№4: Блокада приводящего канала при артроскопии коленного сустава у молодого спортсмена

17:15. Предоперационная отделения спортивной травматологии. Анестезиолог Дмитрий Андреевич изучает историю болезни следующего пациента. Рядом стоит молодая женщина в хирургическом костюме — медсестра-анестезистка Елена Сергеевна, недавно перешедшая в отделение анестезиологии из хирургии.

"Так, посмотрим... Морозов Андрей, 19 лет, разрыв медиального мениска правого коленного сустава, плановая артроскопия... Игрок молодежного состава ФК 'ГазМяс'... Ага, интересно. В примечаниях от хирурга: 'Необходима ранняя активизация, начало реабилитации в первые сутки после операции'. И тут же запись красными чернилами: 'Пациент категорически возражает против длительного обездвиживания конечности!!!'."

Дмитрий Андреевич поднимает взгляд на пациента — крепко сложенного молодого человека с характерной для спортсменов мускулатурой. Тот беспокойно переминается на койке, нервно постукивая пальцами по боковому поручню.

"Доктор, мне нужно быстро вернуться на поле", — произносит футболист с тревогой в голосе. "Через месяц отборочные матчи в сборную М-19". Если пропущу их, можно забыть о карьере. Мне сказали, что общий наркоз может затянуть реабилитацию, а от спинальной будет обездвижена вся нога..."

Анестезиолог кивает, обдумывая варианты: "В вашем случае идеально подойдет блокада приводящего канала. Она обеспечит обезболивание в области колена, но сохранит возможность активных движений в бедре. Это поможет начать реабилитацию практически сразу после операции."

Лицо спортсмена светлеет, но в этот момент дверь распахивается, и в палату буквально врывается кряжистый мужчина в спортивном костюме с логотипом клуба.

"Морозов! Что тут происходит? Я же предупреждал — никаких обезболивающих, которые могут затянуть восстановление! Месяц — максимум, сколько мы можем ждать!"

Дмитрий Андреевич выпрямляется: "Простите, вы?.."

"Петр Сергеевич, старший тренер. И мне нужны гарантии, что парень быстро вернется на поле. Никаких уколов, после которых нога не работает!"

Как выбрать оптимальную методику анестезии для спортсмена с учетом требований ранней реабилитации? Какие технические сложности могут возникнуть при выполнении блокады у пациента с развитой мускулатурой? И можно ли гарантировать безопасность, если приходится работать с устаревшим оборудованием? Разберем сегодня в новом выпуске POCUSMOSCOW...

Данные пациента: Морозов Андрей Игоревич, 19 лет, полузащитник молодежного состава ФК " ГазМяс ".

Анамнез жизни и сопутствующие заболевания

Профессиональный спорт с 8 лет, в основном составе молодежной команды последние 2 года
Хронический посттравматический синовит коленных суставов
Частичный разрыв медиальной коллатеральной связки левого коленного сустава (2 года назад, консервативное лечение)
Аллергический ринит сезонного характера (пыльца)
Других сопутствующих заболеваний не выявлено

История текущего заболевания
Три недели назад во время матча после резкого разворота с мячом почувствовал острую боль в правом коленном суставе. Продолжил игру, но после матча отмечал нарастающий отек и боль. При МРТ-исследовании выявлен горизонтальный разрыв медиального мениска правого коленного сустава, показана артроскопическая менискэктомия. Учитывая важность предстоящих соревнований, пациент настаивает на минимальных сроках реабилитации, категорически против длительной иммобилизации конечности.

Предыдущий опыт анестезии/анальгезии

Седация при удалении зуба мудрости 2 года назад (без особенностей)
Инфильтрационная анестезия при ушивании рассечения надбровной дуги (1 год назад)

Предоперационный статус

Рост: 186 см, вес: 79 кг, ИМТ: 22,8 кг/м²
Шкала ASA: I
АД: 125/70 мм рт.ст., ЧСС: 58 уд/мин (характерная для спортсменов брадикардия)
SpO₂: 99% на атмосферном воздухе
Температура тела: 36,6°C
ЧДД: 14/мин
Лабораторные показатели в пределах нормы:

Гемоглобин: 154 г/л
Лейкоциты: 5,9×10⁹/л
Тромбоциты: 258×10⁹/л
Креатинин: 82 мкмоль/л
АЛТ/АСТ: в пределах нормы
Глюкоза: 4,8 ммоль/л

Психологический портрет пациента
Коммуникабельный, но тревожный молодой человек. Высокомотивированный спортсмен с амбициозными планами на карьеру. Выражает опасения относительно задержки восстановления и потери физической формы. Проявляет повышенный интерес к деталям лечения, активно ищет информацию в интернете, часто обсуждает свой случай с врачами и товарищами по команде. Психологически зависим от мнения тренера, боится разочаровать команду.

Глава 1: Первичная оценка и план

Взгляд молодого анестезиолога (Дмитрий Андреевич, 33 года, опыт работы 5 лет)

Внутренний монолог: "Типичный случай для спортивной травматологии — молодой, здоровый пациент, но с высокими требованиями к функциональному результату. Общая анестезия даст хорошие условия для операции, но послеоперационная тошнота и сонливость могут отсрочить начало реабилитации. Спинальная обеспечит отличную анестезию, но возможна постпункционная головная боль, что точно замедлит реабилитацию. Оптимальным вариантом представляется блокада периферических нервов — именно приводящего канала, которая обеспечит сенсорную блокаду в области колена, но сохранит моторную функцию квадрицепса и подвижность в тазобедренном суставе."

Дмитрий Андреевич делает запись в анестезиологической карте: "Пациент с показаниями к ранней мобилизации. Предлагается комбинированная анестезия: седация + блокада приводящего канала. Цель: адекватная интраоперационная анестезия + ранняя послеоперационная активизация."

Первоначальный план:

Премедикация: мидазолам 2 мг в/в
Блокада приводящего канала под УЗИ-контролем
Интраоперационная седация: пропофол в режиме целевой концентрации (TCI)
Дополнительное обезболивание при необходимости: фентанил 50-100 мкг
Послеоперационное обезболивание: мультимодальная анальгезия (НПВС + парацетамол)

Особенности: При подготовке к анестезии выясняется, что портативный УЗИ-аппарат высокого класса, обычно используемый для регионарных блокад, отправлен в другую клинику сети для срочной операции VIP-пациента. В наличии только старый аппарат с электронно-лучевой трубкой, прозванный в отделении "Кракеном" за внушительные размеры и шумную работу.

Диалог с операционной сестрой:

Дмитрий Андреевич: "Мария Ивановна, где наш портативный УЗИ?"

Операционная сестра: "Увезли в центральную клинику. Там высокого чиновника оперируют, для него забрали. Только старый остался."

Дмитрий Андреевич: "И что теперь делать? У меня блокада приводящего канала, там точная визуализация нужна..."

Операционная сестра: "Ну так привезите "Кракена". Он в подсобке пылится. Старый, конечно, но работает."

Дмитрий Андреевич: "У этого спортсмена мускулатура как камень, а приводящий канал — структура глубокая. На "Кракене" разве что слона можно визуализировать, да и то если он крупный и контрастный..."

Решение: После консультации со старшим коллегой Григорием Михайловичем Дмитрий Андреевич решает все же использовать старый аппарат, поскольку альтернативы (спинальная анестезия или общая) менее предпочтительны с точки зрения задач ранней реабилитации.

Глава 2: Техническое выполнение и неожиданности

Подготовка к блокаде: "Кракен" привозят в операционную. Это массивный УЗИ-аппарат начала 2000-х годов с электронно-лучевой трубкой, монохромным дисплеем и значительными артефактами изображения. Дмитрий Андреевич пытается настроить аппарат оптимальным образом, но качество визуализации оставляет желать лучшего.

Диалог с медбратом-анестезистом:

Олег Павлович (опытный медбрат-анестезист, 47 лет): "Дмитрий Андреевич, может, лучше по анатомическим ориентирам? Я помню, как мы раньше без всяких УЗИ блокады делали."

Дмитрий Андреевич: "Нет, Олег Павлович, без визуализации слишком высок риск осложнений. Будем работать с тем, что есть. Вы мне только напоминайте, если что забуду — всё-таки ситуация нестандартная."

Взаимодействие с молодой медсестрой:

Дмитрий Андреевич, оценив объем работы: "Елена Сергеевна, вы уже месяц в анестезиологии. Думаю, это хороший случай для практики. Не хотите ассистировать при блокаде? Будете подавать шприцы и выполнять инъекции под моим наблюдением."

Елена Сергеевна (медсестра-анестезистка, 25 лет, явно волнуясь): "Конечно! Я готова. Стерильность соблюду, шприцы подготовлю правильно."

Дмитрий Андреевич, торопясь с подготовкой к процедуре: "Отлично. Я буду держать иглу и следить за её положением на экране, а вы будете вводить анестетик, когда я скажу. Уверен, вы всё помните из обучения."

Анестезиолог подробно объяснил последовательность действий, но, поглощённый трудностями визуализации на старом аппарате, не акцентировал внимание медсестры на важности аспирационных проб после каждого перемещения иглы, полагаясь на её базовые знания. Это упущение впоследствии окажется критическим.

Выполнение блокады:

Пациент уложен на спину, правая нога слегка ротирована кнаружи
Определена анатомическая проекция приводящего канала — средняя треть медиальной поверхности бедра
УЗИ-датчик установлен в поперечной плоскости для визуализации бедренной артерии в приводящем канале

Ультразвуковая визуализация:

Дмитрий Андреевич комментирует: "На экране с трудом, но все же визуализируется бедренная артерия как пульсирующая гипоэхогенная структура. Медиальнее и несколько глубже — предположительно подкожный нерв, хотя у этого пациента визуализация затруднена из-за хорошо развитой мускулатуры бедра. Разделяющая мембрана между сосудами и нервом практически не визуализируется..."

Олег Павлович: "Может, увеличить яркость и контрастность? В былые времена мы так делали, чтобы хоть что-то разглядеть. Да, еще давайте посмотрим положение фокуса – это может значительно улучшить изображение."

После нескольких минут настройки изображение немного улучшается, но остается недостаточно четким.

Дмитрий Андреевич: "Будем работать с тем, что есть. Основная цель — разместить иглу рядом с подкожным нервом, медиальнее бедренной артерии."

Техника блокады:

Проведена обработка кожи антисептиком
Инфильтрация кожи местным анестетиком (лидокаин 2% - 10 мл)
Игла 22G, 100 мм вводится под УЗИ-контролем (in-plane техника) с медиальной стороны
Кончик иглы позиционируется в проекции приводящего канала

Выбранный объем анестетика:

Ропивакаин 0,75% - 40 мл
Дексаметазон 4 мг в качестве адъюванта

Олег Павлович, тихо: "Дмитрий Андреевич, может, объем поменьше взять? 40 мл почти у границы токсичности."

Дмитрий Андреевич: "Нам нужен надежный блок, а из-за плохой визуализации я не уверен в точном положении иглы. Больший объем компенсирует возможную неточность."

Анестезистка Елена Сергеевна, расположилась на дистальном конце иглы и готова к введению препаратов. В процессе введения производятся многократные перепозиционирования иглы для улучшения распространения анестетика. К сожалению, из-за неопытности Елена Сергеевна не всегда выполняет аспирационную пробу после каждого перепозиционирования иглы, особенно когда Дмитрий Андреевич на несколько секунд отвлекается для настройки монитора.

Через 15 минут после завершения блокады, когда пациент уже подготовлен к операции, он внезапно сообщает о странных ощущениях:

Пациент: "Доктор, у меня как-то странно во рту... Металлический привкус какой-то. И лицо немеет, особенно губы..."

Одновременно с этим Олег Павлович замечает на мониторе изменения: несмотря на относительно нормальную ЭКГ-картину, АД повысилось до 150/90 мм рт.ст., а ЧСС увеличилась до 110 уд/мин.

Олег Павлович, тревожно: "Дмитрий Андреевич, с гемодинамикой чехарда! АД скачет, тахикардия нарастает!"

Дмитрий Андреевич, мгновенно оценив ситуацию: "Системная токсичность местных анестетиков! Похоже, было внутрисосудистое введение. Елена Сергеевна, немедленно прекратите седацию. Олег Павлович, готовьте Интралипид 20%!"

Глава 3: Разрешение ситуации и результаты

Дмитрий Андреевич молниеносно реагирует на признаки системной токсичности местных анестетиков:

Повышает FiO₂ до 100% через лицевую маску
Начинает инфузию кристаллоидов с высокой скоростью
Вызывает дежурную бригаду анестезиологов для подстраховки
Готовится к проведению липидного спасения

Липидная реанимация:

Дмитрий Андреевич отдает четкие команды: "Олег Павлович, внутривенно болюсно Интралипид 20% в дозе 1,5 мл/кг. Для нашего пациента это примерно 120 мл. После болюса сразу переходим на инфузию 0,25 мл/кг/мин."

Последовательно выполнены:

Болюсное введение 120 мл 20% липидной эмульсии в течение 2-3 минут
Начало инфузии Интралипида со скоростью 0,25 мл/кг/мин (около 20 мл/мин)
Продолжение мониторинга жизненных показателей и состояния пациента

Динамика состояния:

После начала липидной терапии состояние пациента быстро стабилизируется:

Через 3-5 минут после введения первого болюса:
Металлический привкус во рту исчезает
Онемение лица регрессирует
АД снижается до 135/80 мм рт.ст.
ЧСС стабилизируется на уровне 85 уд/мин

Олег Павлович: "Дмитрий Андреевич, похоже, отпускает! Давление пришло в норму, пульс тоже."

Дмитрий Андреевич: "Продолжаем инфузию Интралипида еще 10 минут после стабилизации. Нужно быть уверенными, что токсический эффект полностью купирован."

Дальнейшие действия и решения:

В связи с развившимся осложнением Дмитрий Андреевич принимает решение отложить операцию на 24 часа до полной стабилизации состояния пациента и исключения отдаленных последствий токсического воздействия анестетиков.

Дмитрий Андреевич объясняет пациенту: "Андрей, у вас возникла реакция на местный анестетик. Мы ее быстро купировали, но для вашей безопасности операцию придется отложить на сутки."

Пациент, обеспокоенно: "Это что-то серьезное? И как же соревнования?"

Дмитрий Андреевич: "Ваша реакция была оперативно купирована без последствий. Однодневная отсрочка не повлияет на сроки восстановления и реабилитации."

Точка напряжения: Появление в операционной встревоженного тренера, узнавшего об отмене операции и опасающегося срыва спортивного графика.

Тренер, возмущенно: "Что происходит? Вы обещали, что все будет быстро и безопасно! Это недопустимо!"

Дмитрий Андреевич, спокойно: "Петр Сергеевич, безопасность вашего спортсмена — наш главный приоритет. Сегодня мы выявили реакцию, которая могла привести к серьезным последствиям, но благодаря нашей бдительности всё обошлось. Завтра мы проведем операцию под другим видом анестезии, и это никак не повлияет на сроки восстановления."

Исход случая:

На следующий день операция была успешно проведена под спинальной анестезией с использованием низкой дозы бупивакаина (что обеспечило более короткую продолжительность моторного блока). Послеоперационный период прошел без осложнений, реабилитация начата через 24 часа после операции.

4. Разбор случая с разных перспектив

Молодой анестезиолог (Дмитрий Андреевич)

"Этот случай стал для меня серьезным уроком. Стремление к достижению оптимального функционального результата для пациента не должно приводить к компромиссам в вопросах безопасности. Я переоценил свои возможности, решив выполнить технически сложную блокаду с использованием неадекватного оборудования.

Второй момент — выбор объема анестетика. Я осознанно взял объем на верхней границе безопасного диапазона, чтобы компенсировать возможную неточность позиционирования иглы из-за плохой визуализации. Это было ошибкой. При неуверенности в позиционировании нужно было прибегнуть к альтернативному методу анестезии, а не увеличивать объем.

Третий важный урок — разделение ответственности со стажером. Позволив Елене Сергеевне выполнять введение и аспирационные пробы, я, вероятно, упустил момент внутрисосудистого введения. В такой ситуации с повышенным риском я должен был выполнять все манипуляции самостоятельно.

Что касается положительных моментов — раннее распознавание признаков системной токсичности и незамедлительное начало липидной терапии, несомненно, предотвратили развитие более серьезных осложнений."

Опытный медбрат-анестезист (Олег Павлович)

"Знаете, я ведь сразу предчувствовал неладное. Двадцать лет в анестезиологии учат нюхом чуять проблемы. Когда увидел этот старый "Кракен", сразу понял — быть беде. Работа с таким оборудованием при сложной анатомии — все равно что пытаться заменить лампочку в темноте в перчатках.

А насчет объема — я же предупреждал Дмитрия Андреевича. Для парня весом 79 кг 40 мл 0,75% ропивакаина, почти максимальная доза плюс еще лидокаина на кожу было многовато. А если еще случится внутрисосудистое введение, то и смертельная может быть. К счастью, у нас всегда наготове Интралипид — я настоял, чтобы его держали в операционной, а не в дальнем шкафу, как раньше.

Что меня удивило — на мониторе ЭКГ выглядело почти нормально. Легкая тахикардия, но без аритмий и изменений комплексов. Зато давление сразу подскочило, да и по лицу пациента было видно — что-то не так. Хорошо, что Дмитрий Андреевич не стал терять время на перепроверку и сразу начал спасение.

В моей практике это третий случай системной токсичности, и скажу честно — самый легкий. Потому что отреагировали мгновенно, не сомневались в диагнозе. В 2012 году у нас был похожий случай, но тогда еще не было протокола с липидной эмульсией. Тогда, к сожалению, все печально закончилось."

Медсестра-анестезистка (Елена Сергеевна)

"Я все еще переживаю из-за того, что произошло. Теперь понимаю, что это я виновата - не выполнила правильно аспирационную пробу после перепозиционирования иглы. Когда Дмитрий Андреевич передал мне шприц, я так волновалась, что сконцентрировалась только на введении препаратов, и пропустила несколько аспирационных проб.

В медицинском колледже нас учили, что проверку нужно делать перед введением каждой новой порции анестетика, особенно после смещения иглы. А я этого не сделала, когда доктор отвлекся на монитор. Просто продолжила ввод анестетика после перепозиционирования, не убедившись, что игла не находится в сосуде.

С другой стороны, я получила бесценный, хоть и страшный урок. Увидела, как быстро возникает токсическая реакция и как четко нужно действовать в таких ситуациях. Протокол липидного спасения теперь знаю наизусть.

Дмитрий Андреевич после случившегося серьезно поговорил со мной. Он не стал кричать, а объяснил, что такие ситуации могут случиться даже с опытными специалистами, но наша задача — их предотвращать тщательным соблюдением протоколов безопасности. Я теперь всегда буду делать аспирационную пробу, даже если никто не смотрит."

Заведующий отделением анестезиологии (Михаил Борисович, 58 лет)

"Данный случай был подробно разобран на еженедельной конференции по пятницам. Хочу отметить, что ранняя диагностика системной токсичности местных анестетиков и незамедлительное введение липидной эмульсии, по сути, спасли пациента от потенциально фатальных последствий. Дмитрий Андреевич продемонстрировал отличную клиническую бдительность и быстроту реакции.

Однако мы выявили ряд системных проблем, которые привели к данному инциденту:

Первое — использование устаревшего оборудования для сложных блокад неприемлемо. Я направил докладную записку руководству сети клиник о необходимости обеспечения каждого операционного блока современным ультразвуковым оборудованием без возможности его перемещения в другие учреждения.

Второе — выбор объема анестетика был неоправданно высоким. При неуверенности в визуализации следовало либо отказаться от выполнения блокады, либо использовать минимальный достаточный объем.

Третье — делегирование ответственности неопытному персоналу в технически сложных ситуациях недопустимо. По результатам обсуждения мы внесли изменения в протокол выполнения блокад: все манипуляции с иглой, включая аспирационные пробы, должны выполняться опытным врачом, особенно при работе с устаревшим оборудованием или в анатомически сложных случаях.

Анализ причин системной токсичности привел нас к выводу, что наиболее вероятным механизмом развития осложнения стало внутрисосудистое введение анестетика из-за пропущенных аспирационных проб при перепозиционировании иглы. Тот факт, что первые 5 мл были введены без последствий, а токсическая реакция развилась через 15 минут после завершения блокады, подтверждает эту версию.

В заключение хочу сказать, что этот случай — наглядная демонстрация важности строгого соблюдения протоколов безопасности даже в рутинных ситуациях. Системная токсичность местных анестетиков — предотвратимое осложнение при должном внимании к технике выполнения блокады и своевременно диагностируемое и корректируемое при наличии готовности к нему."

В следующем выпуске вас ждет кейс с Комбинированной спинально-эпидуральная анестезией у роженицы с осложненной беременностью.

В напряженной атмосфере родильного отделения областной больницы разворачивается драматичная ситуация. Дежурный анестезиолог Марина Алексеевна сталкивается с экстренным случаем: 32-летняя пациентка с морбидным ожирением и тяжелой преэклампсией нуждается в срочном кесаревом сечении из-за начинающейся отслойки плаценты.

Времени критически мало, а технические сложности кажутся непреодолимыми. Как выполнить нейроаксиальную блокаду у пациентки, когда привычные анатомические ориентиры скрыты? Какую анестезиологическую технику выбрать, когда общая анестезия угрожает инсультом, а спинальная может спровоцировать опасное падение давления? И как поступить, когда у пациентки внезапно начинается мигренозная аура в самый неподходящий момент?

Этот случай раскрывает тонкости анестезиологического обеспечения в акушерской практике, где цена ошибки – две жизни. Вместе с опытным анестезиологом вы пройдете путь от критической ситуации до успешного разрешения, узнаете о современных подходах к комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у сложных пациентов и особенностях ведения рожениц с преэклампсией.