Клинический кейс: TIVA/TCI в расширенной абдоминальной хирургии ID кейса: ANE-GEN-002

Метаданные кейса

Категория: Общая анестезиология
Подкатегория: TIVA/TCI анестезия
Сложность: ⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ (5/5)
Ключевые хештеги: #TIVA #TCI #ПропофолРемифентанил #BIS #НейроМониторинг

Быстрая навигация

📋 Описание случая
🔍 Планирование анестезии
💉 Проведение анестезии
📊 Мониторинг
⚠️ Особенности течения
📝 Обсуждение

Описание случая

Паспортная часть

• Мужчина, 52 года
• Рост 178 см, вес 82 кг, ИМТ 25.9
• ASA II
• Планируемое вмешательство: Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

Анамнез

• Основное заболевание: Аденокарцинома восходящей ободочной кишки T2N0M0
• Сопутствующая патология:
• Умеренная ГЭРБ
• Контролируемая артериальная гипертензия
• Предыдущие анестезии:
• Лапароскопическая аппендэктомия (2015)
• ПОТР в анамнезе
• Текущая медикация:
• Лозартан 50 мг/сут
• Омепразол 20 мг/сут

Предоперационная оценка

• Общее состояние: удовлетворительное
• Витальные показатели:
• АД 130/80 мм рт.ст.
• ЧСС 68/мин
• ЧДД 16/мин
• SpO2 98% на воздухе
• Mallampati II
• Тест на трудную интубацию: негативный
• Апноэ тест: негативный

💡 Ключевой момент: TIVA/TCI особенно показана данному пациенту из-за ПОТР в анамнезе и планируемой лапароскопической операции.

Данные обследования

• Лабораторные показатели:
• Гемоглобин 138 г/л
• Альбумин 42 г/л
• Креатинин 82 мкмоль/л
• АЛТ/АСТ в норме
• ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС

Планирование анестезии

Оборудование

• Наркозная станция с TCI модулем
• BIS-монитор
• Инфузоматы для пропофола и ремифентанила
• Система подогрева инфузионных растворов

Фармакологические препараты

1. Пропофол 1% для TCI (модель Schnider)
2. Ремифентанил для TCI (модель Minto)
3. Рокуроний
4. Компоненты мультимодальной анальгезии

План анестезии Индукция

• Целевая концентрация пропофола (Ce) 4-6 мкг/мл
• Целевая концентрация ремифентанила (Ce) 4-6 нг/мл
• Рокуроний 0.6 мг/кг

Поддержание

• Пропофол: титрация по BIS (40-60)
• Ремифентанил: титрация по гемодинамике
• Миоплегия: контроль по TOF

📌 Протокол: Следование рекомендациям ESAIC по TIVA/TCI

Проведение анестезии

Премедикация и подготовка

• Дексаметазон 8 мг
• Ондансетрон 8 мг
• Преоксигенация FiO2 100% 3 минуты

Индукция

• Старт ремифентанила: Ce 6 нг/мл
• Через 2 минуты старт пропофола: Ce 4 мкг/мл
• После потери сознания:
• Рокуроний 50 мг
• Интубация трубкой 8.0

Поддержание анестезии Начальный этап

• Пропофол Ce 3.5 мкг/мл
• Ремифентанил Ce 4 нг/мл
• BIS 45-55

Основной этап

• Коррекция Ce по BIS и гемодинамике
• Дополнительные болюсы при манипуляциях
• Поддержание нормотермии

Мультимодальная анальгезия

• Парацетамол 1 г
• Кетопрофен 100 мг
• Инфильтрация ран бупивакаином 0.5%

Мониторинг

Стандартный мониторинг

• ЭКГ
• НАД каждые 3 минуты
• SpO2
• EtCO2
• Температура тела

Специальный мониторинг

• BIS (целевые значения 40-60)
• TOF
• Расчетные концентрации препаратов:
• Ce пропофола
• Ce ремифентанила
• Cp (плазменные концентрации)

Особые точки контроля

• Глубина анестезии по BIS
• Анальгезия по ANI (если доступно)
• Нейромышечный блок
• Температура тела

Особенности течения

Интраоперационный период

• Продолжительность операции: 2 часа 45 минут
• Особенности:
• Эпизод гипотензии при наложении пневмоперитонеума
• Потребовался дополнительный болюс ремифентанила при тракции брыжейки
• Кровопотеря: 200 мл
• Инфузия: 1500 мл кристаллоидов

Пробуждение

• Прекращение TCI за 15 минут до конца операции
• Реверсия нейромышечного блока:
• Сугаммадекс 200 мг
• Экстубация через 8 минут после окончания операции
• Полное сознание, адекватная анальгезия

Послеоперационный период

• Отсутствие ПОТР
• Ранняя активизация
• Гемодинамическая стабильность
• Адекватный контроль боли

Обсуждение

Анализ случая

• Преимущества TIVA/TCI:
• Стабильная глубина анестезии
• Быстрое пробуждение
• Отсутствие ПОТР
• Особенности проведения
• Экономические аспекты

Теоретическая база

• Фармакокинетические модели
• Взаимодействие препаратов
• Мониторинг глубины анестезии

💭 Размышление: TIVA/TCI обеспечивает прецизионное управление анестезией при наличии адекватного мониторинга.

Образовательные материалы

Вопросы для самопроверки

1. Какие фармакокинетические модели используются для пропофола и ремифентанила?
2. Каковы критерии выбора между Ce и Cp контролем?
3. Как корректировать целевые концентрации в зависимости от клинической ситуации?

Ключевые моменты для запоминания

• Необходимость учета фармакокинетических особенностей
• Важность нейромониторинга
• Преимущества в профилактике ПОТР

Рекомендуемая литература

1. TIVA: A Practical Guide
2. Total Intravenous Anesthesia and Target Controlled Infusions
3. Depth of Anesthesia Monitoring

Глоссарий терминов

TCI: Target Controlled Infusion
Ce: Effect-site concentration
Cp: Plasma concentration
BIS: Bispectral Index

Связанные кейсы

ANE-GEN-001: Low-flow анестезия
ANE-GEN-003: Расширенный периоперационный мониторинг
ANE-GEN-004: Fast-track протокол

Технические метаданные

Дата создания: 26.11.2024
Последнее обновление: 26.11.2024
Автор: CLAUDE.AI
Версия: 1.0