Кейс №2: Межлестничная блокада у пациента с ограниченными дыхательными резервами

Раннее утро. Предоперационная палата. Анестезиолог Светлана Викторовна просматривает историю болезни очередного пациента, запланированного на артроскопию плечевого сустава.

"Что у нас тут... ХОБЛ тяжелого течения, ОФВ1 42% от должных значений, кислородозависимость, перенесенная пневмония три месяца назад, последняя госпитализация в отделение пульмонологии — 6 недель назад..."

Она поднимает глаза на пожилого мужчину, сидящего на краю каталки. Пациент дышит с видимым усилием, на носу — носовые канюли, подключенные к портативному кислородному концентратору. Рядом — ингалятор с сальбутамолом. На вопросительный взгляд хирурга она отвечает: "Межлестничная блокада? С таким ОФВ1? Да у него и так дыхательный резерв на пределе. Если заблокировать еще и диафрагмальный нерв..."

Пациент слабо улыбается: "Доктор, я два года жду этой операции. Каждый раз меня снимают с очереди из-за обострений. Сейчас мой лучший период за последний год. Пожалуйста, помогите..."

Как обеспечить безопасную анестезию у пациента с тяжелым нарушением функции внешнего дыхания? Каковы риски межлестничной блокады и можно ли их минимизировать? Разберем сегодня в новом выпуске POCUSMOSCOW...

Данные пациента: Петров Н.И., 68 лет, мужчина, бывший шахтер, сейчас на пенсии.

Анамнез жизни и сопутствующие заболевания

ХОБЛ тяжелого течения (группа D по GOLD), эмфизематозный тип
Профессиональный стаж в шахте 28 лет (1975-2003)
Кислородозависимость (2 л/мин через носовые канюли 16-18 часов в сутки)
Легочная гипертензия умеренной степени (СДЛА 48 мм рт.ст.)
Хроническое легочное сердце, компенсированное
Эмфизема легких
Дыхательная недостаточность II степени
Индекс курильщика — 48 пачка/лет (бросил курить 5 лет назад)

История текущего заболевания
За два года до текущей госпитализации получил травму правого плечевого сустава при падении. Диагностирован разрыв вращательной манжеты. Консервативное лечение без эффекта, сохраняется выраженный болевой синдром и ограничение движений. Дважды планировалась операция, но каждый раз она откладывалась из-за обострения ХОБЛ. В настоящее время состояние дыхательной системы относительно стабильное (ремиссия в течение 2 месяцев).

Предыдущий опыт анестезии/анальгезии

10 лет назад — холецистэктомия под общей анестезией. Послеоперационный период осложнился пневмонией, потребовавшей продленной ИВЛ в течение 3 суток.
5 лет назад — диагностическая бронхоскопия под внутривенной седацией. Осложнилась эпизодом тяжелой гипоксемии с потребностью в кратковременной неинвазивной вентиляции.

Предоперационный статус

Рост: 172 см, вес: 61 кг, ИМТ: 20,6 кг/м²
Шкала ASA: III
АД: 138/82 мм рт.ст., ЧСС: 92 уд/мин, SpO₂: 93% (на кислородотерапии 2 л/мин)
ЧДД: 22/мин
Функциональные тесты легких:

ОФВ1: 42% от должных значений
ФЖЕЛ: 68% от должных значений
Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ): 0,62
Проба с бронхолитиком: прирост ОФВ1 на 8%

Газы артериальной крови:

pH: 7,38
PaO₂: 64 мм рт.ст. (на кислороде 2 л/мин)
PaCO₂: 48 мм рт.ст.
HCO₃⁻: 28 ммоль/л
BE: +2,4

Психологический портрет пациента
Пациент настроен решительно, несмотря на осознание рисков. Испытывает постоянный дискомфорт из-за боли в плече (ВАШ 6-7/10), ограничивающей его повседневную активность. Отмечает, что "устал жить с этой болью", и считает, что "лучше рискнуть, чем продолжать так жить". Хорошо информирован о своем заболевании, дисциплинирован в приеме препаратов.

Нарративное развитие кейса

Глава 1: Первичная оценка и план

Взгляд молодого анестезиолога (Светлана Викторовна, 32 года, опыт работы 4 года)

Внутренний монолог: "Сложный случай. Артроскопия плеча обычно не занимает много времени, но общая анестезия у него однозначно связана с высоким риском. Опыт общей анестезии неудачный. Регионарная — вариант, но межлестничная блокада может парализовать диафрагмальный нерв, а с его ОФВ1 это может привести к критической дыхательной недостаточности. Какие есть альтернативы?"

Светлана делает предварительное заключение: "Пациент высокого анестезиологического риска. Общая анестезия нежелательна в связи с высоким риском послеоперационных респираторных осложнений. Регионарная анестезия предпочтительна, но классическая межлестничная блокада может усугубить дыхательную недостаточность."

Первоначальный план:

Модифицированная низкообъемная межлестничная блокада (техника "блокады верхнего ствола")
Минимальная седация
Тщательный периоперационный мониторинг функции дыхания
Возможность перехода к НИВЛ при ухудшении газообмена

Точка напряжения: Хирург выражает сомнение в том, что модифицированная техника обеспечит достаточную анестезию для комфортной работы, и настаивает на общей анестезии.

Глава 2: Техническое выполнение и неожиданности

Подготовка к блокаде: Светлана Викторовна решает проконсультироваться с заведующим отделением анестезиологии Игорем Павловичем (58 лет), который специализируется на регионарной анестезии.

Диалог:

Светлана: "Игорь Павлович, у меня пациент с тяжелым ХОБЛ на артроскопию плеча. ОФВ1 всего 42%, кислородозависимый. Думаю о модифицированной межлестничной блокаде. Что скажете?"

Игорь Павлович: "Межлестничная, говоришь? А диафрагмальный нерв? С такими легкими блокада диафрагмы может быть фатальной."

Светлана: "Я думала о технике низкообъемной блокады верхнего ствола, чтобы минимизировать распространение анестетика к диафрагмальному нерву."

Игорь Павлович: "Вижу, ты сделала домашнюю работу. Это разумный подход. Давай использую УЗИ с высоким разрешением, чтобы точно идентифицировать верхний ствол плечевого сплетения. Если использовать небольшой объем и направить иглу латеральнее, можно уменьшить риск блокады диафрагмального нерва."

Игорь Павлович также предлагает дополнительные меры:

Использовать УЗИ-контроль в режиме реального времени для оценки функции диафрагмы до и после блокады
Проверить функцию легких (спирометрия) непосредственно перед блокадой
Подготовить аппарат НИВЛ и быть готовым к респираторной поддержке

Выполнение блокады:

УЗИ-оценка исходной подвижности диафрагмы (определяется нормальная экскурсия правого купола, незначительное ограничение подвижности левого купола)
Позиционирование пациента: полусидячее положение для облегчения дыхания
Ультразвуковой датчик устанавливается в области шеи для визуализации плечевого сплетения
Межлестничные мышцы и сплетение идентифицированы

Ультразвуковая визуализация:

Игорь Павлович комментирует: "На ультразвуковой картине мы видим типичную картину 'светофора' — три гипоэхогенных округлых структуры между передней и средней лестничными мышцами. Верхний ствол — это самая верхняя из них. Обратите внимание на более гипоэхогенную структуру медиальнее сплетения и ниже — это позвоночная артерия, ее нужно избегать."

Светлана: "А как насчет диафрагмального нерва? Его не видно на УЗИ."

Игорь Павлович: "Диафрагмальный нерв на этом уровне проходит по передней поверхности передней лестничной мышцы под предпозвоночной фасцией. Мы его напрямую не видим, но знаем его типичное расположение. Поэтому будем вводить анестетик более латерально и использовать минимальный объем."

Техника блокады:

Игла 22G, 50 мм вводится по длинной оси датчика (in-plane) в латерально-медиальном направлении
Кончик иглы позиционируется в непосредственной близости к верхнему стволу сплетения
После негативной аспирационной пробы вводится 5 мл 0,5% ропивакаина
Визуализируется распространение анестетика вокруг верхнего ствола
Повторно проводится аспирационная проба, вводятся оставшиеся 5 мл анестетика

Неожиданная находка и осложнение: Через 10 минут после выполнения блокады пациент отмечает нарастающее чувство нехватки воздуха. SpO₂ снижается с 93% до 89%, несмотря на увеличение потока кислорода до 4 л/мин.

Светлана, тревожно: "Игорь Павлович, кажется, у нас все-таки блокада диафрагмального нерва!"

Ургентное УЗИ-исследование диафрагмы выявляет значительное ограничение подвижности правого купола диафрагмы.

Игорь Павлович, сохраняя спокойствие: "Это ожидаемое осложнение, хоть мы и пытались его избежать. Давайте немедленно начнем НИВЛ в режиме BiPAP и оценим эффективность газообмена. Если не стабилизируем сатурацию, придется отменять операцию."

Глава 3: Разрешение ситуации и результаты

Пациенту немедленно налажена неинвазивная вентиляция легких в режиме BiPAP с параметрами:

IPAP: 14 см вод.ст.
EPAP: 6 см вод.ст.
FiO₂: 40%

Через 10 минут после начала НИВЛ:

SpO₂ повышается до 94%
Одышка субъективно уменьшается
PaCO₂ (по данным капнографии) стабилизируется на уровне 50 мм рт.ст.

Принятие решения: Учитывая стабилизацию состояния на НИВЛ, принимается решение продолжить операцию с поддержанием неинвазивной вентиляции в режиме BiPAP.

Интраоперационный период:

Продолжительность операции: 45 минут
Сенсорный блок в области плечевого сустава — полный
Гемодинамика стабильная: АД 130-145/75-85 мм рт.ст., ЧСС 85-95 уд/мин
Газообмен на фоне НИВЛ удовлетворительный: SpO₂ 94-95%, EtCO₂ 45-52 мм рт.ст.
Пациент в сознании, комфортен, легкая седация (дексмедетомидин 0,3 мкг/кг/ч)

Послеоперационный период:

НИВЛ продолжена в раннем послеоперационном периоде (2 часа)
Через 4 часа после блокады: восстановление функции диафрагмы (по данным УЗИ)
Перевод на стандартную кислородотерапию через 2,5 часа после операции
Послеоперационное обезболивание: парацетамол 1 г каждые 8 часов + трамадол 50 мг при ВАШ >4 (потребовалось однократно через 8 часов после блокады)

Результаты и удовлетворенность: Пациент выписан на 2-е сутки после операции. Функция диафрагмы полностью восстановилась через 6 часов после блокады. Никаких дополнительных респираторных осложнений не наблюдалось. На контрольном осмотре через 10 дней пациент выражает удовлетворенность: "Я был готов к худшему, но вы нашли способ провести операцию безопасно. Боль в плече значительно уменьшилась, могу теперь нормально спать."

4. Разбор случая с разных перспектив

Молодой анестезиолог (Светлана Викторовна)

"Этот случай научил меня, что даже при использовании модифицированной техники с малым объемом анестетика блокада диафрагмального нерва может произойти. Но важнее то, что мы были к этому готовы и смогли эффективно справиться с осложнением. Я впервые использовала НИВЛ во время операции под регионарной анестезией, и это оказалось эффективным решением."

"В будущем при подобных случаях я бы рассмотрела возможность надлопаточной блокады как альтернативу межлестничной, хотя она и не обеспечивает такой полной анестезии плечевого сустава. Также интересна техника комбинации надлопаточной и подмышечной блокад для операций на плече."

Опытный анестезиолог (Игорь Павлович)

"Случай демонстрирует важность знания анатомии и физиологии. Технически блокада была выполнена правильно, но вариабельность распространения анестетика всегда остается фактором риска. У этого пациента был крайне низкий дыхательный резерв, и даже частичная блокада диафрагмального нерва привела к клинически значимому ухудшению."

"Ключевым фактором успеха стал комплексный подход: мы модифицировали технику блокады, были готовы к возможным осложнениям, имели план их коррекции и, самое главное, провели тщательный мониторинг функции диафрагмы с помощью УЗИ."

"Интересно, что недавно опубликованы работы по новой технике блокады плечевого сплетения, которая теоретически может минимизировать риск блокады диафрагмального нерва. Стоит изучить этот подход для подобных пациентов."

Заведующий отделением (Николай Степанович, 63 года)

"Случай демонстрирует преимущества мультидисциплинарного подхода. Мы предоставили пациенту с тяжелой соматической патологией возможность получить необходимое хирургическое лечение с минимальными рисками. Альтернативой был бы отказ от операции или общая анестезия с высоким риском послеоперационных легочных осложнений и, возможно, длительной ИВЛ."

"С точки зрения организации процесса важно отметить, что наличие оборудования для НИВЛ в операционной и возможность ультразвукового мониторинга функции диафрагмы стали решающими факторами безопасности. Это подтверждает необходимость соответствующего оснащения для проведения сложных регионарных блокад у пациентов высокого риска."

"Также важно, что мы документировали этот случай для образовательных целей. Он станет отличным материалом для обучения молодых специалистов принципам принятия решений в сложных клинических ситуациях."

Медицинская сестра-анестезист (Елена Николаевна, 54 года)

С иронией: "Всегда одно и то же — анестезиологи сначала долго спорят о методике, а потом медсестре за три минуты нужно подготовить все для экстренной вентиляции. Хорошо, что я сразу заподозрила, что без НИВЛ не обойдется, и подготовила аппарат заранее."

"А вообще, я давно говорю, что для таких пациентов нужно всегда иметь наготове набор для неинвазивной вентиляции. И посмотрите — каждый раз оказываюсь права. Двадцать пять лет в анестезиологии, и я уже по внешнему виду пациента могу сказать, чем все закончится."

"Заметили, как быстро установилась НИВЛ? Потому что я правильно подобрала размер маски с первого раза. А доктора вечно берут слишком большую, а потом удивляются утечкам."

5. Образовательный сегмент

Анатомия и физиология

Диафрагмальный нерв (C3-C5) проходит по передней поверхности передней лестничной мышцы под предпозвоночной фасцией
Расстояние между плечевым сплетением и диафрагмальным нервом на уровне межлестничного промежутка составляет всего 1,5-2 мм
При классической технике межлестничной блокады частота блокады диафрагмального нерва составляет 100%
Одностороннее выключение диафрагмы приводит к снижению ЖЕЛ на 25-30% у здоровых лиц и на 40-50% у пациентов с ХОБЛ

Модифицированные техники для снижения риска блокады диафрагмального нерва

Низкообъемная техника

Уменьшение объема местного анестетика до 5-10 мл
Снижает частоту блокады диафрагмального нерва до 27-45%

Направленная блокада верхнего ствола

Позиционирование иглы только возле верхнего ствола плечевого сплетения
Более латеральное введение анестетика
Снижает частоту блокады диафрагмального нерва до 17-25%

Экстраскаленная блокада

Введение анестетика латеральнее средней лестничной мышцы
Снижает частоту блокады диафрагмального нерва до 13-20%

Надлопаточная блокада

Отсутствие риска блокады диафрагмального нерва
Но обеспечивает только 70% анестезии плечевого сустава

Протокол ультразвуковой оценки функции диафрагмы

Положение пациента: лежа на спине или полусидя
Конвексный датчик устанавливается в правом подреберье, направлен краниально
Визуализация купола диафрагмы в М-режиме
Нормальная экскурсия купола диафрагмы при спокойном дыхании: 1,5-2,5 см
Снижение экскурсии <1 см или парадоксальное движение свидетельствуют о дисфункции

Особенности НИВЛ при блокаде диафрагмального нерва

Предпочтительный режим: BiPAP или PSV
Начальные параметры:

IPAP: 12-16 см вод.ст.
EPAP: 5-8 см вод.ст.
Дельта давлений должна обеспечивать дыхательный объем 6-8 мл/кг

Мониторинг: SpO₂, EtCO₂, дыхательный объем, минутная вентиляция
Титрация параметров по газообмену и комфорту пациента

6. Ключевые выводы эпизода

Блокада диафрагмального нерва при межлестничном доступе остается высоковероятным осложнением даже при использовании модифицированных техник у пациентов с ограниченными дыхательными резервами.
Предоперационная оценка дыхательного резерва (ОФВ1, ФЖЕЛ, газы крови) и функции диафрагмы (УЗИ) является обязательной для пациентов с ХОБЛ перед блокадой плечевого сплетения.
При ОФВ1 <50% следует рассмотреть альтернативные техники блокады (надлопаточную или комбинацию надлопаточной и подмышечной) или использовать надключичный доступ с минимальным объемом анестетика.
НИВЛ является эффективным методом компенсации дыхательной недостаточности при блокаде диафрагмального нерва и может успешно применяться интраоперационно при сохраненном сознании пациента.
Ультразвуковой мониторинг функции диафрагмы должен быть стандартом практики при выполнении блокад плечевого сплетения у пациентов с дыхательной недостаточностью.

7. Интерактивный сегмент

Вопрос для размышления: С какими еще блокадами, помимо межлестничной, связан риск нарушения функции дыхания, и какие модификации техники могут снизить этот риск?

Приглашение к дискуссии: "Поделитесь своим опытом проведения регионарной анестезии у пациентов с дыхательной недостаточностью. Какие техники и подходы вы считаете наиболее безопасными? Как вы оцениваете дыхательный резерв перед выполнением блокады?"

Анонс следующего эпизода: "В следующем выпуске POCUSMOSCOW мы рассмотрим случай комбинированной седалищно-бедренной блокады для ампутации у пациента с диабетической нейропатией. Как определить оптимальную дозу анестетика при измененной нервной проводимости? Существуют ли ультразвуковые признаки диабетической нейропатии? Ответы на эти вопросы — в нашем следующем эпизоде."