Клинический Случай №6: "Фантомная боль и компартмент синдром"

Ординаторская отделения анестезиологии поздно вечером. Тусклый свет настольной лампы выхватывает из полумрака стопку историй болезни, остывшую чашку кофе и усталое лицо доктора Алексея Орлова. За окном моросит дождь, смывая остатки суматошного дня. В коридоре тихо, лишь изредка проезжает каталка или слышны приглушенные голоса ночной смены.

В жизни анестезиолога бывают дни, когда рутина сменяется драмой, а уверенность – мучительными сомнениями. Когда решение, принятое в пользу пациента, оборачивается против него. Сегодняшняя история – о фантомной боли, которая оказалась не такой уж и фантомной, и о регионарной блокаде, ставшей невольным свидетелем скрытой катастрофы.

Предыстория:

Пациент: Владимир Петрович, 72 года. Бывший инженер-строитель, крепкий, несмотря на возраст.

Анамнез: Сахарный диабет 2 типа (15 лет, на инсулине и метформине, гликированный гемоглобин 8.5% - неидеальный контроль). Артериальная гипертензия. ИБС, стенокардия напряжения, стентирование 3 года назад. Хроническая болезнь почек 3б степени (скорость клубочковой фильтрации 40 миллитров в мин). Постоянно принимает: инсулин, метформин, эналаприл, бисопролол, клопидогрел 75 мг, аспирин кардио 100 мг. Выраженный остеоартроз правого коленного сустава. Год назад – ампутация левой голени на уровне средней трети по поводу диабетической гангрены. Фантомные боли в ампутированной конечности умеренной интенсивности, периодически принимает прегабалин.

Операция: Плановое тотальное эндопротезирование правого коленного сустава.

Предоперационная Подготовка: Клопидогрел отменен за 7 дней. Аспирин продолжен. Инсулинотерапия скорректирована. Коагулограмма перед операцией – в пределах нормы. Пациент морально подавлен из-за предстоящей операции на единственной ноге, боится потерять мобильность окончательно.

Предоперационная. Утро. Орлов, несмотря на бессонную ночь после дежурства, выглядит собранным. Рядом – молодая медсестра Лена, она чуть нервничает – пациент сложный. На мониторе УЗИ – изображение подколенной ямки

Анестезия и Блокада:

План: Блокада седалищного нерва в подколенной ямке + блокада приводящего канала справа для послеоперационной анальгезии + спинальная анестезия для операции. Мысли Орлова: «Диабет, хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, фантомные боли... Риски высокие. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия технически сложна и рискованна при такой коморбидности и на аспирине. Периферические блоки – оптимально. Блокада седалищного нерва и блокада приводящего канала дадут хорошую анальгезию. Главное – сделать аккуратно, учитывая нейропатию и сосудистые проблемы».

Техника Блокад: Выполнены Орловым до спинальной анестезии, пациент в сознании, слегка седирован мидазоламом (2 мг).

Блокада седалищного нерва (положение на животе): УЗИ-навигация, линейный датчик. Нерв визуализирован проксимальнее бифуркации. Игла 22G 80 мм, срез иглы 30 градусов. Нейростимуляция использована: получен четкий моторный ответ стопы при 0.5 мА. Игла позиционирована под контролем УЗИ периневрально. После негативной аспирации введено 15 мл 0.5% ропивакаина фракционно. Сопротивление низкое. Пациент отмечает легкую парестезию в стопе при инъекции. Мысли Орлова: «Парестезия... но стимуляция была четкой, картинка хорошая, сопротивление низкое. Скорее всего, просто близость к нерву. Диабетики чувствительнее».

Блокада приводящего канала (положение на спине): УЗИ-навигация, линейный датчик. Подкожная ветвь бедренного нерва визуализирована в канале рядом с артерией. Игла 22G 50 мм. Введено 15 мл 0.375% ропивакаина периневрально.

Спинальная Анестезия: L3-L4, 12 мг гипербарического бупивакаина. Адекватный блок.

Операция: Протезирование коленного сустава, 2 часа 40 минут. Турникет 300 мм рт. ст., 100 минут ишемии. Интраоперационно – без особенностей.

Палата интенсивной терапии. Вечер первых суток. Пациент дремлет. Мониторы пищат ровно. Орлов заходит проверить пациента перед уходом домой после смены.

Послеоперационное Течение:

Вечер 1-х суток (Палата интенсивной терапии): Спинальный блок регрессировал. Пациент отмечает хорошее обезболивание оперированной ноги (оценка боли по визаульно-аналоговой шкале 2-3 балла из 10). Но жалуется на усиление фантомных болей в ампутированной левой ноге. Мысли Орлова: «Фантомные боли... часто усиливаются после стресса, операции. Дал прегабалин. А правая нога спокойна, блоки работают». Осмотр правой ноги: моторный блок выражен (ожидаемо), чувствительность снижена в зоне Блокады седалищного нерва и Блокады приводящего канала. Признаков гематомы в местах блокад нет.

Ночь (2-е сутки): Пациент беспокоен, плохо спит. Продолжает жаловаться на сильные фантомные боли слева. Требует дополнительного обезболивания. Дежурный врач назначает трамадол внутримышечно.

Утро 2-х суток: Обход зав. отделением ортопедии. Пациент вялый, апатичный. Жалобы на фантомные боли сохраняются. При осмотре правой ноги: выраженный отек голени и стопы, напряжение икроножных мышц, резкая болезненность при пассивном тыльном сгибании стопы. Пульсация на тыльной артерии стопы ослаблена. Тревога хирурга: «Это не похоже на обычный послеоперационный отек. Икроножные как камень... Неужели компартмент? Но почему боль фантомная слева, а проблема справа? Или он из-за боли слева не мог адекватно описать боль справа?» Срочно вызывает анестезиолога (уже другая смена) и реаниматолога.

Оценка Анестезиолога - реаниматолога: Подтверждают клинические признаки острого компартмент синдрома правой голени. «Блокада седалищного нерва еще частично действует, сенсорный дефицит есть. Маскирует ли она боль компартмент синдрома? Пациент жаловался на фантомные боли, мог ли он пропустить или неправильно интерпретировать боль в правой голени? Нужно срочно измерять давление!»

Неотложные Действия: Экстренное измерение внутрифасциального давления в компартментах правой голени – значительно повышено (>40 мм рт. ст.). Диагноз острого компартмент синдрома подтвержден. Пациент экстренно подан в операционную на фасциотомию.

Ординаторская. Утро следующего дня. Орлов читает запись в истории болезни. Его лицо мрачнеет. Входит Марина.
Марина: Андрей Петрович, слышали про вчерашнего пациента с коленом? У него компартмент был, ночью оперировали...
Орлов (тихо): Да, читал. Не углядели... Я осматривал вечером – гематомы не было, блок работал отлично... А он все на фантомные боли жаловался...
Марина: Говорят, хирург считает, что это из-за блокады боль пропустили...
Орлов (поднимает глаза, в них усталость и горечь): Легко сказать... Боль – самый ненадежный симптом. А диабетик, коморбидный, после эндопротезирования – он и так в группе риска острого компартмент синдрома. Блокада дала ему комфорт, но бдительность усыпила, похоже, у всех... включая меня. Я должен был активнее расспрашивать про правую ногу, несмотря на его жалобы на фантом...
Профессиональная рефлексия Орлова (внутренний монолог): «Почему я не настоял на более частом осмотре? Почему не придал значения его диабету как фактору риска острого компартмент синдрома, а не только нейропатии? Зациклился на фантомной боли... Классическая ошибка фиксации. Усталость после дежурства? Возможно... Но это не оправдание. Опыт должен был подсказать...»

Вопросы для Обсуждения:

Какова вероятная причина острого компартмент синдрома у данного пациента?

Действительно ли проводниковая блокада замаскировала диагноз? Какую роль сыграли фантомные боли?

Были ли системные ошибки или задержки в диагностике? Как опыт (или его недостаток) повлиял на ситуацию?

Можно ли было предотвратить ОКС или диагностировать его раньше?

Какова роль POCUS в этом случае?

Выводы:

Причина ОКС: Вероятнее всего, связана с операцией (ишемия/реперфузия после турникета, отек тканей после эндопротезирования) на фоне предрасполагающих факторов (диабет, возможно, хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия).

Маскировка Диагноза: Регионарная блокада, вероятно, снизила интенсивность боли в правой голени, но ключевой проблемой стала ошибка фиксации – все внимание было приковано к интенсивным фантомным болям в другой конечности, из-за чего ранние, возможно стертые, симптомы острого компартмент синдрома в оперированной ноге (боль при движении, напряжение) были пропущены и пациентом, и персоналом. Регионарная анальгезия не была первопричиной задержки, но стала усугубляющим фактором для клинической невнимательности.

Системные Ошибки/Опыт: Недооценка ночных симптомов медсестрой и задержка с агрессивной диагностикой утром реаниматологом – элементы системной ошибки и, возможно, недостатка настороженности/опыта у ночной смены. Опыт Орлова при выполнении блока был высок, но его рефлексия показывает, как даже опытный врач может попасть в ловушку ошибки фиксации.

Предотвращение/Ранняя Диагностика: Более частый и целенаправленный осмотр оперированной конечности (включая пальпацию компартментов и оценку боли при пассивном растяжении) независимо от жалоб пациента и вида анальгезии. Низкий порог для измерения компартментного давления при малейшем подозрении, особенно у пациентов группы риска.

Роль POCUS:

При Блокаде: Помог безопасно выполнить блоки.

При Диагностике: УЗИ не диагностирует ОКС. Мог бы помочь исключить гематому в паху или подколенной ямке как причину боли/отека, но не ОКС в голени.

Заключение:
Этот случай – сложное переплетение факторов: коморбидности пациента, эффективности регионарной анестезии, отвлекающего маневра в виде фантомной боли и, возможно, системных проблем настороженности и наблюдения. Он учит нас тому, что эффективная анальгезия не должна усыплять нашу клиническую бдительность. Необходимо помнить о риске компартмент синдрома у ортопедических пациентов, особенно с диабетом, и активно искать его признаки, даже если пациент жалуется на другое. Доверяй, но проверяй – этот принцип особенно актуален, когда речь идет о границах безопасности.