Нюансы лечения эмоциональных расстройств психики с помощью сочетания антидепрессантов и психотерапии. Взгляд изнутри.
В психиатрии нет единой классификации расстройств психики, но в рамках рассматриваемой темы можно выделить самую массовую - расстройства настроения или расстройства эмоциональной сферы. Работники психического фронта также называют их аффективными.
Они характерны тем, что человек страдает от тревоги, депрессии или мании.
Разумеется каждое заболевание вызвано огромной совокупностью факторов, в том числе биохимических. Чтобы не потеряться в них стоит задать вопрос: Чем эти заболевания являются с точки зрения психотерапии как метода лечения психики основанного на умозрительных заключениях?
Психотерапевт видит это не как “заболевания”, а как симптомы, которые говорят о наличии у человека внутреннего конфликта, поведения, основанного на этом конфликте и эмоционального состояния, которое возникает в их результате.
То есть то, что вы думаете о мире и о себе, провоцирует ваше поведение и создаёт контекст в котором вы начинаете жить. И вот уже не только ваш внутренний конфликт, ваше самоотношение, но и ситуация в которой ты вы находитесь, которую вокруг себя создаёте, вызывает у вас негативное эмоциональное состояние. Тут очень уместна моя любимая формулировка: состояние человека это совокупность его поступков.
Например тревога проявляется тогда, когда человек испуган или обеспокоен из-за несоответствия желаемого действительному, но поддерживает себя в тревожащей ситуации, а депрессия - глубокое чувство усталости от излишней требовательности к себе и чаще всего - вымотанностью делами.
Мания - ближайший спутник депрессии, она, ни что иное как попытка перевозбуждённого сознания вырваться из депрессивной петли, однако же “разбивающаяся о камни” отсутствия чувствительности и здоровых границ поведения.
И все эти симптомы глубоко укоренены в психике благодаря агрессии, упрёкам и низкому уровню внимания, сопровождающие наше формирование в детском возрасте.
Нейропсихологи говорят о генетической предрасположенности к расстройствам настроения, но я смотрю на это скептически, поскольку, если ваша депрессивная бабушка, воспитывала вашу депрессивную маму, которая в свою очередь воспитала вас, гораздо более очевидным источником вашего эмоционального состояния, является механизм вращивания психики о котором известно ещё со времён Фрейда.
Пандемия оказала огромное влияние на уровень психического здоровья. По данным ВОЗ в 2019 году в мире тревожными и депрессивными расстройствами страдало порядка 600 миллионов человек, примерно в равных долях. Эта цифра была в два раза ниже 10 лет назад, а в период пандемии резко увеличилась на 30 %.
Основными факторами, которые по видимому повлияли на это увеличение, являются изоляция и воздействие COVID-19 на нервную систему. Статистика говорит о том, что примерно у трети людей, переболевших им в выраженных формах, обнаруживаются расстройства эмоциональной сферы.
Я хорошо помню, как после первого перенесённого COVID-19 на протяжении месяца ощущал состояние, которое лучше всего передаётся психиатрическим термином “ангедония”. Все дела и увлечения, которыми была наполнена моя жизнь - полностью перестали приносить удовольствие. Слава богу со временем это прошло.
Следующим стрессовым фактором оказавшим огромное влияние на состояние наших соотечественников стала война. У меня образовалась очередь из клиентов, большинство которых демонстрировали симптомы посттравматического расстройства: мучительные мысли, флешбэки прошлых событий, беспокойство, раздражительность и чувство вины.
Психологической основой всех психотравм, является страх, а также избегание контакта со средой и своим внутренним состоянием. В этой связи, страх смерти является своеобразным базисом любой психотравмы.
Очевидная опасность для жизни, которой кричало информационное пространство, активировало “давно забытые и вытесненные” психотравмы.
Если вы помните, многие психологи в то время рекомендовали стратегии информационного воздержания, как главного инструмента для регуляции эмоционального дискомфорта.
В своём большинстве люди не любят тратить усилия для достижения результата. Это нормальное свойство человеческой природы. А препараты для лечения психики кажутся самым простым и дешёвым способом решения психических проблем, что не могло не отразиться на росте их использования.
В итоге с момента начала пандемии спрос на антидепрессанты и нейролептики в России ежегодно вырастал на 30 %. За первые 11 недель 2024 года мы купили антидепрессантов на сумму 2,9 млрд рублей. Для сравнения за тот же период 2020 года мы потратили на это всего 1,1 миллиард. Каждый год продажи антидепрессантов в мире растут примерно на 15 % и по прогнозам с доковидных 11 млрд долларов в год, в ближайшие годы вырастет до 18.
Эти цифры дают понять, что препараты для лечения психики уверенно заняли своё место в жизни обывателя и стали злободневной темой о которую ломаются языки и перья ныне живущих.
В одном юмористическом тексте я писал, что особенностью большинства людей является качество, которое заставляет человека вырывать часть из целого и далее утверждать, что эта часть и есть целое.
Во-первых каждый хочет простого вывода, который не потребует серьёзной работы мозга и главное - взятия на себя ответственности, а во-вторых нам нужна возможность противопоставить своё “авторитетное” мнение - чужому, войти в конфронтацию, доказать свою правоту и в конечном счёте возвыситься за счёт окружающих. Правда, чаще всего это приводит не к триумфу спикера, а к простому срачу в комментариях.
Вот и в обсуждаемой сфере есть две противоборствующих группировки, назовём их антитаблеточники и материалисты фармакологи)))
Первая, на мой взгляд - более многочисленная группа граждан, считает, что препараты это зло, а доктора - драгдилеры, пытающиеся посадить их на фармакологическую иглу. Или, например, когда я предлагаю очередной клиентке мучимой сильнейшей тревогой “рассмотреть возможность посещения психиатра”, в ответ получаю: “Неужели я выгляжу как сумасшедшая?”.
Представители второй группы отрицают само существование лечения психики без лекарств. Недавно, один молодой психиатр приобняв меня за плечико, сказал: “Дима, я не знаю каким шаманизмом ты там занимаешься, для меня это всё непонятно. Ко мне приходят, я назначаю препарат - через пару тройку недель тревоги проходят, а идеи мирового заговора уже не беспокоят. Вот это называется эффект!”.
Мы не будем уподобляться ни одной из этих позиций, а пойдём срединным путём, как учил Будда.
Постараюсь коснуться светлых и темных сторон приёма медикаментов, чтобы познакомить думающего читателя с контекстом.
Когда ко мне обращается новый клиент я пытаюсь понять: нет ли у него эмоционального расстройства, поскольку наличие или отсутствие оного в корне меняет мой подход и отношение.
Дело в том, что эффективность психотерапии напрямую зависит от “заряженности эго энергией”. Это нечто вроде количества сил, которыми человек располагает для того, чтобы произвести осознанные изменения в своей жизни.
Ни для кого не секрет, что терапевт в большинстве случаев проводит с человеком один час в неделю, в надежде, что в остальное время клиент произведёт некую внутреннюю и обязательно - внешнюю работу, позволяющую ему не только изменить эмоциональное состояние, но и внешний контекст.
То есть например, если я работаю с неким обсессивно-компульсивным клиентом, который выгорает на работе, беря на себя чудовищные объемы ответственности, хочется чтобы тот в результате терапии не только в большей мере стал заботиться о себе и приобрёл здоровую чувствительность, но и снял с себя часть тех обязанностей, которые считал необходимыми, и самое главное - поставил об этом в известность коллег.
Все эти внутренние и внешние изменения требуют энергии, которой у человека страдающего эмоциональным расстройством - нет.
Это значит, что бесполезно обращаться к нему с разумными и не очень увещеваниями, а использование психотерапевтических техник либо упирается в сильное сопротивление, либо затрагивает психику весьма поверхностно.
То есть, чем выраженней расстройство - тем меньше эффект от психотерапии, которая и так составляет один процент от общего времени в неделю, которое клиент проводит сам с собой.
В продолжении рассказа про антидепрессанты и эмоциональные расстройства вы можете провести беглую самодиагностику.
Вспомните последнюю неделю вашей жизни. Если вы залипаете в негативных состояниях не более чем на пару дней, а в остальное время ваше настроение - норм, вы можете удовлетворительно работать и общаться с людьми, то вы условно здоровый невротик с заряженным эго и располагаете энергией к изменениям, а терапевту достаточно вас регулярно подталкивать в булочки
Если же вы на протяжении недели и более ощущаете постоянную тревогу или печаль, видите мир в сером цвете, замедленно мыслите, не можете заставить себя делать самые необходимые действия, много времени проводите без движения (например в кровати), то скорее всего у вас расстройство эмоциональной сферы, а заряженность эго на нуле.
Если при расспросах у меня возникают подобные подозрения, я как правило даю человеку тесты на тревожность, депрессивность или наличие биполярного расстройства. Когда их результаты вкупе с моими расспросами показывают наличие заболевания, я понимаю, что: а) терапия скорее всего не даст быстрого эффекта; б) надо обсуждать наличие диагноза с клиентом и присоединять к работе психиатра.
Тут-то и располагается первый подводный камень работы с эмоциональными расстройствами. Среди практикующих психотерапевтов считается, что при их наличии, от одного до двух лет РЕГУЛЯРНОЙ терапии - нормальный среднестатистический срок, приводящий клиента в состояние ремиссии.
Это приличное количество времени, денег и стараний. Сама человеческая природа, восстаёт от осознания того факта, что для лечения болезни придётся целый год ходить на сессии, вероятно обсуждать не совсем комфортные вещи и главное - менять устоявшийся контекст жизни и поведения.
Меня длительная работа пугает не меньше чем клиента, поскольку я, как и большинство людей, люблю разнообразие, быстрый результат и не люблю вязкого возвращения к одним и тем же вещам, сотен попыток довести до осознания клиента уровень его сопротивления и необходимости часами долбить в одну и ту же психотерапевтическую точку.
По этой причине я всегда позиционировал себя как краткосрочного специалиста, но время и ситуация расставляют всё по местам. Последние годы, около 30 % клиентов находятся у меня в длительных терапиях, поскольку я понимаю, что если я прекращу работу ссылаясь на свою специфику, человек окажется в безнадежной ситуации.
И дело не в том, что на рынке нет других специалистов, которые смогут помочь, а в том, что он может подумать: Что же я за человек такой, раз даже Дима мне не может помочь? И прекратит барахтаться в кувшине взбивая масло.
А в море высокая ходит волна. Сейчас Айболита проглотит она. «О, если я утону, Если пойду я ко дну, Что станется с ними, с больными, С моими зверями лесными?»
Случаи конечно бывают разными. Например в прошлом месяце ко мне обратилась клиентка: Дима, у моей дочери депрессия! Я говорю: Кто поставил диагноз? Она: Моя сестра - педагог. Давай дочку сюда - поглядим.
Действительно депрессия в выраженной фазе (у сестры намётанный глаз). Стал выяснять, одна из главных причин в контексте - необходимость учится в опостылевшей художественной школе.
Классический случай, когда принуждение себя к неинтересным или неактуальным делам создаёт внутренний конфликт и как следствие - депрессивное состояние.
На следующей консультации задал обоим хитрый вопрос: Что выбираете - продолжаем ходить в школу, но начинаем пить антидепрессанты, либо забираем документы и формируем новый образ жизни?
Выбрали последнее и состояние подростка сразу улучшилось. Но будем наблюдать…
Давайте вернёмся к теме. Конечно же в сознании клиента, количество ресурсов потраченных на психотерапию, противостоит некоей возможности при которой приём препаратов быстро и дёшево решит проблему. Это очень заманчиво. Не все обладают временем и деньгами.
Ещё важнее, что клиент обладающий временем и деньгами, но находящийся в выраженной стадии эмоционального расстройства - не обладает достаточной энергией, чтобы начать выздоравливать. И более того - сам процесс терапии как стрессовый фактор, может сделать этот уровень ещё ниже. Многие клиенты, в конце сессий говорят мне, что они чувствуют сильную усталость и буквально “выжаты этой работой”.
Стало быть терапевт, который видит, что у клиента эмоциональное расстройство средней или высокой тяжести должен предложить ему “золотой стандарт лечения” - комплексное применение психотерапии и антидепрессантов.
Этот принцип применяется и в обычной медицине, когда после хирургической операции не только обрабатывают рану антисептиком, но и принимают антибиотики.
Препаратами вам снижают выраженность негативного переживания, а психотерапия позволяет проработать психотравму или внутренний конфликт.
Правда есть и специалисты не без основания считающие, что применение антидепрессантов снижает эффективность психотерапии, поскольку они снижают уровень эмоциональной реакции и соответственно влияют на отклик от терапии. Клиент становится как бы менее чувствительным к применению психотерапевтических техник. Но я не уверен, что на этот счёт есть статистика.
На западе, который является родиной антидепрессантов, их не только массово лоббировали фармацевтические компании, но и всесторонне исследовали учёные.
Многие плацебо-контролируемые исследования на первых порах вообще проваливались (видимо из за узости выборки), потому, что антидепрессанты не показывали преимущество перед пустышкой.
Поскольку речь идёт об эмоциональных нарушениях сам факт приёма некоего препарата в большинстве случаев оказывает терапевтический эффект, ведь человек начинает испытывать надежду на выздоровление, которая даёт мощную эмоциональную поддержку.
В итоге большие западные исследования связанные с выявлением разницы между эффективностью антидепрессантов и плацебо дали всего 15 % в пользу первых. То есть около 40 % респондентов ощутили улучшения после приёма плацебо и около 55 % после антидепрессантов.
Отечественная статистика говорит нам о том, что эффективность приёма препарата возрастает по мере тяжести заболевания - чем она выше, тем выше процент эффективности.
Но этим скромным показателям противостоит статистика совершённых суицидов, по которой примерно 15 % от общего числа людей с тяжёлыми формами депрессии заканчивают жизнь самоубийством.
Поэтому для врача, к которому вы пришли на приём, низкая эффективность терапии и побочные эффекты - пустяк по сравнению с возможностью того, что вы суициднётесь пополнив его личное кладбище.
Я всегда спрашиваю клиента с эмоциональным расстройством: Были ли мысли о суициде, насколько часто они приходили и были ли попытки суицида? Я воспринимаю смерть клиента очень лично, поскольку терапия предусматривает близкий контакт, а значит в некотором роде - умирает мой близкий человек.
Сейчас вспоминаю, как в десятых годах один из читателей моего блога с которым у меня были приятельские отношения - бросился под поезд. Я конечно охуел, но в целом был не удивлён, поскольку за месяц до произошедшего он позвонил мне на телефон с вопросом: Дима, зачем ты проверяешь мою электронную почту?
Я понял, что скорее всего имею дело с шизофренией и спросил: А как я это делаю, можешь рассказать?
Он на некоторое время впал в ступор, после чего сказал: Дима, ты знаешь, кажется мне нужна помощь.
Я предложил помощь психиатра до которого он к несчастью дойти не смог.
Ещё один очевидный факт, с которым мне приходится сталкиваться, состоит в том, что часть людей, которые не имели опыта приёма антидепрессантов воспринимают их как “волшебную таблетку”.
Это понятно, поскольку любой человек который идёт к врачу как бы заранее отбрасывает личную ответственность за результат, целиком перекладывая её на специалиста. У большинства из нас есть иллюзорная уверенность, что назначение лечения равняется успеху.
Это огромная психологическая ошибка в отношении любой врачебной манипуляции, и в особенности в отношении препаратов с такой неочевидной эффективностью как антидепрессанты.
Вспомнив статистику мы можем предположить, что примерно треть людей их использующих получают положительный эффект, который представляет собой уменьшение эмоциональных страданий при частичном или полном отсутствии побочных эффектов.
Большая часть моих клиентов, употребляющих антидепрессанты отмечают тот факт, что препараты как бы срезают эмоциональные пики и человек становится немного роботом. То есть не чувствует как сильных отрицательных, так и сильных положительных эмоций. Возникает скажем так: более блеклое эмоциональное восприятие жизни.
Побочные эффекты от приёма в основном касаются желудочно-кишечного тракта и ухудшения эмоциональных состояний в том числе появлению бессонницы, наиболее часто люди отказываются от приёма препаратов из за нарушений либидо, которые возникают примерно в 30 - 50 % случаев.
Когда человек не может выйти из дома, проводит большую часть времени в состоянии глубокой печали, страдает из за отсутствия сна и аппетита, это кажется совсем небольшой ценой. Но лишь при условии, что он попал в те самые 30 % счастливчиков, в остальных случаях ему приходится соизмерять уровень побочных эффектов и профитов, которые он получает и принимать решение - продолжать приём или нет?
На практике многим принимающим АД в терапии трудно дать объективный ответ самим себе и специалисту: улучшилась ли качественно моя жизнь после начала приёма препаратов?
Некоторую сложность добавляет и тот факт, что антидепрессанты обладают накопительным действием как бы “встраиваясь” в биохимию организма. Когда врач выписывает новый препарат и начинает “играть” с дозировкой требуется от 2 до 5 недель, чтобы понять насколько он подходит пациенту и какие эффекты создаёт. Подбирать подходящий препарат в течении года - обычная реалия психотерапевтической практики.
Совсем другое дело если препараты принимают вас “как родных”. У меня в практике были случаи, когда клиенты переставали пользоваться моими услугами уже в первые дни после того, как получали назначение. Когда я спрашивал о причинах прекращения работы, они говорили: А зачем? У меня ушли все симптомы болезни, побочных эффектов нет, чувствую себя хорошо. Не вижу смысла тратить деньги на терапию.
“Хорошо помог тот, кто помог быстро” и все же, в этом очевидном позитиве содержится ещё один подводный камень - купируя симптом проблемы, препараты убирают эмоциональный дискомфорт, который является стимулом для того, чтобы проблема была решена.
Реальный пример. Женщина средних лет испытывающая тревожно-депрессивное состояние по причине нахождения в стрессовой среде, которой является семья её мужа, полная токсичных родственников.
Из позиции жертвы она на протяжении нескольких лет вынуждена была терпеть нападки “близких” проживая с ними в одной квартире.
Находясь в крайне тяжёлом состоянии, она обратилась ко мне и довольно быстро начала пить препараты, которые дали хороший эффект. На этом фоне сразу же перестала ходить на терапию, несмотря на очевидное понимание того факта, что источником стресса является не болезнь сама по себе, а токсичная среда.
Понятно, что для выхода из ситуации ей было бы необходимо произвести массу различных изменений в жизни требующих энергии, которой нет. А кроме того - времени, сил, сосредоточения.
Препараты не дают возможности разобраться в первопричинах проблемы. Они снимают силу и интенсивность эмоциональных переживаний, что в свою очередь создаёт более ресурсное состояние, но не лечат психику и не поправляют жизненную ситуацию. Это маскирует первопричины проблемы, помогая человеку “ужиться с ней”.
Понятно, что обвинять человека в том, что он находит кратчайшие пути для решения проблемы и в каждый момент своей жизни делает “экзистенциальный выбор” - нельзя.
Поскольку для изменения каждой отдельной ситуации требуется масса внутренних ресурсов, которые он не может или не хочет искать. В некотором роде у каждого из нас в жизни есть факторы напряжения, которые мы вынужденно или осознанно игнорируем, поскольку не хотим тратить на них лишнюю энергию.
И к сожалению на этой основе возникают “пожизненные схемы приёма препаратов” противником которых я являюсь. Конечно каждый выбирает свою жизнь сам, но я верю, что “химический костыль” является не самым лучшим способом жить.
Мне импонируют стратегии при которых клиент заранее обсуждает с терапевтом и психиатром срок приёма препаратов и риски, которые в этой связи возникают.
Скажем так: назначая антидепрессанты специалист должен рассматривать это как экстренную меру с главной целью - выводе человека в состояние устойчивой ремиссии.
И что касается этих рисков, самым главным является так называемый “синдром отмены”, когда прекращение приёма вызывает различные негативные эмоциональные и психические эффекты.
Сложность здесь состоит в том, что специалист черпает представление об эмоциональном состоянии человека из расспросов и ему сложно понять являются ли негативные эффекты, которые начали проявляться в момент отмены препарата, результатом его отмены или это вернулись симптомы заболевания?
В большинстве случаев (вы же помните, что каждый специалист боится ухудшения у своего клиента, поскольку это становится его проблемой) ухудшение воспринимается как “возврат заболевания” и пациента возвращают к прежней дозировке. Выйти из петли синдрома отмены позволяет крайне постепенное и длительное понижение дозировки, растянутое на многие месяцы.
Лучший путь - правильная диагностика тяжести вашего состояния выполненная несколькими специалистами.
При выраженных и тяжёлых состояниях стоит решиться на приём препаратов, даже если у вас есть страхи и предубеждения.
Если вы используете препараты, то лучший путь - одновременно работать с терапевтом, чтобы выявить первопричины проблемы и оказать оздоравливающее действие на вашу психику.
Лучшая цель о которой нельзя забывать - выйти в ремиссию и стать независимым от приёма препаратов, благодаря психотерапевтической работе.
Тем, кто избегает любого лечения - полезно усомниться в собственном скептицизме или “оголтелой вере в собственные силы”.
Возможно вы просто не доверяете людям, вам сложно просить помощи или вы слишком много ответственности берёте на себя?