Кейс №3: Блокада нервов нижней конечности для ампутации у пациента с диабетом
22:40. Приемное отделение городской клинической больницы. Коридор заполнен стонами и запахом антисептика. Анестезиолог Максим Олегович растирает покрасневшие от усталости глаза — это его сорок первый час непрерывного дежурства из-за внезапной болезни сменщика.
Медсестра приемного отделения протягивает ему очередную карту: "Доктор, там еще одна ампутация. Привезли с септическим шоком, диабетическая стопа запущенная". В её взгляде читается сострадание — она знает, что он уже на пределе сил
Воздух в смотровой пропитан сладковато-гнилостным запахом разлагающихся тканей, от которого слезятся глаза. На каталке лежит бледный мужчина средних лет, с каплями холодного пота на лбу. Его правая стопа обнажена — багрово-черная, с глубокой язвой на подошве, из которой выступает белесая кость. Контраст между живой плотью и уже омертвевшими тканями вызывает внутреннюю дрожь даже у опытного врача.
Хирург, крепкий мужчина с седеющей бородой, склоняется над ногой в последний раз и тихо произносит: "Пульс на артериях стопы отсутствует, температурная граница на уровне средней трети голени. Срочная ампутация на уровне верхней трети. Сахар 28, кетоны в моче, электролиты скачут. Последние два дня лечился дома водкой с аспирином, пока сосед не вызвал скорую".
Максим мельком смотрит на прикроватный монитор: тахикардия 118, гипотония 92/56, тахипноэ, лихорадка 38,7. Типичная картина сепсиса на фоне декомпенсированного диабета. Ситуация, когда счет идет на часы.
В голове проносится вихрь мыслей: общая анестезия у гемодинамически нестабильного пациента — слишком опасно, спинальная чревата катастрофической гипотонией... Регионарная? Но как выполнить блокаду при отечных, измененных тканях с сосудами как стеклянные трубки, готовыми разорваться от малейшего прикосновения?
"Максим Олегович, анестезиологический план?" — голос хирурга выводит его из раздумий, возвращая в реальность, где каждая минута промедления приближает пациента к необратимому септическому шоку.
И в этот момент он принимает решение, которое изменит исход этой непростой ночи...
Анестезиолог Максим Олегович, 29 лет
Третий год работы анестезиологом после ординатуры. Выпускник престижного медицинского университета, где был старостой группы и лучшим студентом курса. Педантичный перфекционист с безупречно выглаженным халатом даже на сорок первом часу дежурства. Коллеги за глаза называют его "профессор" — за привычку цитировать последние исследования и клинические рекомендации. Пришел в анестезиологию из хирургии, где не смог смириться с тем, что "пациенты продолжают умирать, несмотря на идеально выполненные операции". Стремится контролировать все аспекты периоперационного ведения, что часто приводит его к конфликтам с более опытными коллегами. Дважды в год ездит на курсы повышения квалификации за свой счет, спит по 5 часов в сутки, мечтает о стажировке в Германии.
Заведующий отделением анестезиологии Александр Иванович, 62 года
Врач старой школы, 36 лет стажа в анестезиологии. Начинал карьеру еще во времена, когда УЗИ-аппараты в операционной казались фантастикой, а дозы анестетиков рассчитывались на обратной стороне перчатки. Спокойный, чуть сутулый мужчина с массивными очками в роговой оправе и всегда чуть взъерошенными седыми волосами. Известен своим терпением и способностью находить выход из самых безнадежных ситуаций. Молодые врачи боятся его за прямоту, но уважают за безграничный опыт. Живой классик, про которого ходят легенды: "Александр Иванович может поставить подключичный катетер с завязанными глазами" и "У Александра Ивановича пациенты просыпаются строго через две минуты после последнего шва — независимо от длительности операции". Он редко повышает голос, но одной фразой может заставить собеседника почувствовать себя первокурсником.
Медсестра-анестезист Татьяна Петровна, 51 год
В анестезиологии 25 лет, знает наизусть все дозировки препаратов и всегда предугадывает, какой инструмент понадобится врачу в следующий момент. Невысокая полноватая женщина с удивительно ловкими руками и прической, не меняющейся с 90-х годов. Строга к молодым врачам, но тайно печет для них пирожки "чтобы мозги лучше работали". Воспитала двоих сыновей (один — тоже анестезиолог) и троих внуков. Убеждена, что "хороший анестезиолог — это на треть медсестра", и без колебаний указывает даже заведующему на ошибки в асептике. Обладает феноменальной интуицией: часто предсказывает осложнения до того, как они проявляются клинически. У нее в запасе всегда есть истории, начинающиеся со слов "Вот у нас был случай в 98-м году..."
Сварщик с 35-летним стажем, последние годы работает на производстве вахтовым методом. Грузный мужчина с обветренным лицом и характерным запахом перегара. Гордится тем, что "на больничном не был ни разу за всю жизнь", хотя диабет диагностирован 12 лет назад. Игнорировал рекомендации врачей, считая, что "таблетки — это для слабаков". Жена ушла от него пять лет назад, устав бороться с его пристрастием к алкоголю. Сейчас живет один в однокомнатной квартире на окраине города. Несмотря на внешнюю суровость, боится операций и уколов, о чем никому не признается. Последнее время начал задумываться о смысле жизни, особенно после рождения внука, которого видел всего два раза.
Пациент Сидоров В.М., 57 лет, мужчина, сварщик на производстве.
Анамнез жизни и сопутствующие заболевания
- Сахарный диабет 2 типа, диагностирован 12 лет назад
- Диабетическая нефропатия, ХБП С3б (СКФ 38 мл/мин/1,73м²)
- Диабетическая полинейропатия с потерей защитной чувствительности
- Диабетическая ретинопатия (непролиферативная стадия)
- Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК
- Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4
- Ожирение II степени (ИМТ 36,7 кг/м²)
- Хронический алкоголизм (со слов родственников)
Около месяца назад пациент получил травму правой стопы (укол гвоздем через подошву обуви) на производстве. К врачу не обращался, рану обрабатывал водкой и йодом. Через неделю появились отек и покраснение, но продолжал работать "на ногах", принимая анальгетики. В течение последних 2 недель отмечалось прогрессирующее ухудшение состояния стопы с нарастанием отека, гиперемии, появлением гнойного отделяемого с неприятным запахом. Последние 3-4 дня появились боли в покое, лихорадка до 39°С, нарастающая слабость. В день поступления из-за спутанности сознания и бредовых высказываний сосед вызвал скорую помощь. Госпитализирован с диагнозом "Диабетическая стопа. Влажная гангрена правой стопы. Сепсис."
Предыдущий опыт анестезии/анальгезии
- 5 лет назад — аппендэктомия под спинальной анестезией (без особенностей)
- 3 года назад — операция по поводу катаракты под местной анестезией
- Рост: 178 см, вес: 116 кг, ИМТ: 36,7 кг/м²
- АД: 92/56 мм рт.ст., ЧСС: 118 уд/мин, SpO₂: 94% (на атмосферном воздухе)
- Сознание: оглушение, периодическая дезориентация
- Лейкоциты: 22,4×10⁹/л со сдвигом формулы влево (палочкоядерные — 18%)
- Креатинин: 156 мкмоль/л (СКФ по CKD-EPI 38 мл/мин/1,73м²)
- С-реактивный белок: 286 мг/л
Психологический портрет пациента
В момент поступления контакт затруднен из-за оглушения и интоксикации. Периодически становится агрессивным, пытается встать с каталки, не понимает тяжести своего состояния. В светлые промежутки жалуется на сильную боль в ноге, говорит, что "лучше бы отрезали, чем так мучиться". От родственников (двоюродной сестры, приехавшей по звонку соседа) известно, что длительное время игнорировал рекомендации эндокринолога, не соблюдал диету, нерегулярно принимал сахароснижающие препараты. После развода начал злоупотреблять алкоголем с частыми запоями, во время которых полностью забрасывал прием лекарств.
Максим Олегович сидит в ординаторской, склонившись над историей болезни, пальцы нервно постукивают по столу. Перед ним — задача, которая кажется неразрешимой: обеспечить анестезиологическое пособие пациенту, балансирующему на грани септического шока.
«Пациент гемодинамически нестабилен — АД 92/56, а после индукции общей анестезии наверняка упадет еще ниже. Вазопрессоры? В такой ситуации это масло в огонь — у него и так критическая перфузия тканей. Метаболический ацидоз ухудшится... Спинальная анестезия? Еще опаснее — симпатическая блокада при такой гипотонии может привести к остановке».
Он делает глоток остывшего кофе и морщится от его горечи. Часы на стене показывают 23:10 — хирурги уже готовят операционную.
«Регионарная анестезия? Блокады периферических нервов не должны так сильно влиять на гемодинамику. Но диабетическая нейропатия, отек тканей... смогу ли я правильно визуализировать нервы? И как местный анестетик подействует на измененные нервные стволы? Может быть неполная блокада, прорыв боли и необходимость экстренной конверсии в общую анестезию прямо на столе — худший сценарий».
В дверь ординаторской стучат, и входит Александр Иванович, заведующий отделением. Несмотря на поздний час, он все еще в больнице, разбирает документы перед аккредитацией.
"Не спится, коллега? Слышал у вас интересный случай".
Максим оживляется — разговор с опытным наставником всегда помогает структурировать мысли.
"Александр Иванович, тяжелейший пациент с диабетической стопой, сепсис, декомпенсация по всем фронтам. Я склоняюсь к блокаде бедренного и седалищного нервов — гемодинамика хоть какая-то сохранится. Но смущает диабетическая нейропатия... Есть мнение, что она снижает эффективность блокады".
Александр Иванович садится напротив, поправляет очки и внимательно изучает лабораторные показатели.
"Знаешь, когда я начинал работать, ультразвука в операционной не было. Блокады делали по анатомическим ориентирам и по парестезии. И я заметил интересную вещь — у диабетиков часто блокада срабатывала по-другому. Не то чтобы хуже, скорее... иначе. Им иногда требовалось больше анестетика, и чаще встречалась мозаичная картина блока. Но с современной УЗИ-навигацией этот риск намного ниже".
"Так вы считаете, регионарная анестезия — оптимальный вариант?"
"В данном случае — да. Но не используй стандартные настройки линейного датчика. С таким отеком тканей лучше изменить пресет с 'поверхностных структур' или 'нервов' на 'мышечно-скелетный режим' с приставкой 'бедро'. Это даст тебе лучшую визуализацию глубоких структур, оптимизирует настройки для работы на большей глубине. И еще... будь готов к системной токсичности местных анестетиков. Скорее всего, у пациента повышенная васкуляризация в области воспаления, измененная проницаемость капилляров. Анестетик может всасываться быстрее обычного".
В этот момент телефон звонит — хирурги интересуются, когда можно подавать пациента в операционную.
"Александр Иванович, а может, лучше общая? Все-таки надежнее..."
Заведующий снимает очки и протирает их краем халата — жест, который он делает, когда хочет подчеркнуть важность своих слов.
"Максим, ты всегда должен быть готов к общей анестезии и гемодинамическим нарушениям — это аксиома. Но начать с регионарных блокад в данном случае рационально. Кстати, перед блокадами я бы настоял на катетеризации центральной вены. У пациента выраженный сепсис, высока вероятность необходимости вазопрессорной поддержки."
"Подключичный доступ?" — уточняет Максим.
"Именно. Причем под УЗИ-контролем. Я видел недавно отличную серию постов с видео в телеграм-канале POCUS MOSCOW. Кстати, ты же делал доклад на эту тему на последней конференции, не так ли?"
Максим оживляется. Тема катетеризации центральных вен под УЗИ-контролем — его профессиональное увлечение последние полгода.
"Да, я разбирал технику ультразвукового наведения при венозном доступе, хотя до сих пор существуют разногласия в терминологии — подключичная или подмышечная вена. В англоязычной литературе аксиллярной веной называют продолжение подмышечной..."
Александр Иванович прерывает поток информации, возвращая разговор к насущной проблеме:
"Технический спор о названиях сосудов оставим для конференций. Сейчас важно обеспечить надежный венозный доступ, выполнить блокады и подготовиться к возможной конверсии в общую анестезию, если ситуация того потребует. Всегда имей план B, и даже план C."
В операционной №3 все готово к началу вмешательства. Максим Олегович только что успешно установил подключичный катетер под УЗИ-наведением — игла продвигалась точно по запланированной траектории, на экране отчетливо визуализировалась вена и окружающие структуры.
"Катетеризация с первой попытки, без осложнений," — с удовлетворением отмечает он в анестезиологической карте.
Теперь пришла очередь блокад. Пациент уже получает инфузионную терапию, антибиотики (цефоперазон/сульбактам 2 г + метронидазол 500 мг), начата инсулинотерапия. Максим меняет пресет УЗИ-аппарата с "сосуды" на "мышечно-скелетный режим" с приставкой "бедро" и приступает к идентификации бедренного нерва.
Несмотря на отек тканей, после нескольких корректировок положения датчика и настройки глубины нерв визуализируется удовлетворительно. Максим проводит блокаду бедренного нерва с использованием 15 мл смеси местных анестетиков (ропивакаин 0,75% и лидокаин 2%) с добавлением дексаметазона 4 мг. Затем выполняет блокаду седалищного нерва подъягодичным доступом.
"Блокады выполнены, ждем развития эффекта," — сообщает он хирургам 15 минут спустя. Тестирование областей иннервации подтверждает адекватную анальгезию.
Хирурги начинают операцию. Пациент в сознании, но получает легкую седацию мидазоламом. Первые 20 минут операции проходят без особенностей, но затем Максим замечает тревожную тенденцию — артериальное давление постепенно снижается с исходных 92/56 до 84/50, а через несколько минут до 78/42 мм рт.ст.
"Похоже, нам не избежать вазопрессорной поддержки," — негромко произносит Максим, регулируя скорость инфузии. — "Татьяна Петровна, подготовьте норадреналин — будем титровать с минимальной дозы."
Начинается инфузия норадреналина со скоростью 0,03 мкг/кг/мин, постепенно увеличиваемая до 0,08 мкг/кг/мин для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт.ст.
В этот момент хирург сообщает об усилении кровоточивости тканей. Одновременно с этим на мониторе отмечается снижение сатурации до 91% несмотря на инсуффляцию кислорода.
Максим принимает решение: "Ситуация усложняется. Необходима конверсия в общую анестезию с интубацией трахеи. Готовим для индукции кетамин и рокуроний."
Индукция анестезии проходит без критических инцидентов благодаря титрованию препаратов (кетамин 0,5 мг/кг, рокуроний 0,6 мг/кг) и продолжающейся инфузии норадреналина. Интубация выполнена с первой попытки.
"ИВЛ в режиме нормовентиляции, пациент стабилен," — докладывает Максим хирургам, которые приостановили операцию на время интубации. — "Можно продолжать."
Остальная часть операции проходит без существенных осложнений. Общая кровопотеря составляет около 250 мл, диурез адекватный. По завершении хирургического этапа Максим принимает решение не выводить пациента из анестезии в операционной, учитывая нестабильную гемодинамику (продолжающаяся инфузия норадреналина 0,05 мкг/кг/мин) и тяжесть исходного состояния.
"Будем транспортировать в отделение реанимации на ИВЛ," — сообщает он Александру Ивановичу, который зашел проверить состояние пациента. — "Гемодинамика относительно стабильна на вазопрессорной поддержке, но пока рановато для экстубации."
Отделение реанимации встречает тишиной, нарушаемой лишь писком мониторов и шумом аппаратов ИВЛ. Заведующий ОРИТ Виктор Андреевич Карпов, невысокий полноватый мужчина с пронзительным взглядом и репутацией блестящего клинициста с невыносимым характером, внимательно изучает переводную документацию.
"Так-так-так... что у нас тут? Септический шок на фоне диабетической стопы, декомпенсация диабета, метаболический ацидоз..." — он переводит взгляд на Максима. — "А предоперационная антибиотикопрофилактика где? Я вижу, антибиотики были назначены, но введены уже в операционной. Начало операции 23:45, а первое введение антибиотиков в 23:50. Это не профилактика, а сопровождение."
Максим чувствует, как краснеет. Действительно, он должен был проконтролировать введение антибиотиков до начала операции.
"Виктор Андреевич, вы правы. В экстренной ситуации упустили этот момент."
"Экстренная ситуация — не повод нарушать базовые принципы," — строго отвечает заведующий ОРИТ. — "Инфузия антибиотиков должна быть начата минимум за 30 минут до разреза. Это азы. Теперь пациент проведет в реанимации вдвое больше времени, чем мог бы."
Несмотря на суровый тон, Виктор Андреевич быстро и эффективно организует дальнейшее ведение пациента. Под его руководством назначается расширенная антибактериальная терапия (меропенем 1 г каждые 8 часов + ванкомицин по расчету с учетом почечной функции), продолжается инсулинотерапия, коррекция водно-электролитных нарушений, респираторная поддержка.
"И учтите, молодой человек, — мы его экстубируем не раньше, чем стабилизируется гемодинамика, нормализуется температура и уйдет ацидоз. Реанимация — не место для спешки."
Пять дней спустя. Максим входит в палату ОРИТ, где находится Сидоров. Пациент уже экстубирован, сидит в кровати, читает газету. Его состояние заметно улучшилось: нормализовалась температура, улучшились лабораторные показатели, стабилизировался гликемический профиль.
Виктор Андреевич, проходя мимо, останавливается и неожиданно произносит:
"Хорошо отвоевали пациента у смерти, коллега. Несмотря на некоторые упущения, общая тактика была выбрана верно. Особенно грамотное сочетание регионарных блокад с плавным переходом на общую анестезию. Не у всех хватает решимости вовремя сменить план."
Этот комплимент от вечно критикующего всех заведующего стоит дороже любых формальных наград. Максим благодарно кивает.
"Через пару дней переведем его в отделение," — добавляет Виктор Андреевич. — "Надеюсь, это послужит ему уроком и он начнет серьезнее относиться к своему здоровью."
Еще через неделю Максим случайно встречает Сидорова в коридоре хирургического отделения. Пациент заметно преобразился — без следов интоксикации на лице, в чистой опрятной одежде, с гладко выбритыми щеками.
"Доктор Максим! Я вас искал перед выпиской," — Сидоров протягивает пакет. — "Это вам, в знак благодарности. Если бы не вы..."
Максим видит бутылку дорогого коньяка и коробку конфет. Он смущается и краснеет, пытаясь деликатно отказаться:
"Спасибо, но я просто выполнял свою работу. Вам не стоило..."
"Стоило," — серьезно перебивает Сидоров. — "Вы не просто спасли мне жизнь. Вы... как бы это сказать... дали понять, что я еще нужен. Знаете, я связался с сыном, мы не общались несколько лет. Договорились, что как только протез сделают и научусь ходить, поеду к нему и внуку. Буду дедом, наконец."
Максим неловко принимает подарок, не зная, как реагировать на эту внезапную откровенность. Он никогда не думал, что его работа может так менять жизни людей за пределами операционной.
"И еще," — Сидоров понижает голос, — "я бросил пить. Совсем. Как отрезало. Наверное, это когда смерти в глаза посмотришь, многое переоцениваешь. Да и этот врач из реанимации, Виктор Андреевич, хоть и суровый, но вправил мне мозги. Сказал: 'Еще одна рюмка — и вторую ногу потеряешь, а может, и жизнь'."
Позже, рассказывая об этой встрече Александру Ивановичу, Максим задумчиво произносит:
"Знаете, я всегда считал, что наша работа заканчивается, когда пациент покидает операционную. А оказывается, иногда она только начинается..."
"Добро пожаловать в настоящую медицину, коллега. Здесь мы лечим не болезни, а людей."
Разбор случая с разных перспектив
Молодой анестезиолог (Максим Олегович)
Внутренний монолог: "Этот случай научил меня многому, но главное — важности гибкости в принятии решений. Я начал с плана регионарной анестезии, был уверен в нем, но когда ситуация начала меняться, пришлось быстро адаптироваться. Теперь я понимаю, что план анестезии — это всегда континуум возможностей, а не жесткая схема.
Упущение с предоперационной антибиотикопрофилактикой было серьезной ошибкой. В экстренной ситуации легко сконцентрироваться на 'главном' — анестезии, гемодинамике — и забыть о базовых протоколах. Но именно соблюдение этих 'базовых' вещей часто определяет исход.
Интересно, что несмотря на необходимость конверсии в общую анестезию, я не считаю регионарные блокады ошибкой. Они обеспечили анальгезию во время операции и, вероятно, в послеоперационном периоде, когда мы экстубировали пациента. Возможно, именно благодаря им пациент не испытывает выраженного фантомного болевого синдрома.
А момент с подарком от пациента... Никогда не думал, что буду так смущаться. В медицинском институте нас учили дистанцироваться, сохранять профессиональную отстраненность. Но когда видишь, как твоя работа меняет чью-то жизнь — это... трогает."
Опытный анестезиолог (Александр Иванович)
"Случай с Сидоровым — классический пример того, как важно иметь многоуровневый план анестезиологического обеспечения. Максим начал правильно — с адекватного сосудистого доступа под УЗИ-наведением и регионарных блокад. Это минимизировало риски кардиодепрессии на начальном этапе. Но он также был готов к переходу на общую анестезию, когда это потребовалось.
Что касается антибиотикопрофилактики — да, это была ошибка, но я отчасти и сам виноват. Как старший коллега, я должен был акцентировать на этом внимание. В экстренных ситуациях мы нередко концентрируемся на решении основной задачи, забывая о протоколах. Это напоминание нам всем о важности чек-листов даже в самых критических ситуациях.
В техническом плане меня порадовало использование УЗИ и для катетеризации центральной вены, и для блокад. Еще десять лет назад мы делали это вслепую, рассчитывая на знание анатомии и везение. Современные технологии делают нашу работу точнее и безопаснее.
А история с благодарностью пациента... Я вижу, как Максим был смущен, но это нормальная человеческая реакция. Важно помнить, что для пациентов возможность выразить благодарность — часть процесса выздоровления. Отвергая ее, мы порой лишаем их этой возможности."
Заведующий ОРИТ (Виктор Андреевич)
"Когда к нам привозят пациента в тяжелом состоянии после экстренной операции, первый вопрос, который я задаю себе: что можно было сделать лучше на предыдущих этапах? В случае с Сидоровым упущение с антибиотикопрофилактикой очевидно. Предоперационное введение антибиотиков могло существенно снизить бактериальную нагрузку и, возможно, предотвратить прогрессирование сепсиса.
Тем не менее, общая тактика была выбрана рационально. Сочетание регионарных методик с последующей общей анестезией позволило минимизировать гемодинамические нарушения на начальном этапе. Центральный венозный доступ обеспечил возможность контролируемой вазопрессорной поддержки.
В реанимации мы часто видим последствия решений, принятых другими врачами. И наша задача — не просто критиковать, а извлекать уроки, которые помогут всей команде работать лучше. Поэтому я и заострил внимание молодого анестезиолога на антибиотикопрофилактике.
Интересный момент — психологическая трансформация пациента. Такие изменения я наблюдаю нередко. Столкновение со смертью, длительное пребывание в реанимации меняют людей. Кто-то становится агрессивным, отрицает болезнь. А другие, как Сидоров, переоценивают свою жизнь. Это напоминает мне, что мы лечим не только тело, но и в каком-то смысле душу. Хотя говорить об этом вслух я бы, конечно, не стал — репутация циника дорогого стоит."
Медицинская сестра-анестезист (Татьяна Петровна)
С присущей ей прямотой: "Знаете, когда я увидела этого пациента в операционной, сразу подумала: до утра не дотянет. Такие тяжелые, запущенные больные нередко умирают, несмотря на все наши старания. Но Максим Олегович все сделал правильно — и блокады выполнил четко, и вовремя понял, когда нужно переходить на общую анестезию.
Я тоже виновата в истории с антибиотиками. Могла бы напомнить. У меня в голове всегда крутится мысленный чек-лист: центральная вена есть, резервный доступ есть, антибиотики введены... В тот день упустила этот пункт. Может, потому что операция была экстренная, все торопились.
А с подарком — забавно вышло. Максим Олегович так покраснел, как будто это не бутылка коньяка, а как минимум автомобиль. Молодой еще, не привык. Я ему потом сказала: 'Пациенту важнее дать, чем вам получить. Не отказывайтесь — для них это способ сказать спасибо, когда слов не хватает'.
Хотя у меня своя теория насчет внезапного исправления Сидорова. Я много таких видела — клянутся бросить пить, начать новую жизнь, а через месяц снова поступают по старому адресу. Но, может, он и правда одумался. Наш Виктор Андреевич умеет убеждать — у него такой взгляд, что хочется немедленно исправить все грехи, даже те, которых не совершал."
Ультразвуковая навигация при катетеризации подключичной вены
Анатомические ориентиры и терминология
Точка доступа и анатомические взаимоотношения:
- Подключичная вена анатомически переходит в подмышечную (аксиллярную) на уровне латерального края первого ребра
- В литературе существует терминологическая неоднозначность — то, что в русскоязычной практике часто называют "подключичной веной", в англоязычной может именоваться как "аксиллярной"
- Ультразвуковые ориентиры включают: первое ребро, плевру, подключичную артерию и плечевое сплетение
- Инфраклавикулярный доступ — пункция под ключицей с направлением иглы в сторону яремной вырезки
- Супраклавикулярный доступ — пункция над ключицей с направлением иглы каудально
- Латеральный доступ (аксиллярный) — пункция в подмышечной области с медиальным направлением иглы
Оптимизация ультразвуковой техники
- Линейный датчик (8-15 МГц) для большинства пациентов
- Для пациентов с ожирением или выраженным отеком тканей — снижение частоты до 6-8 МГц
- Пресет "Сосуды" с регулировкой глубины визуализации
- Оптимизация настроек цветового допплеровского картирования для дифференциации артерии и вены
- In-plane техника (игла в плоскости сканирования) обеспечивает визуализацию всего хода иглы
- Out-of-plane техника (игла перпендикулярно плоскости) позволяет более точное позиционирование кончика иглы
- Комбинированный подход: начало пункции под out-of-plane контролем, затем поворот датчика для in-plane визуализации продвижения иглы
Клинические преимущества УЗИ-навигации
- Уменьшение риска пневмоторакса с 1.5-3.1% до 0-0.2%
- Снижение частоты артериальной пункции с 3.7-12% до 0-1.1%
- Уменьшение количества попыток и времени катетеризации
- Тромбоз подключичной вены (возможность визуальной верификации)
- Анатомические вариации (аномалии положения сосудов)
- Коагулопатия (возможность избежать артериальной пункции)
- Экстренная ситуация (сокращение времени обеспечения венозного доступа)
Системный подход к ведению пациента с септическим шоком на фоне диабетической стопы
Предоперационная оптимизация и подготовка
- Концепция "золотого часа" при сепсисе — начало антимикробной терапии в первый час после постановки диагноза
- Соблюдение правила "3-3-3": 3 мл/кг болюсной инфузии в первые 3 минуты, забор посевов и начало антибиотикотерапии в течение 3 часов
Протокол антибиотикопрофилактики:
- Профилактическая доза антибиотика должна быть введена за 30-60 минут до хирургического разреза
- При экстренных операциях — максимально раннее введение, но не позднее начала операции
- Выбор препаратов: цефалоспорины 3-4 поколения + антианаэробные средства (метронидазол)
- При высоком риске MRSA — добавление ванкомицина или линезолида
Гемодинамический мониторинг и поддержка:
- Целевые значения: среднее АД >65 мм рт.ст., лактат <2 ммоль/л, ScvO₂ >70%
- Стратегия рестриктивной инфузионной терапии после начальной волемической реанимации
- Раннее начало вазопрессорной поддержки: норадреналин как препарат первого выбора
- Алгоритм титрования вазопрессоров с шагом 0,02-0,05 мкг/кг/мин каждые 5 минут
- Комбинированный подход: регионарная анестезия + готовность к общей анестезии
- Преимущества этапного подхода: поддержание гемодинамической стабильности, минимизация дозы анестетиков, послеоперационная анальгезия
- Показания к конверсии: нарастающая гемодинамическая нестабильность, нарушения газообмена, неадекватность анестезии
- Протокол раннего выявления и лечения полиорганной недостаточности
- Гликемический контроль с целевыми значениями 7,8-10,0 ммоль/л
- Нутритивная поддержка с началом в течение 24-48 часов
- Ранняя мобилизация и реабилитация
Профилактика фантомного болевого синдрома:
- Роль регионарной анестезии в прерывании ноцицептивного потока
- Мультимодальная анальгезия: НПВП, парацетамол, габапентиноиды
- Психологическая поддержка и когнитивно-поведенческая терапия
Протоколы септического шока: современные рекомендации
Диагностические критерии (Сепсис-3, 2016)
- Сепсис: подозреваемая инфекция + увеличение SOFA ≥ 2 баллов
- Септический шок: сепсис + потребность в вазопрессорах для поддержания среднего АД ≥ 65 мм рт.ст. + лактат > 2 ммоль/л после адекватной инфузии
"Час-1 пакет" мероприятий (Surviving Sepsis Campaign, 2021)
- Измерение уровня лактата. Повторное измерение, если исходный >2 ммоль/л
- Забор посевов крови до начала антибактериальной терапии
- Раннее введение антибиотиков широкого спектра
- Быстрая инфузия кристаллоидов 30 мл/кг при гипотензии или лактате ≥4 ммоль/л
- Применение вазопрессоров при гипотензии, сохраняющейся после начальной инфузии
Выбор антибактериальной терапии
- Эмпирический режим: комбинация карбапенема (меропенем) с гликопептидом (ванкомицин)
- Де-эскалация терапии после получения результатов посевов
- Продолжительность терапии 7-10 дней при адекватном контроле источника
Комплексный подход к венозному доступу и анестезии
«Ультразвуковая навигация при обеспечении венозного доступа и выполнении регионарных блокад значительно повышает безопасность и эффективность процедур, особенно у пациентов с измененной анатомией и в экстренных ситуациях».
УЗИ-навигация при катетеризации центральных вен и выполнении блокад уже не является опцией — это стандарт практики, позволяющий снизить частоту осложнений и повысить эффективность процедур.
Многоуровневый план анестезиологического пособия
«Анестезиологическое обеспечение пациентов высокого риска должно включать многоуровневый план с готовностью к эскалации вмешательства. Начальное использование регионарных методик не исключает необходимости подготовки к возможной общей анестезии».
Гибкий, многоуровневый подход позволяет адаптировать анестезиологическое пособие к меняющейся клинической ситуации, обеспечивая максимальную безопасность пациента.
Значимость протоколов антибиотикопрофилактики
«Предоперационная антибиотикопрофилактика должна быть неотъемлемой частью подготовки к операции даже в экстренных ситуациях. Введение антибиотиков за 30-60 минут до разреза значительно снижает риск инфекционных осложнений».
Соблюдение временных рамок введения антибиотиков является критически важным для эффективной профилактики, особенно у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений.
Командное взаимодействие в критических ситуациях
«Эффективное лечение пациента с септическим шоком требует слаженной работы мультидисциплинарной команды с четким распределением ролей и соблюдением протоколов, а также открытой коммуникацией между специалистами разных профилей».
Координированное взаимодействие анестезиолога, хирурга, реаниматолога и среднего медицинского персонала имеет решающее значение для благоприятного исхода у пациентов с септическим шоком.
Психологические аспекты критических состояний
«Опыт критического состояния и длительного пребывания в реанимации может стать поворотным моментом в жизни пациента, меняющим его отношение к здоровью и жизненные приоритеты. Эти изменения являются важным, хотя и недооцененным, аспектом лечебного процесса».
Врачи должны осознавать психологическое воздействие тяжелой болезни на пациента и использовать этот период повышенной восприимчивости для формирования правильного отношения к здоровью и лечению.
В следующем выпуске POCUSMOSCOW мы представим
Кейс №4: Блокада приводящего канала при артроскопии коленного сустава у молодого спортсмена.
Как обеспечить эффективную анальгезию для ранней реабилитации профессионального атлета? Какие преимущества имеют селективные блокады, сохраняющие моторную функцию конечности, в спортивной медицине?
Вы услышите историю Андрея, 19-летнего футболиста с разрывом мениска, для которого скорость восстановления была критически важна. Что произошло, когда главный тренер команды внезапно ворвался в операционную с требованием "не делать никаких уколов, которые помешают выйти на поле через две недели"?