Клинический кейс 7: Дыхание на грани: Эхо межлестничной блокады

Утро в экстренной ортопедической операционной. Яркий, безжалостный свет заливает стальные поверхности. Пахнет антисептиком и чем-то неуловимо тревожным – адреналином ожидания. Бригада хирургов во главе с профессором Марковым, известным своей требовательностью, уже облачена в стерильное, тихо переговаривается над снимками перелома. Анестезиологическая бригада – опытный доктор Андрей Ветров и ординатор второго года Дмитрий – готовит пациента. На мониторе – рваный ритм синусовой тахикардии и цифры АД, чуть повышенные от боли и страха.

В мире экстренной медицины время сжимается и растягивается непредсказуемо. Решения нужно принимать быстро, но их последствия могут длиться долго. Сегодняшний случай из архивов POCUS Moscow – это история об одном таком решении, принятом на стыке необходимости, опыта и определённого риска. История о том, как рутинная, казалось бы, процедура регионарной анестезии под контролем УЗИ обернулась борьбой за дыхание, и как этот инцидент оставил свой след не только в медицинской карте, но и в сознании врачей.

Мерный гул куллера УЗИ-аппарата, голос Ветрова – спокойный, но с металлическими нотками из-за цейтнота: "Дима, работаем быстро, но аккуратно. Марков не любит ждать. Визуализируй сплетение четко. Помнишь анатомию? Диафрагмальный медиальнее, плевра глубже. Наша цель – введение местного анестетика латеральнее пучков плечевого сплетения".

Предыстория:

Пациент: Андрей М., 48 лет, инженер. Поступил ночью после падения на улице – гололед. Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением. Выраженный болевой синдром, ограничение движений.

Анамнез: Бронхиальная астма с юности, но последние годы стабильна, приступы 1-2 раза в год, купирует сам сальбутамолом. Базисную терапию не принимает ("врач отменил давно"). Предоперационная спирометрия не выполнялась. Курит полпачки в день больше 20 лет. Аллергия на амброзию. При поступлении в приемном отделении на фоне боли и стресса отмечал легкое затруднение дыхания, аускультативно – единичные сухие хрипы, SpO2 96%. Получил ингаляцию сальбутамола с кратковременным улучшением.

Операция: Экстренная открытая реконструкция метало-остеосинтез шейки плеча пластиной. Травматологи настаивают на максимально быстрой стабилизации.

План Анестезии: Учитывая анамнез и предстоящий болевой синдром, выбран комбинированный подход: межлестничная блокада для качественной интра- и послеоперационной анальгезии + общая анестезия с ларингиальной маской (если позволит ситуация) или интубацией. Пациент кратко информирован дежурным врачом о рисках, включая проблемы с дыханием, согласие получено.

Легкий щелчок иглы, входящей в ткани. Фокус на УЗИ-экране. Дмитрий слегка задерживает дыхание, ведя иглу.

Анестезия и Блокада (в операционной, до индукции):

Блокаду вырвал из рук Ветрова Ординатор второго года Дмитрий. Напряжение висит в воздухе – хирурги наблюдают.

Техника: Пациент в положении "пляжное кресло". УЗ-навигация. Визуализация удовлетворительная, но отек тканей после травмы несколько смазывает картинку.

Мысли Дмитрия: «Сосредоточься. Вдох-выдох. Вот артерия, вот сплетение... не так четко, как на манекене. И Марков смотрит... Давление. Главное – не торопиться, но и не тормозить. Игла идет хорошо, кончик вижу... Вроде бы периневрально».

Ветров указывает на экран: "Видишь фасцию? Проходи ее аккуратно. Иглу чуть латеральнее".

Ветров просит Дмитрия набрать и ввести заранее подготовленную им секретную микстуру местного анестетика: 10 мл 0.75% ропивакаина + 10 мл NaCl 0.9% + 4 мг дексаметазона. Новые мысли Дмитрия: «0.75% ропи... он же обычно 0.5% или меньше используется для блокад... А тут еще и дексаметазон... Странный коктейль. На конференции говорили, что декс офф-лейбл... Но Ветров уверен. Наверное, для такого перелома нужна 'бронебойная' анальгезия».

Инъекция: Дмитрий выполняет гидродиссекцию, затем медленно, фракционно, с многократной аспирацией вводит 20 мл раствора. Сопротивления нет. Пациент отмечает только давление.

Тревога и самооправдание Ветрова (глубоко внутри): «Да, риск есть. И концентрация, и декс... Офф-лейбл. Но боль будет сильная, наркотики давать ему много нельзя с его астмой и курением. А так – есть шанс на долгий, хороший блок. Напишу в карте про декс в/в для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Формальности... главное, результат. И Дмитрий опыта наберется. Нужно быть начеку».

Завершение блокады. Ощущение выполненной задачи у Дмитрия смешивается с легким необъяснимым беспокойством.

Проходит несколько минут. Ритм монитора учащается. Звук становится прерывистым. Тревожный сигнал SpO2!

Интpaоперационное Течение:

Примерно через 7 минут после блокады: Пациент внезапно становится беспокойным. "Воздуха... не хватает... Доктор, тяжело дышать!" – произносит он с видимым усилием. Кожа бледнеет, покрывается испариной. Одышка нарастает стремительно – ЧДД 32 в минуту, шумный, затрудненный вдох, раздувание крыльев носа. Сатурация камнем падает: 92%... 88%... 84%...

Мысли Дмитрия (холодный пот на спине): «Семь минут! Что это?! Не может быть астма так быстро! Аллергия? Но сыпи нет, отека нет... системная токсичность? Судорог нет, коллапса пока тоже... Пневмоторакс? Я же видел плевру далеко... Тогда что? Диафрагма? Но так быстро и так жестко?» Его взгляд мечется между пациентом, монитором и Ветровым. Хочется дать сальбутамол, сделать хоть что-то привычное.

Мгновенная Реакция Ветрова: Он уже у пациента, маска со 100% кислородом на лице. Оценивает характер одышки – инспираторная, "борьба за вдох". Видит явное парадоксальное движение: грудная клетка поднимается, а живот втягивается. Слышит ослабленное дыхание справа аускультативно. Никаких сомнений. Мысли Ветрова (четкий алгоритм): «Диафрагма. Мощный и быстрый блок. У него нет резервов. Астма и курение добили. Не ждать. Интубация. Немедленно».

"Дмитрий! Это парез диафрагмы! Забудь про сальбутамол! Готовь индукцию! Пропофол сто пятьдесят, листенон сто, лидокаин сто! Быстро!" – Голос Ветрова не терпит возражений. Команда работает как единый механизм. Сестра подает препараты. Дмитрий ассистирует при индукции, чувствуя, как его собственное сердце колотится где-то в горле. Ветров выполняет быструю, атравматичную интубацию с первой попытки. Подключение к ИВЛ.

Стабилизация: На фоне ИВЛ и PEEP сатурация медленно ползет вверх: 88%... 92%... 97%... Напряжение в операционной спадает, но лишь слегка. Операция будет проходить в условиях ИВЛ.

Звуки ОРИТ. Шипение аппарата ИВЛ. Монотонный писк мониторов. Тихий разговор медсестры.

Пациент переведен в ОРИТ после операции. Дежурный реаниматолог Симонов, уже знакомый по прошлым случаям, вздыхает: "Межлестничка? Понятно. Готовьте койку. Проверим диафрагму УЗИ чуть позже". Рутина, но профессиональная.

УЗИ Диафрагмы: Через несколько часов Ветров и Дмитрий приходят в ОРИТ. С помощью УЗИ оценивают экскурсию купола диафрагмы. Слева – нормальная подвижность. Справа – практически полное отсутствие движения, лишь минимальное парадоксальное смещение. Диагноз подтвержден визуально.

Отлучение: Через 18 часов, на фоне явного регресса сенсомоторного блока в руке и появления активных движений правого купола диафрагмы по УЗИ, начат процесс отлучения от ИВЛ. Экстубация прошла успешно.

Тишина палаты. Спокойное дыхание пациента. Звук капельницы.

Рефлексия и Обратная Связь:

Размышления Дмитрия:
«Восемнадцать часов на ИВЛ из-за блокады, которую я делал... Это сложно принять. Да, техника была под контролем УЗИ. Но что насчет раствора? Ветров сказал 10 мл 0.75% ропи плюс 10 физраствора. Итоговая концентрация – почти 0.375%. Не такая уж и высокая. Но может, первый болюс, пока раствор не смешался полностью, был более концентрированным локально? Или дексаметазон так сработал, усилив и ускорив диффузию к диафрагмальному нерву? Эта офф-лейбл практика... она теперь кажется такой рискованной. Одно дело – читать в статьях о продлении блока, другое – видеть пациента на ИВЛ. А если бы развился нейротоксический эффект? Кто бы отвечал? Эта 'серая зона' в медицине пугает.
И мой ступор... Я растерялся. Думал об астме, об аллергии... а причина была самой очевидной – парез диафрагмы. Я читал, я знал, но в стрессе не смог быстро сложить два плюс два. Ветров – молодец. Он не дал мне запаниковать окончательно, сразу поставил диагноз и принял решение. И потом, когда пришли в ОРИТ, он спокойно показал мне на УЗИ эту неподвижную диафрагму. 'Смотри, Дима, – сказал он, – вот так это выглядит. Запомни. И запомни, что твоя задача не только сделать блок, но и предвидеть и купировать его последствия'. Это был урок. Жесткий, но, наверное, необходимый. Я благодарен ему за это. И команде спасибо, никто не упрекнул, все просто делали свою работу. Но страх ошибки... он теперь будет со мной долго».

Размышления Ветрова:
«Пронесло... В этот раз пронесло. Андрей выкарабкался без последствий. Но осадок остался. Да, плечо болеть будет сильно, долгий блок был нужен. И дексаметазон часто помогает. Но грань тонкая. Особенно у пациента с астмой, пусть и 'спящей'. Я видел, как Дима напрягся, когда я сказал про декс. Он молодец, учится быстро, но опыт приходит вот так – через критические ситуации. Может, стоило выбрать другой блок? Надключичный с меньшим объемом? Или вообще отказаться от блокады и положиться на мультимодальную анальгезию? Но Марков бы не понял... Ему нужен 'чистый' пациент после операции. Компромиссы... Вся наша работа – сплошной компромисс между риском и пользой. И ответственность всегда на тебе. Сегодня все закончилось хорошо. Но нужно сделать выводы. И поаккуратнее с 'коктейлями', особенно когда рядом ординатор».

Обратная Связь от Пациента (через несколько дней в отделении):
Дмитрий заходит проведать Андрея М. Тот выглядит уставшим, но улыбается.
Андрей М.: "Доктор, спасибо вам... и вашему старшему коллеге. Я помню, как начал задыхаться – это было ужасно страшно. Думал, все, конец. А потом как-то быстро уснул. Проснулся уже в реанимации. Сестра рассказала, что вы меня спасли. Плечо, конечно, ноет прилично (блок уже отошел?), но главное – дышу сам! Что это было вообще?"
Дмитрий (объясняет доступно про блокаду и диафрагму): "Это была особенность этой блокады, возможная блокада диафрагмального нерва, на фоне вашей астмы это проявилось так остро. Мы вовремя распознали и приняли меры".
Андрей М.: "Понятно... Ну, главное – живой и рука на месте. Спасибо еще раз. Вы уж там аккуратнее с этими... блокадами". Он говорит это без злобы, скорее с пониманием и пережитым страхом.

Вопросы для Обсуждения:

Как экстренность ситуации и предоперационное состояние пациента (боль, стресс, ингаляция сальбутамола) могли повлиять на риск респираторных осложнений?

Обсудите фармакокинетику и фармакодинамику 0.75% ропивакаина при разведении 1:1. Мог ли эффект отличаться от стандартного 0.375%? Какова роль дексаметазона как адъюванта в этой ситуации (потенциальное влияние на скорость/плотность/риск)?

Этические и юридические дилеммы использования офф-лейбл препаратов и их документирования. Как найти баланс между желанием улучшить анальгезию и безопасностью?

Дифференциальная диагностика острой ДН в течение 10 минут после межлестничной блокады (системная токсичность местных анестетиков, пневмоторакс, парез диафрагмы, астма, анафилаксия). Ключевые клинические отличия.

Влияние места и времени выполнения блокады (в операционной перед индукцией) на безопасность. Плюсы и минусы по сравнению с блокадой в премедикационной или после индукции.

Расширенное обсуждение роли POCUS: навигация блока, избегание интраваскулярной инъекции, визуализация плевры, УЗИ диафрагмы (методика M-режима, оценка экскурсии) для диагностики и мониторинга.

Психологические аспекты: стресс ординатора, роль наставника в критической ситуации, влияние системных факторов (спешка, давление). Как создать безопасную обучающую среду?

Выводы:

Ключевые Факторы: Сочетание высокого риска блокады диафрагмального нерва при межлестничном доступе, сниженных респираторных резервов пациента (астма, курение), блокада диафрагмального нерва возможна при любой концентрации местного анестетика, что и привело к быстрой декомпенсации. По данным литературы до 90% эпизодов блокады диафрагмального нерва при межлестничной блокады под УЗИ контролем. Экстренность и стресс могли быть дополнительными триггерами.

Фармакологические нюансы: Хотя итоговая концентрация была примерно 0.375%, блокада произошла достаточно быстро (7 минут). Влияние дексаметазона на скорость блока нервов обсуждается, но не исключено.

Этика и безопасность: Случай остро ставит вопрос о балансе риска и пользы при использовании офф-лейбл методик и препаратов, особенно в условиях обучения и экстренной ситуации. Важность честной документации критична.

Диагностика и POCUS: POCUS был ключевым для навигации блокады и мог бы еще раньше помочь в диф. диагностике при целенаправленном УЗИ легких (исключение пневмоторакса) и диафрагмы. УЗИ диафрагмы в ОРИТ подтвердило диагноз и помогло мониторить восстановление.

Обучение и наставничество: Критическая ситуация стала мощным обучающим моментом благодаря правильным действиям наставника – быстрая реакция, четкое руководство, последующий конструктивный разбор без обвинений. Это подчеркивает важность создания культуры безопасности и открытости в обучении.

Ключевые выводы:

Пациенты с астмой/ХОБЛ – группа высокого риска при межлестничной блокаде из-за неизбежного пареза диафрагмы.

Высокая концентрация ЛА и адъюванты могут потенциально влиять на скорость, плотность и риски блокады (требует осторожности).

Быстрое развитие ДН после МЛБ требует немедленной диф. диагностики (парез диафрагмы, ЛАСТ, пневмоторакс) и готовности к ИВЛ.

Офф-лейбл использование препаратов/методик должно тщательно взвешиваться с позиций риск/польза и корректно документироваться.

POCUS – незаменимый инструмент для навигации блокады, быстрой диагностики осложнений (пневмоторакс, оценка диафрагмы).

Своевременная интубация при парезе диафрагмы у пациентов группы риска – жизнеспасающая процедура.

Качество обучения и безопасность напрямую зависят от опыта наставника, его реакции в критической ситуации и культуры разбора ошибок.

История с хорошим концом, но с важными уроками. Она напоминает нам, что за каждым решением анестезиолога стоит сложный баланс факторов, а технологии, такие как УЗИ, расширяя наши возможности, требуют и большей ответственности. Спасибо, что провели это время с нами. До следующего разбора в POCUS Moscow.