Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для расстройств потребления психоактивных веществ(ПАВ).

Р. Кэтрин Макью, МА*, Бриджит А. Хирон, МА,
Майкл В. Отто, доктор философии

Расстройства потребления веществ (РПВ) являются гетерогенными состояниями, характеризующимися повторным неправильным потреблением психоактивного вещества, связанным с значительным страданием и инвалидностью. Эти расстройства являются распространенными, с пожизненными показателями злоупотребления алкоголем более 30% и другими наркотиками более 10%, а показатели пунктов за последний год составляют 8,5% для алкоголя и 2% для других наркотиков. С улучшением понимания характера потребления веществ следовала большая специфичность психосоциальных и фармакологических методов лечения, с доказательствами эффективности и экономической целесообразности таких подходов. В данной статье представлен обзор доказательств и клинического применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для РПВ. В этой статье КПТ относится как к поведенческим, так и к когнитивно-поведенческим вмешательствам. Учитывая объем литературы, данный обзор сосредоточен на лечении злоупотребления алкоголем и наркотиками, не включая никотин.

Для ясности ключевых терминов, используемых в данной статье, термин "потребление веществ" определяется как потребление алкоголя или любого незаконного психоактивного вещества или неправильное использование любого назначенного или безрецептурного лекарственного препарата. Термин "РПВ", используемый здесь, относится к диагнозу злоупотребления веществами и зависимости от веществ. Симптомы злоупотребления веществами отражают внешние последствия проблематичного потребления, такие как невыполнение служебных обязанностей, юридические проблемы, физическое использование с риском для здоровья и межличностные трудности, возникающие из-за потребления. Симптомы зависимости от веществ отражают внутренние последствия использования, такие как физический синдром отмены при прекращении потребления вещества и трудности с уменьшением или контролем потребления вещества.

Эта работа была частично поддержана грантом NIDA DA017904 доктору Отто.
Заявления о раскрытии информации: Доктор Отто выступал в качестве консультанта и получал поддержку для исследований от компании Organon (Schering-Plough). Мисс Макью и мисс Хирон не имеют информации для раскрытия.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КПТ ДЛЯ РПВ

Доказательства из многочисленных крупномасштабных исследований и количественных обзоров подтверждают эффективность КПТ для расстройств потребления алкоголя и наркотиков. Наша группа провела метааналитический обзор КПТ для злоупотребления и зависимости от наркотиков, включающий 34 рандомизированных контролируемых исследования (с участием 2340 лечившихся пациентов) и обнаружила общий размер эффекта в среднем диапазоне (d = 0,45), с размерами эффекта, варьирующими от малого (d = 0,24) до большого (d = 0,81) в зависимости от целевого вещества. Большие значения эффекта лечения были найдены для лечения каннабиса, затем для лечения кокаина, опиоидов и, с наименьшими значениями эффекта, для полизависимости. Среди индивидуальных видов лечения некоторые данные говорят о более высоких значениях эффекта для подходов контингентного управления (КУ) (см. дальнейшее обсуждение) по сравнению с профилактикой рецидива (ПР) или другими когнитивно-поведенческими методами. Во всех случаях эти преимущества были рассчитаны относительно контрольных условий, чаще всего общей консультации по употреблению наркотиков или обычного лечения. Подобные результаты для алкоголя и незаконных наркотиков были отражены в метааналитическом обзоре КПТ от Магилла и Рея. Доказательства также подтверждают долгосрочную эффективность лечения. В исследовании психосоциального лечения зависимости от кокаина Роусон и его коллеги7 сообщили, что 60% пациентов в группе КПТ имели отрицательные результаты токсикологических анализов на 52-недельном последующем обследовании.

КПТ для РПВ включает несколько отдельных вмешательств, сочетаемых или используемых в изоляции, многие из которых могут проводиться в индивидуальной и групповой формах. Конкретные поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства, проводимые с индивидами, рассмотрены далее в этой статье, за которыми следует обзор семейных методов лечения. Оценка КПТ для РПВ в специальных популяциях, таких как те, у кого диагностированы другие нарушения оси I (например, двойная диагностика), беременные женщины и лица, находящиеся в заключении, выходит за рамки текущего обзора, поэтому в данной статье делается акцент на лечении РПВ специфически.
Индивидуальные и групповые методы лечения
КПТ для РПВ включает различные вмешательства, которые акцентируются на разных целях. В этом разделе рассматриваются индивидуальные и групповые методы лечения, включая мотивационные вмешательства, стратегии контингентного управления (КУ) и ПР и связанные с ними вмешательства, которые фокусируются на функциональном анализе.

Мотивационные вмешательства

На начальном этапе рассмотрения лечения необходимо учитывать мотивацию к лечению и вероятность соблюдения лечения. Для преодоления мотивационных препятствий к изменениям были разработаны и протестированы техники мотивационного усиления. Мотивационное интервью (МИ) основано на целенаправленном воздействии на двусмысленность в отношении изменения поведения, связанного с употреблением наркотиков и алкоголя, а затем применяется для мотивации и соблюдения лечения широкого спектра других расстройств и поведений, включая повышение соблюдения КПТ при тревожных расстройствах. Лечение, основанное на модели МИ, используется как самостоятельное вмешательство и в сочетании с другими методами лечения РПВ. Метааналитический обзор вмешательств на основе МИ выявил размер эффекта в малом до среднего диапазоне для алкоголя и в среднем диапазоне для употребления наркотиков по сравнению с плацебо или контрольной группой без лечения, а также сходную эффективность по сравнению с активными методами лечения. МИ обычно предлагается в индивидуальной форме (хотя также используются групповые формы) и обычно состоит из краткосрочного курса лечения. Более высокая эффективность может быть достигнута при использовании более длительного курса лечения.

Контингентное управление

При начале лечения основным вызовом является противодействие мощным усилительным эффектам наркотика. Подходы КУ основаны на теории оперантного обучения и включают в себя предоставление ненаркотического усилителя (например, купоны на товары) после демонстрации воздержания от веществ. Множество клинических исследований подтверждают эффективность КУ для различных веществ, таких как алкоголь, кокаин и опиоиды. Метааналитические обзоры показывают, что значения эффективности КУ в различных исследованиях находятся в среднем диапазоне, с более высокой эффективностью для некоторых веществ (опиоиды, кокаин) по сравнению с другими (табак, полизависимость). Для повышения экономической эффективности подходов КУ исследователи исследовали роль стратегий, основанных на лотерее, для распределения усилителей. Например, метод "чашки с пробками" вознаграждает отрицательные результаты анализов на употребление наркотиков возможностью выигрыша приза из чашки с пробками. Большинство призов имеют низкую денежную стоимость (например, 1 доллар), но наличие более редких больших призов (например, 50 долларов) позволяет сэкономить деньги и предложить успешное поощрение для воздержания. Процедуры КУ могут использовать стабильные или нарастающие графики усиления, при которых стоимость усилителя увеличивается с увеличением продолжительности воздержания. Помимо условий, связанных с отрицательными результатами анализов на употребление наркотиков (например, с помощью мазков или мочи), с помощью подходов КУ успешно изменялись адаптивные поведения, включая посещение предродовых посещений и соблюдение лекарственного назначения.

Ограничением КУ является наличие средств для предоставления усилителей в клинической практике. Для облегчения клинического внедрения этих методов были предложены альтернативы, основанные на вознаграждениях, связанных с работой. Стратегии КУ также бы ли внедрены во взаимодействия между партнерами (используя доступные им вознаграждения) для снижения употребления наркотиков (см. дальнейшее обсуждение).

Профилактика рецидивов и другие методы

Другой хорошо исследованный когнитивно-поведенческий подход к злоупотреблению наркотиками акцентирует внимание на функциональном анализе признаков употребления наркотиков и систематическом обучении альтернативным реакциям на эти признаки. Подход к профилактике рецидивов (ПР) фокусируется на идентификации и предотвращении высокорисковых ситуаций (например, любимые бары, друзья, также употребляющие), в которых пациент может быть склонным к употреблению вещества. Техники ПР включают вызов ожидания пациента от положительного эффекта употребления и предоставление психообразования, чтобы помочь пациенту принять более обоснованный выбор в угрожающей ситуации. Метаанализ, рассматривающий эффективность ПР на основе исследований, изучающих алкогольные и наркотические расстройства, а также курение, показал небольшой эффект (r = 0,14) на снижение употребления вещества и большой эффект (r = 0,48) на улучшение общей психосоциальной адаптации.

Аналогичные стратегии КПТ также были разработаны, которые, помимо внимания к функциональным признакам употребления наркотиков, могут включать более широкий спектр психообразования, когнитивной переоценки, тренировки навыков и других поведенческих стратегий. Индивидуальные пакеты КПТ различаются по степени использования каждого из этих компонентов. Например, когнитивно-поведенческое вмешательство при зависимости от кокаина, разработанное Кэрроллом, включает компоненты функционального анализа, поведенческие стратегии для предотвращения сигналов-триггеров и развитие навыков решения проблем, отказа от наркотиков и справляющихся навыков. Доказательства эффективности КПТ для РПВ подтверждаются в метааналитических обзорах, с оценками размера эффекта в низком среднем диапазоне при использовании гетерогенных сравнительных условий и большими значениями эффекта по сравнению с контрольными группами без лечения.

Семейные методы лечения

Хотя лечение злоупотребления веществ часто проводится в индивидуальной или групповой форме, само расстройство имеет тесные связи с социальной средой пациента. В соответствии с этим было разработано несколько многообещающих методов лечения, использующих поддержку партнера, семьи и сообщества для помощи пациенту в достижении воздержания. Метод коммуникационного усиления в сообществе (CRA), аналогичный КУ, фокусируется на изменении контингенций в окружающей среде (например, включение благоприятных непривязанных к алкоголю активностей в ежедневное расписание пациента), чтобы сделать трезвое поведение более поощрительным, чем употребление наркотиков. Эффективность метода CRA для алкогольной зависимости подтверждена несколькими метаанализами, и его полезность также показана в популяциях наркозависимых, таких как пациенты, зависимые от кокаина, и опиоиды.
Ещё одним методом лечения, использующим поддержку близкого человека, является поведенческая парная терапия (ППТ). В этом методе предполагается, что существует взаимосвязь между функционированием отношений и злоупотреблением веществами, при которой употребление веществ может оказывать неблагоприятное влияние на отношения, а эмоциональные трудности в отношениях могут приводить к увеличению употребления веществ. Поэтому основное внимание в этом методе уделяется улучшению справляющих навыков партнера в ситуациях, связанных с веществами, а также улучшению общего функционирования отношений. Вмешательства обычно включают психообразование, тренировку в сокращении контакта в отношениях, связанного с употреблением наркотиков, и применение усиления (например, усиление признания положительных качеств и поведения) в зависимости от дней без употребления наркотиков, а также включение планирования совместно приятных непривязанных к наркотикам активностей для уменьшения возможностей для употребления наркотиков и поощрения воздержания. Недавний метаанализ показал значительную поддержку использования ППТ вместо индивидуальных консультационных методов (не включая КПТ) при злоупотреблении алкоголем. В результате те, кто находился в состоянии ППТ, показали снижение частоты употребления и последствий употребления, а также большую удовлетворенность отношениями на последующем наблюдении. Кроме того, метаанализ, проведенный Стэнтоном и Шэдишем, показал, что ППТ связана с высокой сохраняемостью лечения, возможно, из-за успешного включения домашней среды пациента и необходимой системы поддержки в лечение.

Стратегии комбинированного лечения
Была надежда, что комбинированные стратегии лечения (например, КПТ плюс фармакотерапия) приведут к особенно улучшенным результатам лечения наркотиками. Однако, подобно результатам при лечении расстройств настроения и тревожных расстройств, этот подход часто встречается с неоднозначными результатами. Некоторые исследования поддерживают комбинацию нальтрексона и КПТ при зависимости от алкоголя. В противоположность этому, исследование COMBINE оценило комбинации нальтрексона, акампрозата и поведенческих вмешательств при зависимости от алкоголя у 1383 пациентов и показало, что наилучшие результаты по употреблению алкоголя были у пациентов, получавших нальтрексон, поведенческие вмешательства или их комбинацию; однако комбинированное лечение не показало дополнительной эффективности по сравнению с монотерапией. Добавление поведенческих стратегий, таких как КУ, показало улучшение эффективности опиат-агонистических методов лечения, таких как метадон. Другие стратегии также были успешными, например, добавление дисульфирама к КПТ41 и циталопрама к КПТ или КУ при зависимости от кокаина.

Комбинация психосоциальных подходов также дала различные результаты. Например, комбинация КПТ и КУ показала самые высокие значения эффективности (в большом диапазоне), по сравнению с другими вмешательствами, по метаанализу методов лечения наркотической зависимости, но только 2 исследования внесли свой вклад в эти значения, что ослабляет доверие к данному подходу. В противоположность этому, несколько исследований не показали дополнительного эффекта при комбинации поведенческих терапий, таких как выставление на воздействие и КПТ, и КУ и КПТ. Необходимо провести больше исследований по комбинации эффективных монотерапий, чтобы определить наиболее эффективные стратегии лечения наркотической и алкогольной зависимости.

Относительная эффективность различных методов лечения
Исследования, оценивающие относительную эффектив

ность различных когнитивно-поведенческих подходов к лечению наркотической зависимости, дали противоречивые результаты относительно преимуществ этих подходов для исходов по употреблению наркотиков. В исследовании сравнения ППТ с индивидуальной КПТ при алкогольной зависимости была отмечена сходная эффективность, при этом индивидуальная КПТ имела некоторые преимущества с точки зрения стоимости по сравнению с ППТ. В исследовании, сравнивающем КУ и КПТ при зависимости от стимулянтов, КУ показала лучшую острократную эффективность; однако на последующем наблюдении эффективность обоих методов была схожей. Похожие результаты были получены при сравнении КУ и КПТ у пациентов, зависимых от опиоидов, находящихся на поддерживающем лечении метадоном. В исследовании Project MATCH, посвященном лечению алкогольной зависимости, 3 эффективных психосоциальных метода лечения (включая КПТ и методы, основанные на мотивационном интервью) показали схожие общие результаты на фоне разных методов лечения непосредственно после лечения и через 3 года после него. Попытки подбора пациентов к методам лечения на основе исходных характеристик пока не привели к ясному представлению о предпочтительных методах лечения для отдельного пациента. Однако результаты анализа размера эффекта в рамках исследований лечения подтверждают наиболее надежные эффекты лечения при КУ при употреблении наркотиков и комбинированных психосоциальных методах лечения (например, КПТ + выставление на воздействие) при употреблении алкоголя.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КПТ ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ ВЕЩЕСТВАМИ

Хотя эмпирическая поддержка для этих вмешательств обнадеживающая, она чаще всего получена через исследования эффективности, в которых лечение проводится в оптимальных условиях. Однако большинство лечений злоупотребления веществами происходят в условиях обычной клинической практики, которые не являются оптимальными. Ограниченное количество исследований эффективности было проведено для изучения этих вмешательств без строгого контроля, предоставляемого исследованиями эффективности.

Несколько исследований изучали эффективность КУ в качестве дополнения к традиционной наркологической консультации. В первоначальных исследованиях были предоставлены значительные вознаграждения (до $1000) за длительное воздержание от употребления веществ, однако более недавние исследования эффективности сосредоточены на использовании КУ с низкой стоимостью в качестве более осуществимого дополнения к традиционным консультационным программам. Петри и Мартин исследовали добавление КУ к стандартному общинному лечению (поддерживающая терапия метадоном и индивидуальная консультация один раз в месяц) для пациентов, страдающих от зависимости от кокаина и опиоидов. В этом исследовании КУ осуществлялась посредством розыгрыша при помощи фиксированного режима пропорции, при котором образцы мочи без наркотиков позволяли пациентам вытягивать призы из аквариума на сумму от 1 до 100 долларов. Пациенты в группе с КУ достигли более длительного воздержания на протяжении 6-месячного периода наблюдения по сравнению с теми, кто не получал КУ.

Исследование эффективности стратегий мотивационного усиления дало противоречивые результаты. В большом исследовании эффективности мотивационной терапии для испаноязычных пациентов, ищущих лечение от злоупотребления веществами, Кэрролл и его коллеги обнаружили небольшие преимущества этого метода по сравнению только с обычной терапи

ей только среди тех пациентов, которые искали лечение проблем с алкоголем. Это соответствует предыдущим исследованиям, показавшим преимущества мотивационного усиления только в группах с проблемами алкогольного употребления. Аналогично, исследование, проведенное Греем и его коллегами, изучало эффекты односессионного мотивационного интервью, проводимого молодыми работниками, на потребление алкоголя, никотина и каннабиса среди молодых людей. Через 3 месяца после вмешательства те, кто получал мотивационное интервью, сообщали о значительно меньшем количестве дней употребления алкоголя по сравнению с теми, кто не получал мотивационное интервью, однако значимых различий в потреблении сигарет или каннабиса не было, что указывает на то, что выгоды от мотивационного интервью более скромные, чем указывали исследования эффективности. Более обнадеживающими результатами являются данные об улучшении сохранения лечения с помощью мотивационного усиления в исследованиях эффективности. Очевидно, что требуется больше исследований эффективности для лучшего понимания применения КПТ в клинической практике вне контролируемых исследовательских условий.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КПТ ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ ВЕЩЕСТВАМИ

Как уже упоминалось ранее, КПТ при злоупотреблении веществами различается в зависимости от конкретного протокола, а также в связи с изменчивостью характера и эффектов различных психоактивных веществ, на которые направлено воздействие. Однако существуют несколько общих элементов, выделяющихся во всех протоколах.

Одним из основных принципов, лежащих в основе КПТ при злоупотреблении веществами, является то, что вещества, вызывающие зависимость, служат мощными усилителями поведения. С течением времени положительные (например, улучшение социального опыта) и отрицательные (например, снижение негативного настроения) усилительные эффекты становятся связанными с широким спектром внутренних и внешних стимулов. Основная цель КПТ состоит в том, чтобы снизить силу усилительного воздействия веществ, увеличивая контроль над ситуациями без употребления (например, предоставление вознаграждений за воздержание) или развивая навыки, способствующие сокращению употребления и поддержанию воздержания, а также создавая возможности для приятных занятий без употребления наркотиков.

Несмотря на эти общие принципы, как показывают упомянутые выше исследования, длительность лечения может значительно варьироваться даже в рамках КПТ при злоупотреблении веществами (например, односессионное мотивационное интервью, 12-сессионная поведенческая семейная терапия). Исследования, посвященные длительности и интенсивности лечения, дают противоречивые результаты, причем некоторые корреляционные исследования указывают на положительную связь между более длительной длительностью лечения и положительным исходом, а другие не обнаруживают различий в эффекте от длительности лечения.

Концептуализация случая и функциональный анализ
Во время оценки и начальных сеансов лечения требуется учет гетерогенности злоупотребления веществами. Например, относительный вклад аффективных и социально-окружающих факторов может значительно различаться у разных пациентов. Пациент с сочетающимися паническими расстройством и зависимостью от алкоголя может испытывать циклы симптомов отмены, употребления алкоголя и панических симптомов, которые мешают снижению потребления алкоголя и улучшению симптомов паники. В отличие от этого, пациенты без сопутствующих психологических расстройств могут столкнуться с другими преградами и недостатками навыков, такими как трудности в отказе от употребления веществ или воспринимаемая необходимость в веществах в социальных ситуациях. Поэтому все эти факторы должны быть учтены перед началом лечения.

Согласно общим моделям КПТ, лечение злоупотребления веществами получает пользу от установления структуры, включающей определение повестки дня, выявление целей, назначение и обзор домашнего задания. Эта структура особенно важна для подгрупп пациентов, у которых присутствуют когнитивные нарушения, трудности концентрации или дефициты организационных и проблемно-решающих навыков, поскольку она может помочь им легче запомнить и применять техники лечения вне сеанса. Функциональный анализ является важной составляющей лечения с самого начала. Идентификация предшествующих событий или триггеров для употребления вещества является критической для определения соответствующих ситуаций и поведений, на которые следует сосредоточиться. Например, определение высокорисковых ситуаций для употребления, таких как ликерные магазины или места, где часто продают наркотики, и поощрение пациента избегать таких ситуаций (особенно на ранних этапах выздоровления) может быть использовано на этом этапе. Такие стратегии контроля над стимулами могут служить важным предварительным условием для развития навыков устойчивости в этих ситуациях, поскольку они способствуют начальному достижению воздержания. Этот анализ также поможет прояснить для терапевта, используются ли наркотики как часть социального репертуара, для улучшения положительных событий или для справления с трудными ситуациями или эмоциями. Независимая оценка мотивов употребления вещества также может помочь в этом аспекте функционального анализа. Например, пересмотренный вопросник мотивов употребления алкоголя может предоставить важную информацию о характере мотивов употребления и их связи с конкретными триггерами, такими как нарушение настроени.

Когнитивные и мотивационные стратегии

Когда определены высокорисковые ситуации и события (включая людей и места, а также внутренние сигналы, такие как изменения настроения), КПТ может быть направлена на изменение вероятности встречи с этими событиями (предоставление альтернативных занятий без употребления вещества или занятий с трезвыми людьми) а также на тренировку альтернативных поведений в таких ситуациях. Мотивационные и когнитивные вмешательства могут быть проведены для повышения мотивации к альтернативным занятиям, а также для снижения когнитивных представлений, способствующих употреблению вещества. Помимо элементов мотивационного интервью (оценка, беспристрастное представление информации и выявление и обсуждение двусмысленности относительно воздержания от веществ), шире рассматриваются когнитивные стратегии, направленные на коррекцию когнитивных искажений, специфических для злоупотребления веществами, включая оправдание употребления (например, "Я просто воспользуюсь этим один раз", "Одна выпивка мне не повредит", "У меня был плохой день, я заслуживаю выпить") и отказ (например, "Зачем вообще пытаться", "Я всегда буду зависимым").

В таких ситуациях выявление доказательств от пациента относительно достоверности этих мыслей может помочь выявить альтернативные оценки, которые могут быть более адаптивными и лучше отражать опыт пациента. Аналогично предоставление психообразования о характере таких мыслей и роли, которую они могут играть в выздоровлении, может помочь пациенту осознать, как такие модели мышления способствуют поддержанию нарушения. Как и в случае с другими расстройствами, тренировка когнитивной перестройки в контексте стимулов, связанных с употреблением вещества, может увеличить доступность этих навыков за пределами сеанса лечения.

Как часть когнитивной перестройки, ожидания или убеждения о последствиях употребления вещества являются еще одной важной целью вмешательства. Часто можно обнаружить, что пациенты сохраняют убеждение, что употребление конкретного вещества поможет решить некоторую проблемную сторону их жизни или определенные ситуации. Например, пациент может считать, что семейный праздник не будет приятным без употребления алкоголя. Как и в случае с когнитивными стратегиями, оценка доказательств для ожиданий и проведение поведенческих экспериментов могут быть использованы для решения этой проблемы. В данном случае пациента могут побудить воздержаться от выпивки на праздничной вечеринке и оценить, насколько событие было приятным. Кроме того, пациент может оценить доказательства с предыдущих праздников для сравнения последствий и преимуществ употребления алкоголя в таких ситуациях.

Изменение контингенций

Как уже отмечалось, различные процедуры контроля над стимулами показали успех в помощи пациентам сократить употребление наркотиков. Когнитивно-поведенческий терапевт должен рассмотреть, как вознаграждение за воздержание от вещества будет осуществляться в рамках лечения. Помимо рассмотрения традиционных видов вознаграждения в рамках контроля над стимулами (денежные призы, купоны на товары или привилегии в лечении, такие как домашние дозы метадона), следует рассмотреть также организацию социальных контингенций, которые присутствуют в подходах, таких как поведенческая семейная терапия. В ходе лечения вопрос заключается в том, как можно организовать контингенции, чтобы поощрять начальные переживания воздержания и вступление в негормонические деятельности. Когда это достигается, лечение становится связано с выявлением более естественных наград за воздержание (например, улучшение трудоустройства, отношений и социального успеха). При необходимости могут потребоваться стратегии решения проблем и программирование и репетиция шагов к более широкой цели. Например, в зависимости от навыков, доступных пациенту. Несколько подходов к лечению узоров употребления веществ акцентируют внимание на экспозиции к сигналам для употребления вещества. Исследования показали умеренный успех для экспозиции к внешним сигналам употребления, таким как предметы, связанные с наркотиками.
В соответствии с этим, также было уделено внимание экспозиции к внутренним сигналам употребления вещества. Пилотные исследования по употреблению запрещенных наркотиков, и прекращению курения предоставили раннюю поддержку данного подхода. В случае прекращения курения, внимание было сосредоточено на снижении страхов от анксиозных ощущений, которые могут усиливать неприятные ощущения при отказе от никотина и аффективные последствия отказа от курения. Предварительная экспозиция человека к некоторым из этих ощущений в процедурах интероцептивной экспозиции может снизить их неприятность, что приведет к снижению уровня потребления сигареты.

Тренировка навыков

Тренировка навыков может быть широко концептуализирована как направленная на межличностные, регуляцию эмоций и проблемно-организационные навыки. Клинические исследования, изучающие применение навыков справления с трудностями и коммуникационных навыков, показали положительные результаты и являются общими составляющими CBT при лечении злоупотребления веществами. Использование стратегий должно основываться на концептуализации случая, исходя из сообщений пациента и наблюдения за его поведением и присутствующими дефицитами навыков. Упражнения по развитию межличностных навыков могут быть направлены на устранение проблем в отношениях, повышение способности использовать социальную поддержку и эффективную коммуникацию. Для пациентов, у которых есть сильная поддержка со стороны семейного члена или близкого человека, использование этой социальной поддержки во время лечения может способствовать достижению целей по отказу от употребления вещества и улучшению отношений. Кроме того, способность отказаться от предложений употребления вещества может быть ограничена и представляет собой вызов для выздоровления. Повторение социально приемлемых ответов на предложения употребления алкоголя или наркотиков предоставляет пациенту более сильный набор навыков для применения таких отказов вне сессии. При необходимости данное повторение может дополняться воображаемой экспозицией или вызывающим эмоции методом для увеличения сходства повторения с высокорисковыми ситуациями пациента по употреблению наркотиков.

Навыки регуляции эмоций могут включать способы терпения при неприятных ощущениях и способы справления с ними. Через использование упражнений по решению проблем и развитию репертуара для регуляции эмоций пациент может начать определять и использовать неподходящие альтернативы для справления с дистрессом. Могут быть представ

лены стратегии справления с негативным эмоциональным состоянием, такие как использование социальной поддержки, занятие приятными делами и занятия физической активностью, и эти стратегии могут быть представлены и отработаны на сессии. Развитие приятных непьяных активностей имеет особое значение, учитывая то время и энергию, которые часто тратятся на употребление веществ. При сокращении употребления вещества пациент может ощущать пустоту, там где раньше было время, посвященное употреблению, что может стать препятствием для отказа от употребления. Таким образом, одновременное увеличение приятных и направленных на цель активностей при одновременном снижении употребления может быть важным для обеспечения начального и устойчивого отказа от употребления.

Однако при лечении злоупотребления веществ могут возникать различные трудности, которые могут стать препятствиями для успешного лечения. Это включает острые или хронические когнитивные нарушения, медицинские проблемы, социальные стрессоры и отсутствие социальных ресурсов. Кроме того, определенные группы населения, такие как беременные женщины и заключенные, могут представлять особые трудности. В каждом из этих случаев важно использовать функциональный анализ для разработки основательной концептуализации случая и гибкого использования компонентов лечения. Например, у лиц с низким уровнем грамотности могут понадобиться альтернативные способы контроля выполнения домашних заданий (например, использование упрощенных форм или просьба пациенту позвонить и оставить голосовое сообщение о выполнении задания).

Изменение социальной и окружающей среды, связанное с употреблением и непотреблением веществ, может стать особой проблемой. Например, у лиц с длительной историей злоупотребления веществом часто возникают серьезные последствия в жизни, такие как безработица, проблемы в семье и ограниченные социальные связи. В таких группах они чувствуют принадлежность к обществу, где подобные проблемы злоупотребления веществом распространены. Культура употребления запрещенных наркотиков, порой характеризующаяся иными незаконными действиями (например, торговлей наркотиками, кражами, проституцией) и оценкой определенных навыков (например, умение совершать сделку с наркотиками в 2:00 утра), существенно отличается от более общепринятой культуры. Поэтому при лечении пациенту необходимо не только перейти к культуре, в которой у него мало навыков и ресурсов, но также отказаться от частей его жизни, где он чувствует себя успешным и принадлежащим. Чувство принадлежности к культуре употребления веществ может увеличивать амбивалентность по отношению к изменениям, особенно когда изменения в жизни происходят медленно. В таких случаях важно создать альтернативные возможности для ощущения принадлежности, включая социальные связи и эффективность. В зависимости от ресурсов, доступных пациенту, это может включать присоединение к какой-либо социальной группе (например, спортивному клубу), волонтерскую работу или другие активности, основанные на социальных возможностях.

Несмотря на успех стратегий, описанных ранее, требуется еще много работы для улучшения результатов лечения. Помимо ранее описанных методов лечения, исследуются и внедряются новые подходы для улучшения поведенческих методик лечения злоупотребления веществами. Один из новых подходов - это использование компьютеризированной доставки лечения. Недавнее исследование, проведенное Кэрроллом и коллегами, сравнило добавление двухнедельной компьютерной программы CBT с обычным лечением наркомании. Результаты показали, что у пациентов, которые получали компьютерное лечение, было значительно больше анализов мочи, свидетельствующих о неупотреблении наркотиков, и длительные периоды воздержания, с преимуществами, которые продолжались в течение 6-месячного периода наблюдения.

Другой новый подход - использование медикаментозной терапии с применением д-циклозерина (ДЦС) для усиления экспозиционных методик. ДЦС является частичным агонистом рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), который усиливает нейротрансмиссию глутамата, тем самым облегчая процесс гашения. ДЦС успешно применялся в дополнение к экспозиционным методикам для лечения тревожных расстройств. Несколько исследований на животных показали, что введение ДЦС в сочетании с процедурой гашения препятствовало восстановлению поиска кокаина и алкоголя и облегчало гашение негативного местного аверсии при отмене морфина у крыс. Такие многообещающие результаты в животных исследованиях говорят о том, что целесообразно дальнейшее применение этих подходов среди людей. В настоящее время нашей группой проводится оценка добавления ДЦС к протоколу экспозиционной CBT при лечении опиоидной зависимости, устойчивой к терапии. В данном лечении гипотезируется, что введение ДЦС перед сессиями экспозиции способствует более быстрому и более устойчивому результату лечения путем облегчения процесса гашения.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ CBT ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВАМИ

Множество эффективных поведенческих методик для лечения злоупотребления веществами было выявлено, однако использование этих методик часто является редкостью или отсутствует в услугах. Причины этого ограничения в передаче технологий включают общепринятое представление о наркомании как о нравственном провале, а не как о болезни мозга, что препятствует принятию медицинской модели, доступность ресурсов для внедрения новых методов лечения и сопротивление изменениям со стороны организаций и отдельных специалистов. В ответ на отсутствие эффективного распространения доказательственно обоснованных методов лечения, в последнее время увеличилось выделение ресурсов для целей распространения и внедрения. Например, Национальный институт по наркотикам (NIDA) в сотрудничестве с Центром передачи технологий в области наркозависимости (ATTC) и Агентством по злоупотреблению наркотиками и психическому здоровью (SAMHSA) начали программу смешивания в 2001 году, чтобы объединить знания и навыки исследователей, клиницистов, политиков и программ передачи знаний для разработки и внедрения доказательственно обоснованных методов лечения, которые можно использовать в общественных условиях.

Одним из результатов программы смешивания стало создание сети клинических исследований (CTN), которая объединяет 17 региональных исследовательских и тренировочных центров, сотрудничающих с множеством программ лечения в общественных условиях для изучения эффективности конкретных вмешательств в различных общественных условиях и среди разных групп пациентов. Также проводятся другие мероприятия для расширения доступа к CBT и другим доказательственно обоснованным методам лечения злоупотребления веществами. Будущие исследования, сосредоточенные на методах преодоления разрыва между теорией и практикой с поддержкой специалистов, могут действительно способствовать системным изменениям.

В заключение, CBT для лечения злоупотребления веществами включает широкий спектр поведенческих методик, включающих в себя воздействие на оперантные процессы, преодоление мотивационных преград к улучшению и другие традиционные когнитивно-поведенческие вмешательства. В целом, эти методики демонстрируют эффективность в контролируемых клинических исследованиях и могут комбинироваться друг с другом или с фармакотерапией для достижения более надежных результатов. Несмотря на это разнообразие, выделяются основные элементы, основанные на концептуальной модели злоупотребления веществами как расстройств, характеризующихся процессами обучения и приводимых в действие сильным подкрепляющим эффектом вещества злоупотребления. Особые проблемы в данной области включают определение наиболее эффективных стратегий комбинированного лечения и улучшение распространения CBT в условиях оказания помощи. Новые стратегии лечения, включая более масштабируемые методы (например, программы на компьютере) и комбинированные стратегии для улучшения скорости и эффективности лечения (например, ДЦС), могут помочь в распространении лечения за пределами исследовательских условий.