Клинический кейс: PENG-блок в комбинации с ЛКНБ и анальгоседацией при гемиартропластике тазобедренного сустава ID кейса: ANE-REG-002

Метаданные кейса

Категория: Регионарная анестезия
Подкатегория: Комбинированные методики
Сложность: ⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ (5/5)
Ключевые хештеги: #PENGBlock #ЛКНБ #Анальгоседация #ЛарингеальнаяМаска #УЗИНавигация #РегионарнаяАнестезия

Описание случая

Паспортная часть

Женщина, 82 года
Рост 158 см, вес 62 кг, ИМТ 24.8
ASA III
Планируемое вмешательство: Гемиартропластика правого тазобедренного сустава

Анамнез

Основное заболевание: Субкапитальный перелом шейки правого бедра
Сопутствующая патология:

ИБС, стенокардия напряжения II ФК
Фибрилляция предсердий, постоянная форма
Артериальная гипертензия III стадии
Остеопороз

Медикаментозный анамнез:

Варфарин 5 мг/сут (МНО 2.4)
Бисопролол 5 мг/сут
Периндоприл 5 мг/сут
Препараты кальция

Исходный статус

Боль в покое: 8/10 по ВАШ
Боль при движении: 10/10 по ВАШ
Гемодинамика:

АД 140/85 мм рт.ст.
ЧСС 78/мин

SpO2 96% на воздухе
ЧДД 16/мин

💡 Ключевой момент: Комбинированная методика анестезии показана ввиду высокого кардиального риска и необходимости ранней активизации.

Предоперационные данные

ЭКГ: ФП, ЧСС 80/мин
Рентген ОГК: без особенностей
Лабораторные показатели:

Гемоглобин 118 г/л
Тромбоциты 220×10⁹/л
Креатинин 98 мкмоль/л
МНО 2.4

Предоперационная оценка

Оценка рисков

Анестезиологический риск:

ASA III
Высокий кардиальный риск
Риск кровотечения
Возрастные особенности

Специфические факторы:

Прием антикоагулянтов
Остеопороз
Исходная дыхательная функция

Подготовка к операции

Коррекция антикоагуляции:

Отмена варфарина за 5 дней
Мост-терапия НМГ
Контроль МНО перед операцией

Премедикация:

Мидазолам 1-2 мг
Продолжение кардиальной терапии
Профилактика венозных тромбозов

План анестезии

Комплексная анестезиологическая защита

Компоненты анестезии:

PENG-блок
Блокада ЛКНБ
Анальгоседация с ЛМА

Расчет доз местных анестетиков:

Общий объем: 30 мл
Максимальная доза ропивакаина: 3 мг/кг
Концентрация: 0.375%

Оснащение и материалы

Для регионарных блокад:

УЗИ аппарат с двумя датчиками
Наборы для регионарной анестезии
Иглы: 80 мм и 50 мм, 22G
Стерильное оснащение

Для анальгоседации:

ЛМА Supreme №3
Инфузионная помпа для дексмедетомидина
TCI-система для пропофола
Стандартный набор для трудных дыхательных путей

Техника выполнения блокад

PENG-блок

Позиционирование:

Положение на спине
Небольшое отведение бедра

УЗИ-навигация:

Конвексный датчик
Визуализация AIIS
Идентификация сосудов
In-plane подход

Техника выполнения:

Игла 80 мм, 22G
Гидродиссекция
Ропивакаин 0.375% - 20 мл
Контроль распространения

Блокада ЛКНБ

Позиционирование:

То же положение
Маркировка ASIS

УЗИ-навигация:

Линейный датчик
Визуализация нерва между мышцами
In-plane подход

Техника выполнения:

Игла 50 мм, 22G
Ропивакаин 0.375% - 10 мл
Периневральное распространение

Анальгоседация

Индукция

Преоксигенация:

FiO2 100%
3 минуты
SpO2 >99%

Начало седации:

Дексмедетомидин 1 мкг/кг за 15 минут
Пропофол TCI, целевая Ce 2-3 мкг/мл
Титрация до BIS 60-70

Установка ЛМА:

После достижения адекватной глубины седации
Без миорелаксации
Проверка положения

Поддержание

Медикаменты:

Дексмедетомидин 0.5-0.7 мкг/кг/час
Пропофол TCI 1.5-2 мкг/мл
Фентанил болюсно при необходимости

Вентиляция:

Спонтанное дыхание
PSV 8-12 см H2O
PEEP 4-5 см H2O
FiO2 40%

Мониторинг

Стандартный мониторинг

ЭКГ в 5 отведениях
НАД каждые 3 минуты
SpO2
EtCO2
BIS
Температура тела

Специфический мониторинг

Респираторный:

Дыхательный объем
Минутная вентиляция
Давление в дыхательных путях
Капнография

Глубина седации:

BIS 60-70
Клиническая оценка
Ramsay 3-4

Эффективность блокад:

Тест pin-prick
Холодовая проба
Оценка боли по ВАШ

Оценка эффективности

Оценка PENG-блока

Динамика боли:

15 минут: снижение до 4/10
30 минут: снижение до 2/10
До конца операции: стабильно 1-2/10

Зона анестезии:

Передняя капсула сустава
Медиальная область бедра
Сохранение движений в колене

Длительность:

Анальгетический эффект: 18-20 часов
Остаточная анальгезия: до 24 часов

Оценка блокады ЛКНБ

Сенсорный блок:

Латеральная поверхность бедра
Область хирургического доступа
Полный блок через 20 минут

Качество анестезии:

Отсутствие реакции на разрез
Адекватная анестезия кожи
Длительность 8-10 часов

Эффективность анальгоседации

Параметры седации:

BIS: стабильно 60-70
Ramsay: 3-4
Отсутствие эпизодов десатурации

Респираторные показатели:

SpO2: 97-99%
EtCO2: 35-42 мм рт.ст.
Дыхательный объем: 450-500 мл

Гемодинамика:

Стабильное АД ±20% от исходного
ЧСС 60-80/мин
Отсутствие аритмий

Особенности течения

Интраоперационный период

Хирургические аспекты:

Длительность операции: 65 минут
Кровопотеря: 250 мл
Положение на боку

Анестезиологическое пособие:

Стабильная седация
Адекватное спонтанное дыхание
Минимальная потребность в опиоидах

Инфузионная терапия:

Кристаллоиды: 800 мл
Коллоиды: 500 мл
Диурез: 150 мл

Пробуждение

Прекращение седации:

Остановка пропофола за 10 минут
Дексмедетомидин до конца операции
Быстрое восстановление сознания

Удаление ЛМА:

При полном пробуждении
Адекватное спонтанное дыхание
SpO2 97% на воздухе

Послеоперационный период

Ранний период

Первые 2 часа:

Полное восстановление сознания
ВАШ 2/10 в покое
Стабильная гемодинамика

Активизация:

Поворот в кровати через 4 часа
Присаживание через 6 часов
Вертикализация на следующее утро

Мультимодальная анальгезия

Базовая схема:

Парацетамол 1 г × 4 раза
Кетопрофен 100 мг × 2 раза

Дополнительно:

Трамадол 100 мг при ВАШ >4
Первое требование через 18 часов

Мониторинг осложнений

Местные:

Отсутствие гематом
Нет признаков инфекции
Сохранная чувствительность

Системные:

Профилактика ВТЭО
Контроль гемодинамики
Ранняя реабилитация

Обсуждение

Преимущества методики

Анестезиологические:

Гемодинамическая стабильность
Минимальная респираторная депрессия
Быстрое восстановление

Хирургические:

Хорошие условия
Возможность ранней активизации
Снижение риска осложнений

Организационные:

Экономическая эффективность
Сокращение времени пребывания
Удовлетворенность пациента

Анализ и выводы

Ключевые особенности

Основные преимущества:

Надежная анестезия/анальгезия
Минимальная инвазивность
Гемодинамическая стабильность
Быстрая реабилитация

Технические аспекты:

Важность точной УЗИ-навигации
Оптимальные объемы анестетика
Правильное позиционирование ЛМА
Контроль глубины седации

Клинические результаты:

Отличный контроль боли
Минимальная потребность в опиоидах
Ранняя активизация
Отсутствие осложнений

Образовательные аспекты

Вопросы для самопроверки

По регионарным блокадам:

Анатомические ориентиры PENG-блока?
Особенности распространения анестетика при ЛКНБ?
Критерии успешности блокад?

По анальгоседации:

Оптимальные дозировки препаратов?
Критерии адекватности седации?
Показания к конверсии в общую анестезию?

По периоперационному ведению:

Мониторинг эффективности?
Профилактика осложнений?
Критерии выписки?

Ключевые моменты для запоминания

🔑 Комбинация PENG + ЛКНБ обеспечивает полноценную анестезию
🔑 Анальгоседация с ЛМА - безопасная альтернатива общей анестезии
🔑 УЗИ-навигация критически важна для успеха блокад
🔑 Мультимодальный подход снижает потребность в опиоидах

Связанные кейсы

🔗 ANE-REG-001: Блокада диафрагмального нерва
🔗 ANE-REG-003: ESP-блок
🔗 ANE-REG-005: LAST-синдром

Технические метаданные

Дата создания: 26.11.2024
Последнее обновление: 26.11.2024
Автор: CLAUDE.AI
Версия: 1.0