2021 Керівні принципи ESC щодо профілактики серцево -судинних захворювань у клінічній практиці

Розроблено Робочою групою з профілактики серцево -судинних захворювань у клінічній практиці з представниками Європейського товариства кардіологів та 12 медичних товариств За особливим внеском Європейської асоціації профілактичної кардіології (EAPC)

7 вересня 2021 р

Автори: Френк Л. Дж. Віссерен, Франсуа Мах, Іво М Смолдерс , Девід Карбалло , Костянтинос С Коскінас , Марія Бек , Афанас Бенетос , Алессандро Біффі , Хосе-Мануель Боавіда , Давід Каподанно, Bernard Cosyns, Carolyn Crawford, Constantinos H Davos, Ileana Desormais, Emanuele Di Angelantonio, Oscar H Franco, Sigrun Halvorsen, F D Richard Hobbs, Monika Hollander, Ewa A Jankowska, Matthias Michal, Simona Sacco, Naveed Sattar, Lale Tokgozoglu, Serena Tonstad, Konstantinos P Tsioufis, Ineke van Dis, Isabelle C van Gelder, Christoph Wanner, Bryan Williams, ESC Scientific Document Group.

Зміст

1. Преамбула 3233
2. Вступ 3234
2.1. Визначення та обґрунтування 3235
2.2. Розробка 3236
2.3. Економічність 3236
2.4. Що нового? 3236
3. Фактори ризику та клінічні стани 3236
3.1. Цільова популяція для оцінки ризику серцево -судинних захворювань 3236
3.2. Фактори ризику та класифікація ризиків 3236
3.2.1. Фактори ризику 3236
3.2.1.1 Холестерин 3242
3.2.1.2 Артеріальний тиск 3242
3.2.1.3 Куріння сигарет 3242
3.2.1.4 Цукровий діабет 3243
3.2.1.5 ожиріння 3243
3.2.2. Стать і стать та їх вплив на здоров'я 3243
3.2.3. Класифікація ризику атеросклеротичних серцево -судинних захворювань 3243
3.2.3.1 Поетапний підхід до лікування факторів ризику та посилення лікування 3243
3.2.3.2 Оцінка ризику у здорових людей 3245
3.2.3.3 Переведення ризику серцево -судинних захворювань на пороги лікування 3250
3.2.3.4 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у здорових людей віком 50–69 років 3253
3.2.3.5 Оцінка ризику та оцінка фактора ризику у здорових людей віком ≥70 років 3253
3.2.3.6 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у, очевидно, здорових людей <50 років 3254
3.2.3.7 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у пацієнтів із встановленим атеросклеротичним серцево -судинним захворюванням 3254
3.2.3.8 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у осіб з цукровим діабетом 2 типу 3256
3.2.3.9 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у осіб з цукровим діабетом 1 типу 3257
3.2.4. Повідомлення про ризик серцево -судинних захворювань 3257
3.3. Можливі модифікатори ризику 3258
3.3.1. Психосоціальні фактори 3258
3.3.2. Етнічна приналежність 3258
3.3.3. Зображення 33
3.3.3.1 Кальцій коронарної артерії 3259
3.3.3.2 Контрастна комп’ютерна томографія коронарографії 3259
3.3.3.3 УЗД сонних артерій 3259
3.3.3.4 Артеріальна жорсткість 3259
3.3.3.5 Плечовий індекс щиколотки 3259
3.3.3.6 Ехокардіографія 3259
3.3.4. 3259
3.3.5. Сімейний анамнез 3259
3.3.6. Генетика 3260
3.3.7. Соціально -економічні детермінанти 3260
3.3.8. Вплив навколишнього середовища 3260
3.3.9. Біомаркери в крові або сечі 3260
3.3.10. Склад тіла 3260
3.3.10.1 Який показник ожиріння є найкращим провісником серцево -судинного ризику? 3261
3.3.10.2 Перекласифікація ризиків 3261
3.3.10.3 Оцінити фактори ризику та ризик серцево -судинних захворювань у осіб з ожирінням 3262
3.4. Клінічні стани 3262
3.4.1. Хронічна хвороба нирок 3262
3.4.2. Миготлива аритмія 3262
3.4.3. Серцева недостатність 3262
3.4.4. Рак 3263
3.4.4.1 Діагностика та скринінг 3264
3.4.4.2 Профілактика кардіотоксичності та серцево -судинних факторів ризику 3264
3.4.5. Хронічна обструктивна хвороба легень 3264
3.4.6. Запальні стани 3265
3.4.7. Інфекції (вірус імунодефіциту людини, грип, пародонтит) 3265
3.4.8. Мігрень 3265
3.4.9. Порушення сну та обструктивне апное сну 3265
3.4.10. Психічні розлади 3265
3.4.11. Безалкогольна жирова хвороба печінки 3266
3.4.12. Стани, специфічні для статі 3266
3.4.12.1 Акушерські умови 3266
3.4.12.2 Неакушерські стани 3266
3.4.12.3 Еректильна дисфункція 3266
4. Фактори ризику та втручання на індивідуальному рівні 3266
4.1. Рекомендації щодо лікування: класи, оцінки та свобода вибору 3266
4.2. Оптимізація управління серцево -судинними ризиками 3268
4.2.1. Цілі спілкування лікар-пацієнт 3268
4.2.2. Як покращити мотивацію? 3268
4.2.3. Оптимізація прихильності до наркотиків 3268
4.2.4. Цілі лікування 3268
4.3. Оптимізація способу життя 3268
4.3.1. Фізичні навантаження та вправи 3268
4.3.1.1 Рецепт фізичної активності 3269
4.3.1.2 Аеробна фізична активність 3269
4.3.1.3 Вправа опору 3269
4.3.1.4 Сидяча поведінка 3269
4.3.2. Харчування та алкоголь 4269
4.3.2.1 Жирні кислоти 3270
4.3.2.2 Мінерали та вітаміни 3270
4.3.2.3 Волокно 3270
4.3.2.4 Конкретні продукти харчування та групи продуктів 3270
4.3.2.4.1. Фрукти, овочі та бобові 3270
4.3.2.4.2. Горіхи 3271
4.3.2.4.3. М'ясо 3271
4.3.2.4.4. Риба та добавки з риб'ячого жиру 3271
4.3.2.4.5. Алкогольні напої 3271
4.3.2.4.6. Безалкогольні напої та цукор 3272
4.3.2.4.7. Кава 3272
4.3.2.4.8. Функціональні продукти 3272
4.3.2.4.9. Дієтичні схеми 3272
4.3.3. Вага тіла та склад 3272
4.3.3.1 Цілі та методи лікування 3272
4.3.3.2 Дієти для схуднення 3272
4.4. Охорона психічного здоров'я та психосоціальні втручання 3273
4.5. Куріння 3273
4.5.1. Відмова від куріння 3273
4.5.2. Доказові лікарські втручання 3275
4.5.2.1 Електронні сигарети 3275
4.6. Ліпіди 3275
4.6.1. Вимірювання ліпідів та ліпопротеїнів 3275
4.6.1.1 Вимірювання натще та не натщесерце 3275
4.6.1.2 Вимірювання холестерину ліпопротеїнів низької щільності 50
4.6.1.3 Ліпопротеїновий холестерин не високої щільності 3276
4.6.1.4 Аполіпопротеїн В 3276
4.6.2. Визначення ліпідних цілей 3276
4.6.2.1 Цілі холестерину ліпопротеїнів низької щільності 3276
4.6.2.2 Багаті тригліцеридами ліпопротеїни та їх залишки 3276
4.6.2.3 Холестерин ліпопротеїнів високої щільності 3276
4.6.3. Стратегії боротьби з дисліпідеміями 3278
4.6.3.1 Стратегії контролю холестерину ліпопротеїнів низької щільності 3278
4.6.3.1.1. Зміни дієти та способу життя 3278
4.6.3.1.2. Препарати для лікування дисліпідемій 3278
4.6.3.1.3. Статини 3279
4.6.3.1.3.1. Побічні ефекти, взаємодії та прихильність до терапії статинами 3279
4.6.3.1.4. Інгібітори всмоктування холестерину (езетиміб) 3279
4.6.3.1.5. Інгібітори субтилізину/кексину типу 9 пропротеїн конвертази 3279
4.6.3.2 Стратегії контролю тригліцеридів плазми 3279
4.6.3.2.1. Фібрати 3279
4.6.4. Важливі групи 3280
4.6.4.1 Жінки 3280
4.6.4.2 Літні пацієнти (≥70 років) 3280
4.6.4.3 Цукровий діабет 3280
4.6.4.4 Хронічна хвороба нирок 3281
4.6.4.5 Сімейна гіперхолестеринемія 3281
4.7. Артеріальний тиск 3281
4.7.1. Визначення та класифікація гіпертензії 3283
4.7.2. Вимірювання артеріального тиску 3283
4.7.2.1 Офісне вимірювання артеріального тиску 3283
4.7.2.2 Автоматичне автоматизоване офісне вимірювання артеріального тиску 3283
4.7.2.3 Амбулаторний моніторинг артеріального тиску 3283
4.7.2.4 Домашній моніторинг артеріального тиску 3283
4.7.3. Скринінг та діагностика гіпертонії 3283
4.7.3.1 Білий халат та маскована гіпертензія 3284
4.7.4. Клінічна оцінка та стратифікація ризику у пацієнтів з гіпертонічною хворобою 3284
4.7.5. Лікування гіпертонії 3285
4.7.5.1 Втручання у спосіб життя для зниження артеріального тиску та/або зниження серцево -судинного ризику 3285
4.7.5.2 Початок лікування від наркотиків 3285
4.7.5.3 Цілі лікування артеріального тиску 3285
4.7.5.3.1. Цілі артеріального тиску відповідно до амбулаторного та домашнього моніторингу артеріального тиску 3287
4.7.5.4 Медикаментозне лікування гіпертонії 3288
4.7.6. Стійка гіпертонія 3288
4.7.7. Лікування гіпертонії у жінок 3288
4.7.8. Тривалість лікування та спостереження 3288
4.8. Цукровий діабет 3288
4.8.1. Основні поняття факторів ризику та нові парадигми 3289
4.8.1.1 Втручання у спосіб життя 3289
4.8.1.2 Контроль глікемії 3289
4.8.1.3 Новіші класи ліків від цукрового діабету: переваги серцево -судинних захворювань 3290
4.8.2. Цукровий діабет 1 типу 3290
4.9. Антитромботична терапія 3290
4.9.1. Антитромботична терапія у осіб без атеросклерозу 3291
4.9.2. Антитромботична терапія у осіб із встановленою атеросклеротичною хворобою 3291
4.9.3. Інгібітори протонної помпи 3291
4.10. Протизапальна терапія 3291
4.11. Програми реабілітації та профілактики серця 3292
5. Втручання політики на рівні населення 3292
5.1. Підходи на рівні населення до профілактики серцево-судинних захворювань 3293
5.2. Втручання щодо конкретних факторів ризику на рівні населення 3293
5.2.1. Фізична активність 3293
5.2.2. Дієта 3293
5.2.3. Куріння та вживання тютюну 3293
5.2.4. Алкоголь 3293
5.3. Навколишнє середовище, забруднення повітря та зміна клімату 3293
5.3.1. Зміна клімату 3294
5.4. Наслідки для політики та адвокації громадського здоров’я на урядовому та неурядовому рівнях 3294
6. Управління ризиком захворювання, специфічного для серцево-судинної системи 3294
6.1. Ішемічна хвороба серця 3294
6.2. Серцева недостатність 3295
6.3. Цереброваскулярні захворювання 3296
6.4. Хвороба артерій нижніх кінцівок 3297
6.5. Хронічна хвороба нирок 3298
6.6. Миготлива аритмія 3298
6.7. 3299
7. Ключові повідомлення 3299
8. Прогалини у доказах 3302
9. Повідомлення "Що робити" та "чого не робити" з керівних принципів 3205
10. Показники якості 3310
11. Додаткові дані 3310
12. Інформація про автора 3310
13. Додаток 3311
14. Список літератури 3312

Таблиці

Таблиця 1 Класи рекомендацій 3234
Таблиця 2 Рівні доказів 3234
Таблиця 3 Нові рекомендації та нові та переглянуті концепції 3237
Таблиця 4 Категорії пацієнтів та ризик серцево -судинних захворювань 3244
Таблиця 5 Категорії ризику серцево-судинних захворювань на основі оцінки системного коронарного ризику 2 та оцінки системного коронарного ризику 2-х літніх людей, очевидно, здорових людей у віці 3251 року
Таблиця 6 Цілі лікування для різних категорій пацієнтів 3267
Таблиця 7 Класифікація інтенсивності фізичної активності та приклади абсолютних та відносних рівнів інтенсивності 3269
Таблиця 8 Характеристики здорового харчування 3270
Таблиця 9 «Дуже коротка порада» щодо припинення куріння 3275
Таблиця 10 Відповідні рівні холестерину ліпопротеїнів ліпопротеїнів не високої щільності та аполіпопротеїну В для загальновживаних цілей холестерину ліпопротеїнів низької щільності 3275
Таблиця 11 Критерії діагностики мережі для сімейної гіперхолестеринемії 3281
Таблиця 12 Категорії стандартного вимірювання артеріального тиску в офісі сидячого 3283
Таблиця 13 Визначення артеріальної гіпертензії відповідно до офіційного, амбулаторного та домашнього артеріального тиску 3283
Таблиця 14 Міркування щодо вимірювання артеріального тиску 3283
Таблиця 15 Показання для домашнього моніторингу артеріального тиску або амбулаторного моніторингу артеріального тиску 3284
Таблиця 16 Рутинні тести для пацієнтів з артеріальною гіпертензією 3285
Таблиця 17 Характеристики пацієнта, які повинні викликати підозру на вторинну гіпертензію 3285
Таблиця 18 Рекомендовані цільові діапазони артеріального тиску в офісі. Першим кроком у всіх групах є зниження систолічного артеріального тиску <140 мм рт. Ст. 3287

Цифри

Малюнок 1 Центральна ілюстрація 3235
Малюнок 2 Приклади поетапного підходу до стратифікації ризиків та варіантів лікування 3245
Малюнок 3 Систематична оцінка коронарного ризику 2 та систематична оцінка коронарного ризику 2-літні особи Таблиці ризику смертельних та не смертельних (інфаркт міокарда, інсульт) серцево-судинних захворювань 3246
Рисунок 4 Регіони ризику на основі показників серцево -судинної смертності Всесвітньої організації охорони здоров’я 3250
Малюнок 5 Схематичне зображення збільшення порогів ризику 10-річних серцево-судинних захворювань у вікових групах 3251
Малюнок 6 Блок -схема ризику серцево -судинних захворювань та лікування факторів ризику у, очевидно, здорових людей 3252
Малюнок 7 Блок -схема серцево -судинного ризику та лікування факторів ризику у пацієнтів із встановленим атеросклеротичним серцево -судинним захворюванням 3253
Малюнок 8 Блок -схема серцево -судинного ризику та лікування факторів ризику у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу 3255
Малюнок 9 Роль факторів ризику та супутніх захворювань у фібриляції передсердь 3263
Малюнок 10 Оціночна відсоткова зміна ризику ішемічної хвороби серця, пов'язана з ізокалорійним заміщенням насичених жирів іншими типами жиру або вуглеводами 3271
Діаграма 11 Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання протягом усього життя отримують користь від припинення куріння для очевидно здорових людей, виходячи з таких факторів ризику: вік, стать, систолічний артеріальний тиск та ліпопротеїни-холестерин не високої щільності 3274
Малюнок 12 Середнє безрічне серцево-судинне захворювання, отримане на 1 ммоль/л (40 мг/дл) зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності у явно здорових людей 3277
Малюнок 13 Очікуване зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності для комбінованої терапії 3278
Малюнок 14 Скринінг та діагностика артеріальної гіпертензії 3284
Малюнок 15 Користь протягом усього життя від зниження систолічного артеріального тиску на 10 мм рт. Ст. Для, мабуть, здорових людей, на основі таких факторів ризику: вік, стать, поточне куріння, систолічний артеріальний тиск, холестерин ліпопротеїнів високої щільності 3286
Малюнок 16 Основна стратегія лікування гіпертонії 3287

Скорочення та скорочення

%HR максВідсоток максимального пульсу
ABCКраща допомога при фібриляції передсердь
ABIПлечовий індекс щиколотки
ABPMАмбулаторний моніторинг артеріального тиску
АККОРДДії для контролю серцево -судинного ризику при діабеті
ACEАнгіотензинперетворюючий фермент
ACRСпіввідношення альбуміну до креатиніну
САУГострий коронарний синдром
ADAАмериканська діабетична асоціація
НАДПЕРЕДДії при цукровому діабеті та судинних захворюваннях: контрольна оцінка preterAx та diamicroN-MR
AFМиготлива аритмія
AMIГострий інфаркт міокарда
ARBБлокатор рецепторів ангіотензину
ARNIІнгібітор неприлізину рецепторів ангіотензину
ВЗНІМАТИСЯДослідження серцево -судинних подій при діабеті
ASCVDАтеросклеротичні серцево -судинні захворювання
ставкаBis in die (двічі на день)
ІМТІндекс маси тіла
АТКров'яний тиск
уд. / хвУдарів за хвилину
CACКальцій коронарної артерії
CADІшемічна хвороба серця
КАНТОСРезультати дослідження протизапального тромбозу канакінумабу
ЦКББлокатор кальцієвих каналів
CCSХронічні коронарні синдроми
CCTAКонтрастна комп'ютерна томографічна ангіографія
ІХСІшемічна хвороба серця
CIДовірчий інтервал
ХБЗХронічна хвороба нирок
CKD-EPIЕпідеміологія хронічних захворювань нирок
КОЛКОТВипробування серцево -судинних результатів колхіцину
КОМПАССерцево -судинні результати для людей, які використовують антикоагуляційні стратегії
ХОЗЛХронічне обструктивне захворювання легень
CRРеабілітація серця
CTAКомп'ютерна томографічна ангіографія
РезюмеСерцево -судинні
ССЗСерцево-судинне захворювання
DAPA-CKDДопагліфлозин та профілактика несприятливих наслідків при хронічних захворюваннях нирок
DAPTПодвійна антиагрегантна терапія
DASHДієтичні підходи до зупинки гіпертонії
DBPДіастолічний артеріальний тиск
DCCTКонтроль діабету та ускладнення
НАБОРПередбачення діабету на все життя
DMЦукровий діабет
електронні сигаретиЕлектронні сигарети
EAPCЄвропейська асоціація профілактичної кардіології
EASЄвропейське товариство атеросклерозу
EASDЄвропейська асоціація з вивчення діабету
EBCRРеабілітація серця на основі вправ
ЕКГЕлектрокардіографія/електрокардіограма
EDІмпотенція
eGFRОрієнтовна швидкість клубочкової фільтрації
EORPПрограма досліджень ЄВРО -спостереження
EPICЄвропейське перспективне розслідування раку та харчування
ВИХІДЄвропейське товариство кардіологів
ESHЄвропейське товариство гіпертонії
ESVSЄвропейське товариство судинної хірургії
ЄСЄвропейський Союз
ЄВРОСПАЙРЄвропейські дії щодо вторинної та первинної профілактики шляхом втручання для зменшення подій
EuroHeartЄдині Європейські реєстри з оцінки догляду за серцем та рандомізованих випробувань
ЕКСПЕРТРецепт вправ у повсякденній практиці та реабілітаційний тренінг
ОФВ1Примусовий обсяг видиху за 1 секунду
FHСімейна гіперхолестеринемія
FITTЧастота, інтенсивність, тривалість часу та тип вправ
СКФШвидкість клубочкової фільтрації
GLP-1RAАгоніст рецептора, подібного до глюкагону
HbA1cГлікований гемоглобін
HBPMДомашній моніторинг артеріального тиску
HDL-CХолестерин ліпопротеїнів високої щільності
КВСерцева недостатність
HFpEFСерцева недостатність із збереженою фракцією викиду
HFrEFСерцева недостатність зі зниженою фракцією викиду
ВІЛВірус імунодефіциту людини
HMODПошкодження органів, викликане гіпертонією
HRКоефіцієнт небезпеки
ILІнтерлейкін
ПОЛУЧИТИ-ІТПокращене зменшення результатів: Міжнародне випробування ефективності Виторіна
IMTТовщина інтимного середовища
ІНВЕСТУЙТЕМІЖНАРОДНИЙ ВЕРАПАМІЛ-СР/ТРАНДОЛАПРИЛ STudy
ЛПНЩЛіпопротеїни низької щільності
ЛПНЩХолестерин ліпопротеїнів низької щільності
ЛПНЩРецептор ліпопротеїнів низької щільності
ВЕСТИЗахворювання артерій нижніх кінцівок
ЖИТТЯ-CVDЖИТТЯ в перспективі серцево-судинні захворювання
LoDoCoНизькі дози колхіцину
LVЛівий шлуночок/шлуночок
LVEFФракція викиду лівого шлуночка
MACEОсновні несприятливі серцево -судинні явища
METМетаболічний еквівалент завдання
mЗдоров'яОхорона здоров'я на основі мобільних пристроїв
MRAАнтагоніст рецепторів мінералокортикоїдів
МУФАМононенасичені жирні кислоти
Н/ДНе застосовується
НАЖБПБезалкогольна жирова хвороба печінки
NRTНікотинзамісна терапія
NYHAНью -Йоркська асоціація серця
odOmni die (раз на день)
ВЕСЛАВідкриті запитання, підтвердження, відображення слухання та підведення підсумків
АБОВідношення шансів
OSAОбструктивне апное сну
PAФізична активність
PADЗахворювання периферичних артерій
PAPПозитивний тиск у дихальних шляхах
PCIЧерезшкірне коронарне втручання
PCSK9Субтилізин/кексин типу 9 пропротеїнової конвертази
PMТвердих частинок
PM 2.5Тверді частинки <2,5 мкм
ПНЖКПоліненасичені жирні кислоти
QIПоказник якості
RAASРенін -ангіотензин -альдостеронова система
РАНРенін -ангіотензинова система
RCTРандомізоване контрольоване дослідження
ЗМЕНШИТИ-ІТЗменшення серцево -судинних подій за допомогою Ікосапенту Етил -Втручання
НАВАТИДослідження серцево -судинних подій з тижневим інкретином при діабеті
RPEРейтинг сприйнятого навантаження
RRВідносний ризик
САВОР-ТІМІ 53Оцінка судинних результатів саксагліптину, зареєстрована у пацієнтів з тромболітиком цукрового діабету при інфаркті міокарда
SBPСистолічний кров'яний тиск
ОЦІНКАОцінка системного коронарного ризику
ОЦІНКА 2Оцінка системного коронарного ризику 2
SCORE2-OPСистематична оцінка коронарного ризику для 2-х літніх людей
КОРОТЕ-СЕРЦЕШотландська комп’ютерна томографія серця
SGLT2Котранспортер натрій-глюкоза 2
SHARPДослідження захисту серця та нирок
РОЗУМНИЙВторинні прояви артеріальної хвороби
РОЗУМНИЙКонкретні, вимірювані, досяжні, реалістичні, своєчасні
SMART-REACHВторинні прояви артеріальних захворювань - зменшення атеротромбозу для збереження здоров’я
SNRIІнгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну
СПРИНТВипробування систолічного артеріального тиску
СІЗЗССелективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну
ЗАРЯДАНИЙТерапія STATIN для зменшення подій у літньому віці
СИЛАДослідження довгострокових результатів для оцінки залишкового ризику статину з Епановою у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком з гіпертригліцеридемією
SUPRIMПроект «Вторинна профілактика» в проекті первинної медичної допомоги Упсали
ПЕРЕКЛЮЧАТЕЛЬСтокгольмський жіночий інтервенційний суд з приводу ішемічної хвороби серця
ТІАТранзиторна ішемічна атака
TNFФактор некрозу пухлини
TODПошкодження органа -мішені
ВеликобританіяОб'єднане Королівство
UKPDSПерспективне дослідження діабету Великобританії
VADTВипробування щодо діабету у справах ветеранів
VITALВипробування вітаміну D та Омега-3
VO 2Споживання кисню
ВООЗВсесвітня організація охорони здоров'я

1. Преамбула

Керівні принципи узагальнюють та оцінюють наявні докази з метою допомогти медичним працівникам запропонувати найкращі стратегії ведення пацієнта з певним станом. Вказівки та їх рекомендації мають сприяти прийняттю рішень медичними працівниками у їх повсякденній практиці. Однак остаточні рішення стосовно окремого пацієнта повинні прийматись відповідальним медичним працівником (ами) за погодженням з пацієнтом та опікуном.

За останні роки Європейським товариством кардіологів (ESC), а також іншими товариствами та організаціями було видано велику кількість керівних принципів. Через їх вплив на клінічну практику були встановлені критерії якості для розробки настанов, щоб усі рішення були прозорими для користувача. Рекомендації щодо формулювання та видачі Керівних принципів ESC можна знайти на веб -сайті ESC (https://www.escardio.org/Guidelines). Керівні принципи ESC відображають офіційну позицію ESC щодо певної теми і регулярно оновлюються.

На додаток до публікації Керівних принципів клінічної практики, ESC виконує Програму досліджень ЄВРО за міжнародні реєстри серцево -судинних захворювань та втручань, які мають істотне значення для оцінки діагностичних/терапевтичних процесів, використання ресурсів та дотримання настанов. Ці реєстри мають на меті краще зрозуміти медичну практику в Європі та у всьому світі на основі високоякісних даних, зібраних під час звичайної клінічної практики.

Крім того, ESC розробив і включив у цей документ набір показників якості (QI), які є інструментами для оцінки рівня виконання настанов і можуть бути використані ESC, лікарнями, медичними працівниками та фахівцями для вимірювання клінічної практики а також використовуються в освітніх програмах, поряд з ключовими посланнями з керівних принципів, для покращення якості медичної допомоги та клінічних результатів.

Члени цієї цільової групи були обрані ESC, включаючи представників з відповідних підспеціальних груп ESC, для представлення професіоналів, які займаються медичним обслуговуванням пацієнтів з цією патологією. Відібрані експерти в даній галузі провели всебічний огляд опублікованих доказів щодо управління певним станом відповідно до політики Комітету Керівної комісії з клінічної практики (CPG) ESC. Була проведена критична оцінка діагностичних та терапевтичних процедур, включаючи оцінку співвідношення ризик -користь. Рівень доказів та сила рекомендацій щодо окремих варіантів управління були зважені та оцінені відповідно до заздалегідь визначених шкал, як зазначено нижче.

Експерти комісій з написання та огляду надали форми декларації інтересів для всіх відносин, які можуть сприйматися як реальні чи потенційні джерела конфлікту інтересів. Їх декларації про зацікавленість були переглянуті відповідно до правил декларації інтересів ESC і їх можна знайти на веб -сайті ESC ( http://www.escardio.org/guidelines ), вони були зібрані у звіті та опубліковані у додатковому документі одночасно до вказівки.

Цей процес забезпечує прозорість та запобігає потенційним упередженням у процесах розробки та огляду. Будь -які зміни у деклараціях про відсотки, які виникають протягом періоду написання, були повідомлені ESC та оновлені. Робоча група отримала всю фінансову підтримку від ESC без будь -якої участі з боку галузі охорони здоров'я.

Керівна комісія ЄСЦ контролює та координує підготовку нових керівних принципів. Комітет також несе відповідальність за процес схвалення цих настанов. Керівні принципи ESC проходять ретельний огляд CPG та зовнішніми експертами. Після відповідних переглядів керівні принципи підписуються усіма експертами, залученими до цільової групи. Опрацьований документ підписано CPG для публікації в European Heart Journal. Вказівки були розроблені після ретельного вивчення наукових та медичних знань та наявних на момент їх датування доказів.

Завдання розробки Керівних принципів ESC також включає створення навчальних засобів та програм впровадження рекомендацій, включаючи скорочені версії настанов з кишень, слайди-узагальнення, картки-підсумки для неспеціалістів та електронну версію для цифрових додатків (смартфони тощо). Ці версії є скороченими, тому, для отримання більш детальної інформації, користувач повинен завжди мати доступ до повнотекстової версії керівництва, яка є у вільному доступі через веб -сайт ESC та розміщена на веб -сайті EHJ. Національні кардіологічні товариства ESC заохочуються схвалити, прийняти, перекласти та впровадити всі Настанови ESC. Програми впровадження необхідні, оскільки було показано, що ретельне застосування клінічних рекомендацій може сприятливо вплинути на результат захворювання.

Медичним працівникам рекомендується в повній мірі враховувати Керівні принципи ESC під час застосування клінічних оцінок, а також у визначенні та реалізації профілактичних, діагностичних або терапевтичних медичних стратегій. Однак Керівні принципи ESC жодним чином не перекривають індивідуальну відповідальність медичних працівників приймати відповідні та точні рішення з урахуванням стану здоров’я кожного пацієнта та, за необхідності та/або необхідності, консультуючись з цим пацієнтом або опікуном пацієнта. Також на працівника охорони здоров’я покладено обов’язок перевірити правила та норми, що застосовуються у кожній країні до лікарських засобів та виробів на момент виписування рецепта.

Таблиця 1

Класи рекомендацій

Відкрити в новій вкладці

Таблиця 2

Рівні доказів

Відкрити в новій вкладці

2. Вступ

Захворюваність та смертність від атеросклеротичних серцево -судинних (серцево -судинних) захворювань (ASCVD) знижуються у багатьох країнах Європи, але це все ще є основною причиною захворюваності та смертності. Протягом останніх кількох десятиліть були виявлені основні фактори ризику АСВС. Найважливіший спосіб запобігти ASCVD - це впровадження здорового способу життя протягом усього життя, особливо не куріння. Було розроблено ефективне та безпечне лікування факторів ризику, і більшість препаратів зараз є загальними та доступними за низькі витрати. Тим не менш, поширеність нездорового способу життя все ще висока, а фактори ризику АСКВД часто погано лікуються, навіть у пацієнтів з високим (залишковим) ризиком серцево -судинних захворювань. 1 Тема цих посібників - запобігання серцево -судинним подіям шляхом зниження ризику серцево -судинних захворювань.

2.1. Визначення та обґрунтування

Нинішні керівні принципи були розроблені для підтримки медичних працівників у їхніх зусиллях зменшити тягар ASCVD як у окремих пацієнтів, так і на популяційному рівні. Раніше Європейське керівництво по серцево - судинних захворювань профілактики в клінічній практиці була опублікована в 2016 р 2 Останніх змін в прогнозуванні серцево - судинні захворювання (ССЗ) , ризику і ефективність лікування, а також нові методи лікування і цілі лікування, необхідність нових, внесених уточнений. Нинішні керівні принципи щодо профілактики ССЗ у клінічній практиці зосереджуються переважно, але не виключно на факторах ризику, класифікації ризиків та профілактиці АСКВД.

Поточні керівні принципи містять рекомендації щодо профілактики ASCVD для підтримки спільного прийняття рішень пацієнтом та його медичним працівником на основі індивідуальних особливостей пацієнта. Особливо були розглянуті відмінності у віці, статі та статі, тривалості життя, профілі факторів ризику, етнічні та географічні відмінності. Оцінка ризику серцево -судинних захворювань не тільки у здорових людей, але й у літніх людей, а також у пацієнтів із встановленим ASCVD або цукровим діабетом (СД) дає інформацію про індивідуальне втручання на індивідуальному рівні. Цілі лікування можна індивідуалізувати шляхом поетапного підходу. "Залишковий" ризик серцево -судинних захворювань визначається як ризик, оцінений після початкових змін способу життя та лікування факторами ризику, і переважно використовується у пацієнтів із встановленим ASCVD. Для молодших, мабуть, здорових осіб, оцінки ризику серцево-судинних захворювань протягом усього життя доступні для підтримки рішень щодо лікування, замінюючи 10-річні алгоритми ризику, які послідовно оцінюють низький 10-річний ризик навіть за наявності високих рівнів факторів ризику. В умовах старіння населення рішення про лікування вимагають специфічної оцінки ризику серцево-судинних захворювань, яка враховує конкурентний ризик, що не є серцево-судинними захворюваннями, а також специфічні міркування щодо холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та артеріального тиску (АТ). Оцінка користі протягом життя для окремих пацієнтів від відмови від куріння, зниження рівня ЛПНЩ та зниження артеріального тиску дає можливість легко і зрозуміло повідомити про користь лікування. Персоналізовані рішення щодо лікування з використанням оцінки ризику серцево-судинних захворювань та поетапного підходу до лікування є складнішими, ніж більш загальна універсальна стратегія профілактики,

Щодо контролю ХС-ЛПНЩ, АТ та глікемічного контролю у пацієнтів із СД, цілі та завдання залишаються такими, як рекомендовано в останніх Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC). 3–5 Ці рекомендації щодо профілактики пропонують новий, поетапний підхід до інтенсифікації лікування як інструмент, який допоможе лікарям та пацієнтам досягти цих цілей таким чином, щоб це відповідало профілю та уподобанням пацієнта. Зауважимо, однак, що нові докази та/або новий консенсус могли призвести до певних розбіжностей із цими нещодавніми Керівними принципами ESC щодо окремих областей. Також представлено нові дані щодо схем лікування антитромботичних препаратів для профілактики АСКВД. Включаються аспекти, характерні для статі.

Запобігання ASCVD потребує інтегрованого міждисциплінарного підходу, що включає внесок із кількох дисциплін та галузей знань. Ми повинні працювати разом, орієнтовані на пацієнта та сім’ю, для вирішення кожного з основних компонентів профілактики та реабілітації, включаючи зміну способу життя, психосоціальні фактори, лікування факторів ризику та соціальні детермінанти ( Центральна ілюстрація ).

Фігура 1

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Центральна ілюстрація. ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ХБП = хронічна хвороба нирок; ХОЗЛ = хронічна обструктивна хвороба легень; ССЗ = серцево -судинні захворювання

2.2. Розвиток

Голови та члени Оперативної групи були призначені Комітетом Керівних принципів клінічної практики ESC (CPG). Кожному члену Оперативної групи були призначені певні письмові завдання, які були розглянуті іншими авторами (під) секціями, координаторами секцій та головами. Текст розроблявся протягом 11 місяців, протягом яких члени Оперативної групи тричі збиралися колективно і інтенсивно листувалися між засіданнями. До складу експертної групи входили експерти, відібрані усіма науковими товариствами, які брали участь у розробці цих настанов, а не лише ESC.

2.3. Економічна ефективність

Робоча група визнає той факт, що бюджети на охорону здоров'я в багатьох обставинах є обмеженими, і тому певні рекомендації та цілі не завжди можуть бути досягнуті. Однак нинішні керівні принципи не надають аналізу економічної ефективності. Великі національні та регіональні відмінності у бюджетах та витратах, пов'язаних як із втручаннями, так і з хворобами/подіями, виключають достовірний універсальний аналіз економічної ефективності. Однак деякі рекомендації явно мають фінансові наслідки, або з точки зору витрат для окремих пацієнтів та/або з точки зору впливу на бюджет. Деякі з цих рекомендацій стосуються діагностики (наприклад, широкомасштабне використання дорогих зображень, таких як комп’ютерна томографія), інші-втручання (наприклад, дорогі ліки, такі як нові ліпідознижувальні або протидіабетичні препарати). Для таких рекомендацій,

2.4. Що нового?

Нові рекомендації та нові та переглянуті концепції представлені в Таблиці 3 .

Таблиця 3

Що нового

ABI = плечовий індекс щиколотки; AF = фібриляція передсердь; ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ставка . = bis in die (двічі на день); АТ = артеріальний тиск; CAC = кальцій коронарної артерії; ІХС = ішемічна хвороба серця; ХБП = хронічна хвороба нирок; CR = реабілітація серця; CV = серцево -судинна; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DM = цукровий діабет; EBCR = реабілітація серця на основі фізичних вправ; ЕД = еректильна дисфункція; FH = сімейна гіперхолестеринемія; GLP-1RA = глюкагоноподібний агоніст рецептора пептиду-1; СН = серцева недостатність; HFrEF = серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду; HMOD = гіпертонічне ураження органів; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; LEAD = захворювання артерій нижніх кінцівок; mHealth = охорона здоров'я на основі мобільних пристроїв; od . =omni die (один раз на день); PA = фізична активність; PCSK9 = субтилізин/кексин типу 9 пропротеїн конвертази; ТЧ = тверді частинки; PUFA = поліненасичені жирні кислоти; SBP = систолічний артеріальний тиск; SCORE2 = Систематична оцінка коронарного ризику 2; SCORE2-OP = Систематична оцінка коронарного ризику для 2-х літніх людей; SGLT2 = котранспортер натрій-глюкоза 2; SNRI = інгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну; SSRI = селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну; TOD = пошкодження органа -мішені.

Відкрити в новій вкладці

Нові розділи

Розділ 3

3.2.2 Стать і стать та їх вплив на здоров'я
3.2.3 Класифікація ризику атеросклеротичних серцево -судинних захворювань
3.2.3.1 Поетапний підхід до лікування факторів ризику та інтенсифікації лікування
3.2.3.2 Оцінка ризику у здорових людей
3.2.3.3 Переведення ризику атеросклеротичних серцево -судинних захворювань на пороги лікування
3.2.3.4 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у здорових людей віком 50–69 років
3.2.3.5 Оцінка ризику та оцінка лікування факторами ризику у здорових людей віком ≥70 років
3.2.3.6 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у здорових людей віком до 50 років
3.2.3.7 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у пацієнтів із встановленим атеросклеротичним серцево -судинним захворюванням
3.2.4 Повідомлення про ризик серцево -судинних захворювань
3.3.1 Психосоціальні фактори
3.3.4 Крихкість
3.3.8 Вплив навколишнього середовища
3.4 Клінічні стани
3.4.2 Фібриляція передсердь
3.4.3 Серцева недостатність
3.4.5 Хронічна обструктивна хвороба легень
3.4.6 Запальні стани
3.4.7 Інфекції (вірус імунодефіциту людини, грип, пародонтит)
3.4.8 Мігрень
3.4.9 Порушення сну та обструктивне апное сну
3.4.10 Психічні розлади
3.4.11 Безалкогольна жирова хвороба печінки
3.4.12 Статево-специфічні стани

Розділ 4

4.10 Протизапальне лікування

Нові /переглянуті концепції

Розділ 3

Таблиці ризику SCORE2 та SCORE2-OP для летального та нефатального (інфаркт міокарда, інсульт) ASCVD
Оцінка 10-річного загального ризику серцево-судинних захворювань у здорових людей віком 50–69 років
Оцінка ризику протягом життя у здорових людей віком <50 років
Оцінка 10-річного загального ризику серцево-судинних захворювань у, мабуть, здорових людей віком ≥70 років
Обмеження 10-річного ризику серцево-судинних захворювань на основі SCORE2/SCORE2-OP для визначення низько-помірного ризику, високого ризику та дуже високого ризику для начебто здорових людей у різних вікових групах (<50, 50–69 та ≥ 70 років)
Оцінка 10-річного ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів із встановленою ССЗ та/або СД
Користь на все життя від припинення куріння, зниження холестерину ЛПНЩ або зниження СДП ( розділи 3 і 4 )
Поетапний підхід до досягнення кінцевих цілей лікування ( розділи 3 та 4 )
Повідомлення пацієнтам про ризик серцево -судинних захворювань та користь лікування у зрозумілий спосіб
Поетапний підхід до лікування факторів ризику та інтенсифікації лікування

Розділ 4

Виразне вирішення питання економічної ефективності (на місцево-регіональному або національному рівні) перед виконанням деяких рекомендацій
Вимірювання ліпідів натщесерце ( розділ 4.6.1.1 )
Поетапний підхід до досягнення цілей лікування ( розділи 3 та 4 )
Протизапальне лікування для пацієнтів з дуже високим ризиком

Розділ 5

Беручи до уваги втручання на рівні населення для пом'якшення наслідків забруднення для здоров'я ССЗ

Розділ 6

Управління ризиком серцево-судинних захворювань, специфічних для захворювання. У цьому розділі йдеться про профілактику ССЗ, коли є певні основні захворювання, і він має на меті дати вказівки щодо того, як запобігти погіршенню наявних або розвитку подальших супутніх захворювань, які можуть збільшити загальний ризик серцево -судинних захворювань.
Підрозділи включають: 6.1 Ішемічна хвороба серця; 6.2 Серцева недостатність; 6.3 Цереброваскулярні захворювання; 6.4 Захворювання артерій нижніх кінцівок; 6.5 Хронічна хвороба нирок; 6.6 Фібриляція передсердь; 6.7 Мультиморбідність

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DM = цукровий діабет; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; SBP = систолічний артеріальний тиск; SCORE2 = Систематична оцінка коронарного ризику 2; SCORE2-OP = Систематична оцінка коронарного ризику для 2-х літніх людей.

Відкрити в новій вкладці

3. Фактори ризику та клінічні стани

3.1. Цільова група населення для оцінки ризику серцево -судинних захворювань

Оцінка ризику ССЗ або скринінг можуть проводитися умовно або систематично. Опортуністичний скринінг, що означає скринінг без заздалегідь визначеної стратегії, робиться, коли людина представляє з якоїсь іншої причини. Систематичне обстеження можна проводити у загальній популяції як частину офіційної програми обстеження, з викликом та відкликанням пацієнтів, або у цільових субпопуляціях, таких як суб’єкти із СД 2 типу, або сімейний анамнез передчасного ССЗ. Систематичне обстеження призводить до покращення факторів ризику, але не впливає на результати ССЗ. 6–9 Опортуністичний скринінг на фактори ризику ASCVD, такі як АТ або ліпіди, ефективний при збільшенні частоти виявлення і рекомендований, хоча сприятливий вплив на клінічний результат невизначений. 10

Структуровані національні програми, спрямовані на виявлення недокументованих факторів ризику ASCVD у дорослих старше 40 років без СД або ASCVD та їх лікування, показали кращий контроль над факторами ризику, але існують суперечливі результати щодо клінічних результатів. 11 , 12 Стратегія високого ризику запрошення населення, яке, за прогнозами, буде піддаватися найбільшому ризику відповідно до інтегральної оцінки ризику, буде однаково ефективною для запобігання новим випадкам серцево-судинних захворювань та матиме потенційну економію коштів. 13 Одне велике дослідження мобільного ультразвукового скринінгу на наявність аневризми аорти, захворювання периферичних артерій (ПАД) та гіпертонії у чоловіків у віці 65–74 років показало зниження смертності на 7% через 5 років. 14

Поширеною критикою скринінгу загалом є потенціал того, що хибнопозитивні та хибнонегативні результати можуть завдати шкоди. Однак дані про скринінг на ССЗ показують, що ті, хто бере участь, не повідомляють про психічні розлади. 15–18

Систематична оцінка ризику серцево-судинних захворювань у загальній популяції (дорослі чоловіки> 40 та жінки> 50 років) без відомих факторів ризику серцево-судинних захворювань виявляється неефективною для зменшення наступних судинних подій та передчасної смерті, принаймні при короткостроковому наступному зростає, але збільшує виявлення факторів ризику серцево -судинних захворювань. Оцінка ризику не є разовою подією; її слід повторювати, наприклад, кожні 5 років, хоча немає емпіричних даних, які б орієнтували інтервали.

3.2. Фактори ризику та класифікація ризиків

3.2.1. Фактори ризику

Основними причинними та модифікованими факторами ризику ASCVD є ліпопротеїни, що містять аполіпопротеїн-В крові [з яких ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) найбільш поширені], високий АТ, куріння сигарет та ЦД. Іншим важливим фактором ризику є ожиріння, яке збільшує ризик серцево -судинних захворювань як за допомогою основних загальноприйнятих факторів ризику, так і за допомогою інших механізмів. На додаток до них, існує багато інших відповідних факторів ризику, модифікаторів та клінічних станів, які вирішуються за допомогою модифікаторів ризику та клінічних станів ( розділи 3.3 та 3.4 ).

Рекомендації щодо оцінки ризику серцево -судинних захворювань

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; АТ = артеріальний тиск; CV = серцево -судинна; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DM = цукровий діабет; FH = сімейна гіперхолестеринемія.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

3.2.1.1 Холестерин

Причинна роль ЛПНЩ та інших апо-В-вмісних ліпопротеїнів у розвитку ASCVD безсумнівно продемонстрована генетичними, спостережними та інтервенційними дослідженнями. 20 Основними атрибутами ХС-ЛПНЩ як фактора ризику розвитку АСВСД є:

Тривалий зниження ХС ЛПНЩ асоціюється з меншим ризиком розвитку АСКВГ у всьому діапазоні досліджень, а результати рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) свідчать про те, що зниження рівня ХС ЛПНЩ безпечно знижує ризик серцево-судинних захворювань навіть при низьких рівнях ХС ЛПНЩ [наприклад, ХС ЛПНЩ < 1,4 ммоль/л (55 мг/дл)]. 20
Відносне зниження ризику серцево-судинних захворювань пропорційне абсолютному розміру зміни рівня ЛПНЩ, незалежно від препарату (препаратів), що використовується для досягнення такої зміни. 21
Абсолютна користь від зниження ХС ЛПНЩ залежить від абсолютного ризику розвитку АСКВГ та абсолютного зниження ЛПНЩ, тому навіть невелике абсолютне зниження ЛПНЩ може бути корисним для пацієнтів з високим або дуже високим ризиком. 22
Ліпопротеїновий холестерин не високої щільності (ЛПВЩ-Х) охоплює всі атерогенні (апо-В-містять) ліпопротеїни, і обчислюється як: загальний холестерин-ЛПВЩ-не-ЛПВЩ. Взаємозв’язок між ризиком ХГЛ-ЛПВЩ та ризиком серцево-судинних захворювань принаймні настільки ж міцний, як і зв’язок із ХС-ЛПНЩ. Рівні не-HDL-C містять, по суті, таку саму інформацію, як і вимірювання концентрації апо-В у плазмі. 23 , 24 Не-HDL-C використовується як вхід для алгоритмів оцінки системного коронарного ризику 2 (SCORE2) та SCORE2-літнього віку (SCORE2-OP).

ЛПВЩ обернено асоціюється з ризиком серцево-судинних захворювань. Дуже високий рівень ЛПВЩ може свідчити про підвищений ризик серцево-судинних захворювань. Однак немає ніяких доказів менделівських рандомізованих досліджень або рандомізованих випробувань інгібіторів білка перенесення холестерилового ефіру, що підвищення рівня ЛПВЩ у плазмі крові знижує ризик серцево-судинних захворювань. 25–28 HDL-C є тим не менш корисним біомаркером для уточнення оцінки ризику за допомогою алгоритмів SCORE2. Алгоритм SCORE2 не можна використовувати для пацієнтів з генетичним розладом ліпідів, таким як сімейна гіперхолестеринемія (ФГ). Конкретні порогові значення та цілі ЛПНЩ рекомендовані незалежно від оціненого ризику серцево-судинних захворювань для пацієнтів з ФГ або іншими рідкісними/генетичними порушеннями ліпідів.

3.2.1.2 Артеріальний тиск

Поздовжні дослідження, генетичні епідеміологічні дослідження та РКД показали, що підвищений АТ є основною причиною як АСКВД, так і неатеросклеротичної серцево-судинної хвороби [особливо серцевої недостатності (СН)], що становить 9,4 мільйона смертей та 7% загальноросійського віку з урахуванням інвалідності. . 29 Підвищений АТ є чинником ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС), СН, цереброваскулярних захворювань, артеріальних захворювань нижніх кінцівок (LEAD), хронічних захворювань нирок (ХБП) та фібриляції передсердь (ФП). Ризик смерті від ІХС або інсульту лінійно зростає від рівня артеріального тиску на рівні 90 мм рт.ст. систолічного та 75 мм рт.ст. діастолічного вгору. 30 , 31Абсолютна користь від зниження систолічного АТ (SBP) залежить від абсолютного ризику та абсолютного зниження SBP, за винятком того, що нижчі межі SBP накладаються з міркувань переносимості та безпеки. Управління визначається категорією гіпертензії (оптимальної, нормальний, високий нормальний, етапи 1 до 3, і ізольована систолічна гіпертензія), визначається в відповідно до сидячого офісу BP, добове моніторування АТ (ДМАТ), або вдома BP середні значення (див розділ 4.7 ). Дані свідчать, що еволюція АТ протягом життя відрізняється у жінок порівняно з чоловіками, що потенційно може призвести до збільшення ризику серцево -судинних захворювань при нижчих порогових значеннях АТ. 32–34 Алгоритм SCORE2 не можна використовувати для пацієнтів з вторинними причинами та рідкісними формами гіпертонії, такими як первинний гіперальдостеронізм.

3.2.1.3 Куріння сигарет

Куріння сигарет є причиною 50% усіх смертей, які можна уникнути у курців, причому половина з них - через ASCVD. Курці протягом усього життя мають 50% ймовірність померти через куріння, і в середньому втратять 10 років життя. 35 Ризик серцево-судинних захворювань у курців віком до 50 років у п'ять разів вищий, ніж у курців. 36 Тривале куріння є більш небезпечним для жінок, ніж для чоловіків. 37 У всьому світі після високого рівня СД тютюнопаління є провідним фактором ризику за тривалість життя з урахуванням інвалідності. 38 Пасивне куріння пов'язане зі збільшенням ризику серцево-судинних захворювань. 39 Деякі бездимні тютюни також пов'язані з підвищеним ризиком серцево -судинних захворювань. 40

3.2.1.4 Цукровий діабет

СД 1 типу, СД 2 типу та переддіабет є незалежними факторами ризику розвитку АСКВД, що збільшує ризик розвитку АСКВД приблизно удвічі, залежно від популяції та терапевтичного контролю. 41 Схоже, що жінки з ЦД 2 типу мають більш високий ризик інсульту. 42 Пацієнти з СД 2 типу, ймовірно, мають численні фактори ризику ASCVD (включаючи дисліпідемію та гіпертензію), кожен з яких опосередковує збільшення ризику як ASCVD, так і не-ASCVD.

3.2.1.5 ожиріння

За останні десятиліття індекс маси тіла (ІМТ) - вимірюваний як вага (у кг), поділений на квадрат зросту (у м 2 ) - значно збільшився у всьому світі у дітей, підлітків та дорослих. 43 Менделівський аналіз рандомізації свідчить про лінійну залежність між ІМТ та смертністю у некурящих та J-подібну залежність у тих, хто курить. 44 Смертність від усіх причин є найнижчою при ІМТ 20–25 кг/м 2 у, здавалося б, здорових людей, що мають J-подібну або U-подібну форму. 45 , 46У пацієнтів з СН є дані про парадокс ожиріння з меншим ризиком смертності у пацієнтів з вищим ІМТ. Мета-аналіз прийшов до висновку, що ІМТ та окружність талії однаково, сильно і постійно асоціюються з ASCVD та DM 2 типу. 47

3.2.2. Стать і стать та їх вплив на здоров'я

Поточні керівні принципи профілактики визнають важливість інтеграції аспектів статі, статі та гендерної ідентичності у оцінку ризиків та клінічне управління людьми та групами населення. Ці керівні принципи також визнають складність взаємозв'язку між цими поняттями та резюме, а також психологічного стану здоров'я. Наразі немає офіційної позиції ESC щодо конкретної термінології, яку слід використовувати. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), стать означає «різні біологічні та фізіологічні особливості жінок, чоловіків та інтерсексуальних осіб, такі як хромосоми, гормони та репродуктивні органи». 48

Це слід відрізняти від статі, яка «відноситься до особливостей жінок, чоловіків, дівчат та хлопчиків, які є соціально сконструйованими. Це включає норми, поведінку та ролі, пов’язані з тим, щоб бути жінкою, чоловіком, дівчинкою чи хлопчиком, а також стосунки між собою. Як соціальна конструкція, стать змінюється від суспільства до суспільства і з часом може змінюватися ». 48 У визначенні "Глобальне здоров'я 50/50" далі зазначено, що гендер відноситься до "суспільно сконструйованих норм, які нав'язують і визначають ролі, відносини та позиційну силу для всіх людей протягом усього їхнього життя". 49

Якщо існують дані про вплив статі, що змінює ризик, або коли існують клінічні стани та стратегії ведення клініки, специфічні для статі, це було включено до цих настанов. 50 Вплив статі на особистий досвід та доступ до медичної допомоги є найважливішим. 50 Таким чином, конкретні проблеми зі здоров'ям, пов'язані з статтю, також визнаються у цих Рекомендаціях щодо профілактики.

Схоже, що епігенетичні ефекти соціальних конструкцій зумовлюють переведення біологічної статі в патофізіологію хвороби. Крім того, соціальні конструкції також можуть бути визначальними факторами доступу до здоров'я, використання медичної допомоги, сприйняття хвороб, прийняття рішень і, можливо, терапевтичної відповіді, 50 включаючи сферу профілактики ССЗ та АСКВД. Дослідження тривають, але прогалини в доказах залишаються, і це також було визнано в настановах.

Приклади конкретних тем, що стосуються фізіологічних, патологічних та клінічних відмінностей, пов’язаних із статтю та статтю, які були вивчені, включають фракцію викиду лівого шлуночка (ЛШ), побічні реакції на ліки, тенденції щодо факторів ризику та інформованість про АСКВД, відмінності статей у лікуванні наслідки та наслідки гострого коронарного синдрому (ГКС). 51–58 Крім того, нещодавно було переглянуто серцево -судинні захворювання після переходу менопаузи, розлади вагітності та гінекологічні стани. 59

3.2.3. Класифікація ризику серцево -судинних захворювань

Нинішні керівні принципи щодо профілактики серцево -судинних захворювань у клінічній практиці зосереджуються переважно, але не виключно, на ризику та профілактиці ASCVD. Це включає фактори ризику, прогнозування ризику, модифікатори ризику, а також клінічні стани, які часто збільшують ймовірність виникнення ASCVD.

Визначення пацієнтів, які отримають найбільшу користь від лікування факторів ризику ASCVD, є центральним у діяльності щодо профілактики ASCVD. Загалом, чим вище абсолютний ризик серцево -судинних захворювань, тим вище абсолютна користь від лікування фактором ризику, а отже, менша кількість, необхідна для лікування, щоб запобігти одній події ССЗ протягом певного періоду часу. 60 , 61 З огляду на це, оцінка ризику серцево -судинних захворювань залишається наріжним каменем цих керівних принципів і, таким чином, опиняється на передньому краї запропонованих схем управління, які узагальнені у блок -схемах.

Вік є основним фактором ризику серцево -судинних захворювань. Жінки віком до 50 років та чоловіки віком до 40 років майже завжди мають низький 10-річний ризик серцево-судинних захворювань, але можуть мати несприятливі модифіковані фактори ризику, які різко збільшують їх довгостроковий ризик серцево-судинних захворювань. І навпаки, чоловіки старше 65 років та жінки старше 75 років майже завжди мають високий 10-річний ризик серцево-судинних захворювань. Лише у віці від 55 до 75 років у жінок та 40 до 65 років у чоловіків 10-річний ризик серцево-судинних захворювань змінюється навколо загальноприйнятих порогів втручання. Вікові категорії <50, 50–69 та ≥70 років слід використовувати зі здоровим глуздом та гнучкістю. Для чоловіків і жінок можуть розглядатися різні вікові діапазони, які можуть відрізнятися залежно від географічного регіону. Слід також враховувати невизначеність щодо оцінки ризику.

Ризик серцево -судинних захворювань також можна оцінити у пацієнтів із СД 2 типу та у пацієнтів із встановленим АСКВД. Популяції або групи пацієнтів, у яких необхідно враховувати ризик серцево -судинних захворювань, узагальнено та представлено у Таблиці 4 . Оцінка тривалості життя CVD ризику для різних груп пацієнтів, а також дозволяє оцінити довічну вигоду від профілактичних втручань , таких як відмова від куріння (див розділ 4.5.1 ), гіполіпідемічних (див розділ 4.6.2.1 ), і лікування ВР (див розділ 4.7.5.2). Оцінка ризику та користі протягом усього життя може бути використана для спілкування у спільному процесі прийняття рішень разом з урахуванням супутніх захворювань, слабкості, уподобань пацієнтів щодо ініціювання (КРОК 1) та посилення (КРОК 2) лікування фактора ризику ( Малюнок 2 ).

Малюнок 2

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Приклади поетапного підходу до стратифікації ризиків та варіантів лікування. ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ХБП = хронічна хвороба нирок; DM = цукровий діабет; FH = сімейна гіперхолестеринемія; TOD = пошкодження органа -мішені.

Таблиця 4

Категорії пацієнтів та ризик серцево -судинних захворювань.

ACR = відношення альбуміну до креатиніну: (для перетворення мг/г у мг/ммоль: поділити на 10); ГКС = гострий коронарний синдром; ADVANCE = Дії при діабеті та судинних захворюваннях: контрольна оцінка preterAx та diamicroN-MR; ОМІ = гострий інфаркт міокарда; ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ХБП = хронічна хвороба нирок; CTA = ангіографія комп'ютерної томографії; CV = серцево -судинна; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DIAL = прогноз життя на перспективу діабету протягом усього життя; DM = цукровий діабет; FH = сімейна гіперхолестеринемія; eGFR = розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; IMT = товщина середовища інтими; LIFE-CVD = ЖИТТЯ в перспективі серцево-судинні захворювання; Н/Д = не застосовується; PAD = захворювання периферичних артерій; REACH = Зменшення атеротромбозу для збереження здоров'я; SBP = систолічний артеріальний тиск; SCORE = Систематична оцінка коронарного ризику; SMART = Вторинні прояви артеріальної хвороби; ТІА = транзиторна ішемічна атака.

Відкрити в новій вкладці

3.2.3.1 Поетапний підхід до лікування факторів ризику та інтенсифікації лікування

Як пояснювалося раніше, цілі та цілі контролю ЛПНЩ, АТ та глікемічного контролю при СД залишаються такими, як рекомендовано в останніх Керівних принципах ESC. 3–5 Ці керівні принципи пропонують поетапний підхід до інтенсифікації лікування як інструмент, який допоможе лікарям та пацієнтам досягти цих цілей таким чином, щоб це відповідало профілям пацієнтів та їхнім уподобанням. Цей принцип (викладений на малюнку 2 , на прикладі поетапного підходу) не є концептуально новим, а скоріше відображає рутинну клінічну практику, в якій починаються, а потім посилюються стратегії лікування, як частина спільного процесу прийняття рішень із охороною здоров'я фахівців та пацієнтів.

Поетапний підхід починається з цілей профілактики для всіх, незалежно від ризику ССЗ. Після цього відбувається стратифікація ризику ССЗ та обговорення потенційних переваг лікування з пацієнтом. Якщо лікування розпочато, його ефект слід оцінити, а подальше посилення лікування для досягнення кінцевих цілей щодо фактору ризику має враховуватися у всіх пацієнтів, беручи до уваги додаткові переваги, супутні захворювання та слабкість, що все збігається з уподобаннями пацієнтів у спільному рішенні -процес виготовлення.

У галузі СД дослідження показали користь поетапного підходу до інтенсифікації лікування і не підтверджують твердження про «терапевтичний нігілізм», що зустрічається ні у лікарів, ні у пацієнтів. Насправді, схоже, що досягнення цілей лікування подібне, побічних ефектів менше, а задоволеність пацієнтів при такому підході значно вища. 66 , 67 Ми, однак, підкреслюємо, що припинення оцінки цілей лікування та/або регулярного лікування після першого кроку є недоцільним. Кінцеві цілі інтенсифікації лікування, що ґрунтуються на фактах, є оптимальними з точки зору зниження ризику серцево-судинних захворювань і їх слід враховувати у всіх пацієнтів.

3.2.3.2 Оцінка ризику у здорових людей

Мабуть, здорові люди - це люди без встановленого ASCVD, типу 2 DM або важких супутніх захворювань. У Керівних принципах профілактики серцево-судинних захворювань 2016 року 2 був використаний алгоритм системної оцінки коронарного ризику (SCORE) для оцінки 10-річного ризику смерті від серцево-судинних захворювань. Однак захворюваність на ССЗ (нефатальний інфаркт міокарда, нефатальний інсульт) у поєднанні зі смертністю від серцево-судинних захворювань краще відображає загальний тягар ASCVD. Оновлений алгоритм SCORE-SCORE2-використаний у цих настановах (див. Малюнок 3 ), оцінює 10-річний ризик смерті та смертельних серцево - судинних захворювань (інфаркт міокарда, інсульт) у очевидно здорових людей у віці 40–69 років з факторами ризику. які не лікувалися або були стабільними протягом кількох років. 68

Малюнок 3

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Систематична оцінка коронарного ризику 2 та систематична оцінка коронарного ризику 2-літніх людей таблиці ризику смертельних та не смертельних (інфаркт міокарда, інсульт) серцево-судинних захворювань. 68 , 72 ASCVD = атеросклеротична серцево -судинна хвороба; CV = серцево -судинна; ССЗ = серцево -судинні захворювання; SBP = систолічний артеріальний тиск; HDL-C = холестерин ліпопротеїнів високої щільності; SCORE2 = Систематична оцінка коронарного ризику 2; SCORE2-OP = Систематична оцінка коронарного ризику для 2-х літніх людей; TFYR = Колишня Югославська Республіка; UK = Великобританія. Для явно здорових людей у віці 40–69 років алгоритм SCORE2 68використовується для оцінки 10-річного ризику смертельного та нефатального (інфаркт міокарда, інсульт) серцево-судинних захворювань. Для, мабуть, здорових людей віком ≥70 років використовується SCORE2-OP. 72 . Країни з низьким ризиком : Бельгія, Данія, Франція, Ізраїль, Люксембург, Норвегія, Іспанія, Швейцарія, Нідерланди та Великобританія. Країни з помірним ризиком : Австрія, Кіпр, Фінляндія, Німеччина, Греція, Ісландія, Ірландія, Італія, Мальта, Португалія, Сан-Марино, Словенія та Швеція. Країни високого ризику : Албанія, Боснія і Герцеговина, Хорватія, Чехія, Естонія, Угорщина, Казахстан, Польща, Словаччина та Туреччина. Країни з дуже високим ризиком: Алжир, Вірменія, Азербайджан, Білорусь, Болгарія, Єгипет, Грузія, Киргизстан, Латвія, Ліван, Лівія, Литва, Чорногорія, Марокко, Республіка Молдова, Румунія, Російська Федерація, Сербія, Сирія, TFYR (Македонія), Туніс, Україна , та Узбекистан.

Кілька конкретних міркувань стосуються оцінки ризику серцево -судинних захворювань у літніх людей. По -перше, градієнт співвідношення між класичними факторами ризику, такими як ліпіди та АТ, з ризиком серцево -судинних захворювань послаблюється з віком. 69 По-друге, виживання без серцево-судинних захворювань поступово відмежовується від загальної виживаності зі збільшенням віку, оскільки ризик смертності від серцево-судинних захворювань зростає ("конкурентний ризик"). 70 З цих причин традиційні моделі ризику, які не враховують конкуруючий ризик смертності від серцево-судинних захворювань, мають тенденцію завищувати фактичний 10-річний ризик серцево-судинних захворювань, а отже, завищувати потенційну користь від лікування. 71Алгоритм SCORE2-OP оцінює 5-річні та 10-річні смертельні та несмертельні серцево-судинні події (інфаркт міокарда, інсульт) з поправкою на конкуруючі ризики у явно здорових людей у віці ≥70 років. 72

SCORE2 та SCORE2-OP калібруються до чотирьох груп країн (низький, помірний, високий та дуже високий ризик серцево-судинних захворювань), які згруповані на основі національних показників смертності від серцево-судинних захворювань, опублікованих ВООЗ (Додаткова таблиця 3 та рисунок 4 ). 73 , Країни з низьким ризиком: Бельгія, Данія, Франція, Ізраїль, Люксембург, Норвегія, Іспанія, Швейцарія, Нідерланди та Великобританія (Великобританія). Країни з помірним ризиком: Австрія, Кіпр, Фінляндія, Німеччина, Греція, Ісландія, Ірландія, Італія, Мальта, Португалія, Сан-Марино, Словенія та Швеція. Країни високого ризику: Албанія, Боснія і Герцеговина, Хорватія, Чехія, Естонія, Угорщина, Казахстан, Польща, Словаччина та Туреччина. Країни з дуже високим ризиком:Алжир, Вірменія, Азербайджан, Білорусь, Болгарія, Єгипет, Грузія, Киргизстан, Латвія, Ліван, Лівія, Литва, Чорногорія, Марокко, Республіка Молдова, Румунія, Російська Федерація, Сербія, Сирія, Колишня Югославська Республіка (Македонія), Туніс , України та Узбекистану. Для перетворення показників смертності від серцево-судинних захворювань у смертельні та нефатальні події із серцево-судинними захворюваннями був використаний мультиплікаційний підхід. 74 До алгоритму SCORE2 можна отримати доступ у програмі ESC CVD Risk (у вільному доступі з магазинів додатків) та в діаграмах ризику для чотирьох груп країн ( Малюнок 4 ). Діаграми SCORE2 не поширюються на осіб з документально підтвердженою серцево-судинною хворобою або іншими станами високого ризику, такими як СД, СГ або іншими генетичними або рідкісними порушеннями ліпідів або АТ, ХБЗ та вагітними жінками.

Малюнок 4

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Регіони ризику на основі показників серцево -судинної смертності Всесвітньої організації охорони здоров'я. 68 , 72 , 73

Для того, щоб оцінити 10-річний ризик розвитку повної серцево-судинної хвороби людини, спочатку слід визначити правильну групу країн та супутню таблицю ризиків щодо їх статі, статусу куріння та (найближчого) віку. У цій таблиці можна знайти найближчу до АТ людини клітину та не-ЛПВЩ-Х. Оцінки ризиків тоді потрібно коригувати вгору, коли особа наближається до наступної вікової категорії.

3.2.3.3 Переведення ризику серцево -судинних захворювань на пороги лікування

Хоча жоден поріг ризику не є загальноприйнятим, інтенсивність лікування повинна зростати зі збільшенням ризику серцево -судинних захворювань. В окремих випадках, однак, нижчий поріг загального ризику ССЗ не виключає лікування факторів ризику. І навпаки, відсутність високого порогу загального ризику серцево -судинних захворювань передбачає «обов'язкове» лікування. У всьому діапазоні ризику серцево-судинних захворювань рішення про початок втручання залишається предметом індивідуального розгляду та спільного прийняття рішень (див. Також розділ 4.1). Загалом, рекомендації щодо лікування факторів ризику ґрунтуються на категоріях ризику серцево-судинних захворювань ("від низького до помірного", "високого" та "дуже високого"). Граничні рівні ризику для цих категорій кількісно відрізняються для різних вікових груп, щоб уникнути недотримання жорстокого поводження з молоддю та уникнути надмірного лікування у літніх людей. Оскільки вік є основним фактором ризику серцево -судинних захворювань, але користь від фактора ризику протягом життя вища у молодих людей, пороги ризику для розгляду лікування нижчі для молодих людей ( табл. 5 ).

Таблиця 5

Категорії ризику серцево-судинних захворювань на основі SCORE2 та SCORE2-OP у очевидно здорових людей відповідно до віку

<50 років

50-69 років

≥70 років a

Низький або помірний ризик серцево-судинних захворювань: лікування факторами ризику, як правило, не рекомендується

<2,5%

<5%

<7,5%

Високий ризик серцево -судинних захворювань: слід розглянути можливість лікування факторів ризику

Від 2,5 до <7,5%

Від 5 до <10%

Від 7,5 до <15%

Дуже високий ризик серцево -судинних захворювань: загалом рекомендується лікування факторів ризику a

≥7,5%

≥10%

≥15%

ССЗ = серцево -судинні захворювання.

У, здавалося б, здорових людей віком ≥70 років, рекомендацією щодо лікування препаратів, що знижують рівень ліпідів, є клас IIb («може розглядатися»).

Розподіл населення на три окремі вікові групи (<50, 50–69 та ≥70 років) призводить до переривчастого зростання порогів ризику для низького та помірного, високого та дуже високого ризику. Насправді вік, очевидно, є безперервним, і розумне застосування порогів у клінічній практиці вимагатиме певної гнучкості у поводженні з такими порогами ризику, коли пацієнти переходитимуть до наступної вікової групи або нещодавно пройшли обмеження за віком. Малюнок 5 ілюструє, як безперервне збільшення віку пов'язане зі зростанням порогів ризику, і може бути використано як орієнтир для щоденної практики.

Відкрити в новій вкладці

Малюнок 5

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Схематичне зображення збільшення порогів ризику серцево-судинних захворювань на 10 років у різних вікових групах. ССЗ = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання.

Категорії ризику не «автоматично» перетворюються на рекомендації щодо початку лікування від наркотиків. У всіх вікових групах врахування модифікаторів ризику, ризику серцево -судинних захворювань протягом усього життя, переваг лікування, супутніх захворювань, слабкості та уподобань пацієнтів може додатково керувати рішеннями щодо лікування.

Також зверніть увагу, що багато пацієнтів можуть перейти до категорії нижчого ризику, не приймаючи ліків, просто припинивши курити. Нарешті, зверніть увагу, що особи віком ≥70 років можуть перебувати у дуже високому ризику, перебуваючи на цільовому рівні СБП, а первинна профілактика ліпіднижуючими препаратами у літніх людей є рекомендацією класу IIb («може розглянути»); див. розділ 4.6 .

У віковому діапазоні 50–69 років 10-річний поріг ризику смертності від серцево-судинних захворювань у 5%, оцінений за раніше використовуваним алгоритмом SCORE, відповідає в середньому 10-річному порогу ризику смерті та не смертельного результату у 10%, що оцінюється з SCORE2, оскільки приблизно така ж кількість людей перевищує поріг ризику і має право на лікування. 68

Оскільки 10-річні пороги ризику серцево-судинних захворювань керують рішеннями щодо лікування та впливають на витрати та ресурси охорони здоров’я, країни чи регіони можуть прийняти рішення про використання більш високих або нижчих порогів лікування.

3.2.3.4 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у здорових людей віком 50–69 років

Всім рекомендується відмовитися від куріння, рекомендацій щодо способу життя та СБП <160 мм рт. Ст. ( Малюнок 6 ). 10-річний ризик серцево-судинних захворювань (смертельні та несмертельні випадки ASCVD) ≥10% зазвичай вважається "дуже високим ризиком", і рекомендується лікування факторів ризику серцево-судинних захворювань. 10-річний ризик серцево-судинних захворювань від 5 до <10% вважається «високим ризиком», і слід розглянути можливість лікування факторів ризику, приймаючи модифікатори ризику серцево-судинних захворювань, довічний ризик та переваги лікування (у регіонах з низьким та помірним ризиком, Вставка 1 ), а також уподобання пацієнта. 10-річний ризик серцево-судинних захворювань <5% вважається «низьким та помірним ризиком» і, як правило, не підходить для лікування факторів ризику, якщо тільки один або кілька модифікаторів ризику (див. Розділ 3.3.) підвищити ризик, або оцінюваний протягом життя ризик та користь від лікування вважаються значними.

Малюнок 6

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Блок -схема ризику серцево -судинних захворювань та лікування факторів ризику у, очевидно, здорових людей. ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ХБП = хронічна хвороба нирок; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DM = цукровий діабет; ESC = Європейське товариство кардіологів; FH = сімейна гіперхолестеринемія; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; LIFE-CVD = ЖИТТЯ в перспективі серцево-судинні захворювання; SBP = систолічний артеріальний тиск; SCORE2 = Систематична оцінка коронарного ризику 2; SCORE2-OP = Систематична оцінка коронарного ризику для 2-х літніх людей. Суцільні лінії представляють параметри за замовчуванням для більшості людей. Пунктирні лінії представляють для деяких альтернативні варіанти, залежно від особливостей пацієнта та умов, зазначених у полях. Кінцеві цілі лікування SBP (< 130 мм рт.ст.) та ХС-ЛПНЩ (відповідно до рівня ризику) відповідно до відповідних Керівних принципів ESC, як зазначено. Поетапний підхід слід застосовувати в цілому: після КРОКУ 1 розгляд переходу до посилення цілей КРОКУ 2 є обов’язковим. Оцінки ризиків доступні у програмі ESC CVD Risk Calculator для мобільних пристроїв (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app ) та на веб-сайтах, таких як https://www.u-prevent.com.a Не включає пацієнтів із серцево -судинними захворюваннями, СД, ХБЗ або СГ. b Модель LIFE-CVD для оцінки ризику серцево-судинних захворювань протягом усього життя та переваг лікування калібрується для регіонів з низьким та середнім ризиком (див. Вставку 1 ).

3.2.3.5 Оцінка ризику та оцінка лікування факторами ризику у здорових людей віком ≥70 років

Всім рекомендується відмовитися від куріння, рекомендацій щодо способу життя та СБП <160 мм рт. Ст. ( Малюнок 6 ). Вік є домінуючим фактором ризику серцево-судинних захворювань, і приблизно 10-річний ризик серцево-судинних захворювань майже у всіх людей ≥70 років перевищує звичайні порогові значення ризику. Крім того, користь від лікування протягом усього часу з точки зору часу, вільного від серцево -судинних захворювань, нижча у літніх людей. Тому пороги ризику серцево -судинних захворювань для лікування факторів ризику вищі у, здавалося б, здорових людей ≥70 років. 10-річний ризик серцево-судинних захворювань > 15%, як правило, вважається «дуже високим ризиком», і рекомендується лікування факторів ризику ASCVD (примітка: рекомендація щодо лікування, що знижує рівень ліпідів у явно здорових людей ≥70 років, є класом IIb; 'може бути розглядається '; див. розділ 4.6). 10-річний ризик серцево-судинних захворювань від 7,5 до <15% вважається «високим ризиком», і лікування факторів ризику слід розглядати, приймаючи модифікатори ризику серцево-судинних захворювань, слабкість, користь протягом усього лікування (у регіонах з низьким та помірним ризиком, Вставка 1 ), супутні захворювання , поліфармації та уподобань пацієнтів. Враховуючи суб’єктивну природу багатьох із цих факторів, неможливо визначити суворі критерії цих міркувань. 10-річний ризик серцево-судинних захворювань <7,5% вважається «низьким та помірним ризиком» і, як правило, не підходить для лікування факторів ризику, якщо один або кілька модифікаторів ризику ( розділ 3.3 ) не збільшують ризик або передбачуваний ризик протягом життя та користь від лікування не є вважається суттєвим. 75–79

3.2.3.6 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у здорових людей віком до 50 років

Всім рекомендується відмовитися від куріння, рекомендацій щодо способу життя та СБП <160 мм рт. Ст. ( Малюнок 6). 10-річний ризик серцево-судинних захворювань у відносно молодих, здавалося б, здорових людей у середньому низький, навіть за наявності високих рівнів факторів ризику, але ризик серцево-судинних захворювань протягом усього життя за цих обставин дуже високий. У здорових людей віком <50 років 10-річний ризик серцево-судинних захворювань ≥7,5% зазвичай вважається "дуже високим ризиком", оскільки цей ризик пов'язаний з високим ризиком упродовж усього життя, і рекомендується лікування факторів ризику ASCVD. 10-річний ризик серцево-судинних захворювань від 2,5 до <7,5% вважається «високим ризиком», і слід розглянути лікування факторів ризику, приймаючи модифікатори ризику серцево-судинних захворювань, ризик протягом життя та переваги лікування (у регіонах з низьким та помірним ризиком), та враховуються переваги пацієнта. 10-річний ризик серцево-судинних захворювань <2,5% вважається «низьким та помірним ризиком» і, як правило, не підходить для лікування факторів ризику, якщо тільки один або кілька модифікаторів ризику (див.розділ 3.3 ) збільшення ризику або прогнозований ризик протягом життя та користь від лікування вважаються значними (див. Вставку 1 ) ( Малюнок 6 ). 75–78

У спілкуванні про ризики з молодшими людьми перспектива довічної вигоди може бути корисною, а також обговорити потенціал уникнення руйнівної серцево-судинної події в короткостроковій та проміжній перспективі, незважаючи на те, що 10-річний ризик серцево-судинних захворювань може бути дуже низьким.

Прогнози ризику серцево -судинних захворювань, а також прогнози користі лікування факторами ризику протягом усього життя, ймовірно, будуть неточними в дуже молодому віці (<40 років). У цьому віці лікування ліками, що знижує рівень ліпідів та АТ, зазвичай не розглядається, за винятком пацієнтів з ФГ або специфічними порушеннями АТ. Здоровий спосіб життя, який підтримується протягом усього життя, більш актуальний для зовсім молодих. Менделівські дослідження рандомізації дуже добре ілюструють, що відносно невеликі відмінності у ХС ЛПНЩ або СДП, що зберігаються протягом усього життя, мають значні наслідки для ризику ССЗ протягом життя. 80

3.2.3.7 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у пацієнтів із встановленим атеросклеротичним серцево -судинним захворюванням

Пацієнти з клінічно встановленим ASCVD у середньому мають дуже високий ризик повторних серцево -судинних захворювань, якщо не лікувати фактори ризику. Тому всім пацієнтам рекомендується відмова від куріння, прийняття здорового способу життя та лікування факторів ризику (КРОК 1). Подальша інтенсифікація лікування факторів ризику шляхом досягнення нижчих цілей лікування (КРОК 2) є вигідною для більшості пацієнтів і її слід враховувати, беручи до уваги 10-річний ризик серцево-судинних захворювань, супутні захворювання, ризик протягом життя та переваги лікування ( Вставка 1 ), слабкість та переваги пацієнтів враховуватись у спільному процесі прийняття рішень ( Малюнок 7 ).

Вставка 1. Оцінка ризику ССЗ та користі від лікування протягом усього життя

Профілактика ССЗ шляхом лікування факторів ризику зазвичай проводиться з точки зору всього життя. Ризик серцево -судинних захворювань протягом усього життя можна наблизити за клінічним досвідом з такими клінічними критеріями, як вік, (зміна) рівня факторів ризику, модифікаторами ризику тощо, або оцінити у, очевидно, здорових людей, пацієнтів із встановленим ASCVD та осіб із СД 2 типу з конкретним терміном життя Оцінки ризику ССЗ. 75–77 Вигода від управління факторами ризику протягом усього життя може бути оцінена шляхом поєднання моделей ризику протягом усього життя з HR, отриманими з РКД, мета-аналізами РКД або менделівськими рандомізованими дослідженнями, які можуть надати оцінку ефектів більш тривалого лікування факторів ризику. Онлайн -калькулятори (наприклад, програма ESC CVD Risk) можна використовувати для оцінки середньої користі відмови від куріння протягом усього життя (див. Також малюнок 11 ), зниження рівня ліпідів (див. Також Малюнок 12 ) та зниження АТ (див. Також Малюнок 15 ) на рівні окремого пацієнта, виражене як додаткові роки життя без ССЗ. 78 Середня довічна вигода легко інтерпретується і може покращити передачу пацієнтам потенційних переваг терапії у спільному процесі прийняття рішень. Це, у свою чергу, може збільшити зацікавленість пацієнтів, самоефективність та мотивацію дотримуватися змін способу життя та медикаментозного лікування.

Ризик на все життя - це оцінка віку, при якому існує 50% ймовірність того, що людина або пережила серцево -судинну подію, або померла. Довічна допомога - це чисельна різниця між прогнозованим віком, при якому існує 50% ймовірність того, що людина або пережила серцево -судинну хворобу, або померла із запропонованим лікуванням і без нього. Наразі немає офіційних порогів лікування середньої виплати за все життя. Крім того, оцінювану індивідуальну користь протягом життя слід розглядати у світлі передбачуваної тривалості лікування. Тривалість довічного лікування, як правило, у молодих людей буде більшою, ніж у літніх людей. І ефект лікування, і тривалість лікування визначають індивідуальну "рентабельність інвестицій" у лікування факторів ризику.

АТ = артеріальний тиск; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DM = цукровий діабет; ESC = Європейське товариство кардіологів; HR = коефіцієнт небезпеки; RCT = рандомізоване контрольоване дослідження.

Малюнок 7

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Блок -схема серцево -судинного ризику та лікування факторів ризику у пацієнтів із встановленим атеросклеротичним серцево -судинним захворюванням. Кінцеві цілі лікування для САД (<130 мм рт.ст.) і LDL-C ( в відповідності з рівнем ризику) в відповідно до відповідної ESC Керівництва 3 , 4слід переслідувати, як зазначено. Поетапний підхід слід застосовувати в цілому: після КРОКУ 1 розгляд переходу до посилення цілей КРОКУ 2 є обов’язковим. ГКС = гострий коронарний синдром; ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; CR = реабілітація серця; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DAPT = подвійна антиагрегантна терапія; DM = цукровий діабет; ESC = Європейське товариство кардіологів; EUROASPIRE = Європейські дії щодо вторинної та первинної профілактики шляхом втручання для зменшення подій; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; SBP = систолічний артеріальний тиск; SMART = Вторинні прояви артеріальної хвороби. Оцінки ризиків доступні у програмі ESC CVD Risk Calculator для мобільних пристроїв (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app ) та на таких веб -сайтах, як https:a Для пацієнтів із СД див. схему потоку ДМ ( Малюнок 8 ). b Для пацієнтів з нещодавно перенесеною ГКС ці цілі профілактики є частиною участі в CR (клас I/A). c Для пацієнтів віком ≥70 років високий 10-річний ризик може бути пов'язаний з меншою абсолютною користю від лікування від лікування через обмежену тривалість життя. d Користь від лікування протягом усього життя виражається як додаткове життя без серцево-судинних захворювань, отримане в результаті певного втручання або посилення лікування.

Після початкового лікування фактором ризику та досягнення цілей лікування факторів ризику індивідуальний залишковий ризик рецидиву ССЗ сильно коливається і його слід враховувати. 81 Очевидно, що пацієнти з нещодавно перенесеною ГКС або прогресуючою судинною хворобою, а також пацієнти з СД та судинними захворюваннями мають усі виключно високий ризик повторних серцево -судинних захворювань. Для інших пацієнтів із встановленим ASCVD залишковий ризик може бути менш очевидним і його можна оцінити на основі клінічних критеріїв, таких як вік, (зміна) рівнів факторів ризику та модифікаторів ризику, або шляхом розрахунку залишкового ризику ССЗ за допомогою калькулятора.

На ризик рецидиву ССЗ впливають головним чином класичні фактори ризику, місце судинних захворювань та функція нирок. Інструменти стратифікації ризиків для вторинної профілактики включають оцінку ризику SMART (вторинні прояви артеріальної хвороби) (доступна в додатку ESC CVD Risk) для оцінки 10-річного залишкового ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів зі стабільною ASCVD, визначеною як CAD, PAD або цереброваскулярне захворювання , 81 та Європейська модель дій щодо вторинної та первинної профілактики шляхом втручання для зменшення подій (EUROASPIRE), яка оцінює 2-річний ризик рецидиву ССЗ у пацієнтів зі стабільною ІБС. 82

Іноді ризик рецидиву ССЗ дуже високий, незважаючи на максимальне (переносиме) звичайне лікування. У таких випадках можуть бути розглянуті нові, але менш відомі профілактичні засоби, такі як інгібування подвійного антитромботичного шляху, 83 ікозапенту етилу, 84 або протизапальна терапія колхіцином (див. Розділ 4.10 ) 85 , 86 .

3.2.3.8 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у осіб з цукровим діабетом 2 типу

Більшість дорослих із СД 2 типу мають високий або дуже високий ризик розвитку ССЗ у майбутньому, особливо від середнього віку. В середньому СД 2 типу подвоює ризик серцево -судинних захворювань і скорочує тривалість життя на 4-6 років, при цьому абсолютні ризики є найвищими у тих, у кого є будь -які пошкодження органів -мішеней (TOD). СД 2 типу також збільшує ризик серцево -ниркових наслідків, зокрема СН та ХЗН. Відносні ризики (СР) для серцево -судинних захворювань при СД 2 типу вищі у молодшому віці і помірно вищі у жінок порівняно з чоловіками. 87 Відмова від куріння та прийняття здорового способу життя рекомендуються всім людям із СД 2 типу, а лікування факторами ризику слід розглядати у всіх людей із СД, принаймні у тих, хто старше 40 років (див. Розділи 4.6 та 4.7). Тим не менш, існує широкий діапазон індивідуального ризику серцево -судинних захворювань, особливо після початкового управління факторами ризику.

Особи з СД з тяжким перебігом СД (для визначення: див. Таблицю 4 ) можна вважати дуже високим ризиком ССЗ, подібно до людей із встановленою ССЗ (див. Таблицю 4 ). Більшість інших хворих на СД мають високий ризик розвитку АСВХЗ. 64 Однак виняток можна зробити для пацієнтів з добре контрольованою короткочасною СД (наприклад, <10 років), без ознак ТОД та без додаткових факторів ризику АСКВД, які можуть вважатися такими, що мають помірний ризик серцево-судинних захворювань.

На додаток до напівкількісного поділу на три категорії ризику, описані вище, специфічні для ДМ моделі ризику можуть уточнювати оцінки ризиків та ілюструвати вплив лікування. Ці моделі зазвичай включають тривалість ЦД, рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) та наявність TOD. Прикладами є оцінка ризику ADVANCE (Дія при цукровому діабеті та судинних захворюваннях: контрольна оцінка preterAx та diamicroN-MR), яка передбачає 10-річний ризик серцево-судинних захворювань, та UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), що передбачає летальний та нефатальний результат Ризик серцево -судинних захворювань і доступний для використання у Великобританії. Однак ми рекомендуємо обережно використовувати ці калькулятори, оскільки обидва вони базуються на старих когортних даних 89 , 90 ( Малюнок 8 ).

Рекомендації щодо оцінки ризику серцево -судинних захворювань

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; АТ = артеріальний тиск; ХНЗ = хронічна хвороба нирок (див. Визначення у Таблиці 4 ); DM = цукровий діабет; SCORE2 = Оцінка системного коронарного ризику 2; SCORE2-OP = Оцінка системного коронарного ризику для 2-х літніх людей.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

Інтенсифікацію лікування факторів ризику у КРОКІ 2 слід розглядати у всіх пацієнтів з урахуванням 10-річного ризику серцево-судинних захворювань, супутніх захворювань, ризику протягом життя та переваг лікування ( Вставка 1 ), слабкості та уподобань пацієнтів у спільному процесі прийняття рішень. 75

3.2.3.9 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у осіб з цукровим діабетом 1 типу

People with type 1 DM are at increased CVD risk, and earlier manifestation of type 1 DM relates to more life-years lost in women than men, mostly due to CVD.91 RRs of CVD are, on average, higher in type 1 vs. type 2 DM, due to an average of three to four extra decades of hyperglycaemia, and usual risk factors contribute strongly to CVD outcomes in type 1 DM.92 CVD risks have declined over time, commensurate with improvements in life expectancy.93 Lifetime CVD risks in type 1 DM are higher with poorer glycaemic control, lower social class, and younger age of onset. The absolute risk of CVD events or CVD mortality is highest among those with any evidence of microvascular disease, particularly renal complications, and is strongly influenced by age. CVD risk stratification in persons with type 1 DM may be based on the same risk classification as for type 2 DM, summarized in Table 4, although the level of evidence for type 1 DM is weaker.

3.2.3.9 Оцінка ризику та лікування факторів ризику у осіб з цукровим діабетом 1 типу

Люди з СД 1-го типу мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, і більш ранні прояви СД 1-го типу стосуються більшої кількості втрачених років життя у жінок, ніж у чоловіків, переважно через серцево-судинну хворобу. 91 СС із серцево -судинними захворюваннями в середньому вищі при СД 1 -го типу та 2 -го типу, що пояснюється в середньому на три -чотири додаткові десятиліття гіперглікемією, і звичайні фактори ризику сильно впливають на результати ССЗ при СД 1 -го типу. 92 Ризик серцево -судинних захворювань з часом зменшився, пропорційно покращенню тривалості життя. 93Довічні ризики ССЗ при СД 1 типу вищі при погіршенні глікемічного контролю, нижчому соціальному класі та молодшому віці настання. Абсолютний ризик серцево -судинних захворювань або смертності від серцево -судинних захворювань є найвищим серед осіб з будь -якими ознаками мікросудинних захворювань, особливо ниркових ускладнень, і на них сильно впливає вік. Стратифікація ризику серцево -судинних захворювань у осіб із СД 1 типу може ґрунтуватися на тій же класифікації ризику, що і для СД 2 типу, узагальнено у Таблиці 4 , хоча рівень доказів для СД 1 типу слабший.

3.2.4. Повідомлення про ризик серцево -судинних захворювань

Зниження ризику серцево -судинних захворювань на індивідуальному рівні починається з належної оцінки індивідуального ризику та ефективної інформації про ризик та передбачуване зниження ризику шляхом лікування факторів ризику. Взаємодія між пацієнтом і лікарем є складною, і спілкування з ризиком є складним. 94 , 95 Не існує єдиного «правильного» підходу; скоріше, це буде залежати від уподобань та розуміння особи, які можуть відрізнятися залежно від статусу освіти та чисельності. На сприйняття ризику також сильно впливають такі емоційні фактори, як страх, оптимізм тощо («пацієнти не думають про ризик, вони відчувають ризик»). 96

Важливо вивчити, чи розуміють пацієнти свій ризик, очікуване зниження ризику, а також плюси та мінуси втручання, а також визначити, що для них важливо. Наприклад, один пацієнт може зосередитися на тому, щоб жити без ліків, тоді як інший може бути менш здатним змінити свій спосіб життя. З точки зору результатів, зниження ризику смертності має вирішальне значення для одних, тоді як ризик захворювання важливіший для інших. Короткостроковий ризик може мотивувати деяких пацієнтів, тоді як довічна вигода (див. Вставку 1 ) матиме більший вплив на інших. Загалом, наочні посібники (графіки тощо) покращують розуміння ризиків, абсолютний ризик (зменшення) краще розуміється, ніж RR (зменшення), а використання «чисел, необхідних для лікування» менш зрозуміле.

У явно здорових людей стандартним підходом є повідомлення про абсолютний 10-річний ризик серцево-судинної хвороби за допомогою SCORE2 або SCORE2-OP, який можна знайти в додатку ESC CVD Calculator Calculator (https://www.escardio.org/Education /ESC-Prevention-of-CVD-Program/Risk-assessment/esc-cvd-risk-Calculation-app) або на http://www.heartscore.org або https://www.u-prevent.com. У конкретних ситуаціях можна обрати вираження ризику не інакше як абсолютний 10-річний ризик. Приклади таких ситуацій включають ризики для молодих або дуже літніх людей. У молодих людей ризик протягом життя може бути більш інформативним, оскільки 10-річний ризик серцево-судинних захворювань зазвичай низький навіть за наявності факторів ризику. У людей похилого віку потрібна конкретна оцінка ризику з урахуванням конкурентної смертності, що не є серцево-судинною хворобою. 78 Прямий переклад НР у рішення про лікування не рекомендується, оскільки абсолютний ризик залишається ключовим критерієм для початку лікування.

Рекомендації щодо інформування про ризик ССЗ

ССЗ = серцево -судинні захворювання.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

Рекомендації щодо модифікаторів ризику ССЗ

ССЗ = серцево -судинні захворювання; CAC = кальцій коронарної артерії; RR = відносний ризик.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

An alternative way of expressing individual risk is to calculate a person’s ‘risk age’.96 The risk age of a person with several ASCVD risk factors is the age of a person of the same sex with the same level of risk but with low levels of risk factors. Risk age is an intuitive and easily understood way of illustrating the likely reduction in life expectancy that a young person with a low absolute but high RR of CVD will be exposed to if preventive measures are not adopted. Risk age is also automatically calculated as part of HeartScore (http://www.heartscore.org/).97–99

CVD risk may also be expressed with a lifetime rather than a 10-year horizon, for example, the LIFE-CVD (LIFEtime-perspective CardioVascular Disease) calculator (ESC CVD Risk Calculation app or https://www.u-prevent.com) (also see Box 1).78 Lifetime CVD risk-prediction models identify high-risk individuals both in the short and long term. Such models account for predicted risk in the context of competing risks from other diseases over the remaining expected lifespan of an individual. A similar approach also employing lifetime perspective is to calculate lifetime benefit of preventive interventions.78 Користь від профілактичних втручань протягом усього життя може бути виражена як збільшення у віці від серцево-судинних захворювань (роки), про яке легше повідомити пацієнту і може підтримати спільний процес прийняття рішень.

3.3. Можливі модифікатори ризику

Окрім звичайних факторів ризику серцево -судинних захворювань, включених до діаграм ризику, додаткові фактори ризику або типи індивідуальної інформації також можуть змінювати розрахований ризик. Оцінку потенційного модифікатора можна розглядати, якщо:

Це покращує показники прогнозування ризиків, таких як дискримінація або рекласифікація (наприклад, шляхом розрахунку чистого індексу рекласифікації)
Вплив на здоров'я населення явний (наприклад, число, необхідне для перевірки чи чистої вигоди)
Це можливо в повсякденній практиці
Інформація доступна не тільки про те, як ризик зростає з несприятливим результатом, а й про те, як зменшується ризик, якщо модифікатор показує сприятливий результат
Література про цей потенційний модифікатор не спотворюється через упередженість публікацій.

Дуже мало потенційних модифікаторів відповідають усім цим критеріям. Мета-аналіз у цій галузі, наприклад, сприйнятливий до суттєвої упередженості публікацій. 106 Крім того, точний спосіб інтеграції додаткової інформації поверх звичайних вхідних параметрів калькулятора ризику майже невідомий. Нарешті, РКД, щоб визначити, чи додана інформація про додатковий ризик врешті -решт призводить до покращення результатів для здоров’я, як правило, бракує.

Оцінка потенційних модифікаторів ризику видається особливо актуальною, якщо ризик окремої людини наближається до порога прийняття рішення. У ситуаціях з низьким або дуже високим ризиком додаткова інформація рідше змінює управлінські рішення. Кількість особин у цій "сірій зоні" велика. Тому здійснення стає обмеженням, оскільки модифікатори стають складнішими або дорожчими, наприклад, деякі методи зображення.

Слід бути обережним, щоб не використовувати модифікатори ризику виключно для збільшення оцінок ризику, коли профіль модифікатора несприятливий, але й навпаки. Хоча несприятливий модифікатор ризику може збільшити передбачуваний ризик для людини, більш сприятливий профіль, ніж можна було б очікувати, виходячи з інших характеристик пацієнта, повинен мати протилежний ефект. Нарешті, важливо визнати, що ступінь, на який модифікатори впливають на розрахований абсолютний ризик, як правило, набагато менший, ніж (незалежні) RR, повідомлені про ці модифікатори в літературі. 107

Беручи до уваги вищесказане, ми підсумовуємо літературу щодо кількох популярних модифікаторів ризику в цьому розділі.

3.3.1. Психосоціальні фактори

Психосоціальний стрес, за схемою залежності від дози, асоціюється з розвитком та прогресуванням ASCVD незалежно від загальноприйнятих факторів ризику та статі. Психосоціальний стрес включає симптоми стресу (тобто симптоми психічних розладів), а також стресові фактори, такі як самотність та критичні життєві події. Оцінки психосоціального стресу зазвичай складають від 1,2 до 2,0 108 , 109 (Додаткова таблиця 4 ). І навпаки, такі показники психічного здоров'я, як оптимізм і сильне почуття мети, пов'язані з меншим ризиком. 109 Психосоціальний стрес має прямі біологічні наслідки, але також у значній мірі корелює з соціально -економічними та поведінковими факторами ризику (наприклад, тютюнопаління, погана прихильність). 100 , 109–113 Хоча асоціації психосоціального стресу зі здоров’ям серцево -судинної хвороби є надійними, лише „життєве виснаження” покращило перекласифікацію ризиків. 101 Через важливість симптомів стресу серед пацієнтів з АСКВД, декілька вказівок та наукових заяв рекомендують проводити скринінг пацієнтів з АСКВД на предмет психологічного стресу 113–115 (Вставка 2 таДодаткова таблиця 5 ). Нещодавнє проспективне когортне дослідження із середнім періодом спостереження 8,4 року повідомляло про сприятливі наслідки скринінгу на депресію на основні події ASCVD. 102

Вставка 2. Основні теми психосоціальної оцінки

Одночасна діагностична оцінка Щонайменше кожен п’ятий пацієнт має діагноз психічного розладу, який зазвичай має тілесні симптоми (наприклад, стиснення грудей, задишка). Тому лікарі повинні бути однаково уважними до соматичних та емоційних причин симптомів.

Скринінг Рекомендуються скринінгові інструменти для оцінки депресії, тривоги та безсоння (наприклад, опитувальник здоров’я пацієнта, 116 див.Додаткова таблиця 5 ). 117 , 118

Stressors There are simple questions to get into a conversation about significant stressors112: Are you bothered by stress at work, financial problems, difficulties in the family, loneliness, or any stressful events?

Need for mental health support Are you interested in a referral to a psychotherapist or mental health service?

3.3.2. Ethnicity

Europe includes many citizens whose ethnic background originates in countries such as India, China, North Africa, and Pakistan. Given the considerable variability in ASCVD risk factors between immigrant groups, no single CVD risk score performs adequately in all groups. Rather, the use of a multiplying factor would be helpful to take account of CVD risk imposed by ethnicity independent of other risk factors in the risk score. The most contemporary relevant data come from the QRISK3 findings in the UK,105 although this focuses on a wider range of CVD outcomes and not simply on CVD mortality.

Іммігранти з Південної Азії (особливо Індії та Пакистану) мають більш високі показники серцево -судинних захворювань незалежно від інших факторів ризику, тоді як скориговані ризики серцево -судинних захворювань виявляються нижчими у більшості інших етнічних груп. Причини таких відмінностей залишаються недостатньо вивченими, як і ризики, пов'язані з іншими етнічними походженнями. На підставі таких даних, наступні корекційні коефіцієнти, засновані на даних з Великобританії, можуть бути застосовані при оцінці ризику серцево -судинних захворювань за допомогою калькуляторів ризику. 105 В ідеалі, слід використовувати специфічні рекомендації щодо конкретних країн та калькуляторів ризиків, оскільки вплив етнічної приналежності може змінюватись між регіонами та калькуляторами ризиків.

Південна Азія: помножте ризик на 1,3 для індійців та бангладешців та на 1,7 для пакистанців.
Інші азіатські країни: помножте ризик на 1,1.
Чорні Кариби: помножте ризик на 0,85.
Чорні африканці та китайці: помножте ризик на 0,7.

3.3.3. Зображення

3.3.3.1 Кальцій коронарної артерії

Оцінка кальцію в коронарній артерії (CAC) може перекласифікувати ризик серцево -судинних захворювань вгору і вниз на додаток до звичайних факторів ризику, і тому може розглядатися у чоловіків і жінок з розрахованими ризиками навколо порогів прийняття рішень. 103 , 104 Наявність та економічну ефективність широкомасштабного сканування CAC слід розглядати в регіональному контексті (див. Розділ 2.3щодо економічної ефективності). Якщо виявляється CAC, його ступінь слід порівняти з тим, що очікується для пацієнта тієї ж статі та віку. CAC вище, ніж очікувалося, збільшує розрахований ризик людини, тоді як відсутність або нижчий від очікуваного CAC пов'язаний з меншим, ніж розрахований ризик. Оцінка CAC не дає прямої інформації про загальне навантаження бляшки або тяжкість стенозу, і може бути низькою або навіть нульовою у пацієнтів середнього віку з м’якою некальцифікованою бляшкою. Клініцистам рекомендується звертатися до існуючих протоколів для детальної інформації про те, як оцінювати та інтерпретувати бали CAC.

3.3.3.2 Контрастна комп’ютерна томографія коронарографія

Контрастна комп’ютерна томографічна ангіографія (CCTA) дозволяє ідентифікувати коронарні стенози та передбачити серцеві події. 119 У дослідженні SCOT-HEART (шотландська комп’ютерна томографія серця) 5-річні показники коронарної смерті або інфаркту міокарда були зменшені при застосуванні CCTA у пацієнтів зі стабільним болем у грудях. 120 Відносне зменшення інфаркту міокарда було подібним у пацієнтів з несерцевим болем у грудях. Невідомо, чи покращує CCTA класифікацію ризику чи додає прогностичну цінність порівняно з оцінкою CAC.

3.3.3.3 УЗД сонних артерій

Систематичне використання товщини інтимних середовищ (IMT) для покращення оцінки ризику не рекомендується через відсутність методологічної стандартизації та відсутність доданої вартості IMT для прогнозування майбутніх подій із ССЗ, навіть у групі середнього ризику. 121

Бляшку визначають як наявність потовщення вогнищевої стінки, що на ≥50% більше, ніж стінка оточуючої судини, або як фокальну область з вимірюванням ІМТ ≥1,5 мм, яка виступає в просвіт. 122 Хоча дані є менш обширними, ніж для CAC, оцінка бляшок сонної артерії за допомогою ультрасонографії, ймовірно, також перекласифікує ризик серцево -судинних захворювань, 104 , 122 і може розглядатися як модифікатор ризику у пацієнтів з проміжним ризиком, коли показник CAC неможливий.

3.3.3.4 Артеріальна жорсткість

Жорсткість артерій зазвичай вимірюють за допомогою швидкості пульсової хвилі аорти або індексу збільшення артерії. Дослідження показують, що жорсткість артерій передбачає майбутній ризик серцево -судинних захворювань та покращує класифікацію ризику. 123 Однак труднощі вимірювання та істотна упередженість публікацій 106 сперечаються проти широкого використання.

3.3.3.5 Плечовий індекс щиколотки

За оцінками, 12–27% осіб середнього віку мають брахіальний індекс щиколотки (ABI) <0,9, приблизно 50–89% з яких не мають типової кульгавості. 124 Мета-аналіз даних окремих пацієнтів прийшов до висновку, що потенціал перекласифікації АБІ був обмежений, можливо, за винятком жінок із проміжним ризиком. 125

3.3.3.6 Ехокардіографія

З огляду на відсутність переконливих доказів того, що це покращує перекласифікацію ризику серцево -судинних захворювань, ехокардіографія не рекомендується для покращення прогнозування ризику серцево -судинних захворювань.

3.3.4

Слабкість - це багатовимірний стан, незалежний від віку та мультиморбідності, що робить людину більш уразливою до впливу стресових факторів. Він є функціональним фактором ризику для несприятливих результатів, включаючи як високу, так і не-серцеву захворюваність та смертність. 126 , 127

Слабкість - це не те ж саме, що старіння, і це не слід плутати. Частота слабкості зростає з віком, але люди одного хронологічного віку можуть істотно відрізнятися за станом здоров'я та життєвою силою. «Біологічний вік» є набагато важливішим у контексті клінічного стану (включаючи особливості слабкості) та важких клінічних результатів (включаючи події із ССЗ). 126 , 127 Подібним чином, хоча наявність супутніх захворювань може посилити слабкість у окремої людини, слабкість - це не те ж саме, що мультиморфічність (див. Розділ 6.7 ).

Скринінг на слабкість показаний кожному літньому пацієнту, але його також слід проводити кожній людині незалежно від його віку, коли існує ризик прискореного старіння. 126 , 127 Більшість інструментів стосуються слабких функцій, включаючи повільність, слабкість, низьку фізичну активність (ПА), виснаження та скорочення (наприклад, шкала смаженого кольору, коротка фізична працездатність акумулятора, клінічна шкала слабкості Роквуда, міцність рукоятки, швидкість ходи). 126–129 Оцінка слабкості важлива на кожному етапі траєкторії ASCVD. Однак під час гострої серцево -судинної хвороби оцінка слабкості є більш складною, і вона або спирається на анамнез, або її слід відкласти до повернення пацієнтів до стабільного стану.

Frailty is a potential modifier of global CVD risk. The impact of frailty on CVD risk has been demonstrated across the spectrum of ASCVD, including people with ASCVD risk factors, patients with subclinical ASCVD, stable ASCVD, acute cerebral and coronary syndromes, and HF,126–130 with frailty itself rather than classical CVD risk factors predicting both all-cause and CVD mortality in the very old.130,131 Importantly, the ability of frailty measures to improve CVD risk prediction has not been formally assessed. Hence, we do not recommend that frailty measures are integrated into formal CVD risk assessment.

Importantly, frailty may influence treatment. Non-pharmacological interventions (e.g. balanced nutrition, micronutrient supplementation, exercise training, social activation) aiming to prevent, attenuate, or reverse frailty are of utmost importance.126,127,132 In terms of pharmacotherapy and device implantations, frailty assessment is not a method to determine the eligibility for any particular treatment, but rather serves to build an individualized care plan with predefined priorities. Frail individuals often have comorbidities, polypharmacy, and may be more susceptible to drug side-effects and serious complications during invasive and surgical procedures.126,127

3.3.5. Family history

Family history of premature CVD is a simple indicator of CVD risk, reflecting the genetic and environment interplay.133 In the few studies that simultaneously assessed the effects of family history and genetics, family history remained significantly associated with CVD after adjusting for genetic scores.134,135 However, family history only marginally improves the prediction of CVD risk beyond conventional ASCVD risk factors.136–141 Possible explanations are the varying definitions of family history applied and that conventional ASCVD risk factors largely explain the impact of family history.

A family history of premature CVD is simple, inexpensive information that can trigger comprehensive risk assessment in individuals with a family history of premature CVD.136

3.3.6. Genetics

Етіологія ASCVD має генетичний компонент, але ця інформація наразі не використовується в профілактичних підходах. 142 Досягнення полігенних показників ризику для стратифікації ризиків може збільшити використання генетики у профілактиці. 143-145 Для ASCVD, існує, однак, відсутність консенсусу в відношенні яких повинні бути включені гени і відповідні одиничні нуклеотидні поліморфізм, а також використовувати чи ризик конкретних факторів або результатів конкретної оцінки ризику полігенна. 146 Оцінка полігенного ризику показала певний потенціал для покращення прогнозування ризику ASCVD для первинної профілактики, 147–149, але точність поступового прогнозування є відносно скромною і потребує подальшої оцінки як серед чоловіків, так і серед жінок. 150 , 151Додаткові докази також необхідні для оцінки клінічної корисності показників полігенного ризику в інших клінічних умовах, наприклад, у пацієнтів з вже існуючим ASCVD. 152

3.3.7. Соціально -економічні детермінанти

Низький соціально -економічний статус та робочий стрес незалежно пов'язані з розвитком та прогнозом ASCVD у обох статей. 153 , 154 Найсильніша асоціація була виявлена між низьким рівнем доходу та смертністю від серцево -судинних захворювань, з РС 1,76 [95% довірчий інтервал (ДІ) 1,45–2,14]. 155 Напруга на роботі визначається напругою роботи (тобто поєднанням високих вимог та низького контролю на роботі) та дисбалансом зусиль та винагороди. Існують попередні докази того, що згубний вплив стресу на роботі на здоров’я ASCVD не залежить від традиційних факторів ризику та їх лікування. 156

3.3.8. Вплив навколишнього середовища

Вплив на навколишнє середовище з потенціалом зміни ризику серцево-судинних захворювань включає забруднення повітря та ґрунту, а також надпорогові рівні шуму. Оцінка сукупної індивідуальної експозиції забруднюючих речовин та шуму залишається складною, але, якщо вона є, може вплинути на індивідуальну оцінку ризику.

Компоненти забруднення зовнішнього повітря включають тверді частинки повітря [ПМ; розміром від грубих частинок діаметром 2,5-10 мкм, до дрібних (<2,5 мкм; ТЧ 2,5 ), ультратонких (<0,1 мкм)] та газоподібних забруднювачів (наприклад, озон, діоксид азоту, леткі органічні сполуки, окис вуглецю, сірка діоксид), що утворюється переважно при спалюванні викопного палива. Забруднення ґрунту та води також є модифікаторами ризику ССЗ; Підвищений вплив свинцю, миш'яку та кадмію асоціюється з множинними наслідками серцево -судинних захворювань, включаючи гіпертензію, ішемічну хворобу серця (ІХС), інсульт та смертність від серцево -судинних захворювань. 157 Забруднення ТЧ навколишнього середовища нещодавно було визнано провідним фактором ризику смертності, який можна змінити, а також відповідальним за відповідні тривалості років життя з урахуванням інвалідності на глобальному рівні. 158Недавня модель підрахувала, що втрата тривалості життя через забруднення навколишнього повітря подібна, якщо не перевищує, таку через куріння тютюну, і становить глобальну надлишкову смертність, що оцінюється у 8,8 млн/рік. 159

Короткострокові наслідки, пов'язані з смертністю, пов'язані, перш за все, з впливом ТЧ, діоксиду азоту та озону, із середнім збільшенням смертності від усіх причин на 1,0% із збільшенням експозиції ТЧ 2,5 на 10 мкг/м 3 ; довгострокові наслідки пов'язані переважно з ТЧ 2.5 . Докази, що пов'язують вплив ПМ та ССЗ, ґрунтуються на масштабних епідеміологічних дослідженнях та експериментальних дослідженнях. Асоціації зі смертністю від ASCVD варіюються, але більшість когортних досліджень пов'язують тривале забруднення повітря з підвищеним ризиком летального або нефатального ІБС та з субклінічним атеросклерозом. Дані свідчать про те, що зниження ТЧ на 2,5пов'язано з покращенням запалення, тромбозу та оксидативного стресу та зменшенням смертності від ішемічної хвороби серця. 38 , 160 , 161 Оскільки важко отримати достатньо точні оцінки індивідуальної експозиції, наразі важко визначити кількісну кількість офіційної рекласифікації ризиків.

Рекомендації щодо ризику серцево -судинних захворювань, пов'язаних із забрудненням повітря

ССЗ = серцево -судинні захворювання.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

3.3.9. Біомаркери в крові або сечі

Було запропоновано багато біомаркерів для покращення стратифікації ризиків. Деякі можуть бути причинними [наприклад, ліпопротеїн (а), що відображає патогенну фракцію ліпідів], тоді як інші можуть відображати основні механізми (наприклад, С-реактивний білок, що відображає запалення), або вказувати на ранні пошкодження серця (наприклад, натрійуретичні пептиди або високочутливий серцевий тропонін).

У Керівних принципах 2016 року 2 ми рекомендували відмовитися від рутинного використання біомаркерів, оскільки більшість не покращує прогнозування ризику, а упередженість публікацій серйозно спотворює докази. 106 , 162 Нові дослідження підтверджують, що С-реактивний білок має обмежену додаткову цінність. 103 Існує відновлення інтересу до ліпопротеїнів (а), але це також надає обмежену додаткову цінність з точки зору потенціалу перекласифікації. 163 , 164 Біомаркери серця є перспективними, 165 , 166, але потрібна подальша робота.

3.3.10. Будова тіла

За останні десятиліття у всьому світі ІМТ значно збільшився у дітей, підлітків та дорослих. 43 В обсерваційних дослідженнях смертність від усіх причин є мінімальною при ІМТ 20-25 кг/м 2 , із співвідношенням J або U у нинішніх курців. 45 , 46 Менделівський аналіз рандомізації показує лінійну залежність між ІМТ та смертністю у тих, хто ніколи не курить, та J-подібною залежністю у тих, хто курить. 44 Мета-аналіз прийшов до висновку, що ІМТ та окружність талії однаково сильно і безперервно асоціюються з ASCVD у літніх та молодих людей, а також у чоловіків і жінок. 47

Серед тих, у кого встановлено ASCVD, свідчення суперечливі. Систематичні огляди пацієнтів з ГКС або СН свідчать про «парадокс ожиріння», за допомогою якого ожиріння виглядає захисним. 167 , 168 , 169 Однак ці докази слід тлумачити з обережністю, оскільки можуть діяти зворотні причини та інші упередження. 45

3.3.10.1 Який показник ожиріння є найкращим провісником серцево -судинного ризику?

ІМТ можна легко виміряти і широко використовувати для визначення категорій маси тіла (див Додаткова таблиця 6 ). Жирові відкладення, що зберігаються у вісцеральних та інших позаматкових депо, несуть більший ризик, ніж підшкірна жирова клітковина. Доступно кілька показників загального та черевного жиру, з яких окружність талії є найпростішою для вимірювання. Пороги ВООЗ щодо окружності талії широко прийняті в Європі. Рекомендується два рівні дій:

Обхват талії ≥94 см у чоловіків і ≥80 см у жінок: подальшого збільшення ваги немає
Обхват талії ≥102 см у чоловіків і ≥88 см у жінок: рекомендується зменшити вагу.

Для різних етнічних груп можуть знадобитися різні граничні значення для антропометричних вимірювань.

Зацікавився фенотип «метаболічно здорового ожиріння», який визначається наявністю ожиріння за відсутності метаболічних факторів ризику. Довгострокові результати підтверджують уявлення про те, що метаболічно здорове ожиріння є перехідною фазою, що переходить до глюкометаболічних відхилень, а не конкретним «станом». 170

3.3.10.2 Перекласифікація ризиків

Асоціації між ІМТ, обхватом талії та співвідношенням талії та стегон та ССЗ зберігаються і після коригування на загальноприйняті фактори ризику. Однак ці заходи не покращили прогнозування ризику серцево -судинних захворювань, оціненого шляхом перекласифікації. 47

Рекомендації щодо оцінки серцево -судинних захворювань у конкретних клінічних умовах

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ХБП = хронічна хвороба нирок; ХОЗЛ = хронічна обструктивна хвороба легень; CV = серцево -судинна; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DM = цукровий діабет; ЕД = еректильна дисфункція; LV = лівий шлуночок; OSA = обструктивне апное сну.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

3.3.10.3 Оцінити фактори ризику та ризик серцево -судинних захворювань у людей з ожирінням

Необхідно розглянути комплексну оцінку ризику серцево -судинних захворювань у осіб з несприятливим складом тіла. Основні ризики ожиріння, пов'язані з ризиком, включають артеріальну гіпертензію, дисліпідемію, резистентність до інсуліну, системне запалення, протромботичний стан, альбумінурію, а також зниження оціненої швидкості клубочкової фільтрації (СКФР) 171 та розвиток СД 2 типу, серцево-судинних захворювань, а також ВЧ та АФ.

3.4. Клінічні стани

Окремі розраховані ризики серцево -судинних захворювань, оцінені звичайними факторами ризику в оцінках ризику, підлягають уточненню потенційними модифікаторами ризику, як зазначено у розділі 3.3 . Крім цих потенційних модифікаторів, специфічні клінічні стани можуть впливати на ризик серцево -судинних захворювань. Ці клінічні стани часто збільшують ймовірність серцево -судинних захворювань або пов'язані з погіршенням клінічного прогнозу. У поточному розділі розглянуто деякі з цих умов, які часто не включаються до традиційних оцінок ризику, але можуть бути включені до деяких національних показників ризику. Тут ми обговорюємо, як ці умови збільшують цей ризик.

Багато клінічних станів мають спільні фактори ризику ССЗ та ASCVD, тому їх лікування дозволяє синергетично зменшити загальний тягар захворювання.

3.4.1. Хронічна хвороба нирок

У всьому світі загальна кількість осіб з хронічною хворобою нирок (ХНЗ), які не лікуються замісною нирковою терапією, у 2017 році становила приблизно 850 мільйонів 194. Ця кількість становить 10-12% серед чоловіків та жінок. ХНЗ є третьою найбільш швидкозростаючою причиною смерті у всьому світі. 195

ХНЗ визначається як аномалії будови або функції нирок, що існують протягом> 3 місяців, з наслідками для здоров'я. Критеріями та маркерами ураження нирок, особливо захворювань нирок, спричинених СД, є альбумінурія [співвідношення альбуміну до креатиніну (ACR)> 30 мг/г у зразках сечової плямистості) та швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м 2 . ШКФ можна оцінити (eGFR) за каліброваним креатиніном сироватки та оцінити рівняння за допомогою формули співпраці CKD-EPI (епідеміологія хронічних захворювань нирок). Тяжкість захворювання нирок диференціюється на стадії (категорії) відповідно до рівня ШКФ та альбумінурії; Пацієнт із СКФР <60 мл/хв/1,73 м2 класифікується як хворий на ХБП стадії 3а, що являє собою прогресуюче порушення функції нирок. 172

Серед людей з ХБЗ ССЗ є провідною причиною захворюваності та смерті. 196 Навіть після коригування для відомих факторів ризику ІБС, включаючи СД та гіпертензію, ризик смертності прогресивно зростає із погіршенням ХЗН. 197 Оскільки ШКФ знижується приблизно приблизно на 60 - 75 мл/хв/1,73 м 2 , ймовірність розвитку ІХС зростає лінійно, 198 із збільшенням ризику смертності від серцево -судинних захворювань утричі при досягненні СКФР 15 мл/хв/1,73 м 2 . Захворювання нирок пов'язані з дуже високим ризиком серцево -судинних захворювань. Серед осіб із ХЗН спостерігається висока поширеність традиційних факторів ризику ІБС, таких як СД та гіпертонія. Використання оцінки CAC для ризику стратифікації пацієнтів із ХБЗ може бути перспективним інструментом. 199–203Крім того, люди з ХБЗ також схильні до впливу інших нетрадиційних факторів ризику АСКВД, таких як пов’язані з уремією, включаючи запалення, окислювальний стрес та промотори кальцифікації судин. ХНЗ та ниркова недостатність не тільки збільшують ризик розвитку ІХС, вони також змінюють її клінічну картину та основні симптоми. 204

3.4.2. Миготлива аритмія

Схоже, що фібриляція передсердь (ФП) пов'язана з підвищеним ризиком смерті, серцево -судинних захворювань та захворювань нирок. 205 Крім того, виявляється, що ФП є сильнішим фактором ризику серцево -судинних захворювань у жінок, ніж у чоловіків. 206

Поширеність ФП коливається від 2% до 4%, і очікується зростання в 2,3 рази, частково внаслідок старіння населення та активізації пошуків недіагностованої ФП, а також зниження смертності від серцево-судинних захворювань. 207 Частота, поширеність та ризик розвитку ФП з урахуванням віку менші у жінок порівняно з чоловіками та у білих когорт порівняно з білими. 208 , 209 Оцінка ризику ФП протягом усього життя становить зараз 1 з 3 особи європейського походження у віці 55 років. 210 Фактор ризику ASCVD та супутні захворювання, включаючи фактори способу життя, та вік істотно впливають на ризик розвитку ФП протягом усього життя. 211–213Спостережений вплив клінічного фактора ризику ASCVD та множинних супутніх захворювань на ризик розвитку ФП протягом життя (значно зростаючи з 23,4% серед осіб з оптимальним профілем клінічного фактора ризику до 33,4% та 38,4% у осіб з прикордонними та підвищеними клінічними факторами ризику відповідно 214 ) припускає, що раннє втручання та контроль факторів ризику ASCVD, що змінюються, можуть зменшити інцидентну ФП. Континуум нездорового способу життя, фактори (фактори) ризику та серцево -судинні захворювання можуть сприяти ремоделюванню передсердь/кардіоміопатії та розвитку ФП, що зазвичай є результатом поєднаної дії численних взаємодіючих факторів ( мал. 9 ). 215Управління факторами ризику та серцево -судинними захворюваннями зменшує навантаження на ФП. Цільова терапія основних станів може значно покращити підтримання синусового ритму у пацієнтів із стійкою ФП та СН. 216 Однак дослідження, що стосуються ізольованого лікування окремих конкретних станів (наприклад, гіпертонії), дали суперечливі результати. 217

Загальний річний ризик ішемічного інсульту у пацієнтів з ФП становить 5%, але значно варіюється залежно від супутніх захворювань. 215 Кардіоемболічні інсульти, пов'язані з ФП, зазвичай більш важкі і часто повторюються. 218 Крім того, ФП, як видається, є сильнішим провісником інсульту у жінок, ніж у чоловіків. 215 ФП також пов'язана з порушенням когнітивних функцій, починаючи від легких когнітивних порушень і закінчуючи деменцією. 219 ФП незалежно асоціюється з подвійним збільшенням ризику смертності від усіх причин у жінок та у 1,5 рази-у чоловіків. 220 В одній популяції найчастішими причинами смерті були СН (14,5%), злоякісні пухлини (23,1%) та інфекція/сепсис (17,3%), тоді як смертність від інсульту становила лише 6,5%.221 Ці дані вказують на те, що на додаток до антикоагулянтної терапії та СН, необхідно активно лікувати супутні захворювання, щоб зменшити смертність та захворюваність, пов’язану з ФП.

Щодо РА, то і малорухливий спосіб життя, і дуже високий рівень ПА пов'язані з розвитком ФП (U-подібної асоціації) за допомогою різних механізмів. Крім того, коли ФП розвивається у спортсменів, це не асоціюється з таким самим підвищеним ризиком інсульту.

3.4.3. Серцева недостатність

Серцева недостатність (ВС) ішемічного походження є важким клінічним проявом ASCVD. І навпаки, сама СН (переважно ішемічної етіології) збільшує ризик серцево -судинних подій (інфаркт міокарда, аритмії, ішемічний інсульт, смерть від серцево -судинних захворювань).

Безсимптомна дисфункція ЛШ (систолічна та/та діастолічна дисфункція), а також явна симптоматична СН [у всьому спектрі ФВЛ, тобто ВЧ із зменшеною фракцією викиду (HFrEF), ВЧ із фракцією викиду середнього діапазону, 222 та ВЧ із збереженою фракцією викиду ( HFpEF)] збільшує ризик термінової госпіталізації з серцево-судинними захворюваннями (включаючи госпіталізації через погіршення СН) та серцево-судинної хвороби та смертей від усіх причин. Ці несприятливі наслідки для клінічних результатів були продемонстровані у безсимптомних пацієнтів без вираженої серцево -судинної хвороби, у пацієнтів з гострим та попереднім інфарктом міокарда, у пацієнтів з гострим та попереднім інсультом, а також у пацієнтів з іншими клінічними проявами ССЗ. 223

Діагноз ішемічної СН визначає осіб з дуже високим ризиком серцево -судинних захворювань та обґрунтовує рекомендації щодо терапевтичних стратегій вторинної профілактики. Крім того, пацієнтам із симптоматичним HFrEF рекомендовано кілька препаратів для зменшення ризику серцево -судинної захворюваності та смертності (див. Розділ 6.2 ).

3.4.4. Рак

У пацієнтів з онкологічними захворюваннями існує перекриття між раком та факторами ризику ASCVD із загальними біологічними механізмами та генетичними схильностями. Тому їх профілактика та лікування є корисними для зменшення як серцево -судинних захворювань, так і ризику раку. Більш того, показники ступеня ризику серцево-судинних захворювань залежать як від токсичності лікування ССЗ, так і від факторів, пов’язаних з пацієнтами. Завдяки недавньому поліпшенню клінічних результатів для багатьох хворих на рак смертність від серцево -судинних захворювань може в кінцевому підсумку перевищити смертність від більшості форм рецидиву раку. 224 , 225

Швидко розширюється різноманітність нових протипухлинних препаратів/ад’ювантної терапії продемонструвало широкий спектр як ранніх, так і пізніх побічних ефектів із серцево-судинної хвороби, включаючи кардіоміопатію, дисфункцію ЛШ, СН, гіпертонію, ІХС, аритмії та інші травми. Тому ефективні стратегії прогнозування та запобігання токсичності ССЗ мають надзвичайно важливе значення. Затримка та тяжкість кардіотоксичності променевої терапії, а також прискорений атеросклероз та захворювання судин головного мозку пов’язані з багатьма факторами, включаючи дозу (загальну суму на фракцію), об’єм опроміненого серця, супутній прийом інших кардіотоксичних препаратів та фактори пацієнта (які включають, серед інших факторів, молодший вік, традиційні фактори ризику та історію серцевих захворювань). 226 , 227Крім того, радіо- та хіміотерапія може мати прямі судинні ефекти та збільшувати наслідки серцево-судинних захворювань, пов’язаних з атеросклерозом. 227 , 228

3.4.4.1 Діагностика та скринінг

Ознаки або симптоми серцевої дисфункції слід контролювати до та періодично під час та після лікування раку для раннього виявлення відхилень у пацієнтів, які отримують потенційно кардіотоксичну хіміотерапію. Наразі рекомендується виявляти субклінічні аномалії за допомогою візуалізації та вимірювання циркулюючих біомаркерів (таких як серцеві тропоніни та натрійуретичні пептиди). 173 , 229 Виміри деформації міокарда, особливо систолічної глобальної поздовжньої деформації, можуть передувати значному зниженню ФВЛШ. 230–233

3.4.4.2 Профілактика кардіотоксичності та серцево -судинних факторів ризику

РКД профілактичної терапії інгібіторами ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) та/або бета-блокаторами після трастузумабу або антрациклінів повідомили про суперечливі результати. 230 , 234 , 235 Основними перевагами є менш помітна реконструкція ЛШ або зменшення зниження ФВЛ, що спостерігається за допомогою магнітного резонансу серця, але перетворення на кращі результати залишається спекулятивним.

Треба настійно рекомендувати вправи. Зокрема, аеробні вправи вважаються перспективною нефармакологічною стратегією для запобігання та/або лікування токсикозу хіміотерапії. 236 Дослідження показало значно вищий ризик серцево-судинних захворювань у тих, хто пережив дитячий рак, ніж у осіб, які не мали онкологічних захворювань у дорослих, і особливо у тих, хто пережив рак у дорослих з основними факторами ризику ASCVD. 237 Тому рекомендується агресивне управління факторами ризику ASCVD у цій популяції.

3.4.5. Хронічне обструктивне захворювання легень

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - це складне, прогресуюче захворювання дихальних шляхів і в даний час є четвертою провідною причиною смерті у всьому світі. Характеризується хронічним обмеженням повітряного потоку з респіраторними симптомами і пов’язане з посиленням запальної реакції та аномаліями дихальних шляхів, спричиненими значним впливом шкідливих частинок або газів (переважно куріння). Хоча ХОЗЛ визнається та ретельно досліджується як супутня хвороба серця, її роль як фактора ризику АСВСД недостатньо встановлена. Тим не менш, пацієнти з ХОЗЛ мають у два-три рази підвищений ризик серцево-судинних захворювань у порівнянні з віком, контрольованим відповідно до віку, якщо скоригувати його на куріння тютюну. Пацієнти з легким та середнім ступенем ХОЗЛ у 8-10 разів частіше помирають від ASCVD, ніж дихальна недостатність, з високими показниками госпіталізації та смертності через серцево-судинні захворювання, інсульт,238 , 239 CVD також працює без діагнозу; Менше однієї третини хворих на ХОЗЛ з електрокардіографічними (ЕКГ) ознаками інфаркту міокарда діагностують ССЗ. 240 Смертність від серцево-судинних захворювань збільшується на 28%, а частота нефатальних коронарних подій на 20%за кожні 10%зменшення об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1). 241 Гострі загострення ХОЗЛ, в основному через інфекції, є частими і спричиняють чотирикратне збільшення випадків серцево-судинних захворювань. 242 Ризик як інфаркту міокарда, так і ішемічного інсульту збільшується протягом 3 місяців після гострого загострення. 243

Висока поширеність ССЗ у пацієнтів із ХОЗЛ може пояснюватися тим, що обидві хвороби мають спільні фактори ризику, такі як куріння, старіння, гіпертонія та дисліпідемія. 244 Метаболічний синдром та знижений ПА присутній у 34%пацієнтів із ХОЗЛ, найпоширенішими компонентами яких є гіпертонія (56%), абдомінальне ожиріння (39%) та гіперглікемія (44%). 245 ССЗ може бути викликана гіпоксією під час фізичних навантажень через гіперінфляцію легенів, високі частоти серцевих скорочень у спокої, порушення судинорозширювальної здатності та периферичний, серцевий та нейрогуморальний симпатичний стрес. Атеросклероз та кальциноз коронарних артерій можуть бути результатом окисного стресу та зменшення молекул антистаріння, що спричиняє старіння легенів та судин. 246Системне запалення є помітним при ХОЗЛ, з циркулюючими біомаркерами у високих концентраціях і пов'язане зі збільшенням смертності. 247 Під час гострого загострення ХОЗЛ тропонін підвищується, і 10% госпіталізованих пацієнтів відповідають визначенню гострого інфаркту міокарда (ГІМ). 248 Рівень В-натрійуретичного пептиду, якщо він підвищений, збільшує ризик смертності. 249

Системне запалення та окислювальний стрес, викликані ХОЗЛ, сприяють ремоделюванню судин, жорсткості та атеросклерозу та індукують стан “прокоагулянта”, який впливає на всі типи судин. 250 Когнітивні порушення та деменція через пошкодження мікросудин мозку супроводжуються тяжкістю ХОЗЛ; у пацієнтів на 20% підвищується ризик як ішемічного, так і геморагічного інсульту, який може бути в сім разів вищим після гострого загострення. 251 ПАД присутній приблизно у 9% пацієнтів із ХОЗЛ, 252, які мають майже подвоєний ризик розвитку ПАД, 253 , а також збільшення поширеності каротидних бляшок, пов’язаних із тяжкістю захворювання. 254Нарешті, ХОЗЛ позитивно асоціюється з аневризмою черевної аорти, незалежно від статусу куріння. 255

Порушення серцевого ритму поширені і можуть бути обумовлені гемодинамічними наслідками (легенева гіпертензія, діастолічна дисфункція, структурна аритмія та електричне ремоделювання), викликані захворюванням у поєднанні з вегетативним дисбалансом та аномальною реполяризацією шлуночків. 256 ФП є частою, безпосередньо пов'язаною з ОФВ1, зазвичай спровокованою гострими загостреннями ХОЗЛ, і незалежним предиктором смертності від ХОЗЛ у лікарні. 257 , 258 ХОЗЛ також є фактором ризику для шлуночкової тахікардії незалежно від LVEF, 259 та для раптової серцевої смерті незалежно від профілю ризику ССЗ. 260

Невизнана дисфункція шлуночків часто зустрічається при ХОЗЛ, 261, хоча СН у 3,8 рази частіше у пацієнтів із ХОЗЛ, ніж у контролі. 262 Пацієнти з частими гострими загостреннями мають високу частоту діастолічної дисфункції; Ризик HFpEF вищий через високу поширеність артеріальної гіпертензії та СД. 263

Беручи до уваги ці факти, здається надзвичайно важливим обстеження пацієнтів з ХОЗЛ на наявність факторів ризику АСКВД та АСКВД, маючи на увазі, що ХОЗЛ впливає на точність діагностичних тестів на ССЗ. Досягнення адекватних фізичних вправ утруднене, судинорозширювальні засоби для сканування перфузії міокарда можуть бути протипоказані через ризик бронхоспазму, а стрес або трансторакальна ехокардіографія часто порушуються через погані вікна УЗД. Комп'ютерна томографія, коронарографія або магнітно -резонансна томографія можуть бути альтернативою, але залишаються дорогими, займають багато часу і не завжди доступні.

Застосування ліків від ХОЗЛ (тобто антагоністів мускарину тривалої дії та бета-агоністів тривалої дії) не асоціюється із загальними побічними ефектами серцево-судинної системи у пацієнтів зі стабільною ХОЗЛ. Олодатерол може знизити ризик загальних побічних ефектів серцево -судинної системи, а формотерол може зменшити ризик серцевої ішемії. Бета-агоністи тривалої дії можуть зменшити частоту гіпертонії, але також можуть збільшити ризик розвитку СН, тому їх слід з обережністю застосовувати пацієнтам із СН. 264

3.4.6. Запальні стани

Запальні стани збільшують ризик серцево -судинних захворювань як гостро, так і з плином часу. Найкращі докази того, що хронічне запалення збільшує ризик серцево -судинних захворювань, є для ревматоїдного артриту, який збільшує ризик серцево -судинних захворювань приблизно на 50%, що перевищує встановлені фактори ризику. 176 Отже, низький поріг для оцінки загального ризику серцево -судинних захворювань є доцільним у дорослих з ревматоїдним артритом, і слід розглянути можливість збільшення оцінки ризику залежно від рівня активності захворювання. 176 Існують також дані щодо приблизно на 20% підвищеного ризику серцево -судинних захворювань у пацієнтів з активним запальним захворюванням кишечника. 265

При інших хронічних запальних станах, таких як псоріаз 177 та анкілозуючий спондиліт, 178 також може бути підвищений ризик серцево -судинних захворювань. Однак сила доказів є менш сильною, як і незалежність таких підвищених ризиків від класичних факторів ризику ASCVD. Тим не менш, здається розумним принаймні розглянути оцінку ризику серцево -судинних захворювань у пацієнтів з будь -яким хронічним запальним станом і взяти до уваги наявність таких станів, коли є сумніви щодо початку профілактичних заходів. Сукупне навантаження на захворювання та останній ступінь запалення є важливими визначальними факторами ефекту, що підвищує ризик.

Окрім оптимального протизапального лікування, ризик серцево-судинних захворювань при запальних станах слід лікувати за допомогою подібних втручань, як і для загальної групи ризику, оскільки є дані, що традиційні методи зменшення ризику (наприклад, лікування, що знижує рівень ліпідів), так само корисні при запобігання ASCVD.

3.4.7. Інфекції (вірус імунодефіциту людини, грип, пародонтит)

Інфекція вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) асоціюється з 19% підвищеним ризиком LEAD та CAD за межами того, що пояснюється традиційними факторами ризику атеросклерозу. 266 , 267 Однак для тих, хто має стійку кількість клітин CD4 <200 клітин/мм 3 , ризик інцидентних подій LEAD майже удвічі вищий, тоді як для тих, хто має стійку кількість клітин CD4 ≥ 500 клітин/мм 3 , немає надмірний ризик інцидентних подій LEAD у порівнянні з неінфікованими людьми. 268

Серцево -судинні захворювання та грип вже давно пов'язані через перекриття максимальної захворюваності кожної хвороби протягом зимових місяців. Епідеміологічні дослідження відзначили збільшення смертності від серцево -судинних захворювань під час епідемій грипу, що вказує на те, що ускладнення серцево -судинної хвороби грипозної інфекції, включаючи гостру ішемічну хворобу серця та, рідше, інсульт, є важливими факторами, що сприяють захворюваності та смертності під час грипозної інфекції.

Ризик розвитку ГІМ або інсульту більш ніж у чотири рази вищий після інфекції дихальних шляхів, з найбільшим ризиком у перші 3 дні після встановлення діагнозу. 269 Запобігання грипу, особливо за допомогою вакцинації, може запобігти викликані грипом ОМІ. 270

Дослідження пов'язували захворювання пародонту як з атеросклерозом, так і з ССЗ, 271–273, а серологічні дослідження пов'язували підвищений титр антитіл пародонтальних бактерій з атеросклерозом. 274 Проте, якщо активне лікування або профілактика пародонтиту покращується, клінічний прогноз потребує подальших досліджень, незважаючи на попередні дані. 275–277

3.4.8. Мігрень

Мігрень є надзвичайно поширеним захворюванням, яке вражає близько 15% населення в цілому. 278 Існує два основних типи мігрені-мігрень без аури, яка є найпоширенішим підтипом, і мігрень з аурою, на яку припадає приблизно одна третина всіх мігрень; у багатьох пацієнтів співіснують дві форми.

Наявні дані вказують на те, що загальна мігрень асоціюється з подвійним підвищеним ризиком ішемічного інсульту та у 1,5 рази-на ризик розвитку ішемічної хвороби серця. 179–181 , 279 , 280 Асоціації більш очевидні для мігрені з аурою. 179 , 180 , 280 Враховуючи середній молодий вік населення, що постраждало від мігрені, абсолютне збільшення ризику невелике на індивідуальному рівні, але високе на рівні населення через високу поширеність мігрені. 281

Кілька доказів також вказують на те, що судинний ризик пацієнтів з мігренню може бути збільшений через куріння сигарет 182 та використання комбінованих гормональних контрацептивів. 183 , 281–283 Тому слід уникати контрацепції з використанням комбінованих гормональних контрацептивів у жінок з мігренью. 282 , 283 Однак необхідна додаткова інформація, оскільки відсутні якісні дослідження, що оцінюють ризик інсульту, пов'язаного із застосуванням низьких доз естрогену у жінок з мігренью.

3.4.9 Порушення сну та обструктивне апное сну

Порушення сну або ненормальна тривалість сну пов'язані зі збільшенням ризику серцево -судинних захворювань. 284–286 Щодо тривалості сну, то 7 годин є оптимальними для здоров’я серцево -судинної системи. 287

У загальній популяції поширеність загальних порушень сну становить близько 32,1%: 8,2%-при безсонні, 6,1%-при парасомнії, 5,9%-при гіперсомнолентності, 12,5%-при неспокійних розладах ніг і рухах кінцівок під час сну, і 7,1%-при сні. порушення дихання [наприклад, обструктивне апное сну (OSA)]. 288 Усі порушення сну тісно пов'язані з психічними розладами і мають спільний збудник як основний механізм. 289 , 290

Найважливішим розладом дихання, пов'язаним зі сном, є ОСА, що характеризується повторюваними епізодами апное, кожен з яких перевищує 10 секунд. Незважаючи на сильні асоціації OSA з серцево -судинними захворюваннями, включаючи артеріальну гіпертензію, інсульт, СН, CAD та AF, лікування OSA позитивним тиском у дихальних шляхах (PAP) не змогло покращити важкі результати серцево -судинної хвороби у пацієнтів із встановленою серцевою недостатністю. 291–293 Тому на додаток до PAP необхідні втручання, які включають зміну поведінки (зниження ожиріння, утримання від алкоголю), гігієну сну та зниження стресу. 290 , 294 Щодо артеріальної гіпертензії та ОСА, існують помірні ефекти ПАР на рівень АТ, але лише у пацієнтів з АРМ-підтвердженою резистентною гіпертензією, які використовують ПАР більше 5,8 год/ніч. 295

3.4.10. Психічні розлади

Поширеність 12-місячних психічних розладів або розладів психічного здоров'я серед загального населення Європи становить від 27% до 38% залежно від джерел та визначень. 296 Усі психічні розлади (наприклад, тривожні розлади, соматоформні розлади, психологічні розлади, розлади особистості, розлади настрою та психотичні розлади) пов’язані з розвитком серцево -судинних захворювань та скороченням тривалості життя обох статей. 297–300 Ризик зростає зі ступенем тяжкості психічних розладів, і пильність щодо (часто неспецифічних) симптомів має вирішальне значення. 301 Початок серцево-судинних захворювань пов'язаний із приблизно 2-3-кратним збільшенням ризику психічних розладів порівняно зі здоровою популяцією. 115 , 302У цьому контексті скринінг слід проводити під час кожної консультації (або 2–4 рази на рік). 12-місячна поширеність психічних розладів у пацієнтів із ССЗ становить близько 40%, що призводить до значно гіршого прогнозу. 100 , 108 , 303 , 304 Початок ССЗ збільшує ризик самогубства. 305 У цьому контексті слід підвищити обізнаність про симптоми тривоги та депресії.

Точний механізм, за допомогою якого психічні розлади збільшують серцево -судинні захворювання, залишається невизначеним. Згубні наслідки потенційно викликані нездоровим чином життя, підвищеною схильністю соціально - економічних факторів стресу і кардіометаболічного побічні ефекти деяких ліків, 113 , але і безпосереднім впливом мигдалеподібного системи , заснованої на страху оборони та інших прямих патофізіологічних шляхів. 303 Зловживання психостимуляторами (наприклад, кокаїном) є потужним пусковим механізмом ішемії міокарда. 306 Крім того, здатність цих пацієнтів адаптивно користуватися системами охорони здоров’я погіршується через їхній психічний стан (наприклад, нездатність довіряти іншим людям і звертатися за допомогою, погіршення здатності до прихильності). 100Перешкодами з боку медичних працівників є стигматизація ставлення, недостатня грамотність у галузі психічного здоров'я та відсутність довіри до медичної допомоги. 307–309 Хоча пацієнти з психічними розладами мають підвищений ризик серцево -судинних захворювань, вони отримують меншу частоту розпізнавання та лікування традиційних факторів ризику АСВХЗ. 310 Попередні дані свідчать про те, що врахування психічних розладів покращує класичні моделі ризику ССЗ. 311 , 312

Деякі категорії пацієнтів з труднощами у навчанні та супутніми розладами (наприклад, синдром Дауна) мають підвищений ризик серцево -судинних захворювань, але, можливо, не конкретно ASCVD. Однак нерівність у стані здоров'я та поширеність факторів ризику серцево -судинних захворювань можуть бути більшими у цих популяціях, хоча епідеміологічні дослідження є обмеженими.

3.4.11. Безалкогольна жирова хвороба печінки

Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖБП) асоціюється з підвищеним ризиком інфаркту міокарда та інсульту. NAFLD являє собою накопичення позаматкової жиру; люди з НАЖХПЛ часто мають надмірну вагу або ожиріння, і нерідко мають аномальний рівень АТ, глюкози та ліпідів. Недавнє дослідження, що досліджує, чи збільшує НАЖХП ризик серцево -судинних захворювань за межами традиційних факторів ризику 313, показує, що після коригування на встановлені фактори ризику асоціації не зберігалися. Тим не менш, пацієнтам з НАЖХП слід обчислити ризик серцево -судинних захворювань, пройти обстеження на наявність СД та порекомендувати здоровий спосіб життя із скороченням споживання алкоголю.

3.4.12. Стани, специфічні для статі

3.4.12.1 Акушерські умови

Прееклампсія (визначається як пов'язаних з вагітністю гіпертензії супроводжується протеїнурією) відбувається в 1-2% всіх вагітностей і пов'язане зі збільшенням ризику серцево - судинних захворювань з коефіцієнтом 1,5-2,7 по порівнянні з усіма жінками, 185 , 186 , 314 в той час RR, що розвивається, становить 3 187, а СД - 2 184 , 185 Не встановлено, чи підвищений ризик серцево -судинних захворювань після гестозу виникає незалежно від факторів ризику серцево -судинних захворювань. Однак обґрунтування для перевірки цих жінок на наявність гіпертонії та СД є досить вагомим. В даний час не існує необхідності в окремій моделі ризику для жінок з анамнезом гіпертонічних розладів вагітності, незважаючи на більший вихідний ризик. 315

Артеріальна гіпертензія, пов'язана з вагітністю, вражає 10-15% всіх вагітностей. Пов'язаний ризик пізніших серцево -судинних захворювань нижчий, ніж при гестозі, але все ще підвищений (RR 1,7–2,5). 193 , 314 , 316 , 317 Крім того, підвищується ризик тривалої або майбутньої гіпертензії (СС змінюються від 2,0 до 7,2 або навіть вище). 187 , 318 Однак знову ж таки було незавершене коригування загальноприйнятих факторів ризику. Ризик розвитку СД також підвищений у цих жінок (РР 1,6–2,0). 314 , 319 Як недоношені (RR 1.6), так і мертвонароджені (RR 1.5) були пов'язані з помірним збільшенням ризику серцево -судинних захворювань. 316

Нарешті, гестаційний СД дає різко підвищений ризик розвитку ДМ у майбутньому, причому до 50% постраждалих жінок розвиваються СД протягом 5 років після вагітності, а також удвічі підвищується ризик серцево-судинних захворювань у майбутньому. 188 , 320 Скринінг за допомогою глюкози натще або HbA1c може бути кращим перед пероральним тестом на толерантність до глюкози. 191 , 321

3.4.12.2 Неакушерські стани

Синдром полікістозних яєчників вражає 5% всіх жінок в їх фертильному віці. 322 , 323 Це було пов'язано з підвищеним ризиком серцево -судинних захворювань. 314 Ризик розвитку гіпертонії, ймовірно, збільшується, але дані суперечливі. 324 Синдром полікістозних яєчників асоціюється з більш високим ризиком розвитку СД (RR 2–4), 189 , 190, що свідчить про необхідність періодичного обстеження на СД.

Передчасна менопауза зустрічається приблизно у 1% жінок у віці ≤40 років. До 10% жінок стикаються з ранньою менопаузою, яка наступає у віці до 45 років. 314 , 325 Рання менопауза асоціюється з підвищеним ризиком серцево -судинних захворювань (RR 1,5). 326–328 Виявлено лінійну зворотну залежність між ранньою менопаузою та ризиком ІХС, внаслідок чого кожне 1-річне зменшення віку в період менопаузи віщувало 2% -ний ризик виникнення ІХС. 329

3.4.12.3 Еректильна дисфункція

Еректильна дисфункція (ЕД), що визначається як постійна нездатність досягти і підтримувати ерекцію, задовільну для статевої активності, має багатофакторну причину. Це вражає майже 40% і більше 50% чоловіків старше 40 років та 60 років відповідно. 330 , 331 Чоловіки з ЕД мають підвищений ризик смертності від усіх причин [коефіцієнт шансів (OR) 1,26, 95% ДІ 1,01–1,57] та смертність від серцево-судинних захворювань (OR 1,43, 95% ДІ 1,00–2,05). ЕД та ССЗ мають спільні фактори ризику (гіперхолестеринемія, гіпертонія, інсулінорезистентність та СД, куріння, ожиріння, метаболічний синдром, малорухливий спосіб життя та депресія) та загальну патофізіологічну основу етіології та прогресування. 332 , 333

Ліки, що використовуються для профілактики серцево-судинних захворювань, такі як антагоністи рецепторів альдостерону, деякі бета-блокатори та тіазидні діуретики, можуть викликати ЕД. 330 , 332–335 ЕД асоціюється із субклінічним судинним захворюванням, 336 і передує ІХС, інсульту та ПАД у період, який зазвичай становить від 2 до 5 років (у середньому 3 роки). Чоловіки з ЕД мають на 44-59% вищий ризик виникнення загальних серцево-судинних подій, 62% для ГІМ, 39% для інсульту та 24-33% для смертності від усіх причин, з більш високим ризиком для осіб з тяжкою ЕД. 337–341

Існують вагомі докази того, що оцінка ризику серцево -судинних захворювань необхідна чоловікам з ЕД. 336 , 342 У чоловіків з ЕД та низьким та середнім ризиком серцево-судинних захворювань пропонується детальне профілювання ризику, наприклад, за показником CAC, але поки що не підтверджується доказами. 338 , 341 Оцінка тяжкості ЕД та фізикальне обстеження повинні бути частиною першої лінії оцінки ризику серцево-судинних захворювань у чоловіків. 333 , 341 Зміни способу життя ефективні для поліпшення статевої функції у чоловіків: вони включають інтенсивні фізичні вправи, 334 , 343 поліпшення харчування, контроль ваги та відмова від куріння. 343–345

4. Фактори ризику та втручання на індивідуальному рівні

4.1. Рекомендації щодо лікування: класи, оцінки та свобода вибору

Чітке повідомлення про ризики та переваги має вирішальне значення перед початком будь -якого лікування. Повідомлення про ризик обговорюється в розділі 3.2.4, та переваги індивідуального лікування - це тема цього розділу. У всіх сценаріях, коли рекомендації щодо окремих втручань для зменшення ризику є «сильними» (клас I або IIa), важливо усвідомлювати, що багато пацієнтів, які часто отримували відповідну інформацію про ризик (до 50% випадків, деякі дослідження показують) свідомо вирішити відмовитися від запропонованого втручання. Це стосується не лише заходів щодо способу життя, а й медикаментозних заходів. Очевидно, те, що фахівці вважають достатнім зниженням ризику для розумних зусиль або початку прийому препарату з невеликою кількістю побічних ефектів, не завжди відповідає поглядам пацієнтів. Також вірно і зворотне: деякі пацієнти з (дуже) високим ризиком можуть відмовитися від втручань, деякі пацієнти з низьким до помірним ризиком можуть бути сильно вмотивовані ще більше знизити ризик. Отже, рекомендації щодо лікування ніколи не є «обов'язковими» для пацієнтів з (дуже) високим ризиком, а також втручання ніколи не є «забороненими» для пацієнтів з низьким та помірним ризиком. Існують дані про те, що більша частка жінок порівняно з чоловіками мають низьку обізнаність про ризик ССЗ та необхідність терапевтичних втручань. Це виправдовує зусилля щодо покращення обізнаності, оцінки ризику та лікування у жінок.52 , 346–351

4.2. Оптимізація управління серцево -судинними ризиками

4.2.1. Цілі спілкування лікар -пацієнт

Лікарі повинні надати індивідуальну презентацію керівних принципів для покращення розуміння, заохочення зміни способу життя та підтримки дотримання медикаментозної терапії. Застосування цього у повсякденній практиці стикається з різними бар’єрами. 352 Здатність пацієнтів вести здоровий спосіб життя залежить від когнітивних та емоційних факторів, впливу діагнозу чи симптомів, соціально -економічних факторів, рівня освіти та психічного здоров’я. Сприйнятливість до хвороб та очікувана тяжкість наслідків також є важливими компонентами мотивації пацієнтів. 353

4.2.2. Як покращити мотивацію?

Комунікаційні стратегії, такі як мотиваційне опитування, є корисними. 354 Консультації можуть включати члена сім'ї або друга, особливо для літніх пацієнтів. Зв’язок є найважливішим: зосередьтеся перед привітанням; уважно слухати; узгодити найважливіше; зв’язатися з історією людини; і досліджувати емоції. 355 Принцип OARS (відкриті запитання, підтвердження, рефлексивне слухання та узагальнення) допомагає пацієнтам представити своє сприйняття, а клініцистам-узагальнити. Принцип SMART (конкретний, вимірюваний, досяжний, реалістичний, своєчасний) може допомогти встановити цілі для зміни поведінки. 353 , 356Медичні працівники повинні враховувати можливості, можливості (фізичні, соціальні чи екологічні) та мотивацію для зміни поведінки. 357 Рекомендується мультидисциплінарний поведінковий підхід, який поєднує знання та навички різних опікунів. 358

4.2.3. Оптимізація прихильності до наркотиків

Прихильність до ліків коливається від 50% для первинної профілактики АСКВД до 66% для вторинної профілактики. 359 Лікарі повинні враховувати недотримання у кожного пацієнта і запитувати про це без засуджень. 360 Приблизно 9% випадків ASCVD в Європі можна пояснити поганим дотриманням ліків. 361 Факторами, що сприяють недотриманню, є поліфармація, складність режиму прийому ліків/доз, погані стосунки між лікарем і пацієнтом, відсутність прийняття хвороби, переконання щодо наслідків та побічних ефектів, інтелектуальні/когнітивні здібності, психічні розлади, фізичні обмеження, фінансові аспекти та живучи самотньо. 360 , 362–364Важливо, що лише значне зниження ризику спонукає пацієнтів до профілактичного лікування наркотиками, що усуває необхідність належного повідомлення про ризик. 365 , 366 Депресія є ще одним важливим фактором, і адекватне лікування покращує прихильність. 367 , 368

Програми для мобільних телефонів можуть покращити прихильність як до ліків, так і до поведінкових змін. 369 Їх використання просте і, ймовірно, економічно вигідне. 370

4.2.4. Цілі лікування

У наступних розділах обговорюються різні сфери індивідуального лікування. У таблиці 6 узагальнено цілі лікування та деякі ключові заходи для різних категорій пацієнтів. Для отримання додаткової інформації про категорії ризику та принцип поетапного підходу до цілей лікування зверніться до розділу 3.2.3.1 . Для отримання детальної інформації про цілі лікування, способи їх досягнення, сильні сторони рекомендацій та рівні підтверджуючих доказів перейдіть до відповідних підрозділів.

Таблиця 6

Цілі лікування для різних категорій пацієнтів

Категорія пацієнта

Цілі профілактики (КРОК 1)

Посилені/додаткові цілі профілактики a (КРОК 2)

Мабуть здорові люди

Для АТ та ліпідів: початок медикаментозного лікування на основі оцінки ризику серцево -судинних захворювань ( Таблиця 5 ) або СДП> 160 мм рт. Ст.

<50 років

Відмова від куріння та оптимізація способу життя
SBP <140 до 130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (100 мг/дл)
SBP <130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ХС-ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) та ≥50% зниження у пацієнтів з високим ризиком
ХС-ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) і зниження ≥50% у пацієнтів з дуже високим ризиком

50-69 років

Відмова від куріння та оптимізація способу життя
SBP <140 до 130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (100 мг/дл)
SBP <130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ХС-ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) та ≥50% зниження у пацієнтів з високим ризиком
ХС-ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) і зниження ≥50% у пацієнтів з дуже високим ризиком

≥70 років

Відмова від куріння та оптимізація способу життя
SBP <140 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (100 мг/дл)

Для детального управління факторами ризику у пацієнтів віком ≥70 років див. Відповідні розділи у розділі 4 .

Пацієнти з ХЗН

Відмова від куріння та оптимізація способу життя
SBP <140 до 130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ХС ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) та ≥50% зниження ХС ЛПНЩ
Інакше згідно з історією ASCVD та DM

ХС-ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) у пацієнтів з високим ризиком і <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) у пацієнтів з дуже високим ризиком (див. Таблицю 4 )

Пацієнти з ФГ

Відмова від куріння та оптимізація способу життя
SBP <140 до 130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ХС-ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) та ≥50% зниження ХС-ЛПНЩ В іншому випадку відповідно до анамнезу ASCVD та DM

Люди з ЦД 2 типу

Добре контрольований короткочасний СД (наприклад, <10 років), відсутні ознаки ТОД та відсутність додаткових факторів ризику ASCVD

Відмова від куріння та оптимізація способу життя

Без встановленого ASCVD або важкого TOD (визначення див. У Таблиці 4 )

Відмова від куріння та оптимізація способу життя
SBP <140 до 130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (100 мг/дл)
HbA1c <53 ммоль/моль (7,0%)
SBP <130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ХС-ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) і зниження ≥50%
Інгібітор SGLT2 або GLP-1RA

З встановленим ASCVD та/або важким TOD (визначення див. У таблиці 4 )

Відмова від куріння та оптимізація способу життя
SBP <140 до 130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ХС-ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл)
HbA1c <64 ммоль/моль (8,0%)
Інгібітор SGLT2 або GLP1-RA
ССЗ: антиагрегантна терапія
SBP <130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ХС-ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) і зниження ≥50%
Інгібітор SGLT2 або GLP-1RA, якщо ще не в травні, додатково розгляньте нові плани лікування:
DAPT, інгібування подвійного шляху, колхіцин, етиловий ікосапент

Пацієнти з встановленим ASCVD

Відмова від куріння та оптимізація способу життя
SBP <140 до 130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
Інтенсивна пероральна гіполіпідемічна терапія, спрямована на зниження ≥50% ХС ЛПНЩ та ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл)
Антиагрегантна терапія
SBP <130 мм рт. Ст., Якщо переноситься b
ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (55 мг/дл)
Можна додатково розглянути нові плани лікування:
DAPT, інгібування подвійного шляху, колхіцин, етиловий ікосапент тощо.

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; АТ = артеріальний тиск; ХБП = хронічна хвороба нирок; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DAPT = подвійна антиагрегантна терапія; DBP = діастолічний артеріальний тиск; DM = цукровий діабет; EAS = Європейське товариство атеросклерозу; ESC = Європейське товариство кардіологів; FH = сімейна гіперхолестеринемія; GLP-1RA = глюкагоноподібний агоніст рецептора пептиду-1; HbA1c = глікований гемоглобін; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; SBP = систолічний артеріальний тиск (офіс); SGLT2 = котранспортер натрій-глюкоза 2; TOD = пошкодження органа -мішені.

Залежно від 10-річного (залишкового) ризику та/або передбачуваної користі протягом життя (докладніше див. Таблицю 4 ), супутніх захворювань та уподобань пацієнта. Рівні доказів посилення цілей різняться, див. Таблиці рекомендацій у розділах 4.6 та 4.7 . Для ХБЗ та ЛГ цілі ХС ЛПНЩ взяті з Керівних принципів ESC/EAS 2019 щодо лікування дисліпідемій. 3

Цільовий діапазон лікування офісним DBP <80 мм рт. Ст.

Відкрити в новій вкладці

4.3 Оптимізація способу життя

4.3.1. Фізична активність і фізичні вправи

Рекомендації щодо фізичних навантажень

CV = серцево -судинна; PA = фізична активність.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

ПА знижує ризик багатьох несприятливих наслідків для здоров'я та факторів ризику у будь -якому віці та обох статях. Існує зворотна залежність між середньою та сильною ПА та смертністю від усіх причин, захворюваністю та смертністю від серцево-судинних захворювань, а також захворюваністю на СД 2 типу. 371–373 , 383–387 Зменшення ризику триває у всьому діапазоні обсягів ПА, а нахил зниження ризику є найкрутішим для найменш активних осіб. 371–374 , 386 , 387 Більш детальну інформацію про рецепти ПА можна знайти у нещодавньому Керівництві ESC. 388

4.3.1.1 Рецепт фізичної активності

ПА слід оцінювати та призначати індивідуально з точки зору частоти, інтенсивності, часу (тривалості), типу та прогресування. 389 Рекомендації щодо перевірки перед участю можна знайти в попередніх настановах ESC. 388 Втручання, які, як показано, підвищують рівень ПА або зменшують сидячу поведінку, включають втручання на основі теорії поведінки, такі як постановка цілей, переоцінка цілей, самоконтроль та зворотний зв'язок. 372 , 380 , 381 Використання носія відстеження активності може допомогти збільшити PA. 382 Найважливіше - заохочувати діяльність, якою люди насолоджуються та/або можуть включати їх у повсякденну роботу, оскільки така діяльність, швидше за все, буде сталою.

4.3.1.2 Аеробні фізичні навантаження

Приклади аеробної ПА включають ходьбу, біг підтюпцем, їзду на велосипеді тощо. 389 Дорослим рекомендується виконувати принаймні 150–300 хв на тиждень ПА середньої інтенсивності або 75–150 хв ПА інтенсивної інтенсивності або еквівалентну комбінацію обох. , поширюється протягом тижня. 371 , 372 Додаткові переваги отримуються завдяки ще більшому ПА. Практикування ПА все одно слід заохочувати до осіб, які не можуть досягти мінімуму. У малорухливих осіб рекомендується поступове підвищення рівня активності. Коли люди похилого віку або особи з хронічними захворюваннями не можуть досягати 150 хв ПА середньої інтенсивності на тиждень, вони повинні бути такими активними, наскільки дозволяють їх можливості та умови. 371–375 , 384 , 385ПА, що накопичується в приступах навіть <10 хв., Пов'язане зі сприятливими результатами, включаючи смертність. 371 , 390

ПА може виражатися абсолютним або відносним вираженням. 389 Абсолютна інтенсивність - це кількість енергії, витраченої на хвилину активності, оцінена за споживанням кисню за одиницю часу (мл/хв або л/хв) або за метаболічним еквівалентом завдання (MET). Доступний збірник витрат енергії у значеннях ПДВ для різних видів діяльності. 391 Абсолютна міра не враховує окремі фактори, такі як маса тіла, стать та рівень фізичної підготовки. 389

Відносна інтенсивність визначається на основі максимального (пікового) зусилля індивіда, наприклад, відсотка кардіореспіраторної підготовки (%VO 2 макс.), Відсотка максимальної (пікової) частоти серцевих скорочень (%HR макс. ) Або з використанням рейтингу сприйнятого навантаження за шкалою Борга . Люди з меншою фізичною формою, як правило, вимагають більш високого рівня зусиль, ніж люди, які мають більшу працездатність для виконання тієї ж діяльності. Вимірювання відносної інтенсивності необхідне для надання індивідуального рецепта ПА. 389

Класифікація як абсолютної, так і відносної інтенсивності та приклади представлені в Таблиці 7 .

Таблиця 7

Класифікація інтенсивності фізичної активності та приклади абсолютних та відносних рівнів інтенсивності.

Абсолютна інтенсивність

Відносна інтенсивність

Інтенсивність

ВСТАНОВИТИ a

Приклади

%HR макс

RPE (оцінка за шкалою Борга)

Тест розмови

Світло

1.1–2.9

Ходьба <4,7 км/год, легка домашня робота

57–63

10–11

Помірний

3–5,9

Ходьба в помірному або швидкому темпі (4,1–6,5 км/год), повільна їзда на велосипеді (15 км/год), фарбування/прикраса, пилосос, садівництво (косіння газону), гольф (тягання тросів у візку), теніс (парний), бальна зала танці, водна аеробіка

64–76

12–13

Дихання пришвидше, але сумісне з вимовою повних речень

Енергійний

≥6

Біг підтюпцем, біг підтюпцем або біг, їзда на велосипеді> 15 км/год, важке садівництво (безперервна копання або мотики), круги для плавання, теніс (одинаки)

77–95

14–17

Дуже важко дихати, несумісне з комфортною розмовою

%HR max = відсоток виміряної або розрахункової максимальної частоти серцевих скорочень (220 років); MET = метаболічний еквівалент завдання; RPE = рейтинг сприйнятого навантаження (за шкалою Борга 6–20); VO 2 = споживання кисню.

MET оцінюється як вартість енергії даної діяльності, поділена на витрати енергії спокою: 1 MET = 3,5 мл кисню кг –1 хв –1 VO 2 . Змінено з 392

Відкрити в новій вкладці

4.3.1.3 Вправа опору

Вправи на опір на додаток до аеробного ПА пов'язані з меншим ризиком загальних серцево-судинних подій та смертності від усіх причин. 378 , 379 , 393–395 Запропонований рецепт - це один -три підходи по 8–12 повторень з інтенсивністю 60–80% від максимального 1 повторення індивідуума з частотою щонайменше 2 дні на тиждень у різноманітних 8–12 10 різних вправ, що включають кожну основну групу м’язів. Для людей похилого віку або людей з дефіцитом рекомендується починати з одного набору 10–15 повторів при 40–50% максимуму 1 повторення. 389 Крім того, людям похилого віку рекомендується виконувати багатокомпонентну ПА, яка поєднує аеробні вправи, зміцнення м’язів та врівноваження, щоб запобігти падінню. 372

4.3.1.4 Сидяча поведінка

Сидячий час пов'язаний з більшим ризиком кількох основних хронічних захворювань та смертності. 371 , 372 , 375–377 , 396–399 Для фізично неактивних дорослих, інтенсивність світла, навіть 15 хвилин на день, ймовірно принесе користь. Існують неоднозначні дані, які свідчать про те, як напади активності, які переривають малорухливу поведінку, пов'язані з наслідками для здоров'я. 375 , 398 , 400

4.3.2. Харчування та алкоголь

Рекомендації щодо харчування та алкоголю

ССЗ = серцево -судинні захворювання; АТ = артеріальний тиск.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

Харчові звички впливають на ризик серцево -судинних захворювань, головним чином через такі фактори ризику, як ліпіди, АТ, масу тіла та СД. 401 , 402 Таблиця 8 узагальнює характеристики здорового харчування. Хоча рекомендації щодо поживних речовин та продуктів харчування залишаються важливими для здоров'я серцево-судинної системи, зростає занепокоєння щодо екологічної стійкості, підтримуючи перехід від харчової моделі тваринного походження до рослинної. 411 , 412

Таблиця 8

Особливості здорового харчування

Прийміть більш рослинний і менш тваринний спосіб харчування

Насичені жирні кислоти повинні становити <10% загального споживання енергії шляхом заміни на ПНЖК, MUFA та вуглеводи з цільних зерен.

Транс ненасичені жирні кислоти слід звести до мінімуму, не допускаючи жодного вмісту в оброблених харчових продуктах

<5 г загального споживання солі на день

30-45 г клітковини на день, бажано з цільнозернових

≥200 г фруктів на день (≥2–3 порції)

≥200 г овочів на день (≥2–3 порції)

Червоне м’ясо слід скоротити максимум до 350 - 500 г на тиждень, зокрема, звести до мінімуму оброблене м’ясо

Рекомендується риба 1-2 рази на тиждень, особливо жирна риба

30 г несолоних горіхів на день

Вживання алкоголю має бути обмежено максимум до 100 г на тиждень

Необхідно відмовитися від підсолоджених цукром напоїв, таких як безалкогольні напої та фруктові соки

MUFA = мононенасичені жирні кислоти; PUFA = поліненасичена жирна кислота.

Відкрити в новій вкладці

4.3.2.1 Жирні кислоти

Ризик ІХС зменшується, якщо харчові насичені жири замінити належним чином ( Малюнок 10 ). Це також має місце при заміні м’ясних та молочних продуктів. 406 , 407 Поліненасичені жири (−25%), мононенасичені жири (−15%) і меншою мірою вуглеводи з цільного зерна (−9%) - все це було пов'язано зі зниженням ризику ІХС при ізокалоричному заміні насичених жирів. 408 , 409

Скорочення споживання насичених жирних кислот до менш ніж 10% енергії може мати додаткові переваги. 405 Однак ефект зниження ХС-ЛПНЩ заміщення поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) насиченими жирними кислотами може бути меншим у людей з ожирінням (5,3%), ніж у людей з нормальною вагою (9,7%). 421

Транс-жирні кислоти, що утворюються під час промислової переробки жирів, мають несприятливий вплив на загальний рівень холестерину (збільшення) та рівень ЛПВЩ (зниження). В середньому збільшення споживання енергії на 2% від трансжирних кислот пов'язане з 23% вищим ризиком ІБС. 422 Регламентом Комісії Європейського Союзу (ЄС) встановлено верхню межу 2 г на 100 г жиру (квітень 2019 р.) (Https://ec.europa.eu/food/safety/labelling_nutrition/trans-fat-food_en ).

При дотриманні вказівок щодо зниження споживання насичених жирів слідує скорочення споживання холестерину з їжею.

4.3.2.2 Мінерали та вітаміни

Зменшення споживання натрію може знизити рівень СД у середньому на 5,8 мм рт.ст. у гіпертоніків та на 1,9 мм рт.ст. у пацієнтів з нормальною гіпертензією. 410 Дослідження DASH (дієтичні підходи до зупинки гіпертонії) показало зв'язок доза -відповідь між зниженням натрію та зниженням АТ. 423 У мета-аналізі зменшення вмісту солі на 2,5 г/день призвело до 20% зменшення кількості випадків ASCVD (RR 0,80). 410 Обговорюється U-або J-подібний зв'язок між низьким споживанням солі та ASCVD. 424 Основні захворювання та недоїдання можуть пояснити як низьке споживання їжі та солі, так і збільшення ASCVD. 410 , 425 , 426 Сукупність доказів вимагає зменшення солі для запобігання ІХС та інсульту.

У більшості західних країн споживання солі є високим (≈9–10 г/добу), тоді як рекомендована максимальна норма споживання - 5 г/добу. Оптимальне споживання може становити ≈ 3 г/день. Зменшення солі може бути досягнуто шляхом дієтичного вибору (менша кількість оброблених продуктів) та переформулювання продуктів за рахунок зниження вмісту їх солі (див. Розділ 5.2.2 ).

Калій (наприклад, у фруктах та овочах) сприятливо впливає на АТ та ризик інсульту (RR 0,76). 427

Що стосується вітамінів, обсерваційні дослідження виявили зворотну зв'язок між вітамінами А і Е та ризиком розвитку ASCVD. Однак інтервенційні випробування не підтвердили ці результати. Крім того, випробування добавок з вітамінами групи В (В6, фолієва кислота та В12), а також вітамінами С і D не показали корисного ефекту. 428 , 429

4.3.2.3 Волокно

Кожне споживання загальної кількості клітковини на 7 г/день асоціюється з 9% меншим ризиком ІХС (0,91 рр.). 430 Збільшення споживання клітковини на 10 г на добу було пов'язано з 16% меншим ризиком інсульту (0,84 р. Ст.) Та на 6% нижчим ризиком розвитку СД 2 типу (0,94 р. Р.). 431 , 432 Високий рівень споживання клітковини може зменшити реакцію глюкози після їжі після їжі, багатої вуглеводами, а також знизити рівень тригліцеридів. 433

4.3.2.4 Специфічні продукти харчування та групи продуктів

4.3.2.4.1. Фрукти, овочі та бобові

Мета-аналіз повідомив про 4% менший ризик смертності від серцево-судинних захворювань для кожної додаткової порції фруктів (еквівалентно 77 г) та овочів (еквівалентно 80 г) на день, тоді як смертність від усіх причин не знизилася далі при споживанні більше ніж п'ять порцій. 434 Мета-аналіз повідомив про 11% менший ризик інсульту, пов'язаний із 3-5 щоденними порціями фруктів і овочів, і на 26%-з 5 порціями на день, порівняно з менш ніж 3 порціями. 435 , 436 Одна порція бобових (бобових) на день знижує рівень ЛПНЩ на 0,2 ммоль/л і асоціюється з меншим ризиком ІХС. 437 , 438

4.3.2.4.2. Горіхи

Мета-аналіз перспективних когортних досліджень показав, що щоденне споживання 30 г (змішаних) горіхів асоціюється з ≈ 30% меншим ризиком розвитку ASCVD. 437 І бобові, і горіхи містять клітковину та інші біоактивні компоненти. 438

4.3.2.4.3. М'ясо

З точки зору здоров'я та екології, рекомендується менша споживання м'яса, особливо обробленого. 411 Обмеження вживання червоного м’яса може мати незначний вплив або взагалі не впливати на основні кардіометаболічні результати. 416 Однак заміна червоного м’яса високоякісною рослинною їжею (тобто горіхами, соєю та бобовими) покращує концентрацію ЛПНЩ. 406 Нещодавній аналіз показав, що більш високе споживання обробленого м’яса та необробленого червоного м’яса пов’язане із збільшенням ризику розвитку ASCVD на 7% та 3% відповідно. 417

Зменшивши оброблене м’ясо, споживання солі також зменшиться. Всесвітній фонд боротьби з раком рекомендує обмежити споживання червоного м’яса до 350–500 г на тиждень. 439

4.3.2.4.4. Риба та добавки з риб’ячого жиру

Дослідження показують, що вживання риби, особливо риби, багатої на n-3 ПНЖК, принаймні один раз на тиждень, асоціюється з 16% меншим ризиком ІБС, 418, а вживання риби два-чотири рази на тиждень-на 6% меншим ризиком інсульту. 440 Найвищий ризик спостерігався в діапазоні відсутності або дуже низького споживання.

Кілька мета-аналізів та нещодавній огляд Кокрейна показали , що риб’ячий жир не впливає на результати та/або смертність від серцево-судинних захворювань, 441–443, хоча ризик виникнення ІХС був нижчим на 7%. Мета-аналіз 13 РКД включав результати VITAL (Випробування на вітамін D та Омега-3), ASCEND (Дослідження серцево-судинних подій при діабеті) та REDUCE-IT (Зменшення серцево-судинних подій за допомогою Ікосапент-етил-інтервенційної проби). 444 В аналізі, що виключає REDUCE-IT, риб’ячий жир зменшив загальний рівень ASCVD (0,97 RR) та смертність від ІХС (0,92 RR). 444 В тому числі REDUCE-IT (дослідження, проведене серед учасників з високим рівнем тригліцеридів, порівняння дуже високих доз етилового ікозапенту проти плацебо з мінеральною олією) посилило результати. 444Однак це єдине дослідження, яке перевіряло високу дозу етилового ікозапенту, і виникали питання щодо вибору плацебо. Зовсім нещодавно, STRENGTH (Довгострокове дослідження результатів для оцінки залишкового ризику статину з Епановою у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком з гіпертригліцеридемією) не продемонструвало користь комбінованого препарату ейкозапентаенової кислоти та докозагексаєнової кислоти. 445

4.3.2.4.5. Алкогольні напої

Верхня безпечна межа вживання алкогольних напоїв становить близько 100 г чистого спирту на тиждень. Те, як це перетворюється на кількість напоїв, залежить від розміру порції, стандарти якої відрізняються для кожної країни, переважно від 8 до 14 г на напій. Ця межа однакова для чоловіків і жінок. 413 Вживання алкоголю вище цієї межі зменшує тривалість життя.

Результати епідеміологічних досліджень показали, що, хоча вживання алкоголю приблизно лінійно пов'язане з вищим ризиком усіх підтипів інсульту, ішемічної хвороби, СН та кількох менш поширених підтипів ССЗ, воно виявилося приблизно логарифмічно лінійно пов'язаним з меншим ризиком міокарда інфаркт. 413 Крім того, менделівські рандомізовані дослідження не підтверджують очевидно захисних ефектів помірних кількостей проти алкоголю проти ASCVD, що свідчить про те, що найнижчий ризик для результатів ССЗ у тих, хто утримується, і що будь -яка кількість алкоголю рівномірно підвищує АТ та ІМТ. 414 , 415 Ці дані оскаржують концепцію того, що помірне споживання алкоголю повсюдно асоціюється з меншим ризиком серцево -судинних захворювань.

4.3.2.4.6. Безалкогольні напої та цукор

Регулярне споживання напоїв, підсолоджених цукром (тобто дві порції на день у порівнянні з однією порцією на місяць), було пов'язано з 35% вищим ризиком ІБС у жінок у дослідженні здоров'я медсестер, тоді як штучно підсолоджені напої не були пов'язані з ІХС. У когорті EPIC (Європейське перспективне дослідження раку та харчування) як штучні, так і підсолоджені безалкогольні напої асоціювалися зі смертністю від усіх причин, тоді як лише перший був пов'язаний із захворюваннями кровообігу. 419 Керівництво ВООЗ рекомендує максимально споживати 10% енергії з вільних цукрів (моно- та дисахаридів), що включає додані цукри, а також цукри, присутні у фруктових соках. 420

4.3.2.4.7. Кава

Нефільтрована кава містить кафестол та кавеол, що підвищує рівень ЛПНЩ, і може бути пов’язаний із збільшенням ризику смертності від АСКВД на 25% при споживанні дев’яти або більше напоїв на день. 446 Нефільтрована кава включає варену, грецьку та турецьку каву та деяку каву еспресо. Помірне споживання кави (3-4 чашки на день), ймовірно, не є шкідливим, можливо навіть помірно корисним. 447

4.3.2.4.8. Функціональні продукти харчування

Функціональні продукти, що містять фітостерини (рослинні стерини та станоли), ефективні у зниженні рівня ЛПНЩ у середньому на 10% при споживанні в кількості 2 г/день. 448 Ефект додається до ефекту, отриманого при дієті з низьким вмістом жиру або при використанні статинів. Досі не проводилися дослідження з клінічними кінцевими точками.

Добавки з червоного дріжджового рису не рекомендуються і можуть навіть викликати побічні ефекти. 449

4.3.2.4.9. Схеми харчування

Вивчення впливу загальної дієтичної схеми показує весь профілактичний потенціал дієти. Середземноморська дієта включає велике споживання фруктів, овочів, бобових, цільнозернових продуктів, риби та оливкової олії, помірне споживання алкоголю та низьке споживання (червоного) м’яса, молочних продуктів та насичених жирних кислот. Більша прихильність до середземноморської дієти пов'язана зі зниженням захворюваності або смертності від серцево-судинних захворювань на 10% та зниження смертності від усіх причин. 403 Дотримання середземноморської дієти, збагаченої горіхами протягом 5-річного періоду, у порівнянні з контрольною дієтою, знизило ризик розвитку АСЦВЗ на 28% та на 31% за допомогою дієти, збагаченої оливковою олією екстра-цнотливості. 404

Крім того, перехід від моделей харчових продуктів, що містять більше тварин, до рослинних продуктів може зменшити кількість хворих на ASCVD. 411

4.3.3. Маса тіла і склад

Рекомендації щодо маси тіла

ССЗ = серцево -судинні захворювання; АТ = артеріальний тиск; DM = цукровий діабет.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

4.3.3.1 Цілі та методи лікування

Хоча дієта, фізичні вправи та зміна поведінки є основними засобами лікування надмірної ваги та ожиріння, вони часто виявляються безуспішними в довгостроковій перспективі. Проте збереження навіть помірної втрати ваги на 5-10% від вихідного рівня має благотворний вплив на фактори ризику, включаючи АТ, ліпіди та глікемічний контроль, 450 , 451 , а також на передчасну смертність від усіх причин. 456 Втрата ваги пов'язана з меншою захворюваністю, але вищою смертністю у (біологічно) літніх людей ("парадокс ожиріння"). У цій групі слід акцентувати увагу на схудненні, а більше - на підтримці м’язової маси та правильному харчуванні.

4.3.3.2 Дієти для схуднення

Обмеження енергії є наріжним каменем управління. ПА необхідний для підтримки втрати ваги та запобігання відскоку збільшення ваги, але тут не розглядається. Гіпокалорійні дієти можна класифікувати як:

Дієти, спрямовані на зменшення ASCVD, включаючи рослинні дієти 457 , 458 та гіпокалорійну середземноморську дієту, 458 , 459 із змінами, що відповідають доступності та уподобанням місцевої їжі.
Зміни складу жиру та вуглеводних макроелементів у раціоні, включаючи дієти з низьким або дуже низьким вмістом вуглеводів (відповідно 50-130 г та 20-49 г вуглеводів на день), помірні вуглеводні дієти (> 130-225 г вуглеводів на день) , і нежирні дієти (<30% енергії з жирів).
Дієти з високим вмістом білка для збереження м'язової маси та підвищення насичення.
Дієти, орієнтовані на певні групи продуктів (наприклад, збільшення фруктів і овочів або відмова від рафінованого цукру).
Дієти, які обмежують споживання енергії протягом певних періодів часу, наприклад, 2 дні на тиждень або почергові дні (переривчасте голодування) або протягом певних годин дня (прийом їжі з обмеженням часу).

Ці дієти дають приблизно таку ж короткочасну втрату ваги. 452–454 До 12 місяців ефекти, як правило, зменшуються. 453 Однак переваги середземноморської дієти зберігаються. Якість поживних речовин у раціоні, наприклад, замінивши ненасичені жири насиченими жирами (див. Розділ 4.3.2.1 ) та включення багатих клітковиною вуглеводів 460, визначає, чи дієта дієта в довгостроковій перспективі.

Дієти з низьким або дуже низьким вмістом вуглеводів можуть мати переваги щодо контролю апетиту, зниження тригліцеридів та зменшення прийому ліків для ЦД 2 типу. 461 Такі дієти можуть бути кетогенними і потребують медичного або принаймні дієтичного нагляду. Дослідження старше 2 років є дефіцитними. Необхідно уникати надмірного споживання вуглеводів у довгостроковій перспективі, і рослинні заміни жирів і білків вуглеводами мають перевагу перед тваринами. 462

Дії з періодичним голодуванням призводять до втрати ваги, еквівалентної безперервному обмеженню енергії, якщо підібрати для споживання енергії. 463

Ліки, схвалені в Європі як допоміжні засоби для зниження ваги (орлістат, налтрексон/бупропіон, високі дози ліраглутиду), можуть доповнювати зміну способу життя для досягнення втрати ваги та підтримки, хоча іноді за рахунок побічних ефектів. Мета-аналіз зниження ваги за допомогою ліків виявив сприятливий вплив на АТ, контроль глікемії та смертність від АСКВЗ. 464

Дуже ефективним варіантом лікування крайнього ожиріння або ожиріння з супутніми захворюваннями є баріатрична хірургія. Мета-аналіз показав, що пацієнти, які перенесли баріатричну операцію, мали більш ніж на 50% менший ризик загальної, ASCVD та смертності від раку порівняно з людьми з подібною вагою, які не перенесли операцію. 455

4.4. Охорона психічного здоров'я та психосоціальні втручання

Рекомендації щодо охорони психічного здоров’я та психосоціальних втручань на індивідуальному рівні

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ІХС = ішемічна хвороба серця; CV = серцево -судинна; СН = серцева недостатність; SNRI = інгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну; SSRI = селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Деталі, що пояснюють цю рекомендацію, наведені в розділ 2.1 додаткового матеріалу .

Відкрити в новій вкладці

Лікування нездорового способу життя зменшить ризик серцево -судинних захворювань, а також покращить психічне здоров'я. Відмова від куріння, наприклад, позитивно впливає на результати депресії, 474 , 475, як і ЛФК 113 , 476 та здорове харчування. 477 Доказові втручання для припинення куріння, поліпшення ПА та дієти вважаються корисними та застосовними для осіб з психічними розладами. 465 , 478–480

Психічні розлади пов'язані з підвищеним ризиком серцево -судинних захворювань та погіршенням прогнозу у пацієнтів з АСКВД через події серцево -судинної хвороби або інші причини смерті, включаючи самогубство. 100 , 113 , 305 Лікування психічного здоров'я ефективно зменшує симптоми стресу та покращує якість життя. Кілька спостережних досліджень показують, що лікування або ремісія депресії знижує ризик серцево -судинних захворювань. 113 , 481–484 Психологічні втручання у пацієнтів з ІХС можуть знизити серцеву смертність (0,79 ОР) та полегшити психологічні симптоми. 466Психотерапія, зосереджена на управлінні стресом у пацієнтів з АСКВД, покращує результати ССЗ. У SUPRIM (Вторинна профілактика в рамках проекту первинної медико-санітарної допомоги в Упсалі) пацієнти у групі втручання мали на 41% нижчий рівень летальних та нефатальних перших повторних подій ASCVD [коефіцієнт небезпеки (HR 0,59)] та менше рецидивуючих ІМС (HR 0,55) . 467 У SWITCHD (Стокгольмське інтервенційне дослідження жінок щодо ішемічної хвороби серця) втручання дало значне зниження смертності від усіх причин (OR 0,33). 468 Нещодавно проведені РКД повідомляли, що серцева реабілітація (КР), посилена управлінням стресом, призвела до значного зменшення подій ASCVD порівняно із застосуванням лише стандартної CR (ЧСС 0,49). 469Щодо психофармакотерапії пацієнтів з ІХС та депресією, лікування селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) знижує рівень реадмісії ІХС (коефіцієнт ризику 0,63) та смертність від усіх причин (коефіцієнт ризику 0,56). 470 Нещодавно проведена РКД повідомляла, що у пацієнтів з ГКС та депресією лікування СІЗЗС, есциталопрамом, призвело до зниження рівня загальної кінцевої точки смертності від усіх причин, інфаркту міокарда або черезшкірного коронарного втручання (ЧСС 0,69) . 471 Спільна допомога пацієнтам з ІХС та депресією має невеликий сприятливий вплив на депресію, але значно зменшує короткочасні серйозні серцеві події. 485

Щодо побічних ефектів психофармакологічного лікування, багато психіатричних препаратів пов'язані з підвищеним ризиком раптової серцевої смерті. 486 У хворих на СН антидепресанти асоціюються з підвищеним ризиком серцевої та смертності від усіх причин (HR 1,27; докладніше див.додатковий матеріал до розділу 4.4 ). 472 Отже, пацієнти з АСКВД зі складними психічними розладами, особливо ті, які потребують психіатричного лікування наркотиками, потребують міждисциплінарної співпраці.

4.5. Куріння втручання

Рекомендації щодо стратегій втручання щодо куріння

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

4.5.1. Відмова від куріння

Відмова від куріння є потенційно найефективнішим із усіх профілактичних заходів, що суттєво зменшує (повторюються) інфаркти міокарда або смерть. 487 , 488 Зростання за все життя у роки, що не містять серцево-судинних захворювань, є суттєвими у будь-якому віці, а переваги, очевидно, ще більш суттєві, якщо враховувати інші ускладнення від куріння. Починаючи з 45 років, зростання у 3-5 років зберігається у чоловіків до 65 років та у жінок до 75 років ( Малюнок 11 ). Навіть у завзятих курців (≥20 сигарет на день) припинення знижує ризик серцево -судинних захворювань протягом 5 років, хоча залишається підвищеним після 5 років. Загальна користь для здоров'я буде ще більшою через збільшення здоров'я, що не є серцево-судинними захворюваннями.

Відмова від куріння має заохочуватися до всіх курців, а пасивного куріння слід уникати, наскільки це можливо. Дуже короткі поради можуть бути корисними, коли час обмежений ( табл. 9 ). Основний поштовх до припинення відбувається під час діагностики або лікування серцево -судинних захворювань. Спонукати людину спробувати кинути палити, коротко повторити резюме та інші переваги відмови, а також узгодити конкретний план із механізмом подальших дій-це втручання, засноване на фактах.

Таблиця 9

"Дуже коротка порада" щодо припинення куріння

«Дуже коротка порада» щодо куріння-це перевірене 30-секундне клінічне втручання, розроблене у Великобританії, яке визначає курців, радить їм найкращий спосіб кинути палити та підтримує наступні спроби кинути палити. Дуже короткі поради містять три елементи:

ЗАПИТАТИ - встановлення та запис статусу куріння
РАДАЙТЕ - консультування щодо найкращих способів зупинки
ACT - пропонує допомогу

UK = Великобританія.

Відкрити в новій вкладці

Курці, які кинули курити, можуть очікувати середнього збільшення ваги на 5 кг, але користь відмови від тютюну для здоров’я переважує ризики, пов'язані із збільшенням ваги. 495 Тривале або повторне куріння є поширеним явищем у пацієнтів з ІХС, особливо у тих, хто страждає на важку депресію та вплив навколишнього середовища. 498 Терапія управління настроєм може покращити результати у пацієнтів із поточною або минулою депресією. 499

4.5.2. Доказові лікарські втручання

Медичну підтримку для припинення куріння слід розглядати у всіх курців, які готові здійснити цю дію. Доказові медикаментозні втручання включають нікотинозамісну терапію (НЗТ), бупропіон, вареніклін та цитизин (широко поширені). 489–491 Усі форми НЗТ (жувальна гумка, трансдермальні нікотинові пластирі, назальний спрей, інгалятор, під’язикові таблетки) ефективні. Комбінація проти одноразової NRT та 4 мг проти 2 мг жуйки може збільшити успіх. 492 NRT не виявляє побічних ефектів у пацієнтів з ASCVD, 493, але докази ефективності в цій групі непереконливі. 494 У пацієнтів з ASCVD вареніклін (RR 2,6), бупропіон (RR 1,4), телефонна терапія (1,5 RR) та індивідуальне консультування (RR 1,6) збільшують показники успіху. 494Антидепресант, бупропіон, сприяє тривалому відмові від куріння з подібною ефективністю, як і НЗТ. 490

Варениклін 1 мг ставка . (двічі на день) збільшує відмову від куріння більш ніж удвічі порівняно з плацебо. 491 RR для утримання від NRT становив 1,25, а проти бупропіону - 1,4. Менші або змінні дози також ефективні і зменшують побічні ефекти. Вареніклін після 12-тижневого стандартного режиму добре переноситься. Вареніклін, розпочатий у лікарні після ГКС, ефективний і безпечний. 500

Основним побічним ефектом варенікліну є нудота, але вона зазвичай вщухає. Причинно -наслідковий зв'язок між варенікліном та нервово -психічними побічними явищами малоймовірний. 501 Вареніклін, бупропіон та НЗТ не збільшують серйозних ризиків розвитку побічних реакцій серцево -судинної системи під час або після лікування. 502

Цитизин ефективний для відмови від куріння, але наявні дані обмежені. 491

4.5.2.1 Електронні сигарети

Електронні сигарети (електронні сигарети) імітують горючі сигарети шляхом нагрівання нікотину та інших хімічних речовин у пару. Електронні сигарети доставляють нікотин без більшості тютюнових хімікатів і, ймовірно, менш шкідливі, ніж тютюн.

Останні дані свідчать, що електронні сигарети, ймовірно, більш ефективні, ніж NRT, з точки зору відмови від куріння. 503–505 Однак довгостроковий вплив електронних сигарет на серцево-судинну хворобу та здоров'я легенів потребує додаткових досліджень. 506 Слід уникати подвійного вживання з сигаретами. Крім того, оскільки електронні сигарети викликають звикання, їх використання повинно підлягати аналогічному маркетинговому контролю, як і стандартні сигарети, особливо ароматизовані сорти, які подобаються дітям. 507 Незважаючи на те, що вони містять менше токсичних речовин, ніж звичайні сигарети, сигарети, що не спалюються, містять тютюн, тому їх слід уникати.

4.6. Ліпіди

Цей розділ містить рекомендації щодо діагностики та лікування несприятливих рівнів ліпідів у крові. Більш детальну інформацію та вказівки щодо складних випадків/третинної допомоги, включаючи генетичні ліпідні розлади, можна знайти в Посібниках ESC/Європейського товариства атеросклерозу (EAS) 2019 року щодо лікування дисліпідемій. 3

Останні дані підтвердили, що ключовою ініціюючою подією в атерогенезі є утримання ЛПНЩ та інших багатих холестерином ліпопротеїнів у стінках артерій. Причинна роль ЛПНЩ та інших апо-В-вмісних ліпопротеїнів у розвитку ASCVD безперечно продемонстрована генетичними, спостережними та інтервенційними дослідженнями. 20 Мета-аналіз клінічних випробувань показав, що відносне зниження ризику серцево-судинних захворювань пропорційне абсолютному зниженню рівня ЛПНЩ, незалежно від препарату (препаратів), що використовується для досягнення такої зміни, без жодних доказів нижньої межі ЛПНЩ- Значення C або ефект "кривої J". 21Абсолютна користь від зниження ХС ЛПНЩ залежить від абсолютного ризику розвитку АСКВД та абсолютного зниження ХС ЛПНЩ, тому навіть невелике абсолютне зниження ЛПНЩ може призвести до значного абсолютного зниження ризику у високій або дуже високій пацієнт ризику. 22 Нещодавня РКД, спрямована на цілі ЛПНЩ у пацієнтів після ішемічного інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА), продемонструвала цільовий рівень ХС ЛПНГ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) при застосуванні статинів і, за необхідності, , езетиміб, був пов'язаний з меншим ризиком серцево -судинних захворювань, ніж у тих, хто мав цільовий діапазон 2,3–2,8 ммоль/л (90–110 мг/дл). 508 Дослідження клінічної безпеки (дуже) низьких досягнутих значень ХС ЛПНЩ не викликали особливих побоювань, хоча необхідний моніторинг протягом тривалих періодів.

4.6.1. Вимірювання ліпідів і ліпопротеїнів

4.6.1.1 Вимірювання натще та не натщесерце

Вибірка параметрів ліпідів натщесерце рекомендована для скринінгу загального ризику, оскільки вона має таку саму прогностичну цінність, як і зразки натщесерце. 509 , 510 У пацієнтів з метаболічним синдромом, СД або гіпертригліцеридемією розрахований рівень ЛПНЩ у зразках, які не натщесерце, слід інтерпретувати обережно.

4.6.1.2 Вимірювання холестерину ліпопротеїнів низької щільності

ЛПНЩ можна виміряти безпосередньо, але в більшості досліджень і багатьох лабораторіях ЛПНЩ обчислюється за формулою Фрідевальда:

У ммоль/л: ЛПНЩ-загальний холестерин-ЛПВЩ-(0,45 × тригліцериди)
У мг/дл: ЛПНЩ-загальний холестерин-ЛПВЩ-(0,2 × тригліцериди)

Розрахунок дійсний лише тоді, коли концентрація тригліцеридів становить <4,5 ммоль/л (~ 400 мг/дл), і не є точним, коли рівень ЛПНЩ дуже низький [<1,3 ммоль/л (50 мг/дл)]. У пацієнтів з низьким рівнем ЛПНЩ та/або гіпертригліцеридемією (≤800 мг/дл) доступні альтернативні формули 511 , 512 або рівень ЛПНЩ можна виміряти безпосередньо.

4.6.1.3 Ліпопротеїновий холестерин не високої щільності

Значення не-HDL-C обчислюється шляхом віднімання HDL-C від загального холестерину. На відміну від ЛПНЩ не для ЛПВЩ не вимагає, щоб концентрація тригліцеридів була <4,5 ммоль/л (400 мг/дл). Він також має перевагу в тому, що він точний в умовах не натщесерце і може бути більш точним у пацієнтів із СД. Існують докази ролі не-ЛПВЩ-Х як мішені лікування, оскільки вони фіксують інформацію щодо всіх ліпопротеїнів, що містять аполіпопротеїн-В. 513 Ми пропонуємо це як розумну альтернативну мету лікування для всіх пацієнтів, особливо для пацієнтів з гіпертригліцеридемією або СД. У таблиці 10 показано, наскільки рівні не-HDL-C відповідають загальновживаним цілям .

Таблиця 10

Відповідні рівні холестерину ліпопротеїнів ліпопротеїнів не високої щільності та аполіпопротеїну В для загальновживаних цілей холестерину ліпопротеїнів низької щільності

ЛПНЩ

Не-HDL-C

Аполіпопротеїн В.

2,6 ммоль/л (100 мг/дл)

3,4 ммоль/л (131 мг/дл)

100 мг/дл

1,8 ммоль/л (70 мг/дл)

2,6 ммоль/л (100 мг/дл)

80 мг/дл

1,4 ммоль/л (55 мг/дл)

2,2 ммоль/л (85 мг/дл)

65 мг/дл

HDL-C = холестерин ліпопротеїнів високої щільності; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності.

Відкрити в новій вкладці

4.6.1.4 Аполіпопротеїн В

Аполіпопротеїн В забезпечує пряму оцінку загальної концентрації атерогенних частинок ліпідів, особливо у пацієнтів з підвищеними тригліцеридами. Однак у середньому інформація, надана аполіпопротеїном В, подібна до інформації про розрахований рівень ЛПНЩ. 514 Те, як рівні аполіпопротеїну В відповідають загальновживаним цілям ЛПНЩ, показано в Таблиці 10 .

4.6.2. Визначення ліпідних цілей

4.6.2.1 Цілі холестерину ліпопротеїнів низької щільності

Рекомендація щодо цілей холестерину ліпопротеїнів низької щільності a

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; DM = цукровий діабет.

Рекомендації з розділу 3.2 .

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

Цілі ХС ЛПНЩ узагальнено у наведених нижче рекомендаціях. Оскільки не всі ліки переносяться або доступні/доступні, лікування повинно бути зосереджене на досягненні рівня ХС ЛПНЩ якомога ближче до поставлених цілей. Лікування повинно бути спільним процесом прийняття рішень між лікарями та пацієнтом.

Як було пояснено раніше в цьому керівництві ( розділ 3.2.3.1 ), ми пропонуємо поетапний підхід до мети лікування, а також для LDL-C ( Фігури 6 - 8 ). Цей підхід може здатися новим, але насправді нагадує клінічну практику, де інтенсифікація лікування розглядається на основі очікуваної користі, побічних ефектів і-що важливо-переваг пацієнтів. Кінцеві цілі щодо ліпідів такі ж, як і в Рекомендаціях ESC/EAS щодо дисліпідемії 2019 року. 3 Дані досліджень лікування, що знижує рівень глюкози, вказують на те, що поетапне лікування не порушує досягнення мети і пов’язане з меншою кількістю побічних ефектів та більшою задоволеністю пацієнтів. 66 , 67У конкретних випадках (з дуже високим ризиком) лікар може вирішити об’єднати обидва етапи та перейти безпосередньо до цільового рівня КРВ 2. Низького рівня ХС ЛПНЩ. У очевидно здорових людей користь від зниження рівня ХС ЛПНЩ протягом усього життя може зіграти роль у спільному прийнятті рішень разом із модифікаторами ризику, супутніми захворюваннями, уподобаннями пацієнтів та слабкістю. Малюнок 12 може підтримувати прийняття рішень, оскільки він показує приблизні вигоди протягом усього періоду життя без ССЗ щодо загального профілю ризику серцево-судинних захворювань, калібрований у країнах з низьким та помірним ризиком ССЗ.

Після КРОКУ 1 слід інтенсифікувати лікування КРОКОМ 2 у всіх пацієнтів. Враховуючи, що краще нижче , ми заохочуємо до ліберальної інтенсифікації лікування, особливо якщо застосовуються субмаксимальні дози (недорогих) загальних статинів і побічні ефекти не очевидні.

Метою лікування ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) у КРОК 2, у пацієнтів із встановленим АСКВД або без АСКВД, але з дуже високим ризиком, є нижча, ніж найнижча ціль ЛПНЩ-1,8 ммоль/л (70 мг/дл) у Рекомендаціях з профілактики ESC 2016 року. 2 Ця низька ціль була встановлена на основі даних останніх менделівських рандомізованих досліджень, 80 мета-аналізів із співпраці дослідників лікування холестерину, 21 РКД, таких як IMPROVE-IT (Покращене зниження результатів: Міжнародне випробування ефективності Виторіна), 515 та інше нещодавно - дослідження клінічних результатів інгібітора пробілок конвертази субтилізину/кексину типу 9 (PCSK9). 516–518Клас та рівень доказів, що підтверджують цю цільову концентрацію ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) для пацієнтів з АСКВД, ідентичні даним у останніх настановах з ЕСК/ЕАС щодо дисліпідемії. 3 Однак для первинної профілактики у пацієнтів з дуже високим ризиком клас рекомендацій є нижчим (Клас I у рекомендаціях щодо дисліпідемії, Клас IIa у поточних настановах), оскільки Цільова група була менш одностайною щодо цього низького рівня ЛПНЩ. C -ціль у контексті первинної профілактики.

Для пацієнтів з ASCVD, які відчувають другу судинну подію протягом 2 років (не обов’язково того ж типу, що і перша) під час прийому максимально переносимої терапії на основі статинів, навіть нижча ціль ХС ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (40 мг/л) dL). Важливо, що немає різниці у зменшенні РР між чоловіками та жінками та між молодшими та літніми пацієнтами (принаймні до 75 років) або між пацієнтами з та без СД. 3

4.6.2.2 Багаті тригліцеридами ліпопротеїни та їх залишки

Не існує цілей лікування тригліцеридів, але вважається, що <1,7 ммоль/л (150 мг/дл) свідчить про менший ризик, тоді як більш високі рівні вказують на необхідність пошуку інших факторів ризику.

4.6.2.3 Холестерин ліпопротеїнів високої щільності

На сьогоднішній день у клінічних випробуваннях не було визначено конкретних цілей щодо рівня ЛПВЩ, хоча низький рівень ЛПВЩ асоціюється з (залишковим) ризиком у пацієнтів з ASCVD. ПА та інші фактори способу життя, а не медикаментозне лікування, залишаються важливими засобами підвищення рівня ЛПВЩ.

4.6.3. Стратегії боротьби з дисліпідеміями

Перед початком лікування необхідно виключити наявність дисліпідемій, спричинених іншими станами, оскільки лікування основного захворювання може покращити гіперліпідемію, не вимагаючи гіполіпідемічної терапії. Особливо це стосується гіпотиреозу. Вторинні дисліпідемії також можуть бути викликані зловживанням алкоголем, СД, синдромом Кушинга, захворюваннями печінки та нирок, а також ліками (наприклад, кортикостероїдами). Крім того, оптимізація способу життя має вирішальне значення для всіх пацієнтів з рівнем ліпідів вище оптимального.

4.6.3.1 Стратегії контролю холестерину ліпопротеїнів низької щільності

4.6.3.1.1. Зміна дієти та способу життя

Дієтичні фактори впливають на розвиток ASCVD або безпосередньо, або через їх вплив на традиційні фактори ризику, такі як ліпіди в плазмі крові, АТ або рівень глюкози. Послідовні дані епідеміологічних досліджень вказують на те, що більш високе споживання фруктів, некрохмалистих овочів, горіхів, бобових, риби, рослинних олій, йогурту та цільнозернових продуктів разом із меншим споживанням червоного та обробленого м’яса, продуктів з високим вмістом рафінованих вуглеводів та солі , асоціюється з меншою частотою серцево -судинних подій. 519 Крім того, заміна тваринних жирів, включаючи молочний, рослинними джерелами жирів та ПНЖК може знизити ризик розвитку ASCVD. 407 Детальніше про рекомендації щодо способу життя можна знайти раніше в цьому розділі.

4.6.3.1.2. Препарати для лікування дисліпідемій

Доступні в даний час ліпідознижувальні препарати включають інгібітори 3-гідрокси-3-метилглутаріл-коферменту А-редуктази (статини), фібрати, секвестранти жовчних кислот, селективні інгібітори всмоктування холестерину (наприклад, езетиміб) та-нещодавно-інгібітори PCSK9. Бемпедоєва кислота, пероральний інгібітор синтезу холестерину, нещодавно була схвалена в кількох країнах. Застосування переважно призначене у комбінації з езетимібом у пацієнтів з непереносимістю статинів. Випробування результатів ASCVD не очікуються до кінця 2022 року. Крім того, інклізіран, нова невелика інтерферуюча рибонуклеїнова кислота, показала, що знижує рівень ЛПНЩ на 50–55% при підшкірному введенні двічі на рік. Ці результати були отримані або на додаток до статинів, або без інших препаратів, що знижують рівень ліпідів, і майже без побічних ефектів. Inclisiran був схвалений у кількох європейських країнах.

Очікуване зниження ХС-ЛПНЩ у відповідь на терапію показано на малюнку 13 і може сильно варіювати серед людей. Тому рекомендується моніторинг впливу на рівень ЛПНЩ з оцінкою рівня ЛПНЩ через 4-6 тижнів після початку чи зміни будь-якої стратегії лікування.

Рекомендації щодо фармакологічного зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності для осіб віком <70 років (рекомендації для осіб віком ≥ 70 років див. У відповідних таблицях рекомендацій).

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; FH = сімейна гіперхолестеринемія; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; PCSK9 = субтилізин/кексин типу 9 пропротеїн конвертази.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Рекомендується поетапний підхід до цілей ХС ЛПНЩ; див. розділ 3.2.3.1 та малюнки 6 та 7 . Адаптовано з 3

Відкрити в новій вкладці

4.6.3.1.3. Статини

Статини знижують рівень ЛПНЩ, тим самим знижуючи захворюваність та смертність від АСВЗ, а також потребу в операціях з приводу коронарних артерій. Статини також знижують тригліцериди і можуть зменшити ризик панкреатиту. Тому вони є препаратом першого вибору у пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку АСКВД. 3

4.6.3.1.3.1. Побічні ефекти, взаємодії та прихильність до терапії статинами

Найбільш частим побічним ефектом терапії статинами є міопатія, але це буває рідко. Мета-аналіз виключає будь-який внесок у збільшення смертності від серцево-судинних захворювань. 522 Підвищення рівня цукру в крові та рівня HbA1c (тобто збільшення ризику розвитку СД 2 типу) може виникнути після початку лікування і залежати від дози, частково пов'язане з незначним збільшенням ваги, але користь статинів перевищує ризик для більшості пацієнтів. 527 Дотримання змін способу життя при призначенні статинів повинно зменшити ризик розвитку СД. Під час терапії статинами може спостерігатися підвищення рівня печінкових ферментів і зазвичай є оборотним. Рутинний моніторинг показників ферментів печінки не показаний.

Хоча 5-10% пацієнтів, які отримують статини, скаржаться на міалгію, у більшості випадків це не відноситься до статинів. 3Ризик міопатії (виражені м’язові симптоми) можна мінімізувати шляхом виявлення вразливих пацієнтів та/або уникнення взаємодії статинів з певними препаратами. Рабдоміоліз зустрічається вкрай рідко. Оскільки статини призначаються на тривалий період, можливі взаємодії з іншими ліками заслуговують особливої та постійної уваги, оскільки багато пацієнтів будуть отримувати фармакологічну терапію при супутніх станах. На практиці ведення пацієнта з міалгією, але без значного збільшення креатинкінази, ґрунтується на методі проб і помилок і зазвичай передбачає перехід на інший статин або використання дуже низької дози кілька днів на тиждень з поступовим збільшенням частоти і дозування. Алгоритм лікування може допомогти в лікуванні цих пацієнтів. 3

4.6.3.1.4. Інгібітори всмоктування холестерину (езетиміб)

Поєднання статину з езетимібом приносить користь, яка узгоджується з мета-аналізами, які показують, що зниження рівня ХС ЛПНЩ має переваги незалежно від використовуваного підходу. 3 , 21 Благотворний ефект езетимібу також підтверджується генетичними дослідженнями. 528 Разом ці дані підтверджують положення про те, що езетиміб слід розглядати як терапію другого ряду, або поверх статинів, коли терапевтична ціль не досягнута, або коли статин неможливо призначити.

4.6.3.1.5. Інгібітори субтилізину/кексину типу 9 пропротеїнової конвертази

Інгібітори PCSK9 (моноклональні антитіла до PCSK9) знижують рівень ЛПНЩ до 60%, як у вигляді монотерапії, так і як доповнення до максимально допустимої дози статину та/або інших препаратів, що знижують рівень ліпідів, таких як езетиміб. Виявляється, їх ефективність значною мірою не залежить від фонової терапії. У поєднанні з статинами високої інтенсивності або максимальною переносимістю алірокумаб та еволокумаб знижували рівень ЛПНЩ на 46–73% більше, ніж плацебо, та на 30% більше, ніж езетиміб. 516 , 517 Серед пацієнтів, яким не можна призначати статини, інгібування PCSK9 знижувало рівень ЛПНЩ при одночасному застосуванні з езетимібом. 529І алірокумаб, і еволокумаб ефективно знижують рівень ХС ЛПНЩ у пацієнтів з високим або дуже високим ризиком серцево-судинних захворювань, включаючи хворих на СД, із значним зменшенням майбутніх подій АСКВД. 516 , 517Інгібітори PCSK9 також знижують рівень тригліцеридів, підвищують рівень ЛПВЩ та аполіпопротеїнів ІІ та знижують рівень ліпопротеїнів (а), хоча відносний внесок цих модифікацій ліпідів залишається невідомим. Інгібітори PCSK9 коштують дорого, і їх економічна ефективність, довгострокова безпека та вплив на первинну профілактику поки невідомі. Ми рекомендуємо розглянути економічну ефективність у місцево-регіональному контексті перед втіленням рекомендацій, які передбачають їх використання. Рекомендації щодо застосування інгібіторів PCSK9 описані в Рекомендаціях щодо фармакологічного зниження ЛПНЩ. Інклізіран-інгібітор синтезу печінкового PCSK9 тривалої дії, який також значно знижує рівень ЛПНЩ. 530 Його вплив на клінічні результати ще належить встановити.

4.6.3.2 Стратегії контролю тригліцеридів плазми

Хоча ризик серцево-судинних захворювань збільшується, коли тригліцериди натще> 1,7 ммоль/л (150 мг/дл), 531 застосування препаратів для зниження рівня тригліцеридів може розглядатися лише у пацієнтів з високим ризиком, коли тригліцериди> 2,3 ммоль/л (200 мг /дл) та тригліцеридів не можна знизити за допомогою способу життя. Доступні фармакологічні втручання включають статини, фібрати, інгібітори PCSK9 та n-3 ПНЖК (зокрема етиловий ікозапент у дозах 2–4 г/добу; див. Розділ 4.3.2.4.4 ).

Рекомендації щодо лікування гіпертригліцеридемії наведені в Рекомендаціях нижче.

4.6.3.2.1. Фібрати

Фібрати використовуються в основному для зниження тригліцеридів, а іноді і для підвищення рівня ЛПВЩ. Докази, що підтверджують застосування цих препаратів для зменшення подій із серцево -судинними захворюваннями, є обмеженими, і з огляду на вагомі докази, що сприяють статинам, рутинне застосування цих препаратів у профілактиці ССЗ не рекомендується. 3 Для запобігання панкреатиту, коли тригліцериди> 10 ммоль/л (900 мг/дл), їх необхідно знижувати не тільки за допомогою ліків, але й шляхом обмеження вживання алкоголю, лікування СД, відміни терапії естрогенами тощо. важка первинна гіпертригліцеридемія, необхідно розглянути звернення до фахівця.

Доказовий підхід до застосування ліпідзнижувальних нутрицевтиків може покращити якість лікування, включаючи дотримання терапії, та досягнення цілі ЛПНЩ у клінічній практиці. Однак слід чітко підкреслити, що досі немає результатів дослідження, які б доводили, що нутрицевтики можуть запобігти захворюваності або смертності від серцево -судинних захворювань. 532

Рекомендації щодо медикаментозного лікування пацієнтів з гіпертригліцеридемією.

ССЗ = серцево -судинні захворювання; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; PUFA = поліненасичена жирна кислота.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів. Адаптовано з 3

Відкрити в новій вкладці

4.6.4. Важливі групи

4.6.4.1 Жінки

Пропорційне зниження на ммоль/л зниження ХС ЛПНЩ у великих судинних подіях, великих коронарних подіях, коронарній реваскуляризації та інсульті подібні у жінок та чоловіків. Крім того, відносні ефекти нестатинових препаратів, що знижують рівень ЛПНЩ (інгібітори езетимібу та PCSK9, на додаток до високоінтенсивної терапії статинами) також подібні як у жінок, так і у чоловіків. 3

4.6.4.2 Літні пацієнти (≥70 років)

Порівняно з рекомендаціями ESC/EAS щодо дисліпідемії 2019 року, 3ми пропонуємо єдине обмеження для ідентифікації «літніх людей» у віці ≥70 років, на відміну від 75 років, з міркувань узгодженості з іншими частинами чинних настанов. В результаті в деяких вікових групах, зокрема в категорії пацієнтів віком від 70 до 75 років, було змінено клас та рівень доказовості. Хоча зараз використовується єдине обмеження за віком, важливо підкреслити, що всі такі обмеження за віком є відносно довільними, а біологічний вік впливає на цей поріг у клінічній практиці. Наприклад, дуже підходяща 75-річна особа може мати право на лікування, зазвичай призначене для осіб <70 років, і навпаки, дуже слабку 65-річну людину іноді слід вважати «старшою». Загальні рекомендації щодо гіполіпідемічного лікування у літніх пацієнтів узагальнено нижче.

Останні дані свідчать про посилення ролі ЛПНЩ як фактора ризику АСВХЗ у літніх пацієнтів. 537 Дані досліджень свідчать, що статини та інші ліпідознижувальні препарати призводять до значного зменшення основних судинних подій незалежно від віку. 538 , 539 Однак є менше прямих доказів користі статинів у тих, хто не має ознак ASCVD. У віці до 70 років статини рекомендуються для первинної профілактики залежно від рівня ризику. Після цього віку початок лікування статинами для первинної профілактики може розглядатися, коли існує (дуже) високий ризик, але ми явно рекомендуємо також враховувати інші аргументи, такі як модифікатори ризику, слабкість, передбачувана користь протягом життя, супутні захворювання та пацієнти уподобання (диврозділ 3.2.3.3 та малюнок 12 ). У разі порушення функції нирок або ризику взаємодії з лікарськими засобами дозу статинів слід ретельно підвищувати. Щодо цільових показників ХС ЛПНЩ, то недостатньо доказів на підтримку цілей первинної профілактики у літніх пацієнтів. Хоча звичайна ціль ХС ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) може здатися розумною, результати поточних досліджень первинної профілактики у літніх пацієнтів слід чекати [дослідження STAREE (терапія STAtin для зменшення подій у літніх людей); clinicatrials.gov реєстрація: NCT02099123]. Симптоми слабкості, поліфармації та м’язів залишаються актуальними факторами, які слід враховувати у літніх пацієнтів.

Рекомендації щодо лікування дисліпідемії у літніх людей (≥70 років).

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів. Адаптовано з 3

Відкрити в новій вкладці

4.6.4.3 Цукровий діабет

Зниження рівня ЛПНЩ у пацієнтів із СД послідовно асоціюється із зниженням ризику серцево-судинних захворювань. Подібно до профілактики у, здавалося б, здорових людей, ми пропонуємо поетапний підхід до контролю ліпідів, залежний від ризику, оцінки користі протягом життя, супутніх захворювань та уподобань пацієнтів ( Малюнок 8 ). Інгібітори PCSK9 також можна застосовувати у пацієнтів із СД, які не досягають цілей ХС ЛПНЩ із статинами та/або езетимібом.

Рекомендації щодо лікування дисліпідемії при цукровому діабеті.

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; DM = цукровий діабет; eGFR = розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; TOD = пошкодження органа -мішені.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Важкий TOD у цьому конкретному контексті включає СКФР <45 мл/хв/1,73 м 2 ; eGFR 46–79 мл/хв/1,73 м 2 плюс мікроальбумінурія; протеїнурія; наявність мікросудинних захворювань принаймні в трьох різних місцях (наприклад, альбумінурія плюс ретинопатія плюс нейропатія). Докладніше див. У Таблиці 4 .

Рекомендується поетапний підхід до цілей ХС ЛПНЩ; див. розділ 3.2.3.1 та малюнок 8 . Адаптовано з 3

Відкрити в новій вкладці

Малюнок 8

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Блок -схема серцево -судинного ризику та лікування факторів ризику у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу. Кінцеві цілі лікування для САД (<130 мм рт.ст.) і LDL-C ( в відповідності з рівнем ризику) в відповідно до відповідної ESC Керівництва 3 , 4слід переслідувати, як зазначено. Поетапний підхід слід застосовувати в цілому: після КРОКУ 1 розгляд переходу до посилення цілей КРОКУ 2 є обов’язковим. Оцінки ризиків доступні у програмі ESC CVD Risk Calculator для мобільних пристроїв (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app ) та на веб-сайтах, таких як https://www.u-prevent.com. ACR = відношення альбуміну до креатиніну; ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ХБП = хронічна хвороба нирок; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DAPT = подвійна антиагрегантна терапія; DM = цукровий діабет; eGFR = розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; ESC = Європейське товариство кардіологів; GLP-1RA = глюкагоноподібний агоніст рецептора пептиду-1; HbA1c = глікований гемоглобін; СН = серцева недостатність; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; SBP = систолічний артеріальний тиск; SGLT2 = котранспортер натрій-глюкоза 2; TOD = пошкодження органів -мішеней (ретинопатія, нефропатія, нейропатія).Важка ТОД визначається як щонайменше один з: СКФ <45 мл / хв / 1,73 м 2 , незалежно від наявності або відсутності альбуминурии; eGFR 46–59 мл/хв/1,73 м 2 та мікроальбумінурія (ACR 30–300 мг/г або 3–30 мг/ммоль); протеїнурія (ACR> 300 мг/г або> 30 мг/ммоль); наявність мікросудинних захворювань принаймні в трьох різних місцях (наприклад, мікроальбумінурія плюс ретинопатія плюс нейропатія). b Див. Таблицю 4 щодо груп ризику ССЗ. c Пацієнтам з поширеною СН або ХГН рекомендується застосовувати інгібітор SGLT2, а пацієнтам після інсульту-лікування GLP-1RA. dКористь протягом усього життя виражається як додаткове життя без серцево-судинних захворювань, отримане в результаті певного втручання або посилення лікування. Див. Вставку 1 .

Малюнок 9

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Роль факторів ризику та супутніх захворювань у фібриляції передсердь. 215 AF = фібриляція передсердь; ІХС = ішемічна хвороба серця; ХОЗЛ = хронічна обструктивна хвороба легень; CV = серцево -судинна; DM = цукровий діабет; СН = серцева недостатність; OSA = обструктивне апное сну.

Малюнок 10

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Орієнтовна відсоткова зміна ризику ішемічної хвороби серця, пов'язана з ізокалорійним заміщенням насичених жирів іншими типами жирів або вуглеводів. Відтворено з Sacks et al . 409 MUFA = мононенасичені жирні кислоти; PUFA = поліненасичена жирна кислота.

Малюнок 11

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання протягом усього життя отримують користь від припинення куріння для, мабуть, здорових людей, виходячи з таких факторів ризику: вік, стать, систолічний артеріальний тиск та ліпопротеїни-холестерин не високої щільності. На даний момент модель перевірена для країн з низьким та помірним ризиком. ССЗ = серцево -судинні захворювання; ESC = Європейське товариство кардіологів; HDL-C = холестерин ліпопротеїнів високої щільності; HR = коефіцієнт небезпеки; LIFE-CVD = ЖИТТЯ в перспективі серцево-судинні захворювання; SBP = систолічний артеріальний тиск. Користь протягом усього життя виражається як "роки середньої тривалості життя, вільної від інфаркту міокарда або інсульту", отриманої в результаті припинення куріння. Вигода за весь час розраховується шляхом оцінки ризику серцево-судинних захворювань протягом усього життя за моделлю LIFE-CVD 76помножити на ЧСС порівняно з тривалим курінням (0,60) з мета-аналізу досліджень щодо ризику серцево-судинних захворювань куріння 496 та помножити на ЧСС (0,73) для конкурентної смертності, що не є ССЗ. 497 Для індивідуалізованих оцінок виплат протягом усього життя можна використати цю таблицю або електронну версію LIFE-CVD, оцінювану за допомогою програми ризику ССЗ ESC або https://u-prevent.com/.

Малюнок 12

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

У середньому вікових серцево-судинних захворювань, що збільшуються на 1 ммоль/л (40 мг/дл) зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності у очевидно здорових людей. На даний момент модель перевірена для країн з низьким та помірним ризиком. Користь протягом життя для зменшення рівня холестерину ЛПНЩ на 1 ммоль/л для, мабуть, здорових людей, ґрунтується на таких факторах ризику: вік, стать, поточне куріння, СДП та не-ЛПВЩ. Користь протягом усього життя виражається як "роки середньої тривалості життя, вільної від інфаркту міокарда або інсульту", отриманої внаслідок зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 1 ммоль/л. Для зниження рівня ЛПНЩ-2 на 2 ммоль/л середній ефект майже вдвічі більший тощо. Користь протягом усього життя обчислюється шляхом оцінки ризику серцево-судинних захворювань протягом усього життя за моделлю 76 ЖИТТЯ-ССЗ, помноженого на ЧСС (0,78) на основі метааналізу ефекту зниження ліпідів. 22Для індивідуалізованих оцінок довічних виплат можна використати цю таблицю або електронну версію LIFE-CVD, яку можна оцінити за допомогою програми ESC щодо ризику серцево-судинних захворювань або https://u-prevent.com/. ССЗ = серцево -судинні захворювання; ESC = Європейське товариство кардіологів; HDL-C = холестерин ліпопротеїнів високої щільності; HR = коефіцієнт небезпеки; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; LIFE-CVD = ЖИТТЯ в перспективі серцево-судинні захворювання; SBP = систолічний артеріальний тиск.

4.6.4.4 Хронічна хвороба нирок

Пацієнти з ХЗН мають високий або дуже високий ризик розвитку АСКВД та мають характерну дисліпідемію (високий рівень тригліцеридів, нормальний рівень ЛПНЩ та низький рівень ЛПВЩ). Терапія статинами або терапія статинами в поєднанні з езетимібом (що дозволяє значно знизити рівень ЛПНЩ без збільшення дози статинів) сприятливо впливає на результати АСКВД при ХЗН. 543 Проте для пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності ми рекомендуємо не розпочинати гіполіпідемічну терапію (див. Рекомендації нижче). Якщо пацієнти з ХБЗ, які вже перебувають на гіполіпідемічній терапії, переходять у термінальну стадію ниркової недостатності, терапію можна продовжити.

Рекомендації щодо введення ліпідів у пацієнтів із хронічною нирковою хворобою середнього та тяжкого ступеня (Ініціатива 3–5 ініціативи щодо якості ниркових захворювань).

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ХБП = хронічна хвороба нирок.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів. Адаптовано з 3

Відкрити в новій вкладці

4.6.4.5 Сімейна гіперхолестеринемія

Пацієнтів, які могли мати генетичні дисліпідемії, такі як гетерозиготна ФГ, можна ідентифікувати за екстремальними аномаліями ліпідів та/або сімейним анамнезом ( табл. 11 ). Рівень ЛПНЩ> 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) у пацієнтів, які раніше не отримували терапію, вимагає ретельної оцінки можливої ФГ. Однак за наявності передчасного АСКВД або сімейного анамнезу можливу ФГ слід розглянути при зниженні рівня ЛПНЩ. Окрім генетичного тестування (не завжди доступного), для визначення можливої ФГ рекомендується використовувати критерії Нідерландської клінічної ліпідної мережі ( Таблиця 11 ). Гомозиготні ФГ зустрічаються рідко, і їх завжди слід здавати під опіку експертам з питань ліпідів.

Таблиця 11

Діагностичні критерії мережі голландської клініки ліпідів для сімейної гіперхолестеринемії

Критерії (виберіть лише один бал у групі, найвищий відповідний; діагноз ґрунтується на загальній кількості отриманих балів)

Очки

1) Сімейний анамнез

Родич першого ступеня з відомими недоношеними (чоловіки у віці <55 років; жінки <60 років) ішемічною або судинною хворобою, або родич першого ступеня з відомим рівнем ЛПНЩ вище 95- го процентиля

Родич першого ступеня з сухожильними ксантоматами та/або роговим дугою, або діти віком до 18 років з ХС ЛПНЩ вище 95-го процентиля

2) Клінічний анамнез

Пацієнт з недоношеним (чоловіки віком <55 років; жінки <60 років) ІХС

Пацієнт з недоношеними (чоловіки віком <55 років; жінки <60 років) церебральними або периферичними судинними захворюваннями

3) Фізичний огляд

Сухожильні ксантомати

Arcus cornealis у віці до 45 років

4) Рівень ЛПНЩ (без лікування)

ЛПНЩ ≥8,5 ммоль/л (326 мг/дл)

ЛПНЩ 6,5–8,4 ммоль/л (251–325 мг/дл)

ЛПНЩ 5,0–6,4 ммоль/л (191–250 мг/дл)

ЛПНЩ 4,0–4,9 ммоль/л (155–190 мг/дл)

5) ДНК -аналіз

Функціональна мутація в генах LDLR, аполіпопротеїнів В або PCSK9

"Точний" діагноз ФГ вимагає> 8 балів

"Ймовірний" діагноз ФГ вимагає 6-8 балів

Для «можливого» діагнозу ФГ потрібно 3–5 балів

ІХС = ішемічна хвороба серця; ДНК = дезоксирибонуклеїнова кислота; FH = сімейна гіперхолестеринемія; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; ЛПНЩ = рецептор ліпопротеїнів низької щільності; PCSK9 = субтилізин/кексин типу 9 пропротеїн конвертази.

Відкрити в новій вкладці

Таблиця 12

Категорії для звичайного вимірювання артеріального тиску в офісі сидячого a

Категорія

SBP (мм рт. Ст.)

DBP (мм рт. Ст.)

Оптимальний

<120

та

<80

Нормальний

120–129

та/або

80–84

Високо-нормальне

130–139

та/або

85–89

Гіпертонія 1 ступеня

140–159

та/або

90–99

Гіпертонія 2 ступеня

160–179

та/або

100–109

Артеріальна гіпертензія 3 ступеня

≥180

та/або

≥110

Ізольована систолічна гіпертензія b

≥140

та

<90

АТ = артеріальний тиск; DBP = діастолічний артеріальний тиск; SBP = систолічний артеріальний тиск.

Категорія АТ визначається відповідно до АТ, що сидить, та за найвищим рівнем АТ, як систолічним, так і діастолічним.

Ізольована систолічна гіпертензія оцінюється 1, 2 або 3 відповідно до значень SBP у зазначених діапазонах.

Відкрити в новій вкладці

Методичні рекомендації щодо лікування людей з ФГ можна знайти у Посібнику з дисліпідемії ЕСК/ЕАС 2019 року. 3

4.7. Кров'яний тиск

Короткий опис рекомендацій щодо клінічного лікування гіпертонії

ABPM = амбулаторний моніторинг артеріального тиску; АПФ = ангіотензинперетворюючий фермент; ACR = відношення альбуміну до креатиніну; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину; ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; АТ = артеріальний тиск; CCB = блокатор кальцієвих каналів; DBP = діастолічний артеріальний тиск; DM = цукровий діабет; ЕКГ = електрокардіограма; eGFR = розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; HBPM = домашній моніторинг артеріального тиску; HMOD = гіпертонічне ураження органів; LV = лівий шлуночок; RAS = система ренін -ангіотензин; SBP = систолічний артеріальний тиск.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Докладніше див. Розділ 4.3 .

Докладніше див. Розділ 4.6 .

Докладніше див. Розділ 4.9 .

Відкрити в новій вкладці

Гіпертонія є однією з найважливіших причин запобігання передчасній захворюваності та смертності. Він вражає понад 150 мільйонів людей по всій Європі, понад 1 мільярд у всьому світі, з поширеністю ∼30-45% серед дорослих, зростаючи з віком до більш ніж 60% у людей у віці> 60 років, і становить 10 мільйонів ∼ смертей у всьому світі на рік. 577 Незважаючи на великі докази ефективності лікування, що знижує АТ, у зниженні ризику серцево-судинних захворювань та смерті, виявлення, лікування та контроль АТ у Європі та в усьому світі залишається неоптимальним. 578

Цей розділ охоплює рекомендації щодо діагностики та лікування артеріальної гіпертензії, які слід застосовувати у звичайній первинній та вторинній медичній допомозі. Більш детальну інформацію та вказівки щодо складних випадків/третинної допомоги можна знайти в Посібниках ESC/Європейського товариства гіпертонії (ESH) 2018 року щодо лікування артеріальної гіпертензії. 4

4.7.1. Визначення та класифікація артеріальної гіпертензії

АТ класифікується відповідно до АТ у сидячому офісі ( Таблиця 12 ), з приблизно відповідними значеннями відповідно до АДПМ або середніми значеннями АТ вдома у Таблиці 13 .

Таблиця 13

Визначення артеріальної гіпертензії відповідно до офіційного, амбулаторного та домашнього артеріального тиску

Категорія

SBP (мм рт. Ст.)

DBP (мм рт. Ст.)

Офіс BP a

≥140

та/або

≥90

Амбулаторний АТ

Середнє значення вдень (або неспання)

≥135

та/або

≥85

Середня ніч (або сон)

≥120

та/або

≥70

Середнє за 24 год

≥130

та/або

≥80

Домашнє значення АД

≥135

та/або

≥85

АТ = артеріальний тиск; DBP = діастолічний артеріальний тиск; SBP = систолічний артеріальний тиск.

Має на увазі звичайний офісний BP, а не офісний BP без нагляду.

Відкрити в новій вкладці

4.7.2. Вимірювання артеріального тиску

4.7.2.1 Офісне вимірювання артеріального тиску

Офісний АТ слід вимірювати в стандартизованих умовах за допомогою перевірених аускультативних або (напів) автоматичних пристроїв, як описано в Таблиці 14 .

Таблиця 14

Міркування при вимірюванні артеріального тиску

Перед вимірюванням АТ пацієнти повинні зручно сидіти в тихому середовищі протягом 5 хв.

Необхідно записати три вимірювання АТ з інтервалом 1-2 хвилини та додаткові вимірювання, якщо перші два показники відрізняються> 10 мм рт. Ст. АТ реєструється як середнє значення за останні два показники АТ.

Можливо, доведеться проводити додаткові вимірювання у пацієнтів з нестабільними значеннями АТ через аритмії, наприклад, у патентах на ФП, у яких слід застосовувати ручні аускультативні методи, оскільки більшість автоматизованих пристроїв не були перевірені для вимірювання АТ при ФП.

Для більшості пацієнтів використовуйте стандартну манжету сечового міхура (12–13 см завширшки та 35 см завдовжки), але використовуйте більші та менші манжети для більших (окружність рук> 32 см) та менших (окружність рук <26 см), відповідно.

Манжета повинна бути розміщена на рівні серця з підтримкою спини та руки, щоб уникнути скорочення м’язів та залежного від ізометричних вправ збільшення АТ.

При використанні аускультативних методів використовуйте звуки I і V фази (раптове зменшення/зникнення) звуків Короткова для ідентифікації SBP та DBP відповідно.

Виміряйте АТ на обох руках під час першого відвідування, щоб виявити можливі відмінності між руками. Використовуйте руку з більшим значенням як орієнтир.

Виміряйте АТ через 1 хв і 3 хв після стояння з сидячого положення у всіх пацієнтів під час першого вимірювання, щоб виключити ортостатичну гіпотензію. Вимірювання АТ лежачи та стоячи також слід враховувати під час наступних візитів у літніх людей, у людей із СД та в інших станах, при яких часто може виникати ортостатична гіпотензія. Початкова ортостатична гіпотензія може виникнути через 1 хв після стояння і її важко виявити за допомогою звичайних методик вимірювання.

Запишіть частоту серцевих скорочень і використовуйте пульс, щоб виключити аритмію.

AF = фібриляція передсердь; АТ = артеріальний тиск; DBP = діастолічний артеріальний тиск; DM = цукровий діабет; SBP = систолічний артеріальний тиск.

Відкрити в новій вкладці

4.7.2.2 Автоматичне автоматичне вимірювання артеріального тиску в офісі

Повторні автоматичні офісні показники АТ можуть покращити відтворюваність вимірювання АТ. Якщо пацієнт сидить один і не спостерігається, автоматичне автоматичне вимірювання АТ в офісі може зменшити або усунути ефект «білого халата», а автоматичне автоматичне вимірювання АТ в офісі зазвичай нижче, ніж звичайні офісні вимірювання АТ і більше схоже на амбулаторне денне АТ або вдома. Значення АТ. Існує обмежена інформація про прогностичну цінність автоматичних автоматизованих офісних вимірювань АТ. 4

4.7.2.3 Амбулаторний моніторинг артеріального тиску

ABPM-це середнє значення повторних автоматизованих вимірювань АТ вдень, вночі та протягом 24 годин. ABPM є кращим провісником гіпертонічно-опосередкованого ураження органів (HMOD) та клінічних результатів, ніж офісний АТ, і ідентифікує гіпертензію з білим халатом та маскувану гіпертензію (див. Нижче). Діагностичні пороги для гіпертонії нижчі за АДПМ, ніж офісні АТ ( табл. 12 ). 4

4.7.2.4 Домашній моніторинг артеріального тиску

Домашній артеріальний тиск - це середнє значення всіх показників артеріального тиску, проведених за допомогою перевіреного напівавтоматичного монітора протягом принаймні 3 днів поспіль (в ідеалі - 6-7 днів), з показниками вранці та ввечері, знятими в тихому приміщенні після 5 хвилин відпочинку. Порогові показники домашнього моніторингу АТ (HBPM) для діагностики артеріальної гіпертензії нижчі, ніж для офісного АТ ( табл. 12 ). Самоконтроль пацієнтів може сприятливо вплинути на прихильність лікам та контроль АТ. 4

Клінічні показання до амбулаторного або домашнього моніторингу наведені в таблиці 15 .

Таблиця 15

Показання для домашнього моніторингу артеріального тиску або амбулаторного моніторингу артеріального тиску

Стани, при яких гіпертонія білого халата зустрічається частіше, наприклад:

Гіпертонія 1 ступеня при офісному вимірюванні АТ
Позначення підвищення офісного АТ без HMOD

Стани, при яких маскована гіпертензія зустрічається частіше, наприклад:

Нормальний офісний АТ
Нормальний офісний АТ у осіб з HMOD або з високим загальним ризиком серцево -судинних захворювань

Постуральна та постпрандіальна гіпотензія у нелікованих та пролікованих пацієнтів

Оцінка стійкої гіпертензії

Оцінка контролю АТ, особливо у пацієнтів з підвищеним ризиком

Надмірна реакція АТ на фізичні навантаження

При значній мінливості в офісному АТ

Оцінка симптомів, що відповідають гіпотензії під час лікування

Специфічні вказівки на ABPM, а не на HBPM:

Оцінка показників нічного АТ та статусу занурення (наприклад, підозра на нічну гіпертензію, таку як апное під час сну, ХЗН, СД, ендокринна гіпертензія або вегетативна дисфункція)

ABPM = амбулаторний моніторинг артеріального тиску; АТ = артеріальний тиск; ХБП = хронічна хвороба нирок; CV = серцево -судинна; DM = цукровий діабет; HBPM = домашній моніторинг артеріального тиску; HMOD = гіпертонічне ураження органів.

Відкрити в новій вкладці

4.7.3 Скринінг та діагностика артеріальної гіпертензії

В ідеалі, всі дорослі повинні проходити обстеження на наявність гіпертонії, 578 , 579, але в більшості країн бракує необхідних ресурсів та інфраструктури. Формально ці настанови рекомендують опортуністичний скринінг принаймні у сприйнятливих осіб, таких як люди з надмірною вагою або з сімейним анамнезом гіпертонії (див. Розділ 3.1 ).

При підозрі на артеріальну гіпертензію діагноз артеріальної гіпертензії слід підтвердити або повторними офісними вимірюваннями АТ протягом кількох відвідувань, або 24-годинною АДПМ або ГБПМ ( Малюнок 14 ).

Малюнок 13

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Очікуване зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності для комбінованої терапії. LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; PCSK9 = субтилізин/кексин пропротеїн конвертази типу 9. Адаптовано з Mach et al . 3

Малюнок 14

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Скринінг та діагностика гіпертонії. ABPM = амбулаторний моніторинг артеріального тиску; АТ = артеріальний тиск; HBPM = домашній моніторинг артеріального тиску.

4.7.3.1 Білий халат та маскована гіпертензія

Гіпертонія білого халата відноситься до АТ, яке підвищене в офісі, але є нормальним, якщо вимірювати АБПМ або ГБПМ. Зустрічається у 30-40% пацієнтів. Ризик, пов'язаний з гіпертонією білого халата, нижчий, ніж тривала гіпертензія, але може бути вищим за нормотензію. Люди з гіпертензією в білих халатах повинні отримати поради щодо способу життя, щоб зменшити ризик серцево-судинних захворювань, і пропонувати вимірювання АТ принаймні кожні 2 роки за допомогою АДПМ або ГБПМ через високі показники переходу до стійкої гіпертензії. Рутинне медикаментозне лікування гіпертонії білого кольору не показано.

Маскована гіпертензія відноситься до пацієнтів з нормальним офісним АТ, але підвищеним АТ на АДПМ або ГБПМ. Ці пацієнти часто мають ХМОК і мають рівень ризику серцево -судинних захворювань, принаймні еквівалентний стійкій гіпертензії. Це частіше зустрічається у молодих людей та у людей з нормальним офісним АТ. При маскуваній артеріальній гіпертензії рекомендується змінити спосіб життя, і слід розглянути медикаментозне лікування для контролю АТ поза офісом, з періодичним моніторингом АТ, зазвичай за допомогою ГБПМ.

4.7.4. Клінічна оцінка та стратифікація ризику у пацієнтів з гіпертонічною хворобою

Регулярний огляд пацієнтів з гіпертонією наведено у таблиці 16 . Поряд з клінічним обстеженням, він призначений для:

Оцініть фактори ризику виникнення ASCVD (див. Розділ 3.2 ) або наявність захворювань серця, судин або нирок
Виявити ознаки ГМОД, наприклад гіпертрофію ЛШ, захворювання нирок або ретинопатію
Розглянемо потенційні вторинні причини гіпертонії, наприклад реноваскулярні захворювання, гіперальдостеронізм або феохромоцитому (див. Таблицю 17 ). Також уважно оцініть зловживання психоактивними речовинами (наприклад, кокаїн), ліки, які можуть підвищувати АТ (наприклад, циклоспорин, симпатикоміметики), солодку та ін. 4

Таблиця 16

Рутинні тести для пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Рутинні тести

Гемоглобін та/або гематокрит

Глюкоза крові натще та/або HbA1c

Ліпіди крові: загальний холестерин, ХС ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцериди

Калій і натрій у крові

Сечова кислота крові

Креатинін крові та eGFR

Тести функції печінки крові

Аналіз сечі: мікроскопічний; білок сечі за допомогою щупа або, в ідеалі, ACR

ЕКГ з 12 відведеннями

ACR = відношення альбуміну до креатиніну; ЕКГ = електрокардіограма; eGFR = розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; HbA1c = глікований гемоглобін; HDL-C = холестерин ліпопротеїнів високої щільності; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності.

Відкрити в новій вкладці

Таблиця 17

Характеристики пацієнта, які повинні викликати підозру на вторинну гіпертензію.

Характеристики

Молодші пацієнти (<40 років) з артеріальною гіпертензією 2 ступеня або початком будь -якого ступеня гіпертонії в дитинстві

Гостре погіршення артеріальної гіпертензії у пацієнтів з хронічно стабільною нормотензією, задокументованою раніше

Стійка гіпертензія (АТ неконтрольований, незважаючи на лікування оптимальними або найкраще переносимими дозами трьох або більше препаратів, включаючи діуретик, і підтверджений АБПМ або ГБПМ)

Важка гіпертензія (ступінь 3) або надзвичайна ситуація з гіпертонією

Наявність великої HMOD

Клінічні або біохімічні особливості, що свідчать про ендокринні причини гіпертонії або ХЗН

Клінічні особливості, що свідчать про СОА

Симптоми, що свідчать про феохромоцитому або сімейний анамнез феохромоцитоми

ABPM = амбулаторний моніторинг артеріального тиску; АТ = артеріальний тиск; ХБП = хронічна хвороба нирок; HBPM = домашній моніторинг артеріального тиску; HMOD = гіпертонічне ураження органів; OSA = обструктивне апное сну. Адаптовано з 4

Відкрити в новій вкладці

Ехокардіографія рекомендована пацієнтам з порушеннями ЕКГ, і її слід враховувати, коли результат вплине на прийняття клінічних рішень. Фундоскопія рекомендована при гіпертонії 2 або 3 ступеня та всім пацієнтам із СД. Рутинні вимірювання інших біомаркерів та використання судинної візуалізації не рекомендуються. 548–551

4.7.5. Лікування гіпертонії

Лікування гіпертонії передбачає втручання у спосіб життя для всіх пацієнтів та медикаментозну терапію для більшості пацієнтів.

4.7.5.1 Втручання у спосіб життя для зниження артеріального тиску та/або зниження серцево -судинного ризику

Втручання у спосіб життя показані всім пацієнтам з високим нормальним АТ або артеріальною гіпертензією, оскільки вони можуть відкласти необхідність медикаментозного лікування або доповнити ефект медикаментозного зниження АТ. Більш того, більшість втручань у спосіб життя мають переваги для здоров’я, крім їх впливу на АТ. Спосіб життя детально обговорюється в розділі 4.3 .

4.7.5.2 Початок медикаментозного лікування

Рішення щодо медикаментозного лікування у профілактиці ССЗ здебільшого ґрунтуються на абсолютному ризику ССЗ, модифікаторах ризику, супутніх захворюваннях, оціненій користі від лікування, слабкості та уподобаннях пацієнтів. Те ж саме стосується і гіпертонії. Медикаментозне лікування гіпертонії 1 ступеня (SBP 140 - 159 мм рт. Ст.) Має докази рівня А для зниження ризику серцево -судинних захворювань. Однак у молодих пацієнтів абсолютний 10-річний ризик серцево-судинних захворювань часто низький, і перед початком лікування слід розглянути та повідомити про користь лікування протягом усього життя ( Малюнок 6 та розділ 3.2.3.6 ). У багатьох таких випадках абсолютна вигода термін служби за скорочення 10 мм рт.ст. в SBP, по крайней мере помірної до максимуму [ Малюнок 15 (користь протягом усього життя калібрується у країнах із низьким та помірним ризиком серцево-судинних захворювань). Також наявність HMOD вимагає лікування гіпертонії 1 ступеня. Для гіпертонії 2-го ступеня або вище (САД> 160 мм рт. ст.) рекомендується лікування, оскільки не тільки користь від зниження рівня АТ протягом усього життя майже повсюдно висока у таких пацієнтів, також існує важливість зниження ризику ГМОД, що призводить до інших захворювань, таких як захворювання нирок, геморагічна цереброваскулярна хвороба та СН.

Малюнок 15

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Зниження систолічного артеріального тиску на 10 мм рт. Ст. Для начебто здорових людей залежить від таких факторів ризику: вік, стать, поточне куріння, систолічний артеріальний тиск, холестерин ліпопротеїнів не високої щільності. На даний момент модель перевірена для країн з низьким та помірним ризиком. Користь протягом усього життя виражається як "роки середньої тривалості життя, вільної від інфаркту міокарда або інсульту", отриманої внаслідок зниження СДТ на 10 мм рт. Ст. Вигода протягом усього життя обчислюється шляхом оцінки ризику серцево-судинних захворювань протягом усього життя за допомогою моделі LIFE-CVD, помноженої на ЧСС (0,80) на основі метааналізу ефекту зниження АТ. Для зниження SBP на 20 мм рт. Ст. Середній ефект майже вдвічі більший і т. Д. Для індивідуалізованих оцінок користі протягом усього життя можна використати цю таблицю або електронну версію LIFE-CVD, оцінювану за допомогою програми ESC щодо ризику серцево-судинних захворювань або https: //u-prevent.com/. АТ = артеріальний тиск; ССЗ = серцево -судинні захворювання; ESC = Європейське товариство кардіологів; HDL-C = холестерин ліпопротеїнів високої щільності; HR = коефіцієнт небезпеки; LIFE-CVD = ЖИТТЯ в перспективі серцево-судинні захворювання; Н/Д = не застосовується; SBP = систолічний артеріальний тиск.

4.7.5.3 Цілі лікування артеріального тиску

Коли використовується медикаментозне лікування, мета полягає в тому, щоб контролювати АТ до досягнення цільового значення протягом 3 місяців. Дані тепер свідчать про те, що цілі АТ у попередній ітерації цього Керівництва 2 були надто консервативними, особливо для літніх пацієнтів. Відповідно до поетапного підходу ( розділ 3.2.3.1 ), зараз рекомендується, щоб на першому етапі у всіх пролікованих пацієнтів було досягнуто пролікований СБП <140 мм рт. Ст. Та діастолічний АТ (ДБП) <80 мм рт. Ст. 552 , 554 Рекомендований кінцевий цільовий діапазон лікування СДП для молодших пацієнтів (18–69 років) становить 120–130 мм рт. зворотне титрування лікування. 552 , 554–556Кінцева цільова норма СБД для пацієнтів у віці ≥ 70 років становить <140 мм рт. Ст. І до 130 мм рт. Ст., Якщо переноситься. 552 , 554 , 557 , 580 Ця зміна цільового діапазону АТ для літніх людей у порівнянні з Рекомендаціями з профілактики ЕСК 2016 2 підтверджується доказами того, що ці цілі лікування безпечно досягаються у багатьох літніх пацієнтів і пов'язані зі значним зниженням ризику важкий інсульт, СН та смерть від серцево -судинної хвороби. 557 , 580 Крім того, враховується, що навіть нижчий показник SBP у групі інтенсивної терапії в SPRINT (Систолічний артеріальний тиск) (середнє значення 124 мм рт. 555Визнано, однак, що докази, що підтверджують більш суворі цілі, є менш вагомими для людей похилого віку (> 80 років) та слабких. Крім того, у цих літніх та особливо слабких пацієнтів може бути важко досягти рекомендованого цільового діапазону АТ через погану переносимість або побічні ефекти, а якісне вимірювання та моніторинг переносимості та побічних ефектів є особливо важливим у цих групах. 580

За порівнянні з попередньою ESC / ESH Гіпертонія Керівництво, 4 ми змінили світлотіньове для визначення того, хто є «старше» від 65 до 70 років з причин узгодженості з іншими частинами нинішніх керівних принципів. Хоча передбачено єдине обмеження за віком, важливо підкреслити, що біологічний вік впливає на цей поріг у клінічній практиці. Наприклад, 75-річна особа, яка дуже підходить, може претендувати на політику лікування, яка зазвичай призначена для осіб <70 років, і навпаки, дуже слабку 65-річну людину іноді слід вважати «старшою».

Цілі АТ для підгруп пацієнтів з різними супутніми захворюваннями наведені в Таблиці 18 .

Таблиця 18

Рекомендовані цільові діапазони артеріального тиску в офісі. Першим кроком у всіх групах є зниження систолічного артеріального тиску <140 мм рт. Наступні оптимальні цілі перераховані нижче.

Вікова група

Цільові діапазони лікування SBP (мм рт. Ст.)

Гіпертонія

+ DM

+ ХБП

+ CAD

+ Інсульт/ТІА

18-69 років

120–130

<140–130

120–130

Нижчий SBP прийнятний, якщо переноситься

≥70 років

<140 мм рт. Ст., До 130 мм рт. Ст., Якщо переноситься

Нижчий SBP прийнятний, якщо переноситься

Цільове лікування DBP (мм рт. Ст.)

<80 для всіх пролікованих пацієнтів

ІХС = ішемічна хвороба серця; ХБП = хронічна хвороба нирок; DBP = діастолічний артеріальний тиск; DM = цукровий діабет; SBP = систолічний артеріальний тиск; ТІА = транзиторна ішемічна атака.

Відкрити в новій вкладці

4.7.5.3.1. Цілі артеріального тиску відповідно до амбулаторного та домашнього моніторингу артеріального тиску

Не існує досліджень на основі результатів, які б використовували АБПМ або ГБПМ для керівництва лікуванням. Отже, цілі АБПМ та ГБПМ екстраполюються з даних спостережень. Оброблений офісний СБП 130 мм рт.ст., ймовірно, відповідає 24-годинному СБП 125 мм рт. 4

4.7.5.4 Медикаментозне лікування гіпертонії

Найважливішим рушієм користі є величина зниження АТ. Одноразова терапія рідко досягає оптимального контролю АТ.

Початкове лікування комбінацією двох препаратів слід вважати звичайним лікуванням гіпертонії. 560-563 , 565 , 581 Єдиний виняток буде пацієнти з базовим рівнем артеріального тиску близько до рекомендованим мети, які могли б досягти цієї мети за допомогою одного препарату, або дуже старі (> 80 років) або ослаблені пацієнти , які можуть краще переносити більш м'яке зниження АТ. Початкова комбінована терапія, навіть комбінована терапія з низькими дозами, є більш ефективною при зниженні АТ, ніж монотерапія, 560 , 561 , 565, і швидше знизить АТ і зменшить гетерогенність у відповідь. 560 , 565Більш того, початкова комбінована терапія не збільшує ризик побічних ефектів. 560–563 , 565 Початок терапії двома препаратами також допоможе подолати інертність лікування, коли пацієнти довго перебувають на одному препараті, незважаючи на неадекватний контроль АТ. 562

Стратегія одноразового прийому таблеток для лікування гіпертонії: погана прихильність до препаратів, що знижують АТ, є основною причиною низького рівня контролю АТ і безпосередньо пов'язана з кількістю таблеток. 581 Кращою стратегією є комбінована терапія одноразовими таблетками (за наявності). Ця стратегія контролюватиме АТ у більшості пацієнтів. 560–565

Рекомендована медикаментозна терапія та алгоритм лікування: п’ять основних класів медикаментозної терапії, що знижує АТ, показали користь у зменшенні серцево-судинних подій; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів (ЦКБ) та тіазидні або тіазидоподібні діуретики. 582 Рекомендований алгоритм лікування на основі найкращих наявних даних, прагматичних міркувань (наприклад, наявності комбінованих таблеток) та патофізіологічних міркувань показаний на малюнку 16 . 4 Комбінація інгібітора АПФ або БРА з CCB або тіазид/тіазидоподібними діуретиками є кращою початковою терапією для більшості пацієнтів з артеріальною гіпертензією. 566–569Тим, у кого лікування вимагає збільшення дози до трьох препаратів, слід застосовувати комбінацію інгібітора АПФ або БРА з CCB та тіазидних/тіазидоподібних діуретиків. 563 , 570 , 571 Бета-адреноблокатори слід застосовувати, якщо є певні показання (наприклад, стенокардія, інфаркт міокарда, аритмія, HFrEF або як альтернатива інгібітору АПФ або БРА у жінок дітородного віку). 582 Комбінації інгібітора АПФ та АРБ не рекомендуються через відсутність додаткової користі для результатів та збільшення ризику заподіяння шкоди. 575 , 576

Малюнок 16

Відкрити в новій вкладці Завантажити слайд

Основна стратегія лікування гіпертонії. Цей алгоритм підходить для більшості пацієнтів з гіпертонічним ураженням органів, цукровим діабетом, цереброваскулярними захворюваннями та хворобами периферичних артерій. АПФ = ангіотензинперетворюючий фермент; AF = фібриляція передсердь; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину; АТ = артеріальний тиск; CCB = блокатор кальцієвих каналів; СН = серцева недостатність; od . = omni die (раз на день).

Пацієнтам з ІХС, ХЗП, СН та ФП рекомендуються конкретні зміни в алгоритмі лікування. 4

4.7.6. Стійка гіпертонія

Стійка гіпертензія визначається як неконтрольований АТ, незважаючи на лікування оптимальними або найкраще переносимими дозами трьох або більше препаратів, включаючи діуретик, і підтверджений АБПМ або ГБПМ. Поширеність резистентної гіпертензії, ймовірно, становить <10% хворих на АГ. Спіронолактон є найефективнішим препаратом для зниження АТ при стійкій гіпертензії при додаванні до існуючого лікування; проте ризик гіперкаліємії збільшується у пацієнтів із ХЗН та СКФР <45 мл/хв/м 2 та рівнем калію в крові> 4,5 ммоль/л. 555 , 572 Препарати, що зв'язують калій, знижують ризик гіперкаліємії. 573Коли спіронолактон не переноситься, амілорид, альфа-адреноблокатори, бета-блокатори або препарати центральної дії, такі як клонідин, мають докази, що підтверджують їх застосування. 555 , 572 , 574 Денервація нирок та терапія на основі пристрою можуть розглядатися для конкретних випадків та обговорюватись у керівних принципах ESC/ESH від 2018 року. 4

4.7.7. Лікування гіпертонії у жінок

Діагностика та лікування гіпертонії у жінок подібні до таких у чоловіків, за винятком жінок дітородного віку або під час вагітності, через потенційний несприятливий вплив деяких препаратів на плід, особливо у першому триместрі. Крім того, слід враховувати вплив оральних контрацептивів на ризик розвитку або погіршення гіпертензії. 4

4.7.8. Тривалість лікування та спостереження

Лікування артеріальної гіпертензії зазвичай триває нескінченно довго, оскільки припинення лікування зазвичай призводить до повернення АТ до попереднього рівня лікування. У деяких пацієнтів із успішною зміною способу життя можливе поступове зменшення дози або кількості ліків. Після стабільного та контрольованого АТ відвідування слід призначати щонайменше щорічно та включати контроль інших факторів ризику, функції нирок та ГМОД, а також посилювати поради щодо способу життя. У разі втрати контролю артеріального тиску у пацієнта, який раніше контролювався, слід враховувати недотримання терапії. Самостійне вимірювання АТ за допомогою НВПМ допомагає залучити пацієнта до власного лікування та може покращити контроль АТ. HBPM необхідний для моніторингу контролю АТ у пацієнтів зі значним «ефектом білого халата» або маскуваною гіпертензією.

4.8. Цукровий діабет

Рекомендації щодо лікування хворих на цукровий діабет

ACR = відношення альбуміну до креатиніну; ADVANCE = Дії при діабеті та судинних захворюваннях: контрольна оцінка preterAx та diamicroN-MR; ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ХБП = хронічна хвороба нирок; CV = серцево -судинна; ДІАЛ = прогноз діабету на перспективу на все життя; DM = цукровий діабет; eGFR = розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; GLP-1RA = глюкагоноподібний агоніст рецептора пептиду-1; HbA1c = глікований гемоглобін; СН = серцева недостатність; HFrEF = серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду; PA = фізична активність; SGLT2 = котранспортер натрій-глюкоза 2; TOD = пошкодження органа -мішені.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Докладніше див. У Таблиці 4 .

Відкрити в новій вкладці

4.8.1. Основні концепції факторів ризику та нові парадигми

За винятком лікування глюкози, профілактика ASCVD дотримується тих же принципів, що і для людей без ЦД 2 типу. Досягнення цільових показників АТ та ХС ЛПНЩ є особливо важливим. Зовсім недавно докази випробувань показали, що препарати, що входять до групи інгібіторів натрію-глюкози котранспортера 2 (SGLT2) або агоністів рецепторів, подібних до глюкагону, пептиду-1 (GLP-1RA), знижують ризики ASCVD, HF та нирок незалежно від вихідного рівня HbA1c та від того, чи пацієнти перебувають на метформіні. Найбільш очевидні такі переваги у тих, хто страждає на ASCVD, HF або CKD, але, схоже, вони поширюються на групи з підвищеним ризиком. Це призвело до новіших алгоритмів лікування.

4.8.1.1 Втручання у спосіб життя

Управління способом життя є першочерговим пріоритетом для профілактики АСВВД та лікування СД. Більшість людей із СД страждають ожирінням, тому контроль ваги має вирішальне значення. Можна прийняти кілька дієтичних моделей, де переважання фруктів, овочів, цільнозернових злаків та нежирних джерел білка важливіше, ніж точні пропорції загальної енергії, що забезпечується основними макроелементами. Слід обмежити споживання солі. Конкретні рекомендації включають обмеження споживання насичених та трансжирів та алкоголю, моніторинг споживання вуглеводів та збільшення харчових волокон. Дієта середземноморського типу, де джерела жиру отримують переважно з мононенасичених олій, захищає від ASCVD. Більш детальна інформація наведена в розділі 4.3.2 .

Поєднання аеробних тренувань та тренувань із опором ефективно запобігає прогресуванню СД 2 типу та контролює глікемію. Курцям слід запропонувати підтримку відмови (див. Розділ 4.5 ). Втручання у спосіб життя знижує майбутні мікросудинні та макроваскулярні ризики, а також смертність у довгостроковій перспективі. 603 Інтенсивні зміни способу життя з низькокалорійними дієтами і середня втрата ваги в районі 10 кг призводить до ремісії СД 2 типу приблизно у 46% випадків через 1 рік і 36% через 2 роки. 585 У пацієнтів з преддіабетом слід оцінювати інші фактори ризику ASCVD як до (для стимулювання покращення), так і після зміни способу життя. 604

4.8.1.2 Контроль глікемії

У UKPDS 587 встановлено важливість інтенсивного зниження глюкози щодо зниження ризику серцево -судинних захворювань у осіб, у яких нещодавно виявлено СД, з кращими доказами на підтримку метформіну, який правильно залишається першим засобом вибору для більшості пацієнтів з діагнозом СД. Було проведено три випробування, щоб побачити, чи вдасться знизити рівень серцево -судинних подій при більш інтенсивному лікуванні глікемією. 559 , 588 , 593 Однак у дослідженні ACCORD (Дії з контролю серцево -судинного ризику при цукровому діабеті) 559 спостерігалося несподіване зростання загальної смертності та смерті від ASCVD та аналогічна тенденція у VADT (Випробування діабету у справах ветеранів). 593Отримані результати викликали занепокоєння щодо дотримання жорсткого контролю глюкози, особливо у літніх людей із СД та у тих, хто вже має ASCVD. Подальші мета-аналізи відповідних досліджень показали зменшення нефатальних випадків ІМС та ІБС, але не вплинули на інсульт або загальну смертність. 605 , 606 Мета-аналіз показав, що переваги від ССЗ при середньому зменшенні HbA1c на 0,9% за 5 років були меншими, ніж при лікуванні холестерину та АТ. Цілі HbA1c слід персоналізувати відповідно до індивідуальних особливостей та уподобань.

Чотири випробування інгібіторів дипептидилпептидази-4 607–610 у пацієнтів із СД та наявною ASCVD або з високим ризиком продемонстрували неповноцінність (тобто безпеку), але не перевагу щодо ризику ССЗ. Однак у дослідженні SAVOR-TIMI 53 (оцінка судинних результатів саксагліптину, зареєстрованого у пацієнтів з тромболітиком цукрового діабету при інфаркті міокарда) збільшення госпіталізації до СН із застосуванням саксагліптину зросло. 608

4.8.1.3 Новіші класи ліків від цукрового діабету: переваги серцево -судинних захворювань

Нещодавні випробування двох класів препаратів (інгібіторів SGLT2 та GLP-1RAs) показали переваги щодо серцево-судинних захворювань, які виявляються незалежними від глікемічного контролю та, якщо це обстежено, від базового застосування метформіну. 596 , 597 , 611 Нещодавно їх результати систематично метааналізували (Додаткові малюнки 1-4 ). 590 , 591

Для інгібіторів SGLT2 три випробування продемонстрували переваги емпагліфлозину, канагліфлозину та дапагліфлозину для серцево -судинної системи. 611–613 Основні побічні явища серцево -судинної хвороби (MACE) зменшилися помірковано, на 14%, без чіткого впливу на інсульт та неясного впливу на інфаркт міокарда. 590 Однак, спостерігалося зменшення кількості випадків госпіталізації при ВС/смерті від серцево -судинних захворювань на 24% та кінцевих показників нирок на 44%. 590 Користь від MACE була очевидною лише у тих, хто мав вихідний ASCVD, але користь від СН та нирок, схоже, поширювалася на тих, хто страждає на СД 2 типу з множинними факторами ризику. Однак, нещодавнє випробування на людях із СД 2-го типу та ASCVD показало, що ертугліфлозин не поступається плацебо щодо результатів MACE. 614Тому не зрозуміло, чи результати є результатом класу. Ще чотири випробування інгібіторів SGLT2 продемонстрували користь канагліфлозину 598 та дапагліфлозину 599 у пацієнтів з ХЗН [з DAPA-CKD (дапагліфлозин та профілактика несприятливих наслідків при хронічній хворобі нирок), що показують подібні переваги у людей без СД], а також дапагліфлозину 600 та емпагліфлозину 601 у пацієнтів з HFrEF, причому обидва випробування показали подібні переваги у пацієнтів без СД 2 типу.

Конкретна модель результатів досліджень (наприклад, раннє відокремлення кривих для госпіталізації з СН) свідчить про те, що переваги інгібіторів SGLT2 можуть більше стосуватися серцево -ниркових гемодинамічних ефектів, ніж атеросклерозу. 600 Окрім сечостатевих інфекцій, частота побічних ефектів (включаючи діабетичний кетоацидоз) була загалом низькою. Одне дослідження показало перевищення кількості ампутацій та переломів, 612, але жодне з інших досліджень не відзначило дисбалансів. Пацієнтів слід попередити про важливість гігієни сечостатевої системи перед призначенням цих ліків.

GLP-1RA зменшують МАСЕ, смерть від серцевих нападів та смертність від усіх причин приблизно на 12%, при цьому інфаркт міокарда зменшується приблизно на 9%, а інсульт-на 16%. 591 Крім того, СН знижується на 9%, а комплексний результат нирок - на 17%. Результати не можна пояснити зниженням рівня глюкози, і в кількох дослідженнях інгібіторів SGLT2 та GLP-1RA аналіз підгруп показав, що ці переваги можуть бути незалежними від застосування метформіну. 594–597 Більшість досліджень проводилося у пацієнтів із наявною ASCVD або у дослідженні REWIND (Дослідження серцево -судинних подій із тижневим інкретином при цукровому діабеті), причому значна частина пацієнтів була з високим ризиком серцево -судинних захворювань. 615Побічні ефекти цього класу в основному включають нудоту і блювоту, які можуть зменшуватися з поступовим збільшенням титрування. Ризик гіпоглікемії можна зменшити, зменшивши дози сульфонілсечовини або інсуліну.

В значній мірі позитивні результати цих двох класів препаратів (інгібітори SGLT2 та GLP-1RA) призвели до швидких змін алгоритмів ДМ, але з деякими відмінностями в інтерпретації. 602 Більшість рекомендацій з DM, включаючи рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA) 2020/Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD), 592 рекомендують використовувати метформін як лікування першої лінії, тоді як Рекомендації ESC 5 рекомендуються у 2019, що інгібітори SGLT2 та GLP-1RA можуть бути використані без метформіну у людей із СД та ССЗ або з високим ризиком серцево-судинних захворювань, як переглянуто. 602 Підмножина груп для написання консенсусного звіту ADA/EASD та Керівних принципів ESC 616було скликано як експертну групу. Експертна група наголосила на загальних спільних рисах підходу та необхідності забезпечити належне лікування людей із СД 2 типу, серцево-судинною хворобою, СН або ХЗП належним чином із застосуванням інгібітора SGLT2 або GLP-1RA. Панель експертів дійшла висновку, що цей підхід слід розпочинати незалежно від фонової терапії, глікемічного контролю або індивідуальних цілей лікування. 616Позиція ESC полягає в тому, що метформін слід враховувати, але він не є обов’язковим лікуванням першої лінії у пацієнтів з ASCVD або ознаками TOD. Безумовно, початок застосування метформіну у таких пацієнтів не повинен відмовлятися або затримувати початок доказових інгібіторів SGLT2 або GLP-1RA. Оцінка ризику плюс економічно вигідний аналіз були б корисними для того, щоб визначити, яким пацієнтам, вільним від ASCVD або доказів TOD, може бути рекомендована ці нові ліки. У всьому вищесказаному немає жодних доказів будь -якої статевої взаємодії у пільгах. Нарешті, люди з ЦД 2 типу повинні бути залучені до прийняття рішень після пояснення потенційної користі та побічних ефектів препаратів.

4.8.2. Цукровий діабет 1 типу

DCCT (Контроль діабету та ускладнення) показав важливість жорсткого контролю глюкози для зменшення ризиків як мікросудинних, так і макроваскулярних захворювань як у чоловіків, так і у жінок із СД 1 типу. 617 27-річне спостереження за цим випробуванням показало, що 6,5 років інтенсивної терапії СД було пов'язано зі скромно нижчим рівнем смертності від усіх причин. 617 Схоже, що глікемічна ціль для HbA1c у 6,5–7,5% (48–58 ммоль/моль) є збалансованим підходом для тривалого догляду.

Нещодавно було показано, що метформін не знижує прогресування каротидного ІМТ у осіб із СД 1 типу, які вважаються з підвищеним ризиком ССЗ. 618 Не рекомендується його використання в DM 1 типу для цієї ознаки. Інгібітори SGLT2 покращують метаболічний контроль при СД 1 типу і можуть доповнювати інсулінотерапію у окремих пацієнтів.

4.9. Антитромботична терапія

Рекомендації щодо антитромботичної терапії

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; CV = серцево -судинна; DM = цукровий діабет.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

4.9.1. Антитромботична терапія у осіб без атеросклерозу

У 2009 р. Метааналіз у пацієнтів з низьким ризиком серцево-судинних захворювань повідомив про зниження АСКВД на 12% за допомогою аспірину, але про значне збільшення великої кровотечі. 619 Зниження ризику серцево -судинних захворювань та ризик кровотечі були подібними у чоловіків та жінок. 631 Більш сучасні випробування первинної профілактики повідомляли про відсутність або незначну користь у пацієнтів без ASCVD та послідовне збільшення кровотечі. 624 , 626 , 627 Оновлений мета-аналіз не показав зменшення смертності від усіх причин або серцево-судинних захворювань при застосуванні аспірину, але показав менший ризик нефатального інфаркту міокарда (0,82 рр.) Та ішемічного інсульту (0,87 рр.). 628І навпаки, аспірин асоціювався з більш високим ризиком великої кровотечі (1,50 р.), Внутрішньочерепної кровотечі (1,32 р. Р.) Та великої шлунково -кишкової кровотечі (1,5 р. Р.), Без різниці у ризику смертельної кровотечі (1,09 рр.). Ризик кровотечі особливо зростав у літніх людей. Інші нещодавні мета-аналізи виявили дуже подібні результати. 629 , 630 Загалом, хоча аспірин не слід призначати рутинно пацієнтам без встановленого ASCVD, ми не можемо виключити, що для деяких пацієнтів з високим або дуже високим ризиком серцево -судинних захворювань користь перевищує ризик. 632 , 633 У пацієнтів із СД та без явного ASCVD дослідження ASCEND повідомило про зниження ризику на 12% та значне збільшення великої кровотечі, але не смертельної чи внутрішньочерепної кровотечі.624 Мета-аналіз аспірину для первинної профілактики при СД виявив кількість необхідних для лікування 95 для запобігання однієї великої побічної ішемічної події за 5 років. 625 Отже, як і у пацієнтів без СД, аспірин можна розглядати, якщо ризик серцево -судинних захворювань надзвичайно високий. Лише кожен четвертий пацієнт у дослідженні ASCEND лікувався інгібітором протонної помпи. Більш широке застосування, ніж це, потенційно може посилити користь аспірину у первинній профілактиці для пацієнтів з вищим атеросклеротичним ризиком.

У здорових людей віком <70 років з (дуже) високим ризиком серцево -судинних захворювань необхідні подальші дослідження. До цього часу ці особи з високим ризиком повинні прийматись у кожному конкретному випадку, беручи до уваги як ішемічний ризик, так і ризик кровотечі.

4.9.2. Антитромботична терапія у осіб із встановленою атеросклеротичною хворобою

При атеросклеротичній хворобі аспірин асоціюється зі значним зменшенням серйозних судинних подій, включаючи інсульт та коронарні події, а також загальною смертністю на 10%. 619 Ці переваги переважають небезпеку кровотечі.

У пацієнтів з попереднім інфарктом міокарда, інсультом або LEAD клопідогрель показав незначну перевагу щодо ішемічних подій щодо аспірину з подібним профілем безпеки. 620 Підгруповий аналіз показав більшу користь клопідогрелю у пацієнтів з LEAD. Мета-аналіз показав клінічно помірне зниження ризику за допомогою монотерапії інгібіторами P2Y 12 (кількість, необхідна для лікування: 244), і ніякого впливу на смертність від усіх причин або судин та велику кровотечу. 621 Додаткові вказівки щодо антитромботичного лікування у конкретних умовах ІБС, цереброваскулярних захворювань та LEAD, включаючи можливі вказівки на пригнічення подвійного шляху у пацієнтів з LEAD, наведені у розділі 6 .

4.9.3. Інгібітори протонної помпи

Інгібітори протонної помпи знижують ризик шлунково -кишкової кровотечі у пацієнтів, які отримують антитромбоцитарні препарати, і можуть бути корисною допоміжною терапією для підвищення безпеки. 634 , 635 Інгібітори протонної помпи, які специфічно інгібують CYP2C19 (омепразол або езомепразол), можуть зменшити фармакодинамічну відповідь на клопідогрель. Хоча не було показано, що ця взаємодія впливає на ризик ішемічних подій, одночасне застосування омепразолу або езомепразолу з клопідогрелем не рекомендується. 622

4.10. Протизапальна терапія

Рекомендації щодо протизапальної терапії

ССЗ = серцево -судинні; od . = omni die (раз на день).

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

Визнання того, що процес атеросклерозу має запальні компоненти, призвів до вивчення різних протизапальних методів лікування в останні роки. Першим дослідженням, яке вивчало ефекти зменшення запалення, не впливаючи на рівень ліпідів, було CANTOS (дослідження результатів протизапального тромбозу канакінумабу), в якому моноклональне антитіло, канакінумаб, підтвердило концепцію протизапальної терапії у пацієнтів з високим ризиком. 636 Цей препарат, однак, не отримав подальшої розробки для цього показання через ризик смертельних інфекцій та високі витрати. Метотрексат був другим протизапальним препаратом, вивченим з цією метою, але не був доведений як ефективний у зниженні результатів ССЗ. 637

У 2019 році COLCOT (випробування серцево-судинних результатів колхіцину) повідомило про значне зниження (на 0,77 HR) результатів серцево-судинної хвороби при застосуванні низьких доз колхіцину [0,5 мг од . (один раз на день)] у пацієнтів з нещодавно перенесеним ГІМ. Останнє дослідження LoDoCo2 (друга низька доза колхіцину) підтвердило ці результати у пацієнтів з хронічною ІБС (HR 0,69). 85 У цьому дослідженні спостерігається тенденція до зростання смертності від серцево-судинних захворювань, що потребує додаткової уваги.

Застосування колхіцину у повсякденній практиці ще належить встановити на основі подальших даних клінічних досліджень та досвіду щоденної практики. Тим не менш, обнадійливі результати виправдовують розгляд низьких доз колхіцину у вибраних пацієнтів з високим ризиком.

4.11. Програми реабілітації та профілактики серця

Рекомендації щодо реабілітації серця

ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; CR = реабілітація серця; EBCR = реабілітація серця на основі фізичних вправ; СН = серцева недостатність; HFrEF = серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду; mHealth = Охорона здоров'я на основі мобільних пристроїв.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

CR - це комплексне, багатопрофільне втручання, яке включає не тільки тренування та консультування з ПА, але й освіту, зміну факторів ризику, консультування щодо дієти/харчування та професійну та психосоціальну підтримку. 358 Програми профілактики та реабілітації після подій ASCVD або реваскуляризації зменшують госпіталізацію серцево-судинних захворювань, інфаркт міокарда, смертність від серцево-судинних захворювань, а в деяких програмах-смертність від усіх причин. 638 , 640–642 Вони також можуть зменшити симптоми депресії/тривоги. 649 У пацієнтів з хронічною СН (переважно HFrEF) реабілітація серця на основі фізичних вправ (EBCR) може покращити смертність від усіх причин, зменшити госпіталізацію та покращити здатність до фізичних вправ та якість життя. 639 , 650CR, як правило, економічно вигідна. 651

Клінічні випробування та реєстри дуже неоднорідні, що впливає на національні рекомендації, законодавство та відшкодування витрат. 652 , 653 Результати останніх оглядів дають клініцистам мінімальні вимоги до успішної ХР після ГКС або аортокоронарного шунтування:

CR - це комплексне багатопрофільне втручання 466 , 649 , 654 , 655
КР контролюється та проводиться належним чином підготовленими медичними працівниками, включаючи кардіологів 649
CR починається якомога швидше після початкової події резюме 649
EBCR включає аеробні та м’язові опірні вправи, які слід призначати індивідуально на основі скринінгу перед тренуванням та тестування 656
Доза EBCR (кількість тижнів тренування × середня кількість сеансів на тиждень × середня тривалість сеансу в хвилинах) перевищує 1000 638
Кількість сеансів EBCR має перевищувати 36 641
Під час КР необхідно вирішувати та лікувати всі окремо визнані фактори ризику серцево -судинних захворювань. 642

Нещодавно Європейська асоціація превентивної кардіології (EAPC) запропонувала мінімальні та оптимальні стандарти для вдосконалення вторинної профілактики за допомогою програм CR у Європі. 657

Незважаючи на те, що рецепт тренувальних тренувань повинен приймати модель FITT (частота, інтенсивність, тривалість часу та тип вправ), існують міжклінічні розбіжності та розбіжності. 658 Для оптимізації тренувальних тренувань ЄАПК запровадила цифровий інтерактивний інструмент підтримки прийняття рішень; інструмент ЕКСПЕРТ (Рецепт вправ у повсякденній практиці та реабілітаційний тренінг) (https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/expert-tool). 659 Жодна складова фізичних вправ не є значним предиктором смертності; тільки дотримання повного втручання покращує результат. 660

Незважаючи на доведені переваги, коефіцієнт направлення, участі та впровадження низький. 653 , 660 , 661 Схоже, що поглинання у жінок є меншим, але різноманітність інших внутрішньоособистісних, міжособистісних, клінічних, логістичних, системи охорони здоров'я та програм, пов'язаних з програмою CR, впливає на участь та прихильність. Реєстрація 662 CR є вищою, якщо навчені втручаються навчені медсестри або суміжні медичні працівники, тоді як прихильність може бути вищою, коли проводяться дистанційні втручання (тобто на дому). 643 Програми, що координуються медсестрами, можуть підвищити ефективність. 644–646 Домашні CR з телемоніторингом або без нього можуть збільшити кількість учасників і виглядати так само ефективно, як центральні CR. 647Втручання у сфері телемедицини є більш ефективними, ніж відсутність втручання, 648, але вони також можуть доповнювати звичайні CR. Крім того, доставка медичних послуг на основі мобільних пристроїв (mHealth) за допомогою смартфонів може бути такою ж ефективною, як і традиційна центральна CR, демонструючи значні покращення якості життя, пов’язаної зі здоров’ям. 663 Ці нові втручання можуть допомогти пацієнту зберегти довгострокову здорову поведінку після спеціалізованих програм CR. 664

5. Втручання політики на рівні населення

Рекомендації щодо втручання політики на рівні населення

ССЗ = серцево -судинні захворювання; PA = фізична активність; ТЧ = тверді частинки.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Рівень доказів менш добре застосовується до політичних втручань, а тип емпіричних доказів сильно варіюється в залежності від окремих запропонованих підходів.

Відкрити в новій вкладці

5.1. Підходи населення до профілактики серцево-судинних захворювань

Підходи на рівні населення до центру профілактики ССЗ навколо вищих заходів, що вимагають широких заходів з охорони здоров'я, спрямованих на спосіб життя та сприяння моніторингу ССЗ. Ці заходи розроблені для вирішення проблем населення та мають на меті змінити ризик, що відноситься до населення. Це базується на парадоксі профілактики, описаному Джеффрі Роузом у 1981 р. 665 Ризик, що відноситься до популяції, залежить від RR та від поширеності чинника ризику у загальній популяції. Якщо поширеність значного RR -фактора низька, ризик, що відноситься до популяції, може бути скромним. І навпаки, якщо поширений коефіцієнт незначного впливу RR, ризик, що відноситься до населення, може бути високим. Цей підхід до запобігання слідує парадигмі Джеффрі Роуза 665 , 666стверджує, що невеликі зміни ризику захворювання у всій популяції послідовно призводять до більшого зменшення навантаження на хвороби, ніж значні зміни лише у осіб з високим ризиком. 667 , 668 Іншими словами, багато людей, схильних до незначного ризику, можуть викликати більшу кількість хвороб, ніж деякі, які піддаються значному ризику. Цей загальнолюдський підхід-на відміну від стратегій, орієнтованих на осіб з високим ризиком-має великі переваги на популяційному рівні, хоча іноді приносить лише незначну користь на індивідуальному рівні, оскільки він враховує стан серцево-судинної хвороби великої кількості людей протягом усього періоду. життєвий шлях. Слід зазначити, що стратегії профілактики з високим ризиком та на рівні населення не виключають один одного і тому повинні співіснувати.

Поширеність станів високого ризику та показники захворюваності на ССЗ різняться в різних країнах. Багато їх основних причин відомі, і вони тісно пов’язані з дієтичними звичками, ПА, курінням, алкоголем, працевлаштуванням, соціальною депривацією та навколишнім середовищем. Метою популяційних підходів до профілактики ССЗ є контроль основних факторів, що лежать в основі серцево -судинної хвороби, і таким чином зменшити показники захворюваності населення. Популяційний підхід може принести численні переваги, такі як скорочення розриву у нерівностях у стані здоров'я, запобігання іншим станам, таким як рак, легеневі захворювання та СД 2 типу, а також економія витрат від уникнення серцево -судинних подій та раннього виходу на пенсію через проблеми зі здоров'ям.

Індивідуальна поведінка реалізується в середовищі з ієрархічними рівнями, які охоплюють індивідуальний вибір, вплив сім'ї, культурні та етнічні групи, робоче місце, охорону здоров'я та політику на регіональному, державному та глобальному рівнях (наприклад, політика ЄС та міжнародні торговельні угоди). Метою цього розділу керівних принципів є надання обґрунтованих доказів пропозицій щодо найефективніших заходів щодо зменшення ризику серцево-судинних захворювань на популяційному рівні, поліпшення стану серцево-судинних захворювань та сприяння здоровому вибору на громадському, регіональному та глобальному рівнях. Проблеми зі здоров'ям не можуть бути вирішені лише системами охорони здоров'я та потребують політичної підтримки. Для просування цієї справи ВООЗ організовує Глобальні конференції з питань зміцнення здоров'я з 1990 року.

5.2. Втручання щодо конкретних факторів ризику на рівні населення

Втручання на рівні населення мають на меті змінити суспільне середовище, змінити певні соціальні детермінанти здоров’я та надати стимули для заохочення змін у індивідуальній поведінці та впливу факторів ризику. Соціальні детермінанти здоров'я включають соціально -економічний статус (освіта, професія та дохід), нерівність у статках, дизайн сусідства та міста, а також соціальні мережі. Медичні працівники відіграють важливу роль у відстоюванні втручань на рівні населення на основі фактичних даних. Змінюючи загальний контекст, можна викликати прийняття здорових рішень за замовчуванням для всього населення (усіх вікових груп та особливо вразливих). Завдання як для національних, так і для місцевих органів влади - створити соціальне середовище, яке забезпечить здоровіші дефолти, беручи до уваги санітарну грамотність. 669 ,670 Наведені тут докази ґрунтуються на останніх комплексних оглядах та окремих дослідженнях, зауважуючи, що рідко можливо використовувати РКД для оцінки втручань на рівні населення (на відміну від втручань на індивідуальному рівні). 671 , 672 Важливість серцевих захворювань у жінок стала очевидною, а статеві відмінності у профілактиці серцево-судинних захворювань спровокували проведення кампанії з підвищення обізнаності щодо статей з метою зменшення статевих диспропорцій у дослідженнях та клінічній допомозі. Під час тлумачення цього розділу важливо визнати, що часто існують зацікавлені інтереси, які можуть вплинути на прийняття політичних рішень щодо зміцнення здоров'я.

The Додатковий матеріал до цього розділу містить докази стратегій на рівні населення, що стосуються втручання у конкретні фактори ризику для ПА ( розділ 5.2.1 ), дієти ( розділ 5.2.2 ), куріння та вживання тютюну ( розділ 5.2.3 ) та споживання алкоголю ( розділ 5.2.4 ). Зміни способу життя на рівні населення вимагають часу, можуть бути дорогими і потребуватимуть певного часу. Крім того, переваги можуть проявлятися повільно; проте вони зберігаються протягом тривалого періоду та покращують якість життя та самопочуття, пов’язані зі здоров’ям.

5.3. Навколишнє середовище, забруднення повітря та зміна клімату

Забруднення повітря сприяє смертності та захворюваності. Це особливо збільшує ризик респіраторних та серцево -судинних захворювань, зокрема ІХС, СН, серцевих аритмій та зупинки, цереброваскулярних захворювань та венозної тромбоемболії. 158 , 673 , 674 Втрата тривалості життя через забруднення атмосферного повітря оцінюється у 2,9 року, що становить приблизно 8,8 мільйона на рік у світі. 159 Ймовірні механізми, за допомогою яких забруднення повітря пов'язане з ССЗ, включають сприяння розвитку атеросклерозу, запалення, тромбозу, системної судинної дисфункції, фіброзу міокарда, епігенетичних змін та взаємодії з традиційними факторами ризику. 158

Важливими джерелами дрібних частинок є дорожній рух, електростанції та промислове та житлове опалення з використанням нафти, вугілля та деревини. Основні компоненти забруднення зовнішнього повітря включають ТЧ у повітрі (розмір від грубих частинок 2,5-10 мкм, дрібних частинок <2,5 мкм (ТЧ 2,5 ) та надтонких частинок діаметром <0,1 мкм) та газоподібні забруднювачі, такі як озон, діоксид азоту, леткі органічні сполуки, окис вуглецю та діоксид сірки, що утворюються переважно при спалюванні викопного палива. 158 , 675 До третини європейців, які проживають у міських районах, піддаються впливу рівнів, що перевищують стандарти якості повітря ЄС. Комісія ЄС оприлюднила пакет політики, який має бути реалізований до 2030 року, із заходами щодо скорочення шкідливих викидів від трафіку, енергетичних установ та сільського господарства.

Необхідно також виділити забруднення повітря в приміщенні та вплив шуму. Забруднення атмосферного повітря в побуті, наприклад, яке виробляється при спалюванні біомаси, спричиняє понад 3 мільйони смертей у всьому світі. 38 За оцінками ВООЗ, 30% європейського населення піддається впливу нічного шуму, що перевищує 55 дБ. 161 Ці рівні були пов'язані з артеріальною гіпертензією, атеросклерозом, ІХС, смертністю від серцево -судинних захворювань та інсультом. Слід зазначити, що пом'якшення зусиль щодо зменшення впливу шуму досі не довело корисного впливу на здоров'я. 161

Також було встановлено, наскільки вплив навколишнього середовища у ґрунті та воді сприяє ССЗ. 157 Потрібні втручання для зменшення цього забруднення, включаючи заводські правила та контроль питної води. 157

Організації пацієнтів та медичні працівники відіграють важливу роль у підтримці освітніх та політичних ініціатив. Потрібна інформація про поведінку пацієнтів під час піків смогу. Економічні стимули, такі як зменшення податків на електричні та гібридні автомобілі, можуть сприяти поліпшенню якості повітря, а також заохочувати використання громадського транспорту. Необхідно закликати до міського проектування, яке сприятиме будівництву нових будинків та шкіл у районах, віддалених від автомобільних доріг та забруднюючих промисловості.

Слід також заохочувати законодавство про "чисте повітря", спрямоване на сприяння зменшенню викидів частинок, а також просування громадського транспорту. Невідкладність прийняття того, що може здатися «жертвою комфорту» для віддалених переваг для здоров'я, і тимчасові високі витрати на реорганізацію цілих галузей промисловості, ймовірно, залишаються головною дилемою підходу, що ґрунтується на народонаселенні. Прикладом такого законодавства є Європейська зелена угода, згідно з якою ЄС має намір до 2050 року стати нейтральним щодо клімату.

5.3.1.Зміна клімату

Зміна клімату внаслідок все більшого використання викопного палива, як основного джерела забруднення повітря та “парникових” газів, стає серйозною проблемою охорони здоров’я та навколишнього середовища. Суспільні заходи щодо скорочення такого палива та передачі до відновлюваних джерел стають нагальними для зменшення забруднення повітря та зміни клімату. 676 Вплив дієти, особливо довгострокових нестійких ланцюжків виробництва продуктів харчування на м’ясній основі, а також вплив малорухливого способу життя на змінні, що змінюють клімат, також мають бути розглянуті політиками.

5.4. Наслідки для політики та адвокації громадського здоров'я на урядовому та неурядовому рівнях

Будь ласка, подивіться розділ 3.5 додаткового матеріалу .

6. Управління ризиком захворювання, специфічного для серцево-судинної системи

Цей розділ стосується профілактики ССЗ у конкретних клінічних контекстах. Значна кількість пацієнтів вже мають такі супутні захворювання, що ставить їх під додатковий ризик. Загальні принципи модифікації способу життя та лікування основних факторів ризику викладені у розділі 4 . У цьому розділі додаються лише аспекти, специфічні для захворювання.

6.1.Ішемічна хвороба серця

Гостре лікування коронарних синдромів, специфічне для хвороби, детально висвітлено в останніх рекомендаціях. 677–680

Що стосується антитромботичної терапії, то стандартна антитромботична терапія після ГКС - подвійна антитромбоцитарна терапія (DAPT) протягом 12 місяців, переважно прасугрелом або тикагрелором. 681–683 Існують суперечливі дані щодо того, чи прасугрел краще, ніж тикагрелор. 684 , 685 6-місячна тривалість DAPT після ГКС, як правило, занадто коротка, 686, але це може враховуватись у окремих пацієнтів з високим ризиком кровотечі.

У пацієнтів з хронічними коронарними синдромами (ККС), які проходять виборчу ЧКВ, стандартна тривалість ДАПТ становить 6 місяців, але скорочення цього періоду до 1–3 місяців є можливим, коли ризик кровотечі дуже високий. 622 Клопідогрель є інгібітором P2Y 12 , але прасугрел та тикагрелор можна розглядати після складних втручань. 622

Тривалий DAPT (> 12 місяців) після ІКД для АКС або CCS є варіантом для пацієнтів, які добре переносять DAPT і мають особливості високого ішемічного ризику. 687 , 688 У пацієнтів зі стабільною ІХС, подвійного зачіпає шляху гальмування з низькою дози ривароксабану (2,5 мг ставка .) І аспірин поліпшенню результатів CV за ціною більших кровотеч , ніж аспірин в поодинці. 83

Виходячи з вищевикладеного та відповідно до Керівних принципів CCS, 622 щодо продовження вторинної профілактики пацієнтів з високим ішемічним ризиком слід розглянути можливість додавання другого антитромботичного препарату ( інгібітора P2Y 12 або низької дози ривароксабану) для тривалої вторинної профілактики. не мають високого ризику кровотечі. Це також можна розглядати у пацієнтів з помірним ішемічним ризиком і без високого ризику кровотечі, але користь від цього нижча. 622 Детальніше про варіанти антитромботичного лікування можна знайти в Керівних принципах ESC щодо CCS. 622

Лікування дисліпідемії та гіпертензії у пацієнтів із ІХС обговорюється відповідно у розділах 4.6 та 4.7 . Щодо інгібіторів АПФ (або БРА) та бета-адреноблокаторів, див. Також Керівні принципи ESC 2019 щодо діагностики та лікування CCS. 622

Рекомендації пацієнтам з ішемічною хворобою серця

АПФ = ангіотензинперетворюючий фермент; ГКС = гострий коронарний синдром; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину; ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; ІХС = ішемічна хвороба серця; CCS = хронічні коронарні синдроми; DAPT = подвійна антиагрегантна терапія; DM = цукровий діабет; СН = серцева недостатність; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; LV = лівий шлуночок.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

6.2. Серцева недостатність

Лікування СН має на меті покращити смертність, рівень госпіталізації та якість життя. 690 Для досягнення цього основними є багатопрофільні програми управління та структуровані подальші заходи з навчанням пацієнтів, оптимізації лікування, використання засобів охорони здоров’я, зміни способу життя, психосоціальної підтримки та покращення доступу до медичної допомоги. 691–694

Щодо управління факторами ризику серцево -судинних захворювань, подібні основні правила застосовуються до осіб із СН та без них. Однак при СН низький рівень холестерину 695 , 696 та низька маса тіла пов’язані зі збільшенням смертності. 697 , 698 Не рекомендується розпочинати гіполіпідемічну терапію пацієнтам із СН без вагомих показань до їх застосування. 3 У той час як ненавмисна втрата ваги пов'язана з гіршим прогнозом незалежно від вихідного ІМТ, наслідки навмисної втрати ваги залишаються неясними.

І навпаки, регулярні тренування (особливо комбіновані аеробні та вправи з опором) покращують клінічний стан у всіх пацієнтів з СН 650 , 699 , 700 та покращують навантаження на серцево -судинну хворобу та прогноз у ВФРЕФ. 700 , 701

Рекомендується проводити скринінг всіх пацієнтів з СН на наявність супутніх захворювань, що супроводжуються серцевою недостатністю та не-серцевими захворюваннями; якщо такі є, їх слід лікувати. 690 До цих захворювань належать ІХС, гіпертонія, порушення ліпідів, СД, ожиріння, кахексія та саркопенія, порушення роботи щитовидної залози, ХЗН, анемія, дефіцит заліза та апное сну. 690

Для пацієнтів із симптоматичним HFrEF нейрогормональні антагоністи [інгібітори АПФ, 702–705 БРА, 706 інгібітори неприлізину ангіотензинових рецепторів (АРНІ), 707–710 бета-блокатори, 711–717 та антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (МРА) 718 , 719 ] покращують виживання та зменшити ризик госпіталізації ВЧ. 690 Ці препарати також знижують ризик серцево -судинних подій у пацієнтів із симптоматичним HFrEF. 702–719 Важливо, що ці препарати слід підвищувати до максимально допустимих доз, які можуть бути різними для чоловіків і жінок, особливо у пацієнтів, які нещодавно виписалися після госпіталізації з СН. 690 , 720 ,721

Інгібітори SGLT2 (нині допогліфлозин та емпагліфлозин), що додаються до нейрогормональної блокади, зменшують ризик смерті від серцево -судинної хвороби та погіршення СН у пацієнтів із симптоматичним HFrEF, з чи без DM, 600 , 601 та рекомендовані для всіх пацієнтів із симптоматичним HFrEF, які вже пройшли курс лікування Інгібітор АПФ (або ARNI), бета-блокатор та MRA.

Нещодавно оральний розчинний стимулятор рецепторів гуанілатциклази (верікігуат), що вводився разом із стандартною нейрогормональною блокадою у симптоматичних пацієнтів з HFrEF, які нещодавно були госпіталізовані у СН, зменшував складність смерті від будь -якої причини або госпіталізації ВЧ. 722

Інші препарати приносять додаткові помірні переваги для окремих пацієнтів із симптоматичним HFrEF. Слід розглянути діуретики, 723 , 724 івабрадин, 725 , 726 та гідралазин 727 , 728 , а дигоксин 729 можна розглядати як додаткову терапію у конкретних пацієнтів із симптоматичним HFrEF. Деякі з цих методів лікування знижують захворюваність та смертність від серцево -судинних захворювань (наприклад, івабрадин).

Крім того, для окремих пацієнтів із симптоматичним HFrEF існують показання до імплантованого кардіовертерного дефібрилятора для зменшення ризику раптової смерті та смертності від усіх причин, а також до ресинхронізованої серцевої терапії для зменшення захворюваності та смертності (докладніше див. Керівні принципи СН 2021). 690

Рекомендації щодо фармакологічних та немедикаментозних втручань для пацієнтів із симптоматичною серцевою недостатністю (Нью-Йоркська асоціація серця ІІ-IV класів) зі зниженою фракцією викиду (фракція викиду лівого шлуночка <40%) з доведеною користю для клінічних результатів, включаючи серцево-судинну захворюваність та смертність.

АПФ = ангіотензинперетворюючий фермент; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину; ARNI = інгібітор неприлізину рецептора ангіотензину; уд / хв = удари в хвилину; CR = реабілітація серця; CV = серцево -судинна; EBCR = реабілітація серця на основі фізичних вправ; СН = серцева недостатність; HFrEF = серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду; LV = лівий шлуночок; LVEF = фракція викиду лівого шлуночка; MRA = антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів; NYHA = Нью -Йоркська асоціація серця.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Застосовується до всіх пацієнтів з СН, незалежно від ЛВЕФ.

Для отримання рекомендацій щодо імплантації кардіовертера-дефібрилятора та ресинхронізації серця див. 690

Відкрити в новій вкладці

6.3. Цереброваскулярні захворювання

Втручання при цереброваскулярних захворюваннях залежать від типу події, тобто ішемічної або геморагічної. 732 , 733 Ішемічні події в основному викликані атеротромбозом, серцевою емболією або хворобою дрібних судин. 734 Інші механізми (наприклад, артеріальне розсічення, запальне яйце яйцеклітини, тромбофілія, спадкові захворювання) зустрічаються порівняно рідко. Внутрішньомозкові крововиливи в основному викликані гіпертонічною ангіопатією та/або церебральною амілоїдною ангіопатією. 735 Кровотеча може бути викликана стрибками показників АТ, застосуванням антикоагулянтів або захворюваннями, що погіршують згортання крові. 733 , 735

У пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА антитромботичні засоби запобігають подальшим судинним подіям. Кардіоемболічна ішемія, що виникає переважно при ФП, потребує антикоагуляції (див. Розділи 3.4.3 та 6.6 ). 736–742 У некардіоемболічному механізмі рекомендуються інгібітори тромбоцитів. 619 , 620 , 743–753

При некардіоемболічному ішемічному інсульті аспірин є найбільш вивченим антитромботичним препаратом. Аспірин 75–150 мг/добу зменшує ризик повторного ішемічного інсульту та серйозних судинних подій. 619 , 743 Клопідогрель демонструє незначну перевагу над аспірином. 620 У пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА та іпсилатеральним стенозом сонної артерії тикагрелор, доданий до аспірину, порівняно з одним лише аспірином, зменшив ризик інсульту або смерті через 1 місяць без збільшення важкої кровотечі. 754 Додавання аспірину до клопідогрелю асоціювалося з незначним зменшенням основних судинних подій та збільшенням ризику тривалої кровотечі. 747–749Однак у пацієнтів з незначним ішемічним інсультом або ТІА короткий курс ДАПТ з аспірином та клопідогрелем є корисним. 750 , 751 Точно так само тикагрелор та аспірин проти аспірину зменшують інсульт або смерть через 30 днів після легкого та помірного ішемічного інсульту або ТІА, які не лікуються тромболізисом або тромбектомією. Однак ДАПТ з тикагрелором та аспірином не покращив рівень інвалідності та сприяв сильній кровотечі. 755 DAPT з дипіридамолом плюс аспірин також показав перевагу над одним тільки аспірином. 744 Однак у пацієнтів з ішемічним інсультом дипіридамол плюс аспірин проти одного клопідогрелю показали подібну частоту повторюваних інсультів, включаючи геморагічний інсульт, 745але більш серйозні геморагічні події. У пацієнтів з некардіоемболічним ішемічним інсультом пероральні антагоністи вітаміну К не перевершують аспірин і несуть більший ризик кровотечі. 752 , 753 За відсутності чіткої причини ішемії та передбачуваного прихованого кардіоемболічного джерела (наприклад, емболічного інсульту невизначеної причини) ні дабігатран, ні ривароксабан не є кращими за аспірин. 756 , 757

Рекомендації щодо АТ та ліпідного контролю відповідають загальним рекомендаціям, викладеним у розділах 4.6 та 4.7.4 . У пацієнтів з ішемічною або геморагічною цереброваскулярною хворобою, у яких АТ становить 140/90 мм рт. Ст. Або вище, зниження АТ знижує ризик повторного інсульту. 758 , 759 Оптимальні показники АТ у цих пацієнтів невідомі, як і оптимальна схема прийому препаратів. 760 Більшість даних є щодо інгібіторів АПФ, БРА та діуретиків. При виборі антигіпертензивного засобу можуть бути супутні захворювання. У пацієнтів, які нещодавно перенесли лакунарний інсульт, цільовий показник SBP становить <130 мм рт. 761

У пацієнтів з інсультом (ішемічним або геморагічним) або ТІА з рівнем ХС ЛПНЩ 100-190 мг/дл аторвастатин 80 мг/добу зменшував загальну частоту інсультів та серцево-судинних подій. 762 Нещодавнє дослідження підтвердило цільовий рівень ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл). 508

Докази цереброваскулярних уражень (наприклад, гіперінтенсивності білої речовини, лакуни, нелакунарна ішемія) за відсутності будь-якого анамнезу інсульту є відносно поширеною знахідкою при нейровізуалізації, особливо у літніх пацієнтів. Тиха цереброваскулярна хвороба є маркером підвищеного ризику інсульту. 763 , 764 Артеріальна гіпертензія, СД та куріння сигарет сприяють цим ураженням, і їх слід лікувати. Не існує досліджень, присвячених найкращим варіантам лікування тихої церебральної ішемії. 765

Рекомендації пацієнтам з цереброваскулярними захворюваннями

АТ = артеріальний тиск; DAPT = подвійна антиагрегантна терапія; ТІА = транзиторна ішемічна атака.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Малий ішемічний інсульт визначається як оцінка за шкалою інсульту Національного інституту здоров'я ≤3 або ≤5 залежно від випробування.

Відкрити в новій вкладці

6.4. Захворювання артерій нижніх кінцівок

Симптоматична або безсимптомна LEAD (ABI ≤0,90) пов'язана з подвоєнням 10-річної частоти коронарних подій, смертності від серцево-судинних захворювань та загальної смертності. 125 Протягом 5 років після діагностики LEAD у 20% розвивається ОМІ або інсульт, а смертність становить 10-15%. 767

Усі пацієнти з LEAD потребують поліпшення способу життя та фармакологічної терапії. Відмова від куріння збільшує відстань ходьби та знижує ризик ампутації. 2 У пацієнтів із СД контроль глікемії покращує результати кінцівок. 768 Статини забезпечують помірне поліпшення ходьби та зменшують ризик розвитку несприятливих подій кінцівок. 769 , 770 Поєднання статину з езетимібом 771 або інгібітором PCSK9 також має сприятливі ефекти. 772

Інгібітори тромбоцитів використовуються для профілактики серцево-судинних та кінцевих подій. Оптимальна стратегія боротьби з тромбоцитами залишається неясною. 773 DAPT наразі рекомендується тільки після втручання (незалежно від типу стента) протягом щонайменше 1 місяця.

Рекомендації пацієнтам із захворюваннями артерій нижніх кінцівок: найкраща медикаментозна терапія

АПФ = ангіотензинперетворюючий фермент; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину; ставка . = bis in die (двічі на день); АТ = артеріальний тиск; CCB = блокатор кальцієвих каналів; DM = цукровий діабет; LEAD = захворювання артерій нижніх кінцівок; od = omni die (раз на день); PA = фізична активність; PAD = захворювання периферичних артерій.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Докази доступні не для всіх сайтів. Якщо є дані, рекомендації, характерні для судинної ділянки, подаються у відповідних розділах.

CCB слід пропонувати чорним особам.

Відкрити в новій вкладці

У дослідженні COMPASS (Результати серцево-судинної системи для людей, які застосовують антикоагуляційні стратегії) низькі дози ривароксабану, додані до аспірину у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями з ГІВ <0,90, зменшували не тільки події ASCVD, але й основні несприятливі події кінцівок, включаючи ампутацію (HR 0,54), хоча ціною більш високого ризику великої кровотечі. 774 Ці результати, у поєднанні з подібними перевагами монотерапії ривароксабаном проти аспірину, свідчать про користь антикоагулянтів у LEAD. Однак необхідні подальші дослідження. Оптимальна антитромботична терапія більш детально розглянута в Посібниках ESC/Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2017 року. 775 Важливо, що пацієнтам з ізольованим безсимптомним LEAD (наприклад, низьким ABI) антитромбоцитарне лікування не рекомендується. 775

Рекомендації щодо АТ та ліпідного контролю відповідають загальним рекомендаціям, викладеним у розділах 4.6 та 4.7 . Цілі гіпертонії базуються переважно на INVEST (МІЖНАРОДНИЙ ВЕРАПАМІЛ-СР/ТРАНДОЛАПРІЛ STUDY). 776 СУТ нижче 110–120 мм рт. Ст. Може збільшити серцево -судинні події у пацієнтів з LEAD. 776 Інгібітори АПФ та БРА зменшують серцево -судинні події у пацієнтів з LEAD, 575 , 777 і є кращими (як монотерапія або як частина комбінованої лікарської схеми). 778 Бета-адреноблокатори не протипоказані при легкій та помірній LEAD, оскільки вони не впливають на здатність при ходьбі або несприятливі події кінцівок, 779 та значно зменшують коронарні події. 780 Тим не менш, бета-адреноблокатори слід ретельно розглядати при критичній ішемії, що загрожує кінцівкам.

6.5. Хронічна хвороба нирок

Важка ХБН асоціюється з дуже високим ризиком серцево -судинних захворювань і вважається еквівалентом ризику ІХС (див. Розділ 3.2 ). У міру зниження ШКФ з’являються нетрадиційні фактори ризику, а ризик розвитку не-атеросклеротичних серцево-судинних захворювань зростає. 204 Дослідження часто виключають пацієнтів із СКФР <30 мл/хв/1,73 м 2 . У пацієнтів, які перебувають на діалізі, коронарні синдроми можуть проявлятися атипово, а еквіваленти стенокардії, такі як задишка або втома, є частими. 788 Стандартне управління ризиком серцево-судинних захворювань ефективне у пацієнтів на діалізі, але унікальні гемодіалізні специфічні синдроми (тобто внутрішньодіалітична гіпотензія та приголомшення міокарда), пов'язані зі смертністю, ускладнюють лікування та змінюють результати.

Класифікація ризику пацієнтів з різним ступенем ХБН узагальнена у Таблиці 4 . Лікування статинами або комбінацією статинів/езетимібу рекомендується пацієнтам з ХНЗ з достатньо високим ризиком серцево -судинних захворювань, але не у пацієнтів, які отримують замісну ниркову терапію. Ця рекомендація ґрунтується на доказах SHARP (дослідження захисту серця та нирок), які продемонстрували зменшення основних атеросклеротичних подій. 525 Статини слід вводити відповідно до схеми помірної інтенсивності, виходячи з обмеженого досвіду та ризиків, пов'язаних з режимами високої інтенсивності. 543 Підгруповий аналіз нещодавнього дослідження з інгібітором PCSK9 показав, що користь може поширюватися на тих, хто має більш ранні стадії ХБП (60–90, а також 30–60 мл/хв/1,73 м 2). 789

Пацієнтам із СД, артеріальною гіпертензією та альбумінурією рекомендується лікування інгібіторами АПФ або БРА. Ці ліки слід титрувати до максимально допустимої дози (Покращення глобальних результатів ниркової хвороби, оцінка 1В).

Паралельно рекомендуються індивідуальні мішені HbA1c, що становлять від 6,5% до <8,0% у пацієнтів із СД та недіалізною залежною ХБН. Роль інгібіторів SGLT2 та GLP-1RA у ХБЗ, асоційованій із СД, розглядається у розділі 4.8 . Дапагліфлозин показав багатообіцяючі рено- та кардіопротекторні ефекти, 599 та більше досліджень, що досліджують інгібітори SGLT2 у пацієнтів із ХБЗ без СД, тривають. 790

В цілому, лікування ІХС у пацієнтів з ХБЗ має бути поінформоване про зміну його клінічної картини при ХЗН, а також про супутні захворювання та ризики побічних ефектів лікування. Лікування встановлених факторів ризику часто є неоптимальним у пацієнтів із ХЗН.

Рекомендації пацієнтам з хронічними захворюваннями нирок: найкраща медикаментозна терапія a

АПФ = ангіотензинперетворюючий фермент; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину; ХБП = хронічна хвороба нирок; DM = цукровий діабет; SGLT2 = котранспортер натрій-глюкоза 2.

Рекомендації щодо лікування ХНЗ у пацієнтів із СД наведені у розділі 4.8 .

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

6.6. Миготлива аритмія

Простий цілісний шлях "Фібриляція передсердь" (ABC) ("A" = Антикоагуляція/Уникайте інсульту; "B" = Краще управління симптомами; "C" = Оптимізація серцево -судинних захворювань та супутніх захворювань) спрощує комплексне лікування пацієнтів з ФП. 215 Шлях АВС знижує ризик смерті від усіх причин, а також сукупність інсульту, великої кровотечі, смерті від серцево- судинної хвороби або першої госпіталізації 791 та знижує частоту серцево-судинних подій 792 , 793 та витрати, пов’язані зі здоров’ям. 794

Компонент "С" шляху ABC відноситься до виявлення та лікування супутніх захворювань, кардіометаболічних факторів ризику та факторів нездорового способу життя. Терапія основних станів покращує контроль ритму при стійкій ФП та СН. 216 У пацієнтів з ожирінням зниження ваги запобігає рецидивам і симптомам ФП. 795–802 Враховуючи, що гіпертонія викликає ФП, лікування гіпертонії є обов’язковим. Надмірне вживання алкоголю є фактором ризику інцидентної ФП, 803 , 804, а абстиненція зменшує рецидиви ФП у тих, хто регулярно п’є. 798 Багато досліджень продемонстрували сприятливий вплив помірних фізичних навантажень/ПА. 805–807Частота ФП, схоже, зростає у елітних спортсменів, головним чином пов'язаних із видами спорту на витривалість. 808–811 Пацієнтів слід заохочувати виконувати вправи середньої інтенсивності та залишатися фізично активними, щоб запобігти частоті або рецидиву ФП, але уникати надмірних вправ на витривалість. CR - універсально рекомендована програма для пацієнтів з ГКС та/або реваскуляризацією, а також для пацієнтів із СН. 639 , 640 , 655 Переваги EBCR є більш невизначеними у пацієнтів з ФП, проте КР залишається рекомендованою у пацієнтів із вищезазначеними показаннями. 812 Безперервне ПАР може покращити контроль ритму та послабити рецидиви ФП у пацієнтів з ОАС. 813–816Інтенсивний глікемічний контроль не впливає на швидкість появи нової ФП. 817 Оптимальний глікемічний контроль протягом 12 місяців до абляції ФП дійсно зменшує рецидив ФП після абляції. 818 Усі пацієнти з СН та ФП повинні проходити терапію СН із дотриманням рекомендацій. 819

Рекомендації щодо втручання у спосіб життя та лікування факторів ризику та супутніх захворювань у пацієнтів з фібриляцією передсердь 215

AF = фібриляція передсердь; АТ = артеріальний тиск; OSA = обструктивне апное сну; PA = фізична активність.

Клас рекомендацій.

Рівень доказів.

Відкрити в новій вкладці

6.7. Мультиморбідність

Старше доросле населення швидко зростає і виживаність після поліпшення гострої серцево -судинної хвороби ( 820) призводить до зростання числа літніх пацієнтів із серцево -судинною хворобою та мультиморбідністю. 821 , 822 Цей розвиток пов'язують з високими витратами на охорону здоров’я, 823 , 824 гіршими показниками результатів, вищими показниками реадмісії, 825 та смертністю. 826

До 70% пацієнтів у віці ≥70 років мають принаймні одну ССЗ, а у двох третин також розвиваються супутні захворювання, що не є серцево-судинними захворюваннями. Мультиморбідність важлива у пацієнтів із ССЗ. 823

Серед пацієнтів віком> 60 років переважають артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, ішемічна хвороба серця, аритмія, СД та ІХС. 823 Інші часті супутні захворювання включають анемію та артрит. Погіршення зору, проблеми зі спиною та шиєю, остеоартрит, ХОЗЛ, депресія та рак є найпоширенішими супутніми захворюваннями, що не є серцево-судинними захворюваннями. Більшість досліджень не виявили статевих відмінностей у кількості супутніх захворювань. Тим не менш, чоловіки мають більше супутніх захворювань серця, а жінки мають більше супутніх захворювань, що не є серцево-судинними захворюваннями (зокрема, більше депресії). 822 , 826 , 827

Досі керівництво з лікування ССЗ зосереджувалося переважно на одиничних серцево -судинних захворюваннях. У мультиморбідних пацієнтів застосування єдиного керівного принципу для однієї серцево -судинної хвороби часто неможливе, оскільки терапевтична конкуренція дуже поширена (22,6%) 820, і лікування одного стану може погіршити співіснуючий стан. Проблеми, що виникають у боротьбі з ССЗ та мультиморбідністю, - це взаємодія між хворобами, хворобами та ліками та лікарськими засобами. 820 Крім того, фармакокінетика може бути різною у пацієнтів із супутніми захворюваннями, і тривалість життя повинна враховуватись при початку застосування нового препарату. Підхід, заснований на цінностях, завжди слід обговорювати і пропонувати, коли це можливо. 820 Поступова користь від прийому ліків при додаванні до вже складного режиму часто невідома. 828Більш того, догляд за пацієнтами з мультиморбідною серцево-судинною хворобою часто фрагментований і надається різними постачальниками, що ускладнює прийняття рішень та дотримання рекомендованого лікування. 820

У більшості клінічних випробувань, які лежать в основі керівних принципів, пацієнти з мультиморбідною ССЗ були недостатньо представлені. Випробування, включаючи пацієнтів з мультиморбідністю та кінцевими точками, що мають значення для пацієнтів, прагматичні випробування, а також використання реєстрів та великих даних могли б допомогти з’ясувати, як оптимізувати лікування та догляд за пацієнтами із серцево -судинними захворюваннями та мультиморбідністю. 820

Існує заклик до зміни парадигми від орієнтованої на хворобу до орієнтованої на пацієнта допомоги для мультиморбідних хворих на ССЗ, з центральним місцем для загальних цілей лікування пацієнтів. 828 'Що для вас важливо?' має бути центральним питанням, а не "в чому справа?".

Догляд, орієнтований на пацієнта, повинен включати оцінку переваг пацієнтів, інтерпретацію доказів та їх застосування до конкретного пацієнта, розгляд загального прогнозу, включаючи тривалість життя, функціональний стан та якість життя, а також клінічну доцільність. Дотримання режиму лікування, виникнення побічних ефектів від наркотиків, економічне навантаження та стрес, який відчувають опікуни, слід враховувати при оптимізації терапії та планів догляду, коли наголошується на прихильності до основних ліків та припиняються неістотні ліки. 828Крім того, планування розширеної медичної допомоги слід розпочинати завчасно. Потрібні багатопрофільні команди та тісна співпраця між працівниками первинної ланки та спеціалістами. Нарешті, автоматизовані системи підтримки прийняття рішень щодо мультиморбідності та серцево -судинних захворювань можуть допомогти у вирівнюванні відповідних доказів та прийнятті адекватних рішень. 829

7. Ключові повідомлення

Фактори ризику та класифікація ризиків

Основними факторами ризику розвитку АСКВД є холестерин, АТ, куріння сигарет, СД та ожиріння.
Фактори ризику розглядаються поетапно, щоб досягти кінцевих цілей лікування у, мабуть, здорових людей, пацієнтів із встановленим ASCVD та пацієнтів із СД.
10-річний ризик серцево-судинних захворювань оцінюється у, мабуть, здорових людей у віці 40–69 років із SCORE2 та у людей у віці ≥70 років із SCORE2-OP.
Вікові пороги 10-річного ризику серцево-судинних захворювань-разом з урахуванням модифікаторів ризику, слабкості, супутніх захворювань, ризику серцево-судинних захворювань протягом усього життя, переваг лікування, поліфармації та уподобань пацієнтів-визначають рішення щодо лікування ліпідів та АТ.
Існують різні варіанти інформування про (залишковий) ризик серцево -судинних захворювань, і це слід адаптувати до індивідуального пацієнта.

Модифікатори ризику

Психосоціальний стрес пов'язаний з ризиком розвитку ASCVD.
Поточні показники ризику можуть занижувати або завищувати ризик серцево-судинних захворювань у різних групах етнічних меншин.
Оцінка CAC-це найкраще встановлений метод візуалізації для покращення стратифікації ризику серцево-судинних захворювань.
Слабкість є функціональним фактором ризику як серцево-судинної, так і не-серцевої захворюваності та смертності.
Оцінка слабкості не є методом визначення придатності до будь -якого конкретного лікування, а скоріше служить для побудови індивідуалізованого плану догляду з заздалегідь визначеними пріоритетами.
Необхідно регулярно запитувати про сімейний анамнез, а за позитивною сімейною історією передчасного АСКВД слід супроводжуватись комплексною оцінкою ризику серцево -судинних захворювань.
Поточні дані не підтверджують використання показників геномного ризику при оцінці ризику серцево -судинних захворювань у первинній профілактиці.
Розвиток та прогноз ASCVD пов'язані з соціальними градієнтами.
Забруднення повітря сильно пов'язане з ASCVD.
Додаткові біомаркери циркуляції та сечі не слід регулярно вимірювати.
Оцініть ризик серцево -судинних захворювань у людей з ожирінням.

Клінічні стани

ХНЗ є незалежним фактором ризику для АСКВД, і АСКВД є провідною причиною смерті при ХБЗ.
Короткочасне зниження альбумінурії приблизно на 30% після початку інгібування РААС асоціюється з поліпшенням серцево-судинної системи та результатів роботи нирок.
Подібним чином інгібітори SGLT2 асоціюються з довгостроковими перевагами при серцево-судинних та ниркових ризиках.
ФП асоціюється з підвищеним ризиком смерті та підвищеним ризиком серцево -судинних захворювань.
Ішемічна СН є найбільш передовим клінічним проявом атеросклерозу всередині міокарда.
Діагноз явної СН, а також безсимптомний перебіг з дисфункцією ЛШ підвищує ризик серцево -судинних подій (інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, смерть від серцево -судинної хвороби).
Існує перекриття між факторами ризику раку та серцево -судинними захворюваннями; Ризик серцево-судинних захворювань у пацієнтів з раком залежить як від серцево-судинної токсичності лікування, так і від факторів, пов’язаних з пацієнтами.
Ознаки або симптоми серцевої дисфункції слід контролювати до, періодично під час та після лікування.
Для запобігання кардіотоксичності слід наполегливо рекомендувати фізичні вправи, зокрема аеробні вправи.
ХОЗЛ є основним фактором ризику серцево -судинних захворювань, особливо ASCVD, інсульту та СН.
Хворі на ХОЗЛ схильні до аритмій (ФП та шлуночкова тахікардія) та раптової серцевої смерті.
Усі пацієнти з ХОЗЛ повинні бути обстежені на наявність ССЗ.
Поширені ліки від ХОЗЛ зазвичай безпечні з точки зору побічних явищ серцево -судинної хвороби.
Хронічні запальні стани збільшують ризик серцево -судинних захворювань.
Інфекція ВІЛ асоціюється з підвищеним ризиком LEAD та CAD.
Існує зв'язок між інфекціями грипу та пародонтиту та ASCVD.
Мігрень, особливо мігрень з аурою, є незалежним фактором ризику інсульту та ішемічної хвороби серця.
Ризик ішемічного інсульту у пацієнтів з мігрені з аурою збільшується за рахунок застосування комбінованих гормональних контрацептивів та куріння сигарет.
Невідновлюючий сон і тривалість сну, що значно змінюється вгору або вниз від оптимальних 7 годин, пов'язані зі збільшенням ризику серцево-судинних захворювань.
Психічні розлади поширені серед населення в цілому (поширеність за 12 місяців-27%) і пов'язані з надмірною смертністю.
Початок ССЗ збільшує ризик психічних розладів у 2,2 рази, що призводить до погіршення прогнозу.
Деякі психічні розлади - навіть симптоми тривоги та депресії - пов'язані з розвитком серцево -судинних захворювань та з гіршим прогнозом у людей із наявними серцево -судинними захворюваннями (ІХС, артеріальна гіпертензія, ФП, СН).
Надмірна смертність в основному викликана залежними від поведінки факторами ризику (наприклад, залежністю від тютюнопаління) та порушенням здатності до самообслуговування (наприклад, дотримання режиму лікування).
NAFLD пов'язаний з іншими кардіометаболічними факторами ризику.
Пацієнтів з НАЖХП необхідно обстежити на наявність інших кардіометаболічних факторів ризику.
Статеві особливості:

Прееклампсія та гіпертензія, пов'язана з вагітністю, асоціюються з більш високим ризиком серцево-судинних захворювань.
Синдром полікістозних яєчників становить значний ризик для майбутнього розвитку СД.
ЕД асоціюється з майбутніми серцево -судинними подіями та смертністю у чоловіків.
Ризик серцево -судинних захворювань слід оцінювати у чоловіків з ЕД.
Запитання про ЕД має бути стандартною процедурою для звичайної оцінки ризику серцево -судинних захворювань у чоловіків.

Фактори ризику та втручання на індивідуальному рівні

Регулярне ПА є основою профілактики ASCVD.
Всім дорослим рекомендується аеробний ПА у поєднанні з фізичними вправами та скороченням сидячого часу.
Здорове харчування знижує ризик серцево -судинних захворювань та інших хронічних захворювань.
Перехід від харчових продуктів більш тваринного походження до рослинних може зменшити серцево-судинні захворювання.
Досягнення та підтримка здорової ваги шляхом зміни способу життя сприятливо впливає на фактори ризику (АТ, ліпіди, метаболізм глюкози) та знижує ризик серцево -судинних захворювань.
Якщо зміни в харчуванні та ПА-а також інші звичайні, неінвазивні втручання-є невдалими, слід розглянути баріатричну операцію для осіб з високим ризиком.
Також можуть бути розглянуті препарати проти ожиріння із захисним ефектом ASCVD.
Пацієнти з психічними розладами різко збільшують ризики способу життя, які потребують розпізнавання та лікування.
Психічне здоров'я покращує симптоми стресу та якість життя, зменшує ризик суїциду та може покращити результати серцево -судинної діяльності.
Лікування хворих на ASCVD з психічними розладами вимагає міждисциплінарної співпраці та спілкування.
Швидке припинення куріння знижує ризик серцево-судинних захворювань і є найефективнішою стратегією профілактики ASCVD.
Існують вагомі докази медикаментозних втручань: НЗТ, бупропіон, вареніклін та препарати в їх комбінації. Найбільш ефективними є допомога за допомогою медикаментозної терапії та подальша підтримка.
Нижче-краще: вплив ЛПНЩ на ризик серцево-судинних захворювань, як видається, визначається як базовим рівнем, так і загальною тривалістю впливу ЛПНЩ.
Зниження ХС ЛПНЩ за допомогою статинів, езетимібу та-за необхідності та економічно ефективних-інгібіторів PCSK9 зменшує ризик розвитку АСКВД пропорційно до абсолютного досягнутого зниження ЛПНЩ.
Якщо цілі ЛПНЩ за рівнем ризику неможливо досягти, прагніть знизити рівень ЛПНЩ на ≥50%, а потім прагніть зменшити інші фактори ризику як частину спільного процесу прийняття рішень з пацієнтом.
При підозрі на артеріальну гіпертензію діагноз слід підтвердити повторним офісним вимірюванням АТ під час різних відвідувань або АБПМ або ГБПМ.
Втручання у спосіб життя показані всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією і можуть відкласти необхідність медикаментозного лікування або доповнити ефект медикаментозного зниження АТ.
Медикаментозне лікування, що знижує АТ, рекомендується багатьом дорослим, коли офісний АТ ≥140/90 мм рт.ст., і всім дорослим, коли АТ ≥160/100 мм рт.
Цілі лікування АТ нижчі, ніж у попередніх рекомендаціях щодо профілактики серцево -судинних захворювань ESC для всіх груп пацієнтів, включаючи незалежних літніх пацієнтів.
Рекомендується більш широке застосування комбінованої терапії одноразовими таблетками для зменшення поганої прихильності до лікування АТ.
Для лікування більшості пацієнтів слід використовувати простий алгоритм медикаментозного лікування, який ґрунтується на комбінаціях блокатора ренін-ангіотензинової системи (РАС) з CCB або тіазид/тіазидоподібними діуретиками, або всіх трьох. Бета-адреноблокатори також можуть використовуватися, якщо є вказівки, спрямовані на орієнтир.
Багато пацієнтів з артеріальною гіпертензією будуть мати достатній ризик, щоб отримати користь від лікування статинами для первинної профілактики. Антиагрегантна терапія показана для вторинної профілактики.
Багатофакторний підхід, включаючи зміну способу життя, має вирішальне значення для людей із СД 2 типу.
Лікування гіперглікемії знижує ризик розвитку мікросудинних ускладнень і, меншою мірою, ризик серцево -судинних захворювань. Глікемічні мішені повинні бути послаблені у літніх людей і слабких людей.
Нові антигіперглікемічні препарати особливо важливі для осіб із СД 2 типу з наявною АСКВД та (підвищеним ризиком) СН або нирковими захворюваннями, незалежно від рівня глікемії.

Цукровий діабет 1 типу

Інтенсивне лікування гіперглікемії при СД знижує ризик розвитку мікро- та макроваскулярних ускладнень та передчасної смертності; рекомендується мішень 6,5–7,5% (48–58 ммоль/моль) HbA1c.
Метформін не рекомендується при СД 1 типу для зниження ризику серцево -судинних захворювань.
Дапагліфлозин рекомендовано до застосування при СД 1 типу, хоча при таких терапіях існує підвищений ризик діабетичного кетоацидозу.
Орієнтація на інші фактори ризику, зокрема на тютюнопаління, рівень артеріального тиску та рівень холестерину, залишається важливим засобом зниження ризику серцево -судинних захворювань при СД 1 типу.
Усі пацієнти з встановленим ASCVD потребують певної форми антитромботичної терапії.
Протизапальна терапія-перспективна стратегія профілактики серцево-судинних захворювань.
Пацієнтам після ГКС та/або аортокоронарного шунтування/ЧКВ або з хронічним HFrEF слід якомога раніше брати участь у структурованих, багатопрофільних програмах EBCR та профілактики.
Програми EBCR та профілактики повинні відповідати певним стандартам якості та бути індивідуальними для кожного пацієнта.
Слід заохочувати та посилювати участь та довгострокове дотримання цих програм. Телереабілітація та mHealth можуть допомогти досягти цієї мети.

Підходи населення до профілактики серцево-судинних захворювань

Фізична активність

Значний відсоток світового населення, зокрема населення Європи, демонструє високий рівень сидячої поведінки та фізичної бездіяльності.
Відсоток тих, хто регулярно займається спортом, більший у чоловіків, ніж у жінок.
Глобальний прогрес у збільшенні ПД був повільним, головним чином через брак обізнаності та інвестицій.
Оптимальна доза різних типів ПА для серцево -судинних захворювань та загальної профілактики досі є спірною та часто оновлюється. Збільшення помірної та інтенсивної ПА та скорочення часу сидіння, однак, є вигідним, і будь-який рівень ПА вважається кращим, ніж жоден.
ПА для зміцнення здоров'я повинні впроваджуватися лікарями так само, як рецепти ліків, а також повинні пропагуватися іншими медичними працівниками.
Втручання на основі народонаселення є ефективним у просуванні ПА для груп за віком, статтю та расою, для населення з високим, середнім та низьким рівнем доходу та для різних середовищ (наприклад, дитячий садок, школа, спортзали, компанії та робочі місця в загальні).
Щоденну ПА у школі слід практикувати щонайменше 3 години на тиждень, а краще 60 хвилин на день.
Підходи, що ґрунтуються на народонаселенні, доповнюють індивідуальні заходи.

Дієта

Структурні заходи, такі як зміни в ланцюзі поставок сільськогосподарської продукції та харчовій промисловості, переформулювання продукції, обмеження (цифрового) маркетингу для дітей, податки на нездорову їжу/поживні речовини та маркування харчових продуктів, які є зручними для споживачів, покращать вибір здорової їжі.
Здорове середовище у громаді, у громадському транспорті, у школах та на робочих місцях стимулюватиме здоровий спосіб життя.
Глобальний план дій ВООЗ щодо профілактики та боротьби з неінфекційними хворобами на 2013–2020 роки, розширений до 2025 року, рекомендує розробляти цілі у глобальних, регіональних та національних програмах. У межах 10 добровільних цілей, яких слід досягти у 2025 році, є відносне зменшення середнього споживання натрію/солі населенням на 30%. 830

Куріння та вживання тютюну

Підлітковий вік є найбільш вразливим періодом для куріння, з наслідками на все життя.
Попередні профілактичні кампанії значно менше зменшували вживання тютюну у дівчаток, ніж у хлопчиків.
Підлітків слід попередити, що куріння не допомагає контролювати вагу.
Високі податки на всі тютюнові вироби є найефективнішим політичним заходом для зменшення споживання молодом молока.
Мають бути обмеження щодо бездимного тютюну через вагомі докази його шкоди.
Також обмеження щодо електронних сигарет через докази шкоди.
Звичайна упаковка ефективно знижує привабливість тютюнових виробів.
Повинні бути обмеження щодо реклами, просування та спонсорства тютюнової промисловості.
Метою було б прийняти спільне європейське рішення щодо досягнення Європи, вільної від куріння, до 2030 року.

Алкоголь

Вживання алкоголю пов'язане зі збільшенням смертності від серцево -судинних захворювань, а вживання алкоголю є провідним фактором ризику передчасної смерті та інвалідності серед людей у віці 15–49 років.
Заходи щодо вирішення проблеми шкідливого вживання алкоголю є економічно вигідними та мають хорошу віддачу (тобто збільшення мінімальних одиничних цін на алкогольні напої та акцизного податку, обмеження доступу до алкогольних напоїв, впровадження комплексних обмежень та заборон на рекламу та просування алкогольних напоїв). ).
Медичні працівники можуть запитувати про споживання алкоголю під час кожного медичного обстеження і повинні повідомляти пацієнтів, що алкоголь є енергоємним: він містить 7 ккал/г і не містить поживних речовин.

Навколишнє середовище, забруднення повітря та зміна клімату

Забруднення повітря сприяє смертності та захворюваності, а особливо збільшує ризик респіраторних та серцево -судинних захворювань.
Вплив навколишнього середовища набув нової актуальності, оскільки забруднення повітря, окрім його впливу на здоров'я, також вважається основним фактором, що сприяє зміні клімату, зокрема через спалювання викопного палива, що призводить до збільшення викидів вуглекислого газу.

Управління ризиком захворювання, специфічного для серцево-судинної системи

Ішемічна хвороба серця

Багатовимірна профілактика має вирішальне значення для короткострокових та довгострокових результатів при САПР.

Серцева недостатність

Пацієнти з СН мають переваги міждисциплінарних програм управління медичною допомогою.
Кілька нейрогормональних антагоністів, а також нові молекули покращують клінічні результати у симптоматичних пацієнтів з HFrEF.

Цереброваскулярні захворювання

Ішемічні події в основному викликані атеротромбозом, кардіоемболією або хворобою дрібних судин, тоді як внутрішньомозкові крововиливи в основному викликані гіпертонічною ангіопатією або церебральною амілоїдною ангіопатією.
Інгібітори тромбоцитів рекомендуються при некардіоемболічних подіях, а антикоагулянти-при кардіоемболічних подіях.
У пацієнтів з попереднім інсультом або ТІА та високим АТ зниження АТ знижує ризик рецидиву.
У пацієнтів з інсультом або ТІА статини запобігають серцево -судинним захворюванням та цереброваскулярним подіям.
Захворювання артерій нижніх кінцівок
LEAD асоціюється з підвищеним ризиком серцево -судинних захворювань.
Антиагрегантна терапія (окремо або в комбінації з пероральними антикоагулянтами в низьких дозах) знижує ризик розвитку побічних явищ у кінцівках та загальний ризик серцево-судинних захворювань у пацієнтів з LEAD.
Відмова від куріння та контроль інших факторів ризику ССЗ покращують прогноз.

Хронічна хвороба нирок

Гіпертонія, дисліпідемія та СД поширені серед осіб із ХЗНП і вимагають підходу до стратегії лікування з високим ризиком.
Управління ризиками включає спосіб життя, відмову від куріння, харчування, достатню блокаду РААС, цільовий контроль АТ, лікування ліпідів і - за встановленою ССЗ - аспірин.
Велике значення надається освітнім програмам самоуправління та комплексній комплексній допомозі на основі команд у пацієнтів із СД, ХБЗ та ССЗ.

Миготлива аритмія

Цілісне ведення пацієнтів з ФП покращує прогноз та зменшує витрати, пов’язані зі здоров’ям.
Всебічна зміна факторів ризику та спрямовані основні умови зменшують навантаження на ФП та рецидив.

Мультиморбідність

Кількість пацієнтів із супутніми захворюваннями серцевого ритму та не-серцевими захворюваннями стрімко зростає.
Терапевтичну конкуренцію слід розглядати у хворих з мультиморбідом, оскільки лікування одного стану може погіршити співіснуючий стан.
Рекомендується зміна парадигми від орієнтованої на хворобу до пацієнтоорієнтованої допомоги для мультиморбідних хворих на ССЗ.

8. Прогалини у доказах

Класифікація ризику ССЗ

Алгоритми ризику для окремих країн для пацієнтів із встановленою ССЗ та людей із СД.
Офіційне порівняння ефективності та економічної ефективності лікування, орієнтованого на ризик серцево-судинних захворювань, та лікування, орієнтованого на рівень фактора ризику.
Порівняння точності конкуруючих моделей ризику серцево-судинних захворювань зі стандартними моделями ризику ССЗ.
Включення потенційних маркерів ризику до традиційних моделей ризику, таких як соціально -економічний статус та етнічна приналежність.
Порівняння стратегії, орієнтованої на користь лікування, та стратегії, орієнтованої на ризик, у зниженні рівня факторів ризику та ризику серцево-судинних захворювань.
Управління ризиком серцево -судинних захворювань у людей похилого віку (> 85 років) з вираженою крихкістю, для яких наразі немає даних.
Порівняння різних методів оцінки довічного ризику серцево -судинних захворювань та довічної користі від лікування фактором ризику.

Модифікатори ризику

Психосоціальні фактори

Більше доказів того, що психосоціальні чинники покращують прогнозування ризиків за межами класичних моделей факторів ризику.

Етнічна приналежність

Чи є повторне калібрування факторів етнічної приналежності однорідним у різних європейських країнах.
Ризики, пов'язані з іншими етнічними походженнями.

Крихкий

Консенсус щодо клінічно орієнтованого інструменту скринінгу на слабкість, який буде застосований у всьому спектрі ASCVD.
Кількісний внесок слабкості у глобальну схему прогнозування ризику ССЗ.
При якому ступені слабкості лікування конкретних факторів ризику має бути менш агресивним.

Історія сім'ї

Розв’язати роль та (генетичні, соціально -економічні тощо) механізми сімейної історії щодо ризику серцево -судинних захворювань.

Генетика

Потенціал оцінки полігенного ризику доповнює існуючі показники ризику.

Соціально -економічні детермінанти

Більше доказів з різних регіонів ризику про те, що включення соціально -економічних факторів покращує прогнозування ризиків поза класичними моделями факторів ризику як у чоловіків, так і у жінок.

Вплив навколишнього середовища

Чи перекласифікує забруднення повітря ризик для окремих пацієнтів.

Біомаркери

Додана цінність біомаркерів у класифікації ризиків.

Клінічні стани

Хронічна хвороба нирок

Виявлення хорошого біомаркера, крім альбумінурії, і, можливо, використання балу CAC для підкласифікації ризику серцево -судинних захворювань при ХЗН.
Рання та точна ідентифікація прогресуючої ХБН з новими біомаркерами, які є більш чутливими, ніж eGFR та альбумінурія.

Миготлива аритмія

Оцініть ефект втручань, спрямованих на зменшення результатів після інсульту.
Чи є ФП причинним фактором збільшення захворюваності та смертності від серцево -судинних захворювань?
Прогнозування ризику інсульту для пацієнтів з ФП з низьким ризиком.
Нові дані свідчать про те, що інсульт може статися у пацієнтів з ФП навіть після відновлення синусового ритму.

Серцева недостатність

Залишається невідомим, чи повинні пацієнти з HFrEF ішемічного походження мати різні цільові рівні ХС ЛПНЩ, ніж рекомендовані для вторинної профілактики у осіб без СН.

Рак

РКД, які використовують профілактичну терапію, щоб продемонструвати чіткий вплив на профілактику серцево -судинних подій.

Хронічне обструктивне захворювання легень

Хоча загальні патофізіологічні шляхи між ССЗ та ХОЗЛ є ймовірними, їх ще належить уточнити.

Запальні стани

Оптимальний спосіб інтеграції інформації про хронічні запальні стани в оцінку ризику серцево -судинних захворювань.
Вплив сучасних протизапальних препаратів на ризик серцево-судинних захворювань [наприклад, фактор протипухлинного некрозу (ФНО), інтерлейкін (ІЛ) -1, ІЛ-17, ІЛ-23 біопрепарати].

Інфекції

Масштабні дослідження для оцінки ефективності вакцинації проти грипу або пародонтиту у запобіганні ССЗ.
Пов’язаність інфекції з ВІЛ та загальний ризик серцево -судинних захворювань.

Мігрень

Немає даних, які б дозволяли достовірно ідентифікувати підгрупи мігренеїв з особливо високим ризиком (наприклад, активна мігрень, високочастотні аури, молоді особи, жінки).
Роль коморбідних факторів (наприклад, запатентоване яйце яйцеклітини, тромбофільні чинники) неясна, і на даний момент немає вказівок на скринінг або лікування цих факторів.

Порушення сну

Немає доказів того, що включення сну покращує прогнозування ризику.
Потрібні випробування, спрямовані на складні шляхи, що пов'язують порушення сну з ССЗ.

Психічні розлади

Точний механізм, за допомогою якого психічні розлади збільшують серцево -судинні захворювання, залишається невизначеним.
Як розгляд психічних розладів покращує моделі ризику серцево -судинних захворювань.

Безалкогольна жирова хвороба печінки

Чи збільшує NAFLD ризик серцево -судинних захворювань за межами традиційних факторів ризику.

Стани, специфічні для статі

Ступінь, до якого підвищений ризик серцево-судинних захворювань, пов'язаний з кількома жіночими станами, виникає незалежно від загальноприйнятих факторів ризику серцево-судинних захворювань, хоча дані у жінок все ще недостатньо потужні порівняно з чоловіками.
Інформація про те, чи специфічні для жінок стани покращують класифікацію ризиків.
Недостатньо даних, щоб зробити висновки про можливий підвищений ризик гіпертонії або СД з передчасною менопаузою.
Дослідження щодо специфіки серцево -судинних захворювань у трансгендерної популяції є бідними.

Імпотенція

Користь рутинного скринінгу на ЕД та найефективніший інструмент для його оцінки досі незрозумілі.
Користь оцінки субклінічних судинних захворювань у чоловіків з ЕД та низьким та середнім ризиком серцево-судинних захворювань неясна.

Фактори ризику та втручання на індивідуальному рівні

Фізична активність і фізичні вправи

Знання про відносну важливість різних характеристик аеробної ФА та вправ на опір або їх поєднання для смертності від усіх причин, частоти серцево-судинних захворювань та смертності.
Розуміння того, як стать, вік, вага, раса/етнічна приналежність, професія та соціально -економічний статус можуть змінити асоціації між РА та результатами здоров’я.
Впровадження стратегій для досягнення довгострокової прихильності до ЗП.
Оцінка впливу інструментів електронного здоров'я на популяризацію ПА.

Харчування

Ефективні стратегії, що заохочують людей змінити свій раціон, насолоджуватися і дотримуватися здорового харчування.

Вага тіла

Знання та впровадження ефективного способу життя та медикаментозних стратегій для досягнення втрати ваги та підтримки довготривалої здорової ваги.

Охорона психічного здоров'я та психосоціальні втручання

Ефективність охорони психічного здоров'я для профілактики серйозних подій із ССЗ.
Як впровадити ефективні заходи профілактики ССЗ у цій групі ризику пацієнтів з психічними розладами.

Куріння втручання

Краще розуміння того, як включити ефективне припинення куріння до клінічної практики.

Ліпіди

Прямі емпіричні докази поступового підходу до інтенсифікації лікування від РКД. Доцільність та наслідки досягнення рівня ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) потребують подальшого дослідження, особливо у первинній медичній допомозі.
Зокрема, серед людей з низьким та помірним ризиком серцево-судинних захворювань, людей похилого віку та для нових втручань, необхідні додаткові докази впливу ліпідмодифікованих методів лікування на загальну смертність у вигляді довготривалого спостереження після випробувань при РКД .
Економічна ефективність використання ризику ССЗ протягом усього життя та більш точні показники ризику ССЗ для цільових втручань потребують подальшого дослідження.
Значення тригліцеридів або ХС ЛПВЩ як мішені для терапії.
Чи може зниження рівня ліпопротеїнів (а) на тлі лікування статинами, езетимібом та PCSK9i знизити ризик розвитку ASCVD.
Чи можуть функціональні продукти харчування та харчові добавки з гіполіпідемічним ефектом безпечно знизити ризик серцево-судинних захворювань.

Кров'яний тиск

Яка додаткова перевага, над калькуляторами ризику серцево -судинних захворювань, від заходів HMOD у перекласифікації ризику серцево -судинних захворювань у пацієнтів з артеріальною гіпертензією?
Прямі емпіричні докази поступового підходу до інтенсифікації лікування від РКД.
Які переваги лікування АТ для пацієнтів з АТ у діапазоні високих норм?
Додаткові дані про переваги лікування АТ у літніх людей та вплив слабкості.
Вплив одноразових таблеток проти стратегій лікування кількома препаратами на прихильність до лікування, контроль АТ та клінічні результати.
Ефективність антигіпертензивного лікування у запобіганні когнітивних дисфункцій або деменції.
Ефективність та економічна ефективність інвазивних процедур та пристроїв для лікування гіпертонії.
Статеві пороги лікування АТ для чоловіків і жінок.

Цукровий діабет

Потрібно докласти більше зусиль, щоб розробити показники ризику як для MACE, так і для СН у типу 2 DM.
Необхідно перевірити, чи комбіноване лікування інгібіторами SGLT2 та GLP-1RA знижує MACE або інші результати, окрім одного препарату.
Потрібна довгострокова безпека нових класів препаратів.

Антитромботична терапія

Роль антитромботичної терапії у первинній профілактиці (осіб з дуже високим ризиком) ще належить встановити.

Програми реабілітації та профілактики серця

Вплив та оптимальна доставка EBCR у жінок, літніх/слабких пацієнтів, пацієнтів з електронними пристроями, що імплантуються в серці, після трансплантації серця або заміни клапанів, а також у пацієнтів з ФП, інсультом, HFpEF, LEAD або множинними супутніми захворюваннями.
Альтернативні та економічно ефективні моделі CR мають забезпечити участь у всьому світі, включаючи країни з низьким та середнім рівнем доходу.
Необхідні великі РКД, які досліджують довгострокові наслідки домашньої телереабілітації та mHealth.

Навколишнє середовище, забруднення повітря та зміна клімату

Для кращого визначення ефекту пом'якшувальних заходів необхідні індивідуальні дослідження впливу.

Управління ризиком захворювання, специфічного для серцево-судинної системи

Ішемічна хвороба серця

Ефективність та безпека застосування аспірину або іншої антитромботичної терапії у пацієнтів без клінічних проявів ІХС, але з атеросклеротичною хворобою, виявленою за допомогою візуалізації, наприклад CCTA, вимагає подальшої оцінки.
Оптимальна тривала антитромботична терапія у пацієнтів з високим ризиком ішемічних подій є невизначеною.
Клінічні дослідження, що порівнюють ефективність та безпеку інгібіторів P2Y 12 з низькими дозами ривароксабану чи інших інгібіторів фактора Ха, у поєднанні з аспірином, є виправданими, щоб визначити, які підгрупи отримають більшу клінічну користь з кожною стратегією.

Серцева недостатність

Для пацієнтів з HFpEF не було показано жодної специфічної фармакотерапії або імплантації пристрою, яка б змінювала ризик будь -якого серцевого результату.
Необхідно вирішувати питання меншої дози лікування СН у жінок із СНФРЕФ, оскільки жінки були недостатньо представлені у багатьох випробуваннях на СН.

Цереброваскулярні захворювання

Оптимальний відбір пацієнта для короткого курсу DAPT.
Оптимальний антигіпертензивний режим та цільовий АТ.
Оптимальний цільовий рівень ЛПНЩ.
Оптимальне лікування для пацієнтів з тихим цереброваскулярним захворюванням.

Захворювання артерій нижніх кінцівок

Оптимальний тип та ефективність антитромботичної терапії у пацієнтів з різними проявами симптоматичної або безсимптомної LEAD частково неясні.

Хронічна хвороба нирок

Кілька досліджень ССЗ зосереджені на пацієнтах із ХЗН, особливо на пацієнтах із прогресуючою хронічною хворобою серця.
Необхідні додаткові проспективні дослідження, спрямовані на діагностику, профілактику та лікування ІХС та ССЗ.

Миготлива аритмія

Вплив різних факторів ризику серцево -судинних захворювань та супутніх захворювань при ФП.
Оптимальне лікування ОАС та його вплив на прогресування ФП та симптоми.

Мультиморбідність

Вплив різних кластерів або комбінацій супутніх захворювань, що супроводжуються серцево-судинними захворюваннями, на результати серцево-судинної хвороби.
Оптимальні, прагматичні стратегії лікування у пацієнтів із супутніми захворюваннями серця та з нею, з особливим акцентом на дотриманні лікування та терапевтичній конкуренції.

9. Повідомлення з інструкцій «Що робити» та «що не можна робити»

ABPM = амбулаторний моніторинг артеріального тиску; АПФ = ангіотензинперетворюючий фермент; ACR = відношення альбуміну до креатиніну; ГКС = гострий коронарний синдром; AF = фібриляція передсердь; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину; ARNI = інгібітор неприлізину рецептора ангіотензину; ASCVD = атеросклеротичне серцево -судинне захворювання; АТ = артеріальний тиск; CAC = кальцій коронарної артерії; CCB = блокатор кальцієвих каналів; CCS = хронічні коронарні синдроми; ХБП = хронічна хвороба нирок; ХОЗЛ = хронічна обструктивна хвороба легень; CR = реабілітація серця; CV = серцево -судинна; ССЗ = серцево -судинні захворювання; DAPT = подвійна антиагрегантна терапія; DBP = діастолічний артеріальний тиск; DM = цукровий діабет; EBCR = реабілітація серця на основі фізичних вправ; ЕКГ = електрокардіограма; eGRF = приблизна швидкість клубочкової фільтрації; FH = сімейна гіперхолестеринемія; GLP-1RA = глюкагоноподібний агоніст рецептора пептиду-1; HbA1c = глікований гемоглобін; HBPM = домашній моніторинг артеріального тиску; СН = серцева недостатність; HFrEF = серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду; HMOD = гіпертонічне ураження органів; LDL-C = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; LEAD = захворювання артерій нижніх кінцівок; LV = лівий шлуночок; MRA = антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів; PA = фізична активність; PCSK9 = субтилізин/кексин типу 9 пропротеїн конвертази; ТЧ = тверді частинки; RAS = система ренін -ангіотензин; SBP = систолічний артеріальний тиск; SCORE2 = Систематична оцінка коронарного ризику 2; SCORE2-OP = Систематична оцінка коронарного ризику для 2-х літніх людей; SGLT2 = котранспортер натрій-глюкоза 2; SNRI = інгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну; SSRI = селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну; ТІА = транзиторна ішемічна атака;

Відкрити в новій вкладці

10. Показники якості

Показники якості (КІ) - це інструменти, які можна використовувати для оцінки якості медичної допомоги, включаючи процеси догляду та клінічні результати. 730 Вони також можуть служити механізмом для посилення дотримання рекомендацій керівних принципів за допомогою заходів із забезпечення якості та порівняльного аналізу постачальників медичної допомоги. 831 Таким чином, роль QI у покращенні якості все більше визнається і викликає інтерес з боку органів охорони здоров’я, професійних організацій, платників та громадськості. 832

ESC визнає необхідність вимірювання та звітності щодо якості та результатів медико -санітарної допомоги. Одним із аспектів цього є розробка та впровадження QI для ССЗ. Методологія, за якою розробляються QI для ESC, була опублікована 832, і на сьогоднішній день було створено набір QI для початкового траншу умов CV. 833 , 834 Для сприяння ініціативам з поліпшення якості, специфічні показники ІСК для конкретної хвороби включені до відповідних Методичних рекомендацій з клінічної практики ESC. 215 , 680 Це ще більше посилюється шляхом їх інтеграції до проекту EORP (Європейська дослідницька програма Євробачення) та проекту EuroHeart (Єдині європейські реєстри з оцінки догляду за серцем та рандомізованих випробувань). 835

Для профілактики серцево -судинних захворювань QI доступні для конкретних станів, таких як лікування високого АТ 836 та вторинна профілактика ліпідів. 837 Однак не вистачає всебічного набору QI, який охоплює глибину та широту профілактики ССЗ. Такий набір може оцінювати прийняття та дотримання рекомендацій, наведених у цьому документі, і може бути застосований заднім числом для оцінки надання доказової допомоги. Таким чином, і відповідно до інших Керівних принципів клінічної практики ESC, процес розробки та визначення QI для профілактики ССЗ був розпочатий під час написання цього настанови, а результати будуть опубліковані в окремому документі.

11 Додаткові дані

Додаткові дані з додатковими цифрами, таблицями та текстом, що доповнює повний текст, доступні на веб -сайті European Heart Journal та на веб -сайті ESC за адресою https://www.escardio.org/guidelines .

12. Інформація про автора

Приналежність членів автора/оперативної групи: Іво М. Смолдерс, Внутрішня медицина, Медичний центр Амстердамського університету, Амстердам, Нідерланди; Девід Карбалло, кардіологія, Женевські університетські лікарні, Женева, Швейцарія; Костянтинос К. Коскінас, кардіологія, Бернська університетська лікарня - INSELSPITAL, Берн, Швейцарія; Марія Бек, відділ фізіотерапії, відділ охорони здоров’я, медицини та наук про турботу, Університет Лінчепінга, Лінчепінг, Швеція, та Департамент молекулярної та клінічної медицини, Інститут медицини, Академія Салгренська, Університет Гетеборга та Університетська лікарня Салгренська, Гетеборг, Швеція ; Атанас Бенетос, Геріатричне відділення CHRU де Нансі та ISERM DCAC, Університет Лотарингії, Нансі, Франція;Алессандро Біффі, кардіологія, FIMS та EFSMA, Рим, Італія; Хосе-Мануель Боавіда, APDP-Діабет Португалія, Міжнародна діабетична федерація IDF-E-Європа, Лісабон, Португалія; Давіде Каподанно, кардіоторакальний, судинний та трансплантаційний, Поліклініка “Г. Родоліко-Сан-Марко ”, Університет Катанії, Катанія, Італія; Бернард Косинс, кардіологія, Центр для мистецтв та вакацій (CHVZ) Universitair Ziekenhuis Brussel, Брюссель, Бельгія; Керолін А. Кроуфорд (Північна Ірландія), Форум пацієнтів ESC, Софія Антиполіс, Франція; Константинос Х. Давос, Лабораторія серцево -судинних досліджень, Фонд біомедичних досліджень, Афінська академія, Афіни, Греція; Ілеана Дезорме,ІНСЕРМ, Університет. Лімож, CHU Лімож, IRD, U1094 Тропічна нейроепідеміологія, GEIST, Лімож, Франція; Емануеле Ді Анджелантоніо, Департамент громадського здоров’я та первинної медико -санітарної допомоги Кембриджського університету, Кембридж, Великобританія; Оскар Х. Франко Дюран, Інститут соціальної та профілактичної медицини ISPM, Бернський університет, Берн, Швейцарія; Сігрун Халворсен, відділення кардіології, Університетська лікарня Осло, Уллеваль, Осло, Норвегія; FD Річард Хоббс , NDPCHS, Оксфордський університет, Оксфорд, Великобританія; Моніка Холландр , Центр медичних наук та первинної медичної допомоги Юліуса, УМЦ Утрехт, Утрехтський університет, Утрехт, Нідерланди; Ева А. Янковська,Кафедра серцевих хвороб Вроцлавського медичного університету, Вроцлав, Польща; Матіас Міхал, кафедра психосоматичної медицини та психотерапії, Університетський медичний центр Майнц, Майнц, Німеччина; Симона Сакко, Відділ прикладних клінічних та біотехнологічних наук Університету Л’Акіла, Л’Акіла, Італія; Naveed Sattar, Інститут серцево -судинних та медичних наук, Університет Глазго, Глазго, Великобританія; Лале Токгозоглу, кардіологія, університет Хачеттепе , Анкара, Туреччина; Серена Тонстад, профілактична кардіологія, Університетська лікарня Осло, Осло, Норвегія; Костянтинос П. Ціуфіс,Перша кардіологічна клініка, медична школа, Національний та Каподистрійський університети, лікарня Гіппократіон, Афіни, Греція; Інеке ван Діс, Європейська серцева мережа, Брюссель, Бельгія; Ізабель К. ван Гелдер, кардіологія, Гронінгенський університет, Університетський медичний центр Гронінген; Гронінген, Нідерланди; Крістоф Ваннер, кафедра нефрології, Вюрцбурзький університет, Німеччина; Брайан Вільямс , Інститут серцево -судинних наук Університетського коледжу Лондона, Лондон, Великобританія

Асоціації членів автора/оперативної групи: зазначено в інформації про автора.

Комітет керівних принципів клінічної практики ESC (CPG): перелічено у Додатку.

Спільноти субспеціальностей ESC, які брали участь у розробці цього документа.

Асоціації: Асоціація сердечно -судинних медсестер та суміжні професії (ACNAP), Європейська асоціація серцево -судинної візуалізації (EACVI), Європейська асоціація профілактичної кардіології (EAPC), Європейська асоціація серцевого ритму (EHRA), Асоціація серцевої недостатності (HFA).

Ради: Рада з клапанної хвороби серця.

Робочі групи: Аорта та периферичні судинні захворювання, атеросклероз та судинна біологія, серцево -судинна фармакотерапія.

Форум пацієнтів Зміст цих Методичних рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC) опубліковано лише для особистого та освітнього використання. Комерційне використання не дозволяється. Жодна частина Керівних принципів ESC не може бути перекладена або відтворена в будь -якій формі без письмового дозволу ESC. Дозвіл можна отримати, подавши письмовий запит до Oxford University Press, видавця European Heart Journal та сторони, уповноваженої обробляти такі дозволи від імені ESC (journals.permissions@oup.com).

Відмова від відповідальності:Керівні принципи ESC представляють погляди ESC і були підготовлені після ретельного вивчення наукових та медичних знань та наявних на момент їх публікації доказів. ESC не несе відповідальності у разі будь -яких суперечностей, розбіжностей та/або неоднозначності між Керівними принципами ESC та будь -якими іншими офіційними рекомендаціями чи вказівками, виданими відповідними органами охорони здоров’я, зокрема стосовно належного використання стратегій охорони здоров’я чи терапії. Медичним працівникам рекомендується повністю враховувати Керівні принципи ESC під час застосування їх клінічного судження, а також у визначенні та реалізації профілактичних, діагностичних або терапевтичних медичних стратегій; однак, Керівні принципи ESC ні в якому разі не перекривають, індивідуальна відповідальність медичних працівників приймати відповідні та точні рішення з урахуванням стану здоров’я кожного пацієнта та після консультації з цим пацієнтом та, де це доречно та/або необхідно, з опікуном пацієнта. Також Керівні принципи ESC не звільняють медичних працівників від повного та ретельного розгляду відповідних офіційних оновлених рекомендацій або вказівок, виданих компетентними органами охорони здоров’я, з метою управління кожним пацієнтом у світлі науково прийнятих даних відповідно до їх етичних та професійні обов'язки. Також на лікаря покладається обов’язок перевірити чинні правила та норми, що стосуються лікарських засобів та виробів медичного призначення під час виписування рецепта.

13. Додаток

Група наукових документів ESC

Включає рецензентів документів та Національні кардіологічні товариства ESC.

Рецензенти документів: Гай Де Бакер (Координатор огляду CPG) (Бельгія), Віра Регітц-Загрошек (Координатор огляду CPG) (Німеччина), Енн Хеге Аамодт (Норвегія), Мегді Абдельхамід (Єгипет), Віктор Абоянс (Франція), Крістіан Альбус ( Німеччина), Ріккардо Астегджано (Італія), Магнус Бек (Швеція), Майкл А. Боргер (Німеччина), Карлос Бротонс (Іспанія), Єлена Челуткієне (Литва), Рената Ціфкова (Чехія), Майя Сікес (Хорватія), Франческо Косентіно (Італія), Ніколаос Дагреш (Німеччина), Тіне де Бакер (Бельгія), Дірк Де Бакер (Бельгія), Вікторія Дельгадо (Нідерланди), Естер Ден Руйтер (Нідерланди), Пол Дендейл (Бельгія), Хайнц Дрексель (Австрія), Фолькмар Фальк (Німеччина), Лоран Фошір (Франція), Брайан А. Ференс 1 (Великобританія), Жан Фер'єр (Франція), Марк Ферріні (Франція), Майлз Фішер 2(Великобританія), Даніло Флізер (Німеччина), Златко Фрас (Словенія), Ден Гайта (Румунія), Сімона Джампаолі (Італія), Стефан Гілен (Німеччина), Ян Грем (Ірландія), Катріона Дженнінгс (Ірландія), Торбен Йоргенсен ( Данія), Олександра Каутскі-Віллер (Австрія), Мар'ям Кавусі (Нідерланди), Вольфганг Кеніг (Німеччина), Олександра Конраді (Росія), Діпак Котеча (Великобританія), Ульф Ландмессер (Німеччина), Мадалена Леттіно (Італія), Василь С Льюїс (Ізраїль), Алеш Лінхарт (Чеська Республіка), Мая-Ліза Лохен (Норвегія), Костянтинос Макрилакіс (Греція), Джузеппе Мансія (Італія), Педро Маркес-Відаль (Швейцарія), Джон Вільям МакЕвой (Ірландія), Пол Макгреві (Великобританія), Бела Меркелі (Угорщина), Ліс Нойбек (Великобританія), Йенс Коседіс Нільсен (Данія), Джоп Перк (Швеція), Штеффен Е. Петерсен (Великобританія), Анна Соня Петроніо (Італія),Массімо П'єполі (Італія), Нана Гоар Погосова (Росія), Єва Ірен Боссано Прескотт (Данія), Каусік К. Рей (Велика Британія), Желько Райнер (Хорватія), Дмитріос Й. Ріхтер (Греція), Ларс Риден (Швеція), Євген Шляхто (Росія), Марта Сітжес (Іспанія), Мігель Соуса-Ува (Португалія), Ізабелла Судано (Швейцарія), Моніка Тібері (Італія), Ріан М. Туйз (Велика Британія), Андреа Унгар (Італія), WM Monique Verschuren (Нідерланди), Олов Віклунд (Швеція), Девід Вуд (Великобританія/Ірландія), Хосе Луїс Заморано (Іспанія).Андреа Унгар (Італія), WM Monique Verschuren (Нідерланди), Олов Віклунд (Швеція), Девід Вуд (Великобританія/Ірландія), Хосе Луїс Заморано (Іспанія).Андреа Унгар (Італія), WM Monique Verschuren (Нідерланди), Олов Віклунд (Швеція), Девід Вуд (Великобританія/Ірландія), Хосе Луїс Заморано (Іспанія).

Національні кардіологічні товариства ESC активно беруть участь у процесі перегляду Керівних принципів ESC 2021 щодо профілактики серцево -судинних захворювань у клінічній практиці:

Алжир: Алжирське товариство кардіологів, Найма Хаммуді; Вірменія: Вірменська асоціація кардіологів, Парунак Зельвеан; Австрія: Австрійське товариство кардіологів, Петер Сіострцонек; Азербайджан: Азербайджанське товариство кардіологів, Елман Алакбаров; Білорусь: Білоруське наукове товариство кардіологів, Ольга Павлова; Бельгія: Бельгійське товариство кардіологів, Йоган де Зуттер; Боснія і Герцеговина: Асоціація кардіологів Боснії та Герцеговини, Мірза Діліч; Болгарія: Болгарське товариство кардіологів, Ніна Готчева; Хорватія: Хорватське серцеве товариство, Бошко Скорич; Кіпр:Кіпрське товариство кардіологів, Гера Геракльна Мустра; Чехія: Чеське товариство кардіологів, Рената Ціфкова; Данія: Датське товариство кардіологів, Енн Бовін; Єгипет: Єгипетське товариство кардіологів, Басем Заріф; Естонія: Естонське товариство кардіологів, Маргус Вігімаа; Фінляндія: Фінське серцеве товариство, Анна-Марі Хеккала; Франція: Французьке товариство кардіологів, Серж Ковнатор; Грузія: Грузинське товариство кардіологів, Зураб Пагава; Німеччина: Німецьке серцеве товариство, Ульф Ландмессер; Греція: Грецьке товариство кардіологів, Гаррі Грассос; Угорщина:Угорське товариство кардіологів, Естер Сабадос; Ісландія: Ісландське товариство кардіологів, Карл Андерсен; Ірландія: Ірландське серцеве товариство, Джон Вільям МакЕвой; Ізраїль: Ізраїльське товариство серця, Барак Зафрір; Італія: Італійська федерація кардіологів, Франческо Барілла; Косово (Республіка): Косовське товариство кардіологів, Пранвера Ібрагімі; Киргизстан: Киргизьке товариство кардіологів, Еркін Міррахімов; Латвія: Латвійське товариство кардіологів, Івета Мінтале; Ліван: Ліванське товариство кардіологів, Самір Арно; Литва: Литовське товариство кардіологів, Римвідас Шлапікас; Люксембург:Люксембурзьке товариство кардіологів, Крістіана Бану; Мальта: Мальтійське серцеве товариство, Марк Абела; Молдова (Республіка): Молдавське товариство кардіологів, Віктор Руді; Чорногорія: Чорногорське товариство кардіологів, Анета Бошкович; Марокко: Марокканське товариство кардіологів, Мохамед Аламі; Нідерланди : Нідерландське товариство кардіологів, Hareld MC Kemps; Північна Македонія : Товариство кардіологів Північної Македонії, Маріан Босевський; Норвегія: Норвезьке товариство кардіологів, Ерік Еккер Сольберг; Польща: Польське серцеве товариство, Томаш Здроєвський; Португалія: Португальське товариство кардіологів, Карлос Рабасаль;Румунія: Румунське товариство кардіологів, Ден Гайта; Російська Федерація: Російське товариство кардіологів, Юрій Беленков; Сан -Марино: Товариство кардіологів Сан -Марино, Лука Бертеллі; Сербія: Товариство кардіологів Сербії, Воїслав Гіга; Словаччина: Словацьке товариство кардіологів, Даніель Пелла; Словенія: Словенське товариство кардіологів, Златко Фрас; Іспанія: Іспанське товариство кардіологів, Регіна Далмау; Швеція: Шведське товариство кардіологів, Анна Кісслінг; Швейцарія: Швейцарське товариство кардіологів, Отмар Пфістер; Сирійська Арабська Республіка: Сирійська серцево -судинна асоціація, Ясін Бані Мардже;Туніс: Туніське товариство кардіології та серцево-судинної хірургії, Салем Абдессалем; Туреччина: Турецьке товариство кардіологів, Онер Оздоган; Україна: Українська асоціація кардіологів, Олена Несукай; Сполучене Королівство Великобританії та Північної Ірландії: Британське серцево -судинне товариство, Ріяз Патель; Узбекистан: Асоціація кардіологів Узбекистану, Гузал Муллабаєва.

Комітет керівних принципів клінічної практики ESC (CPG):Колін Байгент (голова) (Велика Британія), Магді Абдельхамід (Єгипет), Віктор Абоянс (Франція), Сотіріс Антоніу (Велика Британія), Олена Арбело (Іспанія), Ріккардо Астегджано (Італія), Андреас Баумбах (Великобританія), Майкл А Боргер (Німеччина), Єлена Челуткієне (Литва), Майя Сікес (Хорватія), Жан-Філіп Колле (Франція), Фолькмар Фальк (Німеччина), Лоран Фошір (Франція), Кріс П. Гейл (Велика Британія), Зігрун Хальворсен ( Норвегія), Бернард Юнг (Франція), Тіні Джаарсма (Швеція), Олександра Конраді (Росія), Костянтинос К. Коскінас (Швейцарія), Діпак Котеча (Велика Британія), Ульф Ландмессер (Німеччина), Василь С. Льюїс (Ізраїль), Алеш Лінхарт (Чехія), Мая-Ліза Лохен (Норвегія), Йенс Коседіс Нільсен (Данія), Штеффен Е. Петерсен (Велика Британія), Єва Ірен Боссано Прескотт (Данія), Аміна Ракішева (Казахстан), Марта Сітжес (Іспанія) ,Rhian M. Touyz (Великобританія)