Клинический кейс: Периоперационное ведение пациента после стентирования

ID кейса: ANE-CARD-001

Метаданные кейса

Категория: Предоперационная подготовка
Подкатегория: Кардиологический риск
Сложность: ⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ (5/5)
Ключевые хештеги: #ДвойнаяАнтиагрегантнаяТерапия #Стентирование #КардиальныйРиск #ДАТТ #ОстрыйКоронарныйСиндром

Описание случая

Паспортная часть

• Мужчина, 58 лет
• Рост 175 см, вес 88 кг, ИМТ 28.7
• ASA III
• Планируемое вмешательство: Лапароскопическая холецистэктомия (плановая)

Анамнез

• Основное заболевание: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит
• Кардиологический анамнез:
• ОКС с подъемом ST 2 месяца назад
• ЧКВ со стентированием ПМЖВ (DES - стент с лекарственным покрытием)
• Постинфарктный кардиосклероз
• Сопутствующая патология:
• Артериальная гипертензия III стадии, риск 4
• Сахарный диабет 2 типа, компенсированный
• Текущая медикация:
• Аспирин 100 мг/сут
• Тикагрелор 90 мг 2 раза/сут
• Бисопролол 5 мг/сут
• Периндоприл 5 мг/сут
• Розувастатин 20 мг/сут
• Метформин 1000 мг 2 раза/сут

Данные осмотра

• Общее состояние: удовлетворительное
• Витальные показатели:
• АД 132/78 мм рт.ст.
• ЧСС 64 уд/мин, ритмичный
• ЧДД 16 в мин
• SpO2 98% на воздухе
• Физикальный статус:
• Тоны сердца приглушены, ритмичные
• Дыхание везикулярное
• Живот умеренно болезненный в правом подреберье

💡 Ключевой момент: Ранний период после стентирования (2 месяца) с DES на фоне ДАТТ представляет высокий риск как тромботических, так и геморрагических осложнений.

Данные обследования

• Лабораторные показатели:
• Гемоглобин 138 г/л
• Тромбоциты 245×10⁹/л
• Креатинин 88 мкмоль/л
• МНО 1.1
• Глюкоза 6.2 ммоль/л
• ЭКГ:
• Синусовый ритм
• ЧСС 62/мин
• Q в V1-V3
• Отрицательный T в V1-V4
• ЭхоКГ:
• ФВ 45%
• Гипокинез передне-перегородочной области
• Диастолическая дисфункция 1 типа
• Коронарография (2 месяца назад):
• Стеноз ПМЖВ 90%
• Стентирование ПМЖВ DES
• Контроль: кровоток TIMI 3

📎 Связанные материалы:

• Протокол коронарографии
• ЭКГ в динамике
• Протокол ЭхоКГ

Диагностический поиск

Основные проблемы

1. Высокий риск тромбоза стента при отмене ДАТТ
2. Повышенный риск периоперационного кровотечения
3. Сниженная систолическая функция ЛЖ
4. Ранний период после ОКС

Факторы риска

Тромботические:

• Ранний период после ОКС
• DES стент
• Сахарный диабет
• Сниженная ФВ ЛЖ

Геморрагические:

• ДАТТ
• Лапароскопическая операция
• Возраст >55 лет

⚠️ Внимание: Необходимость баланса между риском тромбоза стента и периоперационного кровотечения.

Тактика ведения

Стратегические решения

1. Отложить плановую операцию:
• Минимальный срок ДАТТ после DES - 6 месяцев
• Оптимальный срок - 12 месяцев
• Рекомендация отложить операцию на 4 месяца
2. При невозможности отсрочки:
• Мультидисциплинарный консилиум
• Стратификация риска тромбоза/кровотечения
• Рассмотрение bridge-терапии

План периоперационного ведения

1. Антитромботическая терапия:
• Продолжить аспирин 100 мг/сут
• Отмена тикагрелора за 5 дней
• Bridge-терапия тирофибаном
2. Кардиопротекция:
• Продолжение бета-блокаторов
• Статины
• Периоперационный мониторинг ишемии

📌 Протокол: Следование рекомендациям ESC/ESA 2022 по периоперационному ведению пациентов после стентирования

Мониторинг

Интраоперационный мониторинг

• Стандартный:
• ЭКГ в 5 отведениях
• Инвазивное АД
• SpO2
• EtCO2
• Специальный:
• Контроль сегмента ST
• TEG/ROTEM
• Контроль гликемии

Послеоперационный мониторинг

• Продленное ЭКГ-мониторирование
• Контроль маркеров повреждения миокарда
• Оценка признаков кровотечения

Особенности течения

Консилиум

Решение мультидисциплинарного консилиума:

• Отложить операцию на 4 месяца
• Консервативная терапия холецистита
• Оптимизация кардиальной терапии

Рекомендации

1. Продолжить ДАТТ минимум 6 месяцев
2. Еженедельный контроль симптомов холецистита
3. Контроль кардиологом каждые 2 недели
4. План экстренной операции при обострении

Обсуждение

Анализ случая

• Баланс рисков тромбоза и кровотечения
• Роль междисциплинарного подхода
• Значение timing'а операции

Теоретическая база

• Рекомендации ESC/ESA 2022
• Рекомендации AHA/ACC по ДАТТ
• Протоколы периоперационного ведения

💭 Размышление: Случай демонстрирует важность индивидуального подхода и мультидисциплинарного взаимодействия в принятии решений.

Образовательные материалы

Вопросы для самопроверки

1. Какие факторы определяют длительность ДАТТ после стентирования?
2. Каковы показания к bridge-терапии?
3. Как оценить риск тромбоза стента в периоперационном периоде?

Ключевые моменты для запоминания

• 🔑 Минимальные сроки ДАТТ зависят от типа стента и клинической ситуации
• 🔑 Аспирин следует продолжать периоперационно при высоком кардиальном риске
• 🔑 Bridge-терапия показана в особых случаях при невозможности отсрочки операции

Рекомендуемая литература

1. 2022 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery
2. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of DAPT
3. Perioperative management of antithrombotic therapy

Глоссарий терминов

Термин

Определение

ДАТТ

Двойная антитромбоцитарная терапия

DES

Drug-eluting stent (стент с лекарственным покрытием)

Bridge-терапия

Временная замена пероральных антиагрегантов на внутривенные препараты

ПМЖВ

Передняя межжелудочковая ветвь

Технические метаданные

• Дата создания: 26.11.2024
• Последнее обновление: 26.11.2024
• Автор: CLAUDE.AI
• Версия: 1.0