В конце декабря 2019 года группа больных с пневмонией, спровоцированной неизвестным ранее коронавирусом (тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС-CoV-2), в китайском городе Ухань вызвала обеспокоенность во всем мире.

В предыдущих исследованиях сообщалось об эпидемиологических и клинических характеристиках коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19). Целью данного краткого обзора является обобщение исследований, опубликованных до конца февраля 2020 года, описывающих клинические признаки, симптомы, осложнения и способы лечения COVID-19, а также предоставление инструкций и указаний медицинскому персоналу, находящемуся «на передовой», в непосредственном контакте с инфицированными больными в зоне вспышки.

Введение

31 декабря 2019 года больницы города Ухань китайской провинции Хубэй сообщили о группе случаев пневмонии неизвестной этиологии, что привлекло большое внимание на национальном и международном уровнях. 1 января 2020 года органы здравоохранения города Ухань из-за предполагаемой связи со вспышкой закрыли оптовый рынок морепродуктов Хуанань, где продавались дикие и живые животные. 7 января 2020 года исследователи выделили новый тип коронавируса (ТОРС-CoV-2, также называемый 2019-nCoV) от пациентов с подтвержденной пневмонией. Для характеристики вируса были использованы полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени (ОТ-ПЦР) и секвенирование нового поколения. 23 января 2020 года из-за большого притока людей во время Китайского Праздника Весны (Китайский Новый Год) была приостановлена работа общественного транспорта в городе Ухань, затем в конечном итоге и во всех городах провинции Хубэй в целях снижения риска дальнейшего распространения вируса.

Количество случаев заражения, подтвержденных ОТ-ПЦР, быстро увеличилось. 30 января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила инфекцию COVID-19 (как это будет официально известно с 11 февраля) чрезвычайной ситуацией в сфере общественного здравоохранения, имеющей международное значение (PHEIC), и объявила эпидемию. По состоянию на 24 февраля 2020 года в мире было подтверждено 80 239 случаев заражения коронавирусом и 2700 смертей, вызванных данной инфекцией. Материковая часть Китая и особенно провинция Хубэй приняли основной удар эпидемии на себя, сообщив о 77 780 случаях заражения. За пределами материкового Китая 33 страны сообщили о 2549 подтвержденных случаях заражения и 34 смертельных исходах.

При подготовке статьи рассматривались опубликованные на PubMed до 19 февраля 2020 года данные о клинических особенностях, симптомах, осложнениях и методах лечения пациентов, инфицированных COVID-19, чтобы помочь медицинским работникам во всем мире бороться с эпидемией. После тщательной проверки были отобраны шесть статей о подтвержденных случаях, которые были включены в этот обзор. Краткое изложение включенных клинических исследований приведено в таблице 1.

Анамнез и клинические признаки

Доктор Huang с соавт. впервые сообщили о клинических признаках, проявившихся у 41 пациента с подтвержденным диагнозом COVID-19 2 января 2020 года, среди них в том числе были 13 пациентов, направленных в ПИТ, и 28 пациентов, проходивших лечение в условиях стационара. Более половины пациентов (66 %) посещали рынок морепродуктов в Ухане. Почти у всех пациентов по результатам компьютерной томографии были выявлены двусторонние субплевральные фокусы уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». Первичными симптомами являлись лихорадка (98 %), кашель (76 %), одышка (55 %), миалгия или усталость (44 %), продуктивный кашель(28 %), головная боль (8 %), кровохарканье (5 %) и диарея (3 %).

Только у одного пациента не было лихорадки на ранней стадии заболевания. У 12 (29 %) пациентов развился острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), у 5 пациентов (12 %) — острая сердечная недостаточность, у 3 больных (7 %) — острое повреждение почек (ОПП) и у троих (7%) развился шок. На момент сбора данных 28 (68 %) пациентов были выписаны, а шестеро (15 %) скончались.

В своем отчете от 20 января 2020 г. доктор Chen с соавт. сообщили о 99 случаях заболевания пневмонией пациентов, инфицированных ТОРС-CoV-2. Данный набор клинических случаев показал, что пожилые мужчины с сопутствующими заболеваниями и сниженной иммунной резистентностью были наиболее восприимчивыми к заражению COVID-19. Симптомы, осложнения и методы лечения в этом исследовании были аналогичны данным ранее опубликованного исследования доктора Huang и его коллег. На момент сбора данных 31 пациент (31 %) был выписан, 11 (11 %) больных скончались, а 57 (58 %) пациентов все еще проходили лечение.

В исследовании доктора Li с коллегами сообщалось о 47 случаях заболевания COVID-19 в городе Ухань, подтвержденных в период с 1 по 22 января 2020 года. В среднем инкубационный период составил 5,2 дня, а 95 процентиль распределения — 12,5 дней, хотя некоторая неопределенность данных сохраняется.

Два последующих исследования подтвердили характерность уже описанных ранее признаков и симптомов для пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19. На момент написания данной статьи, самая последняя публикация, описывающая серию случаев из 138 подтвержденных диагнозов COVID-19, включала в себя 36 пациентов, состояние которых требовало интенсивной терапии (по состоянию на 3 февраля 2020 года). Также были выделены наиболее распространенные симптомы заболевания: лихорадка (почти у каждого пациента), общая слабость (96, 70 %) и сухой кашель (82, 59 %), хотя у двух пациентов начальные стадии заболевания протекали без лихорадки. Возросла по сравнению с предыдущими исследованиями доля случаев поражения ЖКТ, включая тошноту и диарею (соответственно 10 и 14 %). На момент сбора данных 47 пациентов (34 %) были выписаны, в то время как шестеро (4 %) скончались, а остальные все еще проходили лечение. Осложнения в виде органной недостаточности аналогичны более ранним исследованиям.

Проанализировав данные вышеприведенных исследований, можно сделать вывод, что основными клиническими проявлениями COVID-19 являются лихорадка (90 % и более), кашель (около 75 %) и одышка (до 50 %). Меньшими по частоте встречаемости, но не менее значительными в диагностике являются желудочно-кишечные симптомы. По предварительным оценкам летальность, которая может снизиться, когда в игру вступят методы более ранней диагностики COVID-19, составляет около 2 %, в основном из-за ОРДС, ОПП и повреждения миокарда.

Вирусология

Семейство коронавирусов широко распространено у людей и некоторых других позвоночных, коронавирусы вызывают респираторные, кишечные, печеночные и неврологические заболевания. Примечательно, что это не первый случай эпидемии среди людей, вызванных коронавирусами: SARS-CoV был причиной тяжелого острого респираторного синдрома в 2003 году, а MERS-CoV — ближневосточного респираторного синдрома в 2012 году.

Сравнение с текущим вирусом выделяет несколько существенных различий и сходств. SARS-CoV и MERS-CoV имеют гораздо более высокие показатели летальности (10 % и 40 % соответственно). Хотя нынешний SARS-CoV-2 разделяет 79 % своего генома с SARS-CoV, он, по-видимому, обладает гораздо большей контагиозностью. Оба этих вируса проникают в клетку через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (AПФ-2). SARS-Cov-2 сначала поражает преимущественно нижние дыхательные пути и связывается с АПФ-2 на эпителиальных клетках альвеол. Оба вируса являются мощными индукторами воспалительных цитокинов. «Цитокиновый шторм» или «цитокиновый каскад» является предполагаемым механизмом повреждения органов. Вирус активирует иммунные клетки и индуцирует секрецию воспалительных цитокинов и хемокинов в эндотелиоциты легочных сосудов.

Механизмы передачи и меры профилактики

Предварительная оценка R0 (ожидаемое число случаев заражений в популяции, непосредственно вызванных одним человеком с подверженной инфекцией) для COVID-19 составляет 2,2 (95 % CI, 1,4–3,9). Основным источником и переносчиком инфекционных частиц предварительно считаются предметы обихода, хотя дискуссии по данному поводу еще ведутся. Было показано, что другие коронавирусы сохраняются в течение нескольких дней на неочищенных поверхностях. Кроме того, РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в образце стула у человека, имеющего симптомы инфекции COVID-19, в то время как серологический анализ крови того же пациента дал отрицательный результат. Недавно SARS-Cov-2 был выделен китайскими исследователями из мазка образца кала у пациента с подтвержденным диагнозом COVID-19, что указывает на возможность фекально-оральной передачи.

Исследования показали эффективную передачу от человека к человеку COVID-19 даже при принятии мер по изоляции инфицированных в медицинских учреждениях.

В серии клинических случаев из девяти инфицированных беременных женщин не было выявлено признаков вертикальной передачи заболевания в третьем триместре после кесарева сечения.

Передача заболевания в медицинских учреждениях является весьма серьезной угрозой. Самая последняя информация о серии случаев заражения сообщает, что 57 (41 %) из 138 пациентов были инфицированы в больницах, включая 40 человек медицинского персонала (29 %).

Хотя необходимы дальнейшие исследования, но на данный момент можно предположить, что люди с бессимптомным течением инфекции также являются потенциальными переносчиками COVID-19. Мытье рук — основная мера профилактики заражения.

Рекомендуется также использовать такие средства индивидуальной защиты как маски, халаты и перчатки. Возможна передача через поверхность слизистой глаза, поэтому также следует использовать средства защиты для глаз.

Вакцинация и лечение

В настоящее время усиленно ведутся работы по разработке вакцин COVID-19, но по оценкам ВОЗ для их получения потребуется не менее 18 месяцев. На сегодняшний день большая часть методов лечения носит симптоматический и поддерживающий характер, хотя применяются противовоспалительные и противовирусные препараты. Поддерживающая терапия для тяжелых пациентов включает непрерывную заместительную почечную терапию (НЗПТ), инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и даже экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

На данный момент действие ни одного из противовирусных препаратов не признано эффективным в отношении COVID-19. Первый зарегистрированный в США пациент с COVID-19 лечился ремдесивиром, а другие использовали антиретровирусные препараты, такие как ритонавир, при этом оба исследования эффективности этих препаратов на данный момент продолжаются.

Недавнее исследование, проведенное медработниками, ведущими борьбу с коронавирусом «на передовой» в городе Ухань, показало, что системное лечение кортикостероидами не принесло существенной пользы.

Барицитиниб был предложен в качестве потенциального лекарственного средства для лечения COVID-19 в надежде, что он поможет уменьшить процесс как вирусной инвазии, так и воспаления.

Заключение

Несмотря на некоторые различия в начальных симптомах заболевания, у большинства пациентов с COVID-19 выявляется лихорадка и присутствует симптоматика поражения органов дыхания. На данный момент информация о путешествиях в эпидемиологически опасные районы важна для диагностики и должна быть получена у всех пациентов с гриппоподобными синдромами. В случае положительного ответа незамедлительное направление человека в медицинское учреждение для дальнейшего исследования имеет решающее значение. Медицинский персонал, непосредственно контактирующий с инфицированными пациентами, подвергается значительному риску инфицирования и должен использовать средства индивидуальной защиты и принимать меры по профилактике заражения. Терапия в основном носит поддерживающий и симптоматический характер, хотя испытания вакцин и противовирусных препаратов уже ведутся. Работники здравоохранения должны следить за последующими информационными сводками и отчетами, поскольку ситуация, скорее всего, будет стремительно меняться.