Клинический кейс: ESP-блок при видеоторакоскопической лобэктомии ID кейса: ANE-REG-003

Метаданные кейса

Категория: Регионарная анестезия
Подкатегория: Фасциальные блокады
Сложность: ⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ (5/5)
Ключевые хештеги: #ESPBlock #SingleShot #Дексаметазон #VATS #ТоракальнаяАнестезия

Описание случая

Паспортная часть

• Мужчина, 64 года
• Рост 175 см, вес 78 кг, ИМТ 25.5
• ASA II
• Планируемое вмешательство: VATS верхняя лобэктомия справа

Анамнез

• Основное заболевание:
• Периферический рак верхней доли правого легкого T1bN0M0
• Без нарушения вентиляционной функции
• Сопутствующая патология:
• Контролируемая артериальная гипертензия
• Компенсированный СД 2 типа (HbA1c 6.8%)
• Аллергологический анамнез: не отягощен
• Предыдущие операции: без особенностей

Предоперационное обследование

• Спирометрия:
• ОФВ1 82% от должного
• ФЖЕЛ 85% от должного
• ОФВ1/ФЖЕЛ 0.76
• КТ грудной клетки:
• Периферическое образование S2 справа
• Без признаков метастазирования
• ЭхоКГ: ФВ 62%, без патологии
• Лабораторные показатели: в пределах нормы

💡 Ключевой момент: ESP-блок с добавлением дексаметазона обеспечивает пролонгированную анальгезию при однократном введении.

Оценка и планирование

План анестезии

1. Регионарный компонент:
• Single Shot ESP-блок
• Состав анестетической смеси:
• Ропивакаин 0.5% 20 мл
• Дексаметазон 4 мг (1 мл)
• Общий объем 21 мл
2. Общая анестезия:
• Индукция: пропофол, фентанил, рокуроний
• Поддержание: севофлуран
• Раздельная вентиляция легких (ДПТ)
3. Мультимодальная анальгезия:
• Парацетамол 1 г х 4 раза
• Кетопрофен 100 мг х 2 раза
• Трамадол по требованию

Техника выполнения блокады

Подготовка

1. Оснащение:
• УЗИ аппарат с линейным датчиком
• Стерильный набор
• Игла для блокады 80 мм, 22G
• Местные анестетики и адъюванты:
• Ропивакаин 0.5% - 20 мл
• Дексаметазон 4 мг (1 мл)
2. Позиционирование:
• Положение сидя
• Легкий наклон вперед
• Руки скрещены спереди
• Маркировка уровня Th4

УЗИ-навигация и выполнение

1. Сканирование:
• Линейный датчик в поперечной ориентации
• Визуализация:
• Поперечный отросток Th4
• m. erector spinae
• Плевральная линия
• Оптимизация изображения
2. Техника инъекции:
• In-plane подход
• Направление краниально-каудально
• Контакт с поперечным отростком
• Гидродиссекция 1-2 мл
• Введение основного объема
3. Верификация:
• УЗИ-контроль распространения
• Линейное распространение анестетика
• Отсутствие пневмоторакса
• Признаки успешной блокады

Механизм действия компонентов

1. Ропивакаин:
• Блокада Na+-каналов
• Дифференциальная блокада
• Длительность действия 4-6 часов
2. Дексаметазон как адъювант:
• Локальные эффекты:
• Стабилизация мембран
• Уменьшение воспаления
• Модуляция К+-каналов
• Системные эффекты:
• Противовоспалительное действие
• Противорвотный эффект
• Иммуномодуляция
3. Пролонгирование блока:
• Увеличение длительности на 30-50%
• Улучшение качества анальгезии
• Снижение потребности в опиоидах

⚠️ Внимание: Тщательный мониторинг гликемии у пациентов с СД после введения дексаметазона.

Мониторинг и ведение

Интраоперационный период

1. Индукция и поддержание:
• Преоксигенация: FiO2 100% 3 минуты
• Индукция:
• Фентанил 200 мкг
• Пропофол 160 мг
• Рокуроний 50 мг
• Установка ДПТ 37Fr справа
• Поддержание: севофлуран 1.2-1.5 МАК
2. Вентиляция:
• Protective ventilation strategy:
• TV 4-5 мл/кг PBW
• PEEP 5 см H2O
• FiO2 50-80%
• Пиковое давление <25 см H2O
• Recruitment маневры каждые 30 минут
3. Мониторинг эффективности блока:
• Гемодинамический профиль
• Потребность в опиоидах
• BIS 40-60
• Температура тела

Оценка эффективности блокады

1. Непосредственные показатели:
• Стабильная гемодинамика при разрезе
• Минимальная реакция на хирургическую стимуляцию
• Отсутствие тахикардии
• Низкая потребность в дополнительных опиоидах
2. Ранний послеоперационный период:
• ВАШ через 2 часа: 1-2/10
• ВАШ через 6 часов: 2-3/10
• ВАШ через 12 часов: 2-3/10
• ВАШ через 24 часа: 3-4/10
3. Оценка зоны блокады:
• Сенсорный блок Th2-Th8
• Латеральная стенка грудной клетки
• Передняя грудная стенка

Дополнительное обезболивание

1. Базовая схема:
• Парацетамол 1 г каждые 6 часов
• Кетопрофен 100 мг каждые 12 часов
2. По требованию:
• Трамадол 100 мг при ВАШ >4
• Первое требование через 18 часов
3. Мониторинг осложнений:
• Контроль гликемии
• Признаки системной токсичности
• Респираторный статус

Интраоперационный период

Индукция и поддержание анестезии

1. Индукция:
• Преоксигенация FiO2 100% 3 минуты
• Фентанил 200 мкг
• Пропофол 160 мг
• Рокуроний 50 мг
• Интубация ДПТ 37Fr правая
2. Поддержание:
• Севофлуран 1.5-2 МАК
• Фентанил болюсно по требованию
• Рокуроний по TOF
3. Параметры вентиляции:
• Режим PCV
• TV 4-5 мл/кг IBW
• PEEP 5 см H2O
• FiO2 50-100%
• EtCO2 35-40 мм рт.ст.

Мониторинг

1. Стандартный мониторинг:
• ЭКГ в 5 отведениях
• Инвазивное АД
• SpO2
• EtCO2
• T° тела
• TOF
2. Специфический мониторинг:
• Давление в дыхательных путях
• Параметры однолегочной вентиляции
• Положение ДПТ
• Баланс жидкости

Особенности течения

1. Гемодинамический профиль:
• АД 110-130/65-80 мм рт.ст.
• ЧСС 65-80/мин
• Минимальная потребность в вазопрессорах
2. Оксигенация:
• SpO2 94-99%
• Отсутствие значимой десатурации
• FiO2 50-70%
3. Интраоперационная анальгезия:
• Общая доза фентанила 400 мкг
• Стабильная гемодинамика на разрезы
• Отсутствие признаков недостаточной анальгезии

💡 Ключевой момент: Стабильность гемодинамики и минимальная потребность в опиоидах подтверждают эффективность ESP-блока.

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период (0-24 часа)

1. Пробуждение и экстубация:
• Время экстубации: 10 минут после окончания операции
• Критерии:
• TOF >0.9
• Адекватное спонтанное дыхание
• Полное сознание
• Стабильная гемодинамика
2. Оценка болевого синдрома:
• 2 часа: ВАШ 1/10 в покое, 2/10 при кашле
• 6 часов: ВАШ 2/10 в покое, 3/10 при кашле
• 12 часов: ВАШ 2/10 в покое, 3/10 при кашле
• 24 часа: ВАШ 3/10 в покое, 4/10 при кашле
3. Респираторный статус:
• SpO2 95-97% (O2 2 л/мин)
• ЧДД 14-16/мин
• Эффективный кашель
• Адекватная экскурсия грудной клетки

Активизация и реабилитация

1. Ранняя мобилизация:
• Поворот в постели через 4 часа
• Сидя в кровати через 6 часов
• Ходьба с поддержкой через 12 часов
• Самостоятельная ходьба через 24 часа
2. Дыхательная гимнастика:
• Побудительная спирометрия
• Дыхательные упражнения
• Эффективный кашель
• Вибрационный массаж
3. Нутритивная поддержка:
• Питье через 4 часа
• Легкий ужин через 6 часов
• Обычная диета со следующего дня

Мониторинг и осложнения

1. Контроль эффективности:
• Динамика болевого синдрома
• Потребность в дополнительных анальгетиках
• Качество сна
• Удовлетворенность пациента
2. Мониторинг осложнений:
• Гликемический профиль:
• 4 часа: 7.2 ммоль/л
• 8 часов: 6.8 ммоль/л
• 12 часов: 6.5 ммоль/л
• Признаки LAST: отсутствуют
• Местные осложнения: нет
• ПОТР: не отмечалось
3. Дополнительная анальгезия:
• Парацетамол 1 г × 4 раза
• Кетопрофен 100 мг × 2 раза
• Трамадол не потребовался

Обсуждение и анализ

Преимущества методики

1. Клинические аспекты:
• Эффективная анальгезия до 24-36 часов
• Минимальная потребность в опиоидах
• Стабильная гемодинамика
• Ранняя активизация
2. Роль дексаметазона как адъюванта:
• Пролонгирование блока на 30-50%
• Противовоспалительный эффект
• Снижение ПОТР
• Улучшение качества блока через:
• Стабилизацию мембран
• Модуляцию К+-каналов
• Противовоспалительное действие
• Локальную иммуномодуляцию
3. Организационные преимущества:
• Single shot техника
• Отсутствие необходимости в катетеризации
• Экономическая эффективность
• Сокращение времени пребывания

Технические особенности

1. Критические моменты техники:
• Точная идентификация уровня
• Правильное распространение анестетика
• Оптимальный объем и концентрация
• Время выполнения до операции
2. Особенности УЗИ-навигации:
• Визуализация анатомических структур
• Контроль распространения
• Верификация положения иглы
• Документирование блокады
3. Профилактика осложнений:
• Строгая асептика
• Аспирационные пробы
• Фракционное введение
• Мониторинг токсических реакций

Модификации и улучшения

1. Оптимизация методики:
• Выбор концентрации анестетика
• Объем введения
• Время выполнения
• Дозировка адъюванта

Заключительная часть

Ключевые выводы

1. Эффективность методики:
• Адекватная анальгезия 24-36 часов
• Снижение опиоидной нагрузки
• Улучшенный функциональный исход
• Высокая удовлетворенность пациента
2. Роль дексаметазона:
• Увеличение длительности блока
• Улучшение качества анальгезии
• Противовоспалительный эффект
• Профилактика ПОТР
3. Практические рекомендации:
• Тщательный отбор пациентов
• Строгое соблюдение техники
• Мониторинг эффективности
• Готовность к осложнениям

Образовательные аспекты

1. Вопросы для самопроверки:
• Анатомия ESP-блока
• Механизм действия дексаметазона
• Профилактика осложнений
• Критерии эффективности
2. Ключевые моменты:
• 🔑 Точность выполнения блока
• 🔑 Оптимальная дозировка компонентов
• 🔑 Важность УЗИ-навигации
• 🔑 Мультимодальный подход

Рекомендации по внедрению

1. Организационные аспекты:
• Протокол выполнения
• Чек-листы
• Документирование
• Оценка результатов
2. Обучение персонала:
• Теоретическая подготовка
• Практические навыки
• Работа с УЗИ
• Ведение осложнений
3. Контроль качества:
• Мониторинг эффективности
• Регистрация осложнений
• Анализ результатов
• Обратная связь

Связанные кейсы

- 🔗 ANE-REG-002: PENG-блок

- 🔗 ANE-REG-004: TAP-блок

- 🔗 ANE-REG-005: LAST-синдром

Технические метаданные

- Дата создания: 26.11.2024

- Последнее обновление: 26.11.2024

- Автор: CLAUDE.AI

- Версия: 1.0