Клинический кейс: Периоперационное повреждение миокарда ID кейса: ANE-CARD-002

Метаданные кейса

Категория: Кардиоанестезиология
Подкатегория: Периоперационные осложнения
Сложность: ⭐️⭐️⭐️⭐️ (4/5)
Ключевые хештеги: #MINS #ПериоперационныйИнфаркт #КардиальныеОсложнения #Тропонин #ПериоперационноеПовреждениеМиокарда

Описание случая

Паспортная часть

• Женщина, 73 года
• Рост 162 см, вес 82 кг, ИМТ 31.2
• ASA III
• Выполненное вмешательство: Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава

Предоперационный статус

• Кардиологический анамнез:
• ИБС, стенокардия напряжения II ФК
• Гипертоническая болезнь III стадии
• Пароксизмальная форма ФП, CHA2DS2-VASc 4 балла
• Сопутствующая патология:
• СД 2 типа (НbА1с 7.2%)
• ХБП С3а (СКФ 52 мл/мин)
• Предоперационная терапия:
• Бисопролол 5 мг/сут
• Апиксабан 5 мг 2 раза/сут
• Периндоприл 5 мг/сут
• Метформин 1000 мг 2 раза/сут

Детали операции

• Продолжительность: 2 часа 15 минут
• Анестезия: Спинальная (бупивакаин 15 мг)
• Кровопотеря: 450 мл
• Инфузия: 1800 мл кристаллоидов
• Гемодинамика: Эпизоды гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) общей длительностью 28 минут

Послеоперационный период

12 часов после операции:

• Жалобы на общую слабость
• ЧСС 92 уд/мин
• АД 145/85 мм рт.ст.
• SpO2 94% на воздухе
• Тропонин I 85 нг/л (норма <40 нг/л)

24 часа после операции:

• Появление одышки при минимальной нагрузке
• Тропонин I 140 нг/л
• NT-proBNP 850 пг/мл

💡 Ключевой момент: Бессимптомное повышение тропонина в раннем послеоперационном периоде требует настороженности и активного мониторинга.

Данные обследования

• ЭКГ:
• Синусовый ритм
• ЧСС 90/мин
• Депрессия ST в V4-V6 до 1 мм
• ЭхоКГ:
• ФВ 52%
• Новые зоны гипокинеза нижней стенки
• Диастолическая дисфункция 1 типа
• Рентген грудной клетки:
• Застойные явления в нижних отделах

📎 Связанные материалы:

• Серия ЭКГ в динамике
• График изменения тропонина
• Протоколы ЭхоКГ

Диагностический поиск

Основные проблемы

1. Периоперационное повреждение миокарда (MINS)
2. Интраоперационная гипотензия
3. Декомпенсация ХСН
4. Риск тромбоэмболических осложнений

Факторы риска развития MINS

Предоперационные:

• Возраст >70 лет
• ИБС в анамнезе
• Сахарный диабет
• ХБП
• Артериальная гипертензия

Интраоперационные:

• Продолжительная гипотензия
• Кровопотеря
• Тахикардия

⚠️ Внимание: MINS является независимым предиктором 30-дневной летальности.

Тактика ведения

Диагностическая стратегия

1. Серийное определение тропонина
2. Мониторинг ЭКГ
3. Эхокардиография
4. Оценка баланса жидкости
5. Контроль гемоглобина и гематокрита

Лечебная тактика

1. Кардиопротекция:
• Аспирин 75 мг/сут
• Статины (розувастатин 20 мг)
• Оптимизация бета-блокады
2. Гемодинамическая поддержка:
• Целевое САД >90 мм рт.ст.
• Контроль волемии
• Профилактика тахикардии
3. Профилактика осложнений:
• Возобновление антикоагуляции
• Контроль гликемии
• Оксигенотерапия при SpO2 <94%

📌 Протокол: Следование рекомендациям CCS по ведению MINS

Мониторинг

Кардиальный мониторинг

• ЭКГ в 12 отведениях каждые 6 часов
• Тропонин каждые 6-12 часов
• Суточное мониторирование ЭКГ
• Контроль NT-proBNP

Общий мониторинг

• Витальные показатели каждый час
• Баланс жидкости
• Контроль диуреза
• Пульсоксиметрия

Лабораторный контроль

• Общий анализ крови
• Электролиты
• Креатинин
• Гликемический профиль

Особенности течения

Динамика состояния

48 часов после операции:

• Стабилизация тропонина
• Регресс ЭКГ изменений
• Улучшение самочувствия

72 часа после операции:

• Начало ранней реабилитации
• Возобновление антикоагуляции
• Оптимизация терапии ХСН

Исход

• Выписка на 8-е сутки
• Модификация кардиальной терапии
• План амбулаторного наблюдения

Обсуждение

Анализ случая

• Своевременная диагностика MINS
• Роль биомаркеров
• Значение профилактики осложнений

Теоретическая база

• Патофизиология MINS
• Стратегии профилактики
• Современные протоколы ведения

💭 Размышление: Случай демонстрирует важность периоперационного мониторинга кардиальных биомаркеров у пациентов высокого риска.

Образовательные материалы

Вопросы для самопроверки

1. Каковы диагностические критерии MINS?
2. Какие факторы риска MINS модифицируемы в периоперационном периоде?
3. Как влияет MINS на краткосрочный и отдаленный прогноз?

Ключевые моменты для запоминания

• 🔑 MINS может протекать без типичных симптомов
• 🔑 Интраоперационная гипотензия - ключевой модифицируемый фактор риска
• 🔑 Раннее начало кардиопротективной терапии улучшает прогноз

Рекомендуемая литература

1. CCS Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management
2. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
3. Recent advances in understanding MINS pathophysiology

Глоссарий терминов

Термин

Определение

MINS

Myocardial Injury after Noncardiac Surgery

NT-proBNP

N-terminal pro-brain natriuretic peptide

ХСН

Хроническая сердечная недостаточность

САД

Среднее артериальное давление

Связанные кейсы

• 🔗 ANE-CARD-001: Периоперационное ведение пациента после стентирования
• 🔗 ANE-PREOP-001: Предоперационная оценка пациента с множественной коморбидной патологией

Технические метаданные

• Дата создания: 26.11.2024
• Последнее обновление: 26.11.2024
• Автор: CLAUDE.AI
• Версия: 1.0