Клинический кейс: Блокада диафрагмального нерва при надключичной блокаде ID кейса: ANE-REG-001

Метаданные кейса

Категория: Регионарная анестезия
Подкатегория: Осложнения периферических блокад
Сложность: ⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ (5/5)
Ключевые хештеги: #НадключичнаяБлокада #ДиафрагмальныйНерв #УЗИНавигация #Осложнения #ИскусственнаяВентиляция

Описание случая

Паспортная часть

• Мужчина, 64 года
• Рост 172 см, вес 88 кг, ИМТ 29.7
• ASA III
• Планируемое вмешательство: Остеосинтез правой плечевой кости

Анамнез

• Основное заболевание: Закрытый оскольчатый перелом правой плечевой кости
• Сопутствующая патология:
• ХОБЛ средней тяжести
• Эмфизема легких
• ДН I степени
• Стенокардия напряжения II ФК
• Курильщик (40 пачка/лет)
• SpO2 94% на воздухе

💡 Ключевой момент: Наличие исходной респираторной патологии увеличивает риск клинически значимой дыхательной недостаточности при блокаде диафрагмального нерва.

Предоперационное обследование

• Спирометрия:
• ОФВ1 65% от должного
• ФЖЕЛ 70% от должного
• ОФВ1/ФЖЕЛ 0.68
• Рентгенография ОГК:
• Эмфизема
• Без очаговых изменений

Выполнение блокады

Подготовка

1. Оборудование:
• УЗИ аппарат с линейным датчиком
• Набор для регионарной анестезии
• Местный анестетик:
• Ропивакаин 0.5% - 20 мл
• Лидокаин 2% - 10 мл
2. Мониторинг:
• ЭКГ
• SpO2
• НАД
• ЧДД

Техника выполнения

1. Положение пациента:
• Лежа на спине
• Голова повернута влево
• Правая рука вдоль тела
2. УЗИ-навигация:
• Визуализация плечевого сплетения
• Идентификация подключичной артерии
• Первое ребро и плевра
• Цветовое допплеровское картирование
3. Выполнение блокады:
• Игла 50 мм, 22G
• In-plane подход
• Гидродиссекция 0.9% NaCl
• Введение местного анестетика

⚠️ Внимание: Несмотря на правильную технику, распространение анестетика может достигать диафрагмального нерва.

Развитие осложнения

Клиническая картина

• Через 15 минут:
• Нарастающая одышка
• SpO2 снижение до 88%
• Тахипноэ до 24/мин
• Участие вспомогательной мускулатуры

Диагностика

1. Физикальное обследование:
• Ослабление дыхания справа
• Парадоксальное дыхание
• Асимметрия экскурсии грудной клетки
2. Срочное УЗИ:
• Высокое стояние правого купола диафрагмы
• Отсутствие движений правого купола
• М-режим: подтверждение пареза
3. Рентген-контроль:
• Высокое стояние правого купола диафрагмы
• Без пневмоторакса

Тактика ведения

Неотложные мероприятия

1. Оксигенотерапия:
• O2 через маску 8 л/мин
• Положение полусидя
• SpO2 контроль
2. Решение об интубации:
• Оценка по шкале HACOR
• Консультация с хирургом
• Информирование пациента

Протокол интубации

1. Подготовка:
• Преоксигенация 100% O2
• Стандартный мониторинг
• Готовность к трудной интубации
2. Индукция:
• Фентанил 100 мкг
• Пропофол 140 мг
• Рокуроний 50 мг
3. Параметры ИВЛ:
• Режим PCV
• PEEP 5 см H2O
• FiO2 50%
• Компенсация одностороннего пареза диафрагмы

Исход

Интраоперационный период

• Стабильная оксигенация
• Гемодинамика стабильная
• Длительность операции 1.5 часа

Послеоперационный период

1. Ранний период:
• Экстубация через 4 часа
• Восстановление функции диафрагмы
• SpO2 94-96% на воздухе
2. Последующее наблюдение:
• Полное восстановление через 8 часов
• УЗИ-контроль движений диафрагмы
• Выписка на 5-е сутки

Обсуждение

Анализ случая

• Факторы риска блокады диафрагмального нерва
• Роль исходной патологии
• Значение мониторинга
• Тактика ведения осложнения

Теоретическая база

• Анатомия диафрагмального нерва
• Механизмы распространения анестетика
• Физиология дыхательной недостаточности
• Критерии интубации

💭 Размышление: Случай демонстрирует важность учета анатомических особенностей и исходного состояния пациента при выполнении регионарных блокад.

Образовательные материалы

Вопросы для самопроверки

1. Какие анатомические факторы способствуют блокаде диафрагмального нерва?
2. Как диагностировать парез диафрагмы с помощью УЗИ?
3. Каковы критерии для принятия решения об интубации?

Ключевые моменты для запоминания

• 🔑 Важность предоперационной оценки дыхательного резерва
• 🔑 Роль УЗИ-навигации и мониторинга
• 🔑 Необходимость готовности к эскалации респираторной поддержки

Рекомендуемая литература

1. Диафрагмальный нерв: анатомия и техника блокады
2. УЗИ диагностика состояния диафрагмы
3. Ведение пациентов с острой дыхательной недостаточностью

Глоссарий терминов

Термин

Определение

HACOR

Heart rate, Acidosis, Consciousness, Oxygenation, Respiratory rate

УЗИ М-режим

Режим для оценки движения структур

Парадоксальное дыхание

Асинхронное движение грудной клетки и живота

Связанные кейсы

• 🔗 ANE-REG-002: PENG-блок в травматологии
• 🔗 ANE-REG-005: LAST-синдром при блокаде периферических нервов
• 🔗 ANE-RESP-001: Острая дыхательная недостаточность

Технические метаданные

• Дата создания: 26.11.2024
• Последнее обновление: 26.11.2024
• Автор: CLAUDE.AI
• Версия: 1.0