з POI, ми поки не пропонуємо планові генетичні тести, оскільки результати не впливають на ведення пацієнтів. (Див. "Клінічні прояви та діагностика спонтанної первинної недостатності яєчників (передчасна недостатність яєчників)", розділ "Генетичне тестування".)
Selvaratnam RJ, Wallace EM, Wolfe R, et al. Асоціація між ятрогенними пологами для підозрюваного обмеження росту плода та результатами навчання в дитячому віці. JAMA 2021; 326: 145.
Hughes BL, Clifton RG, Rouse DJ та ін. Випробування гіперімунного глобуліну для запобігання вродженої цитомегаловірусної інфекції. N Engl J Med 2021; 385: 436.
Abbasi N, Moore A, Chiu P, et al. Пренатально діагностована омфалоцеле: Звіт про 92 випадки та асоціацію з синдромом Беквіт-Відемана. Prenat Diagn 2021; 41: 798.
Getahun D, Fassett MJ, Jacobsen SJ та ін. Перинатальні результати після баріатричної операції. Am J Obstet Gynecol 2021.
Rangel EL, Castillo-Angeles M, Easter SR, et al. Частота ускладнень безпліддя та вагітності у жінок -хірургів США. JAMA Surg 2021.
Deprest JA, Nicolaides KH, Benachi A, et al. Рандомізоване випробування хірургії плода при важкій діафрагмальній грижі зліва. N Engl J Med 2021; 385: 107.
Deprest JA, Benachi A, Gratacos E, et al. Рандомізоване випробування хірургії плода при помірній діафрагмальній грижі зліва. N Engl J Med 2021; 385: 119.
Робоча група з профілактичних послуг США, Davidson KW, Barry MJ, et al. Поведінкові консультації щодо вживання здорової ваги та збільшення ваги під час вагітності: Рекомендація робочої групи з профілактичних послуг США. JAMA 2021; 325: 2087.
Cantor AG, Jungbauer RM, McDonagh M, et al. Консультації та поведінкові втручання для здорової ваги та збільшення ваги під час вагітності: Звіт про докази та систематичний огляд робочої групи з профілактичних послуг США. JAMA 2021; 325: 2094.
Norman M, Navér L, Söderling J, et al. Асоціація материнської інфекції SARS-CoV-2 під час вагітності з неонатальними наслідками. JAMA 2021; 325: 2076.
Wolfson AR, Mancini CM, Banerji A, et al. Оцінка алергії на пеніцилін під час вагітності: безпека та вплив на застосування антибіотиків. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 1338.
Група EPPPIC. Оцінка гестагенів для запобігання передчасним пологам Міжнародної спільної співпраці (EPPPIC): мета-аналіз даних окремих учасників із рандомізованих контрольованих досліджень. Ланцет 2021; 397: 1183.
Grey KJ, Bordt EA, Atyeo C, et al. Відповідь на вакцину від COVID-19 у вагітних та годуючих жінок: когортне дослідження. medRxiv 2021.
Хиллер Т.А., Педула К.Л., Огасавара К.К. та ін. Прагматичне, рандомізоване клінічне дослідження скринінгу гестаційного діабету. N Engl J Med 2021; 384: 895.
Perak AM, Lancki N, Kuang A, et al. Асоціації здоров'я серцево -судинної системи матері у період вагітності та нащадків Здоров'я серцево -судинної системи у ранньому підлітковому віці. JAMA 2021; 325: 658.
Американський коледж акушерів та гінекологів Комітет з практичних бюлетенів — Акушерство, Комітет з публікацій медицини материнства та плода. Обмеження росту плоду: практичний бюлетень ACOG, номер 227. Гінеколь -акушер 2021; 137: e16.
CDC. V-безпечний реєстр вагітності. 20 квітня 2021 р. Https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/vsafepregnancyregistry.html (Доступ 26 квітня 2021 р.).
Shimabukuro TT, Kim SY, Myers TR, et al. Попередні висновки щодо безпеки вакцин проти мРНК Covid-19 у вагітних. N Engl J Med 2021; 384: 2273.
Goldshtein I, Nevo D, Steinberg DM, et al. Асоціація між вакцинацією BNT162b2 та захворюваністю на інфекцію SARS-CoV-2 у вагітних жінок. ДЖАМА 2021.
Son M, Roy A, Stetson BT, et al. Високі дози порівняно зі стандартними дозами окситоцину для збільшення пологів у ненароджених жінок. Обстет Gynecol 2021.
Sentilhes L, Sénat MV, Le Lous M, et al. Транексамова кислота для профілактики крововтрати після кесаревого розтину. N Engl J Med 2021; 384: 1623.
Qiu C, Lin JC, Shi JM, et al. Асоціація між епідуральною аналгезією під час пологів та ризиком розладів спектру аутизму у потомства. JAMA Pediatr 2020; 174: 1168.
Wall-Wieler E, Bateman BT, Hanlon-Dearman A, et al. Асоціація епідуральної родової анестезії з ризиком розвитку потомства аутистичним спектром. JAMA Pediatr 2021; 175: 698.
Boie S, Glavind J, Uldbjerg N, et al. Продовження проти припиненої стимуляції окситоцином в активній фазі пологів (CONDISOX): подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження. BMJ 2021; 372: n716.
Вагар М.К., Годекер А, Ландерос М.В., Вільямс М. Післяпологова сальпінгектомія порівняно зі стандартною перев'язкою труб після вагінальних пологів. Obstet Gynecol 2021; 137: 514.
Jasani B, Torgalkar R, Ye XY та ін. Асоціація стратегій управління пуповиною з результатами недоношених дітей: систематичний огляд та мережевий метааналіз. JAMA Pediatr 2021; 175: e210102.
Dollard SC, Dreon M, Hernandez-Alvarado N, et al. Чутливість висушеної плями крові для виявлення вродженої цитомегаловірусної інфекції. JAMA Pediatr 2021; 175: e205441.
Barnhart KT, Hansen KR, Stephenson MD, et al. Вплив активної проти очікуваної стратегії управління на успішне вирішення вагітності серед пацієнтів з тривалою вагітністю невідомого місця: клінічне випробування ACT або NOT. JAMA 2021; 326: 390.
https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/documents/Adult_OI.pdf (доступ 19 серпня 2021 р.).
Лялька KM, Romano SS, Marsh EE, Robinson WR. Оціночна ефективність трансвагінального ультрасонографічного дослідження для оцінки постменопаузальної кровотечі в імітованій когорті чорно -білих жінок у США. JAMA Oncol 2021; 7: 1158.
SOLOSEC- гранули секнідазолу. Американська адміністрація з контролю за продуктами та ліками (FDA) схвалила інформацію про продукт. Переглянуто червня 2021 р. Національна медична бібліотека США. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=551e43d5-f700-4d6e-8029-026f8a8932ff (доступ 22 липня 2021 р.).
Beebeejaun Y, Athithan A, Copeland TP, et al. Ризик раку молочної залози у жінок, які отримують препарати для стимуляції яєчників від безпліддя: систематичний огляд та метааналіз. Фертил Стерил 2021; 116: 198.
Fonseca BO, Possati-Resende JC, Salcedo MP, et al. Актуальний іміквімод для лікування високоякісних плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень шийки матки: рандомізоване контрольоване дослідження. Obstet Gynecol 2021; 137: 1043.
Брексафемме (таблетки ібрексафунгерп). Інформація про продукт, схвалена FDA США; Джерсі -Сіті, Нью -Джерсі: SCYNEXIS, Inc; Червень 2021 р. Https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/214900s000lbl.pdf (доступ 03 червня 2021 р.).
Майклсон-Коен Р, Габізон-Перец С, Армон С та ін. Ризик раку молочної залози та замісна гормональна терапія серед носіїв BRCA після зменшення ризику сальпінгоофоректомії. Eur J Рак 2021; 148: 95.
Al-Hendy A, Lukes AS, Poindexter AN 3rd, et al. Лікування симптомів міоми матки комбінованою терапією Релуголікс. N Engl J Med 2021; 384: 630.
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/214846s000lbl.pdf (Доступ 27 травня 2021 р.).
https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2021/08/asa-and-apsf-statement-on-perioperative-testing-for-the-covid-19-virus.
Olawaiye AB, Baker TP, Washington MK, Mutch DG. Новий (Версія 9) Американський об’єднаний комітет з ракової пухлини, вузла, метастазування раку шийки матки. CA рак J Clin 2021; 71: 287.
Nagar H, Wietek N, Goodall RJ, et al. Біопсія дозорного вузла для діагностики ураження лімфатичних вузлів при раку ендометрію. Cochrane Database Syst Rev 2021; 6: CD013021.
Shi T, Zhu J, Feng Y, et al. Вторинна циторедукція з подальшою хіміотерапією порівняно з хіміотерапією при чутливому до платини раку яєчників (SOC-1): багатоцентрове, відкрите, рандомізоване дослідження 3 фази. Lancet Oncol 2021; 22: 439.
Гуань Х, Вей Р, Ян Р та ін. Асоціація променевої терапії раку прямої кишки та других гінекологічних злоякісних новоутворень. JAMA Netw Open 2021; 4: e2031661.
Менон У, Джентрі-Махарадж А, Бернелл М та ін. Скринінг популяції раку яєчників та смертність після тривалого спостереження у Спільному скринінгу раку яєчників Великобританії (UKCTOCS): рандомізоване контрольоване дослідження. Ланцет 2021; 397: 2182.
Eskenazi S, Bachelot A, Hugon-Rodin J, et al. Послідовність наступного покоління повинна бути запропонована кожній жінці з «ідіопатичною» первинною недостатністю яєчників. J Endocr Soc 2021; 5: bvab032.
Тема 8350 Версія 10558.0