Кейс №1: Надключичная блокада плечевого сплетения у пожилого пациента с политравмой
Демографические данные
Пациент Иванов А.П., 72 года, мужчина, бывший инженер-строитель, пенсионер. В свободное время занимается садоводством.
Анамнез жизни и сопутствующие заболевания
- Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия II ФК
- Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2018 г.)
- Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4
- Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированный
- Хроническая болезнь почек C3a
- Принимает: бисопролол 2,5 мг/сут, периндоприл 5 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, метформин 1000 мг 2 раза в день
История текущего заболевания
Два часа назад пациент упал с лестницы во время работ на даче. При падении ударился правой верхней конечностью и головой, кратковременно терял сознание (со слов родственников, не более 1 минуты). Доставлен бригадой скорой помощи с диагнозом: "Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением отломков. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Ушибленная рана правой надбровной области".
Показано экстренное оперативное вмешательство: открытая репозиция, металлоостеосинтез лучевой кости.
Предыдущий опыт анестезии/анальгезии
В 2018 г. перенес аортокоронарное шунтирование под общей анестезией, экстубирован через 6 часов после операции. Из осложнений - послеоперационная когнитивная дисфункция, которая регрессировала через 2 недели после операции. В 2020 г. выполнялась колоноскопия под внутривенной седацией, без осложнений.
- Рост: 176 см, вес: 82 кг, ИМТ: 26,5 кг/м²
- Шкала ASA: III
- АД: 164/88 мм рт.ст., ЧСС: 88 уд/мин, SpO₂: 96%
- Температура тела: 36,8°C
- Лабораторные показатели:
Психологический портрет пациента
Пациент встревожен, испытывает сильную боль (ВАШ 8/10), обеспокоен возможными последствиями травмы для привычной жизнедеятельности. После предыдущего опыта общей анестезии опасается "помутнения рассудка", с тревогой относится к возможной интубации. Высказывает желание "остаться в сознании во время операции" и "не чувствовать боли".
Взгляд молодого анестезиолога (Андрей Сергеевич, 27 лет, опыт работы 1,5 года)
Внутренний монолог: "Пожилой пациент с множеством сопутствующих заболеваний, высокий анестезиологический риск. Недавно перенес ЧМТ, есть риск повышения внутричерепного давления. Нужно внимательно взвесить все «за» и «против» различных видов анестезии."
Учитывая локализацию травмы, наличие множественной сопутствующей патологии и желание пациента, первоначально планирует регионарную анестезию в виде надключичной блокады плечевого сплетения. Рассматривает возможность проведения процедуры с седацией низкого уровня, учитывая перенесенную ЧМТ и возможную необходимость неврологического мониторинга.
Причины выбора регионарной анестезии:
- Локализация операции соответствует зоне иннервации плечевого сплетения
- Снижение риска периоперационных кардиальных осложнений по сравнению с общей анестезией
- Избегание манипуляций с дыхательными путями у пациента с нестабильной гемодинамикой
- Сохранение сознания и возможность контроля неврологического статуса
- Обеспечение пролонгированного послеоперационного обезболивания
- Премедикация: мидазолам 1 мг в/в (низкая доза в связи с возрастом и ЧМТ)
- Однократная надключичная блокада плечевого сплетения под УЗИ-контролем
- Седация: дексмедетомидин в виде подтитрованной инфузии (0,2-0,5 мкг/кг/ч)
- Интраоперационный мониторинг: неинвазивное АД, ЭКГ, пульсоксиметрия, капнография
- Стабилизация АД (достижение значений не выше 140/90 мм рт. ст.) эналаприлатом 0,625 мг в/в
- Контроль гликемии перед операцией
- Инфузионная подготовка: раствор Рингера 500 мл
Выбор оборудования и расходных материалов:
- УЗИ-аппарат SonoSite с линейным датчиком высокого разрешения (6-13 МГц)
- Набор для регионарной анестезии: иглы 50 мм, 22G
- Местные анестетики: ропивакаин 0,5% 20 мл
- Адъюванты: дексаметазон 4 мг для добавления к местному анестетику
- Набор для трудных дыхательных путей (на случай необходимости конверсии в общую анестезию)
Взгляд опытного анестезиолога (Михаил Дмитриевич, 52 года, опыт работы 25 лет)
Мысли: "Надключичный доступ у такого пациента даст хорошую анестезию для операции на предплечье, но учитывая возраст, сопутствующую патологию и постоянный приём аспирина, риск сосудистых осложнений повышен. Может, стоит рассмотреть подмышечный доступ?"
Опытный анестезиолог сразу видит несколько "красных флажков":
- Пациент принимает антиагреганты, что увеличивает риск геморрагических осложнений
- Недавняя ЧМТ с потерей сознания требует настороженности в отношении внутричерепного давления
- Диабет повышает риск нейропатии и может замаскировать симптомы интраневрального введения
Модификация плана:
Предлагает альтернативный вариант — подмышечную блокаду плечевого сплетения, аргументируя это тем, что в этой области меньше важных сосудистых структур, ниже риск пневмоторакса и можно избежать блокады диафрагмального нерва. Однако соглашается, что надключичный доступ обеспечит более полную анестезию верхней конечности.
Корректировка по препаратам:
Рекомендует снизить концентрацию ропивакаина до 0,375% при сохранении общего объема, считая, что это обеспечит достаточную анестезию при меньшем риске системной токсичности и более длительной послеоперационной анальгезии.
Операционная, 15:30, плановая операция отложена для проведения экстренного вмешательства. Анестезиолог Андрей Сергеевич начинает подготовку к блокаде под контролем Михаила Дмитриевича.
- Положение пациента: лежа на спине, рука вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции, под плечи подложен валик
- Установлен периферический венозный катетер 18G в левую руку
- Налажен мониторинг: ЭКГ, SpO₂, неинвазивное АД, BIS-мониторинг (учитывая ЧМТ и необходимость седации)
- Начата инфузия дексмедетомидина 0,4 мкг/кг/ч (после нагрузочной дозы 0,5 мкг/кг)
- Обработка кожи в надключичной области антисептиком (хлоргексидин)
- УЗИ-датчик устанавливается в надключичной ямке параллельно ключице
- Визуализация подключичной артерии, первого ребра, купола плевры и плечевого сплетения
Описание УЗИ-картины:
"На ультразвуковом изображении чётко визуализируется подключичная артерия как гипоэхогенное пульсирующее округлое образование. Латеральнее и поверхностнее артерии визуализируется плечевое сплетение в виде гипоэхогенных округлых структур, окруженных гиперэхогенной тканью — «виноградная гроздь» или «медуза». Медиальнее артерии определяется купол плевры, видны его движения при дыхании пациента. Первое ребро визуализируется как гиперэхогенная горизонтальная линия под артерией, создающая акустическую тень."
Мед.сестра-анестезист Нина Петровна (58 лет, стаж 32 года):
С легкой иронией: "Андрей Сергеевич, не забудьте про комментарий для студентов — отличие нервов от сосудов при надавливании датчиком. Сколько я видела, как молодые врачи сосуды за нервы принимали..."
Молодой анестезиолог:
Слегка смущаясь: "Спасибо, Нина Петровна. Действительно, при компрессии датчиком сосуды спадаются, а нервы сохраняют свою форму."
Сложности визуализации:
У пациента короткая шея и повышенная жировая клетчатка в надключичной области, что затрудняет визуализацию. Приходится несколько менять положение датчика, перемещая его более латерально и изменяя угол наклона.
Опытный анестезиолог:
"Попробуйте попросить пациента сделать вдох и задержать дыхание — это опустит купол плевры и улучшит визуализацию сплетения. Только напомните, чтобы не делал глубокий вдох, иначе купол поднимется ещё выше."
- Игла 22G, 50 мм вводится латерально-медиально по длинной оси датчика (in-plane техника)
- Кончик иглы под постоянным ультразвуковым контролем направляется к «углу» между подключичной артерией и первым ребром, где визуализируется нижний ствол плечевого сплетения
- После аспирационной пробы (отрицательная) вводится тестовая доза местного анестетика (2 мл), наблюдается распространение анестетика вокруг нервных стволов
- Далее иглу перемещают для окружения всех стволов сплетения, и вводят остальной объем анестетика
Используемые анестетики и адъюванты:
- Ропивакаин 0,375% - 20 мл (приготовлен из 0,5% разведением с физиологическим раствором)
- Дексаметазон 4 мг добавлен к раствору анестетика для пролонгирования действия блокады
Неожиданная находка:
При выполнении блокады обнаруживается аномальное расположение подключичной артерии, она расположена более поверхностно, чем обычно.
Опытный анестезиолог:
"Вот почему я всегда осторожен с этой блокадой у пожилых. Вариабельность анатомии сосудов выше, особенно если есть атеросклероз. Кстати, обратите внимание, как турбулентно течет кровь в артерии — это тоже признак атеросклероза."
Медсестра-анестезист:
Тихо: "А ещё у «сердечников» сосуды хрупкие... Помните того пациента в прошлом месяце? С гематомой потом неделю ходил."
Во время введения анестетика у пациента внезапно развивается парестезия по медиальной поверхности предплечья.
Молодой анестезиолог:
Заметно напрягаясь: "Пациент, вы что-то почувствовали?"
Пациент:
"Да, как будто током по руке внутри ударило, до пальцев дошло..."
Молодой анестезиолог:
В замешательстве: "Михаил Дмитриевич, парестезия..."
Опытный анестезиолог:
Спокойно: "Уберите иглу немного назад, сместите кончик латеральнее. Это может быть контакт с нижним стволом. Не спешите с введением анестетика."
После корректировки положения иглы парестезия проходит, введение анестетика продолжается без особенностей.
Оценка эффективности блокады (через 20 минут после введения анестетика):
- Сенсорный блок: полная анестезия в области предплечья и кисти
- Моторный блок: отсутствие движений в лучезапястном суставе и пальцах
- Пациент не ощущает боли при пальпации области операции
- АД стабилизировалось на уровне 142/85 мм рт.ст.
- ЧСС 72-78 уд/мин
- SpO₂ 97-98% на фоне инсуффляции кислорода через носовые канюли 2 л/мин
Интраоперационная проблема:
Примерно через 30 минут после начала операции хирург просит обеспечить "более глубокий блок мышц предплечья", так как ощущает некоторое сопротивление при манипуляциях в глубоких слоях.
Молодой анестезиолог:
Неуверенно: "Странно, блок должен быть достаточным... Может быть, увеличить седацию?"
Опытный анестезиолог:
"Не стоит углублять седацию из-за ЧМТ. Лучше добавить местную инфильтрационную анестезию в область операционного поля."
После инфильтрации операционного поля лидокаином 0,5% - 10 мл хирург подтверждает достаточную релаксацию тканей.
Взаимодействие с хирургической бригадой:
В ходе операции хирурги отмечают хорошее качество анестезии и отсутствие кровоточивости тканей, что связывают с сохранением нормальных показателей гемодинамики и отсутствием гипотензии, характерной для нейроаксиальных и общих методов анестезии.
- Операция продолжалась 1 час 15 минут
- Сенсорный блок сохранялся в течение 10 часов после операции
- Моторный блок регрессировал через 8 часов
Схема послеоперационного обезболивания:
- Первые 8 часов: дополнительного обезболивания не требовалось
- После регрессии блока: парацетамол 1 г каждые 6 часов в/в
- При прорыве боли (ВАШ >4): кеторолак 30 мг в/м (не более 90 мг/сут)
- С учетом сопутствующих заболеваний исключены НПВС длительного действия
Удовлетворенность пациента:
Через сутки после операции пациент выражает высокую степень удовлетворенности анестезией: "Не ожидал, что все пройдет так комфортно. Боялся этой операции, но почти ничего не чувствовал, только как будто что-то делают с рукой, но не больно. И сейчас практически не болит."
Отдаленные результаты:
Выписан на 3-и сутки после операции. На контрольном осмотре через 2 недели неврологических осложнений не выявлено, послеоперационная рана заживает первичным натяжением.
6. Разбор случая с разных перспектив
Молодой анестезиолог (Андрей Сергеевич)
Размышления: "Мне повезло, что Михаил Дмитриевич был рядом. При парестезии я мог бы растеряться. Надо больше практиковаться в визуализации сосудистых структур. И, наверное, стоило сразу учесть аномальное расположение подключичной артерии, когда заметил её более поверхностное положение."
"Дексаметазон определенно продлил действие блокады — пациенту не потребовалось обезболивание в первые часы после операции. Нужно глубже изучить литературу о адъювантах к местным анестетикам."
"У пожилых пациентов с сопутствующей патологией регионарные методики действительно предпочтительнее. Пациент был стабилен всё время, без эпизодов гипотензии и тахикардии, которые могли бы быть при общей анестезии."
Опытный анестезиолог (Михаил Дмитриевич)
"Блокада прошла хорошо, но я бы всё-таки предпочел подмышечный доступ у этого пациента с учетом приема антиагрегантов и аномального расположения артерии, которое мы выявили. Риск сосудистых осложнений был повышен. С другой стороны, надключичная блокада обеспечила более полный блок, что было важно для комфортной работы хирургов."
"Интересно, что потребовалась дополнительная инфильтрация операционного поля. Возможно, это связано с зоной иннервации локтевого нерва, который может получать дополнительные ветви из С8-Т1, иногда выходящие за пределы стандартного распространения местного анестетика."
"Использование дексмедетомидина для седации было хорошим выбором у пациента с ЧМТ — мы получили адекватную седацию без депрессии дыхания и с сохранением возможности контакта с пациентом."
Заведующий отделением (Виктор Александрович, 64 года)
На утреннем отчете: "Случай интересный с нескольких точек зрения. Во-первых, рациональное использование ресурсов: пациент пробыл в ОРИТ всего 6 часов для мониторинга после ЧМТ, затем был переведен в общую палату, не потребовалась продленная ИВЛ и связанные с ней ресурсы."
"Во-вторых, выбор метода и техники был оптимальным для данного пациента с высоким кардиальным риском. Мы видели стабильную гемодинамику, раннюю активизацию, отсутствие когнитивных нарушений, которые могли бы возникнуть после общей анестезии у этого возрастного пациента."
"Отдельно хочу отметить современный мультимодальный подход к обезболиванию: адъюванты к местному анестетику, неопиоидные анальгетики, ограничение НПВС с учетом коморбидности. Это именно тот стандарт, к которому мы должны стремиться."
"И прошу обратить внимание на соблюдение протокола периоперационного ведения пациентов с сахарным диабетом — контроль гликемии был выполнен на всех этапах, не было эпизодов гипергликемии."
Медицинская сестра-анестезист (Нина Петровна)
Во время подготовки к следующей операции: "Видели, как молодой-то наш тушевался при парестезии? А ведь всегда так, в учебниках всё гладко, а на практике — то анатомия нетипичная, то парестезия, то вазовагальная реакция на пустом месте."
С иронией: "Уже 30 лет работаю, всё твердят об ультразвуке, а иглу всё равно чаще рука анестезиолога направляет, а не экран. Хотя, конечно, безопаснее стало, не то что раньше «вслепую» работали."
"Заметили, что после блокады плечевого сплетения диафрагма с правой стороны стояла выше? Классический признак блокады диафрагмального нерва. У пожилого пациента с его сердечной недостаточностью это могло быть проблемой, хорошо, что компенсировал."
"А еще хирурги не дали подготовить кожу к блокаде как следует — торопили. А потом удивляются, когда инфекционные осложнения возникают. Хорошо хоть со стерильностью при самой блокаде всё строго соблюдали."
7. Дополнительные сюжетные линии
Молодой анестезиолог: "Знаете, я после суточного дежурства, если честно, не был уверен, что справлюсь с этой блокадой самостоятельно. У меня опыта не так много, а случай сложный. Хорошо, что Михаил Дмитриевич был на месте."
Опытный анестезиолог: "После ночного дежурства я обычно избегаю выполнять сложные блокады. Усталость снижает точность движений и внимание. Лучше попросить коллегу."
После окончания блокады, при выбрасывании иглы в контейнер для острых отходов, молодой анестезиолог случайно укололся.
Молодой анестезиолог: "Чёрт! Укололся. Вот же..."
Опытный анестезиолог: "Это серьезно. Нужно немедленно обработать место прокола и зарегистрировать случай. У пациента есть факторы риска ВИЧ или гепатитов?"