Немного об обработке поверхности корня перед пластикой рецессии десны

Давайте попробуем проанализировать доступную литературу и ответить на важные вопросы для того, чтобы выработать стратегию работы с оголенной поверхностью корня перед проведением пластических операций.

Первый вопрос: какими тканями представлена оголенная поверхность корня (мы говорим о зоне апикальнее ЦЭС при апикальном смещении краевой десны)?

Ацеллюлярный цемент покрывает корональную часть корня и он наиболее тонок у ЦЭС (10–50 мкм), это делает его уязвимым к износу при экспозиции.

Примерно в 50% дефектов рецессии сопутствуют некариозные поражения поверхности корня, что подразумевает частичную/полную утрату цемента и/или эмали у ЦЭС.

Таким образом цемент на корне при рецессии может сохраняться, но в большинстве случаев он частично или полностью утрачивается в течение нескольких месяцев\лет.

Чем дольше существует рецессия тем больше вероятность, что поверхность корня будет представлена дентином, особенно в корональной части.

Клинически - матовая\шероховатая поверхность корня может быть представлена цементом, блестящая\глянцевая поверхность может быть ассоциирована с дентином.

Как правило при наличии цемента на корне гиперестезия не характерна, при наличии открытого дентина чувствительность может быть повышена, а при дальнейшем склерозировании дентина чувствительность зуба как правило приходит в норму.

Второй вопрос: при пластике рецессии десны какое формируется прикрепление десны к корню?

При пластике рецессии десны в большинстве случаев формируется длинное эпителиальное прикрепление и адгезия соединительной ткани, в некоторых исследованиях на людях отмечалась частичная регенерация.

Регенерация пародонта на самом деле в большинстве случаев происходит в формате формирования так называемого new attachment="нового прикрепления", которое отличается от исходного состояния тканей пародонта - более тонким цементом, отсутствием направленности соединительнотканных волокон.

Регенерация пародонта (формирование новой кости, цемента и соединительнотканного прикрепления) возможна при использовании регенеративных технологий (EMD, GBR - исследования на животных).

Важно ли сохранение цемента на корне для регенерации?

Нет современных больших контролируемых исследований с гистологией, подтверждающих, что сохранённый цемент гарантирует новое соединительнотканное прикрепление.

Но сохранение цемента на поверхности корня — благоприятный фактор вероятности формирования соединительнотканного прикрепления, по биологическому смыслу и косвенным данным.

Опираясь на обзор 2022 года: наличие интактного цемента и волокон связки сохраняет способность к регенерации; удаление цемента снижает вероятность нового прикрепления; подготовка поверхности корня должна обеспечивать биосовместимость и возможность прикрепления фибрина; контаминация эндотоксинами и налётом препятствует заживлению; стабильный сгусток и отсутствие подвижности — ключевые условия успешного заживления; биологические агенты (EMD, PDGF) и принципы направленной регенерации повышают вероятность образования нового цемента и волокон, но не гарантируют результат без адекватной механической подготовки.

В исследовании на животных - сохранение цемента ассоциировалось с большим объёмом нового цемента и нового прикрепления.

Третий вопрос: какова должна быть поверхность корня, чтобы сформировалось прикрепление?

Независимо от материала (цемент, дентин, керамика, титан) — эпителиальные клетки формируют надёжное прикрепление только на чистых, биосовместимых и достаточно гладких поверхностях.

Поэтому при хирургии рецессий, имплантатах или регенерации мягких тканей ключевое значение имеет удаление загрязнений и контролируемая микрошероховатость (без выраженных неровностей).

Четвертый вопрос: что происходит при обработке корня кюретой?

Удаление камня, биопленки и цемента; сглаживание шероховатостей, устранение выпуклостей корня и острых краев. Удаляется поверхностный слой дентина (5–20 мкм), включая гиперминерализованные\склерозированные участки. Формируется смазанный слой.

Смазанный слой (smear layer) образуется только после механической обработки поверхности инструментами (боры, кюреты, ультразвук). Если дентин экспонирован естественно (в результате рецессии) и не подвергался инструментальной обработке, то смазанного слоя нет — его поверхность покрыта либо биопленкой, либо слоем вторичной минерализации. Смазанный слой удаляется кондиционированием (EDTA, тетрациклин, цитрат и т. д.). Считается, что после удаления смазанного слоя поверхность становится биологически активной — легче адсорбируются белки фибронектина, ламинина, что способствует клеточной адгезии.

При избыточном давлении кюреты — риск чрезмерного удаления дентина и создания микрошероховатостей, что ухудшает адаптацию лоскута и формирование прикрепления.

Пятый вопрос: возможно ли формирование прикрепления к гиперминерализованному дентину в зоне пришеечного дефекта без дополнительной обработки?

При некариозных поражениях поверхность корня подвергается вторичной минерализации, пропитывается кальцием, фосфатами, фтором. Этот слой — гладкий, блестящий, склерозированный дентин, где устья канальцев облитерированы или закрыты минерализованными пробками. Считается что он биологически инертен - плохо связывает белки внеклеточного матрикса.

У нас нет больших контролируемых исследований, которые бы чётко сравнивали минерализованный (склерозированный) дентин без обработки vs обработанный дентин именно в плане формирования прикрепления после пластики рецессии.

Исходя из доступных данных в клиническую практику мы можем взять следующее:

1. Необходимо определить чем представлена поверхность обнаженного корня:

Цемент: Светло-жёлтый, матовый, не блестит; поверхность мелкозернистая, шероховатая, не скользит под инструментом. Воздушно-водяной спрей - матовая текстура сохраняется.

Дентин: Более тёмный, желтовато-серый, блестящий; поверхность гладкая, скользкая, иногда «стекловидная». Воздушно-водяной спрей - после высушивания блестит и светлеет.

2. При сомнении лучше считать, что цемент утрачен частично, и обрабатывать поверхность корня бережно.

3. Если поверхность корня представлена цементом или дентином, по-видимому, достаточно только удаления биопленки максимально атравматичным способом (водовоздушнопорошковые методики с мелкоабразивными порошками) и коррекции макрошероховатостей поверхности корня при необходимости.

4. Если поверхность дентина гладкая, блестящая, «стекловидная» может быть логически разумным проведение механической обработки и\или кондиционирования поверхности. Если проводилась механическая обработка корня (кюретой или ультразвуковым скейлером) по-видимому желательно удаление смазанного слоя.

И самый важный вопрос: как влияет обработка корня на клинические исходы при пластике рецессии десны?

Обязательный стандарт: подготовка поверхности (удаление налёта, сглаживание неровностей), полноценная мобилизация без натяжения и адекватное ушивание раны, использование трансплантатов при необходимости увеличения толщины тканей или ширины кератинизированный десны, постоперационная гигиена. Эти факторы надёжно ассоциированы с улучшениями клинических показателей и закрытием рецессии десны.

EDTA/кислоты/тетрациклин: можно применять как адъювант (особенно при регенеративных сценариях), но не рассчитывать на существенный прирост клинических параметров.