Кейс №5: Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у роженицы с осложненной беременностью
02:37. Родильное отделение областной больницы. Дежурный анестезиолог Марина Алексеевна вздрагивает от резкого звонка телефона, разрывающего предрассветную тишину.
"Экстренное кесарево, преэклампсия, срок 34 недели, начинается отслойка плаценты", — голос акушера-гинеколога звучит напряженно, но собранно.
В палате интенсивной терапии Марина видит молодую женщину с одутловатым бледным лицом. Монитор показывает АД 180/110, пульс 115. Пальцы пациентки отечны настолько, что обручальное кольцо врезается в кожу. Концентрированная темная моча в катетере. Через тонкую больничную рубашку виден огромный живот с растяжками.
"Я ее еле подняла на стол для УЗИ — вес за 140 кг", — шепчет акушерка.
Марина присаживается рядом с пациенткой. В глазах роженицы плещется животный страх.
"Он... он же не умрет? Мой малыш... Мы пять лет пытались...", — голос срывается, по щекам текут слезы, смешиваясь с бисеринками пота на висках.
"Мне нужно сделать вам укол в спину, чтобы обезболить операцию", — объясняет Марина, мысленно прокручивая предстоящую процедуру. Сквозь плотную жировую клетчатку нащупать позвоночник будет почти невозможно. С таким давлением общая анестезия — путь к катастрофе. С другой стороны, при отслойке плаценты счет идет на минуты...
Через пять минут они уже в операционной. Хирурги в нетерпении. "Давай быстрее с анестезией," — торопит заведующий. Марина наклоняется к спине пациентки, но вместо привычных ориентиров — лишь однородная масса отечной подкожной клетчатки. Пальцы скользят по влажной коже, пытаясь нащупать хоть какой-то ориентир. Первый прокол... пусто. Второй... упор в кость. Время утекает как песок сквозь пальцы, а вместе с ним — шансы ребенка на жизнь.
"У меня снова аура, я ничего не вижу!" — внезапно вскрикивает пациентка. Марина поднимает глаза на монитор: АД подскочило до 195/115. Эклампсия может начаться в любую секунду...
Как в экстренной ситуации успешно выполнить нейроаксиальную блокаду у пациентки с морбидным ожирением и преэклампсией? Какие анестезиологические техники помогут спасти мать и ребенка, когда каждая минута на счету? Разберем сегодня в новом выпуске POCUSMOSCOW...
Марина Алексеевна Соколова, 36 лет, анестезиолог-реаниматолог. В профессии 12 лет, последние 5 лет специализируется на акушерской анестезиологии. Марина известна в коллективе своим методичным подходом и способностью сохранять хладнокровие в критических ситуациях. Коллеги за глаза называют ее "Снежная королева" — не столько за светлые волосы, сколько за способность отключать эмоции в экстренных ситуациях. Самые сложные пациентки достаются именно ей.
Марина недавно вернулась из декретного отпуска. Ее собственные роды три года назад осложнились эклампсией, и она помнит леденящий ужас, когда сознание мутнеет, а ты понимаешь, что вот-вот начнутся судороги. С тех пор к пациенткам с преэклампсией у нее особое отношение — смесь профессионального интереса и иррационального страха, в котором она никогда не признается коллегам.
Олег Витальевич Кравченко, 58 лет, заведующий акушерским отделением, оперирующий гинеколог с 30-летним стажем. Невысокий, плотный мужчина с пронзительным взглядом и резкими движениями. Хирург от бога, но человек авторитарного склада, не терпящий возражений. С анестезиологами часто конфликтует из-за разного понимания временных рамок "экстренности". Персонал побаивается его вспышек гнева, но уважает за профессионализм.
Наталья Петровна Смирнова, 24 года, анестезиологическая медсестра, работает в больнице третий год. Выпускница медицинского колледжа с красным дипломом, мечтает поступить в медицинский институт. Внимательна к деталям, схватывает все на лету. Марина считает ее своей протеже и с удовольствием делится опытом. Наталья нервничает во время экстренных ситуаций, но тщательно это скрывает, покусывая нижнюю губу.
Пациентка: Дарья Максимовна Ильина, 32 года.
Анамнез жизни и сопутствующие заболевания:
- Морбидное ожирение III степени (ИМТ 47 кг/м² до беременности)
- Первичное бесплодие в течение 5 лет, настоящая беременность наступила после ЭКО
- Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
- Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника (протрузии дисков L4-L5, L5-S1)
- Мигрень с аурой (периодические приступы с 18 лет)
Первая беременность, срок 34 недели. В течение последних двух недель отмечались нарастающие отеки, повышение АД до 150/90 мм рт.ст. Наблюдалась в женской консультации с диагнозом "Гестационная гипертензия без протеинурии". За сутки до поступления появилась головная боль, тошнота. Вечером того же дня заметила снижение шевелений плода.
При поступлении в родильное отделение: АД 180/110 мм рт.ст., выраженные отеки нижних конечностей, лица, передней брюшной стенки. В анализе мочи — протеинурия 3,8 г/л. В общем анализе крови — тромбоцитопения 102×10⁹/л. УЗИ плода выявило начинающуюся отслойку плаценты, ухудшение маточно-плацентарного кровотока. Выставлены показания к экстренному кесареву сечению.
Предыдущий опыт анестезии/анальгезии:
Однократно проводилась общая анестезия севофлураном для лапароскопической пункции яичников в рамках протокола ЭКО, без осложнений. Аллергологический анамнез не отягощен.
- Рост: 165 см, вес: 143 кг, ИМТ: 52,5 кг/м²
- АД: 180/110 мм рт.ст., ЧСС: 115 уд/мин, SpO₂: 94% (на атмосферном воздухе)
- Расстояние между резцами: 3,5 см
- Тироментальное расстояние: 5,5 см
- Общий белок: 56 г/л, альбумин: 28 г/л
Психологический портрет пациентки:
Дарья — учитель начальных классов, интеллигентная, образованная женщина. Беременность долгожданная, наступила после нескольких неудачных попыток ЭКО. Крайне тревожна, фиксирована на состоянии ребенка. До беременности предпринимала неоднократные попытки снижения веса с временным успехом. Во время беременности набрала дополнительно 21 кг, что усугубило имеющиеся проблемы со здоровьем. По характеру педантична, склонна к контролю, тяжело переносит ситуации, когда не может влиять на происходящее.
Глава 1: Первичная оценка и план
Марина быстро оценивает ситуацию: пациентка с тяжелой преэклампсией, начинающейся отслойкой плаценты, морбидным ожирением, высоким риском трудной интубации и потенциально сложной нейроаксиальной блокадой.
Внутренний монолог Марины: "Общая анестезия — крайне рискованно. С такими отеками и Маллампати IV — высочайший риск трудной интубации. Гипертензивная реакция на ларингоскопию может спровоцировать инсульт или отек легких. Но нейроаксиальная блокада тоже проблематична: ожирение, отеки, дегенеративные изменения позвоночника... А еще мигрень с аурой — противопоказание для спинальной пункции. Комбинированная спинально-эпидуральная? Да, но техника сложная, а времени мало. И все же, это оптимальный выбор."
Марина объясняет акушеру-гинекологу свой план:
"Олег Витальевич, я буду делать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Потребуется время для ее выполнения, но это безопаснее общей анестезии в данной ситуации."
Олег Витальевич хмурится: "Сколько времени? У нас отслойка плаценты, счет идет на минуты!"
Марина спокойно отвечает: "Понимаю неотложность ситуации. Но с таким давлением общая анестезия может привести к инсульту или сердечной недостаточности. Дайте мне 15 минут. За это время подготовьте все в операционной и начнем введение сульфат магния. При отсутствии эффекта от регионарной анестезии перейдем к общей."
Олег Витальевич неохотно соглашается: "Хорошо, но, если через 15 минут не будет адекватной анестезии — интубируем."
Марина кивает и поворачивается к пациентке: "Дарья Максимовна, сейчас я сделаю вам обезболивание. Вам нужно будет сесть и максимально выгнуть спину. Наталья Петровна поможет вам принять правильное положение."
Пациентка внезапно хватается за голову: "Я не вижу левым глазом, перед глазами мелькают вспышки!" — классическая аура мигрени. Марина понимает, что риск осложнений от спинальной пункции возрастает многократно, но времени менять план уже нет.
Периферический катетер установили в правую кубитальную вену, начинаем введение сульфата магния и инфузионную терапию.
Марина тщательно готовит рабочее место, мысленно прокручивая все этапы процедуры. Наталья помогает пациентке принять сидячее положение на краю операционного стола. Из-за выраженного ожирения и отеков правильное позиционирование затруднено.
"Наталья, подложите под ноги пациентки подставку, чтобы бедра были выше коленей. Это поможет округлить поясницу," — распоряжается Марина.
Пальпация позвоночника крайне затруднена. Ориентиры практически не определяются из-за массивной жировой клетчатки.
Марина: "Дарья Максимовна, постарайтесь максимально выгнуть спину, как кошечка. Представьте, что хотите дотянуться пупком до подбородка."
Пациентка пытается выполнить инструкцию, но из-за огромного живота и сильного дискомфорта это удается плохо. Марина намечает предполагаемую линию Тюффье, ориентируясь больше на опыт, чем на пальпаторные ощущения.
Внутренний монолог Марины: "Если бы только у нас был УЗИ-аппарат для навигации... но придется по старинке. Кажется, это L3-L4... или L4-L5? При таком ожирении иглу нужно направлять более краниально, чем обычно."
Марина обрабатывает кожу широким полем, тщательно протирая складки. Устанавливает иглу Туохи 18G.
"Почувствуете укол и жжение — это анестезия кожи," — предупреждает она, вводя лидокаин.
Первая попытка идентификации эпидурального пространства безуспешна. Игла упирается в костную структуру.
"Я немного изменю направление," — спокойно говорит Марина, хотя внутри нарастает тревога.
Олег Витальевич нетерпеливо смотрит на часы: *"Прошло уже 10 минут. Может, перейдем к общей анестезии?"*
Марина, не отрываясь от процедуры: "Еще пять минут. Я уже близко."
На третьей попытке Марина решает изменить тактику. Используя технику "висячей капли", она медленно продвигает иглу Туохи. Внезапно капля втягивается в иглу — признак отрицательного давления в эпидуральном пространстве.
"Есть!" — облегченно выдыхает анестезиолог.
Теперь начинается самый тонкий момент — введение спинальной иглы через иглу Туохи. Длинная игла 27G медленно продвигается через Туохи. Внезапно Марина чувствует легкий "провал" и появление прозрачной жидкости в павильоне иглы.
Неожиданная находка: Жидкость из иглы, кажется, поступает слишком под большим напором для ликвора, что настораживает Марину.
Внутренний монолог: "Может ли ликвор вытекать под таким давлением? Но, текстура и прозрачность как у ЦСЖ... Может, повышенное внутричерепное давление из-за преэклампсии? В любом случае, я точно в субарахноидальном пространстве."
Марина вводит 10 мг гипербарического бупивакаина в субарахноидальное пространство, затем извлекает спинальную иглу. Через иглу Туохи проводит эпидуральный катетер, фиксирует его и укладывает пациентку.
Осложнение: После укладки пациентки на спину АД внезапно падает до 90/50 мм рт.ст.
"Разверните ее влево! Быстрее! Подложите валик под правый бок!" — командует Марина. "Болюсно фенилэфрин 50 мкг и 500 миллилитров сбалансированного кристаллоидного раствора! Что у нас есть?"
Бледность разливается по лицу пациентки, она теряет сознание.
Олег Витальевич: "Что происходит?"
Марина, быстро работая: "Аорто-кавальная компрессия и симпатическая блокада. Сейчас стабилизируем."
Адреномиметики и инфузия помогают, но не полностью: АД сохраняется на уровне 100-110/60-70 мм рт.ст. В этот момент Марина замечает асимметрию блока: правая нога теплая, с полным моторным и сенсорным блоком, левая — сохраняет часть чувствительности.
Марина: "Придется добавить анестетик через эпидуральный катетер. Наталья, ропивакаин 0,75%-10 мл этого должно хватить для дополнительного блока "
Глава 3: Разрешение ситуации и результаты
Через 5 минут после дополнительного введения ропивакаина в эпидуральный катетер, блок выравнивается. Хирурги начинают операцию. Извлечение ребенка происходит через 4 минуты после разреза.
"Девочка! 2100 грамм! Апгар 6-7 баллов!" — объявляет детский реаниматолог.
Дарья, услышав слабый крик ребенка, пытается приподнять голову: "Она живая? С ней все в порядке?"
Марина успокаивающе: "Да, с малышкой все хорошо. Она дышит самостоятельно, хороший цвет кожи."
Во время ушивания операционной раны неожиданно развивается дрожь — типичная реакция на регионарную анестезию. Пациентка жалуется на ощущение нехватки воздуха.
Марина: "Это нормальная реакция на анестезию. Сейчас введем теплые растворы и подогреем вас."
Гемодинамика остается нестабильной, требуется постоянная инфузия низких доз вазопрессоров. После окончания операции Марина решает оставить эпидуральный катетер для послеоперационного обезболивания.
Марина объясняет пациентке: "Катетер в спине останется на сутки. Через него мы будем вводить обезболивающие. Так вы сможете раньше вставать и быстрее восстановитесь."
В раннем послеоперационном периоде развивается интенсивная головная боль — классическое проявление постпункционного синдрома. Марина назначает постельный режим, обильное питье, анальгетики и кофеин.
Через 48 часов после операции головная боль сохраняется, интенсивность ее возрастает в вертикальном положении. Марина принимает решение о выполнении пломбировки эпидурального пространства аутокровью (blood patch).
После процедуры головная боль полностью регрессирует. Дарья начинает активно двигаться и посещать ребенка в отделении интенсивной терапии новорожденных.
При выписке на 6-е сутки после операции пациентка обнимает Марину: "Спасибо вам. Я знаю, что было сложно... Муж рассказал, как вы боролись за нас с дочкой."
5. Разбор случая с разных перспектив
Молодой анестезиолог (Марина Алексеевна)
Внутренние размышления: "Этот случай заставил меня вспомнить собственные роды и эклампсию. Когда я увидела ауру у пациентки, внутри все оборвалось — я знаю, что это такое. Но именно это помогло мне сохранить хладнокровие: я не имела права на ошибку, ведь ценой были две жизни."
"Технически, идентификация эпидурального пространства у пациентки с морбидным ожирением всегда вызов. Ультразвуковая навигация могла бы существенно облегчить задачу. Нужно наконец написать заявку на портативный УЗИ-аппарат для отделения."
"Постпункционная головная боль была ожидаема. Игла 27G — не самая тонкая, но это был компромисс между риском неудачи и риском осложнений."
"Я определенно буду использовать комбинированную методику у пациенток с преэклампсией. Она дает возможность быстрого начала блока при минимальной дозе анестетика и гибкость в коррекции анестезии."
Опытный анестезиолог (Игорь Семенович, заведующий отделением анестезиологии)
"Марина приняла единственно верное решение в данной ситуации. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия позволила избежать двух опасностей: рисков общей анестезии при преэклампсии и рисков высокого спинального блока при стандартной методике."
"Интересно, что мигрень с аурой у пациентки совпала с выполнением анестезии. Это могло быть случайностью, но могло быть и проявлением тяжелой преэклампсии, предвестником эклампсии. В любом случае, применение спинальной анестезии в этот момент было рискованным решением, но альтернативы практически не было."
"Я думаю, стоит пересмотреть наши протоколы ведения пациенток с морбидным ожирением и преэклампсией. Возможно, имеет смысл госпитализировать их заранее, при первых признаках гипертензии, а не дожидаться критической ситуации."
Заведующий акушерским отделением (Олег Витальевич)
"Должен признать, что изначально сомневался в выборе анестезиологической методики. При отслойке время — критический фактор. Но результат говорит сам за себя: и мать, и ребенок в порядке."
"Мне как хирургу важно, чтобы анестезиолог понимал специфику акушерской патологии. В этом случае Марина Алексеевна продемонстрировала и техническое мастерство, и клиническое мышление."
"В нашем отделении около 30% рожениц имеют избыточный вес, и этот процент растет с каждым годом. Возможно, стоит разработать специальный протокол по ведению пациенток с ожирением, включающий особенности анестезиологического пособия."
"Несмотря на наши периодические споры о срочности, я полностью доверяю анестезиологам в выборе методики. Кстати, нужно наконец выбить финансирование на УЗИ-аппарат для навигации. После этого случая даже наше руководство должно понять его необходимость."
Анестезиологическая медсестра (Наталья Петровна)
С гордостью: "Я всегда восхищаюсь тем, как Марина Алексеевна работает в экстренных ситуациях. Ни одного лишнего движения, никакой суеты."
"Знаете, что меня поразило? То, как она общалась с пациенткой. Голос спокойный, движения уверенные, хотя я-то видела, как напряжены ее плечи. Для меня это урок профессионализма."
"А с точки зрения техники, я заметила, как важно правильно подготовить все до мелочей. Когда развилась гипотония, все необходимые препараты были уже готовы в шприцах, система для инфузии заполнена. Эти 15-20 секунд экономии времени могли быть решающими."
"После этого случая я записалась на курсы повышения квалификации по анестезиологическому обеспечению в акушерстве. Хочу лучше понимать нюансы, чтобы быть еще полезнее."
"Когда начались проблемы, я ужасно испугалась. За пять лет попыток забеременеть я прочитала столько историй о том, как все может пойти не так... А когда зрение стало пропадать, я думала, что умру прямо там, не увидев своего ребенка."
"Я почти не помню саму операцию — только ощущение давления и дрожь, которую не могла контролировать. Но я помню голос анестезиолога — ровный, уверенный, убеждающий, что все будет хорошо. Этот голос был как якорь в штормовом море."
"Головная боль после операции была ужасной, хуже, чем мои обычные мигрени. Но когда доктор сделала этот 'кровяной пластырь', как она его назвала, боль ушла буквально за минуты."
"Я хочу, чтобы моя дочь, когда вырастет, стала таким же врачом — собранным, умным и внимательным. Если бы не эта женщина-анестезиолог, не знаю, чем бы всё закончилось. Сейчас смотрю на свою малышку в кувезе и понимаю, что мы обе получили второй шанс."
Анатомические особенности при морбидном ожирении, осложняющие нейроаксиальную анестезию
При морбидном ожирении существенно меняется не только внешняя анатомия, но и пространственные взаимоотношения структур позвоночного столба:
- Увеличенное расстояние от кожи до эпидурального пространства (у пациентов с нормальным весом оно составляет 4-6 см, при морбидном ожирении может превышать 8-12 см)
- Затруднение пальпации костных ориентиров из-за избыточной подкожной клетчатки
- Искажение нормальной пространственной ориентации остистых отростков из-за увеличенного поясничного лордоза
- Компрессия эпидурального пространства за счет повышенного внутрибрюшного давления и переполнения эпидуральных вен
- Измененная текстура жировой ткани, которая может создавать ложное ощущение "провала" при прохождении иглы
Ультразвуковая навигация при выполнении нейроаксиальных блокад у пациентов с ожирением
Применение ультразвуковой визуализации существенно повышает успешность пункции:
1. Предпроцедурное сканирование для определения:
- Срединной линии позвоночника
- Оптимального межпозвонкового промежутка
- Глубины залегания эпидурального пространства
- Парасагиттальное парамедианное сканирование для идентификации межпозвонковых промежутков
- Поперечное сканирование на уровне выбранного промежутка для определения срединной линии
- Маркировка кожи в точках оптимального доступа
3. Выбор ультразвукового датчика:
- Конвексный датчик с частотой 2-5 МГц для пациентов с ИМТ>40
- При экстремальном ожирении – абдоминальный датчик с частотой 1-4 МГц
Техника комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (CSE)
- Быстрое начало действия (за счет спинального компонента)
- Возможность титрования анестезии (за счет эпидурального компонента)
- Снижение риска высокого спинального блока
- Возможность послеоперационного обезболивания
- Гемодинамическая стабильность (при использовании низких доз анестетика)
- Идентификация эпидурального пространства с помощью иглы Туохи
- Введение длинной спинальной иглы через иглу Туохи
- Пункция твердой мозговой оболочки и введение спинального анестетика
- Извлечение спинальной иглы и проведение эпидурального катетера
- Выполнение эпидуральной пункции и катетеризации
- Спинальная пункция в соседнем межпозвонковом промежутке
- Преимущество: меньший риск миграции катетера в субарахноидальное пространство
- Техника с удвоенным пространством
- Обратная последовательность (сначала спинальная, затем эпидуральная)
Особенности CSE в акушерстве при преэклампсии:
- Сниженный объем спинального анестетика (2/3 от обычной дозы)
- Фракционное введение эпидурального анестетика (для снижения риска гипотензии)
- Обязательное смещение матки влево для профилактики аорто-кавальной компрессии
- Агрессивная инфузионная терапия (предпочтительно коллоидные растворы)
- Раннее применение вазопрессоров (фенилэфрин предпочтительнее для фетоплацентарного кровотока)
Особенности ведения пациентов с преэклампсией в периоперационном периоде
Модифицированная схема преэклампсии (HELLP-синдром):
- EL – Elevated Liver enzymes (повышение печеночных ферментов)
- LP – Low Platelets (тромбоцитопения)
Критические аспекты периоперационного ведения:
Контроль артериального давления:
- Целевые значения: систолическое 130-150 мм рт.ст., диастолическое 80-100 мм рт.ст.
- Препараты выбора: лабеталол, нифедипин, гидралазин
- Противопоказан резкий сброс давления (риск фетоплацентарной ишемии)
- Сульфат магния 4-6 г в/в болюсно, затем 1-2 г/час
- Мониторинг уровня магния, коленных рефлексов, частоты дыхания
- Антидот: глюконат кальция 1 г в/в при признаках гипермагниемии
Контроль гиперволемии и отеков:
- Ограничение инфузии до 80 мл/час (если нет гиповолемии)
- Мониторинг диуреза (цель >0,5 мл/кг/час)
- Контроль электролитного баланса
- При тромбоцитах <50×10⁹/л – трансфузия тромбоконцентрата
- Мониторинг коагулограммы каждые 4-6 часов в раннем послеоперационном периоде
- Компрессионный трикотаж для профилактики тромбоэмболии
Постпункционная головная боль (ППГБ): диагностика и лечение
- Двусторонняя локализация (чаще фронто-окципитальная)
- Усиление в вертикальном положении, ослабление в горизонтальном
- Развитие в течение 72 часов после дуральной пункции
- Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, шум в ушах, фотофобия
Факторы риска ППГБ в описанном случае:
- Морбидное ожирение (повышенное внутрибрюшное давление)
- Преэклампсия (нарушение ауторегуляции мозгового кровотока)
- Многократные попытки пункции
- Использование иглы калибра 25G
- Мигрень в анамнезе (усиливает предрасположенность)
- Строгий постельный режим 24-48 часов
- Кофеинсодержащие напитки (200-300 мг кофеина каждые 4-6 часов)
- НПВС (кеторолак 30 мг в/м каждые 6 часов)
- Габапентин 300-600 мг 3 раза в день (при недостаточной эффективности)
2. Пломбировка эпидурального пространства аутокровью (blood patch):
- Показания: неэффективность консервативной терапии в течение 48 часов
- Техника: забор 15-20 мл аутокрови в асептических условиях, введение в эпидуральное пространство на уровне пункции
- Механизм действия: компрессия дурального мешка и "заклеивание" дефекта твердой мозговой оболочки
- Эффективность: 70-90% при первой процедуре, до 95% при повторной
3. Техника превентивной пломбировки:
- Выполняется сразу после извлечения плода или в конце операции
- Уменьшенный объем крови (8-10 мл)
- Снижает частоту ППГБ на 60-80%
- Рекомендуется для пациентов высокого риска (как в данном случае)
1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) является методом выбора при экстренном кесаревом сечении у пациенток с тяжелой преэклампсией и морбидным ожирением, обеспечивая быструю анестезию с минимальными гемодинамическими нарушениями.
2. Использование ультразвуковой навигации значительно повышает успех нейроаксиальной анестезии у пациентов с морбидным ожирением, сокращая время выполнения процедуры и уменьшая количество попыток пункции.
3. При выполнении CSE у пациенток с преэклампсией необходимо использовать сниженные дозы спинального анестетика (на 25-30% от стандартных), готовность к активной коррекции гемодинамики вазопрессорами и тщательный мониторинг.
4. Обязательными компонентами периоперационного ведения пациенток с преэклампсией являются профилактика эклампсии сульфатом магния, поддержание целевых значений АД и профилактика аорто-кавальной компрессии.
5. Превентивная пломбировка эпидурального пространства аутокровью должна рассматриваться как стандарт ведения пациенток высокого риска постпункционной головной боли (морбидное ожирение, мигрень в анамнезе, сложные пункции).