1969 - Мясищев В.Н. Вопросы состояния и теоретические перспективы современной психотерапии (статья)

Проблемы психотерапии, конечно, чрезвычайно сложны и в значительной части относятся к тем, которые сейчас только начинают ставиться применительно к человеку. В самом деле, когда мы лечим больного психотерапевтически, то мы должны изменить его поведение не только с внешней стороны, но и в смысле внутренних реакций на обстоятельства его жизни. При этом мы стремимся их изменить в нужном направлении, т.е. мы стремится управлять ими. Теория управления, как наука в отношении машин и в отношении некоторых организмов имеет известные достижения в настоящее время и совершенно естественно с одной стороны, что научная теория управления должна быть положена в основу руководства человеком, а с другой стороны ясно, что она применительно к человеку ещё не разработана, хотя должна быть разработана.

Несмотря на то, что есть замечательные машины, приборы имитирующие не только моторную и рецепторную деятельность человека, но переработку информации и управления действием осуществляющим комбинационно счетные операции, даже производящие стихосложения и композицию в сравнительно, правда, примитивной форме, Однако машина остается машиной. Бионика, как новая еще весьма несовершенная наука представляет приложение к кибернетике к организмам в пределе к человеку самому высокому из живых существ, сознательно деятельному субъекту.

При всем этом конечно возникает вопрос, в чем специфика, каковы особенности человека должны отличать антропо-кибернетику или психокибернетику от механо- и био-кибернетики. Если подойти с этой точки зрения к существующим методам теории психотерапии, то разбор их покажет нам, как с одной стороны, мы настойчиво разными путями и учитывая разные моменты приближаемся к осуществлению задачи управлению личностного и поведением человека, а с другой стороны, как мы еще далеки от решения этой задачи, хотя последнее обстоятельство в какой-то мере не должно тормозить наших усилий по накоплению психотерапевтического опыта, который представляет фактический и практический материал по управлению личности человека.

Если подходить к вопросам психотерапии с точки зрения исторической, то первую попытку управления представляет опыты гипноза, показавшие какие необычайные результаты в смысле управления мы достигаем у человека путем гипноза. Восстановление функций, то-есть ликвидация каких-то тормозных процессов, снижение возбудимости, то-есть улучшение регулирования своего поведения, улучшение контакта с окружающими - все может быть достигнуто путем особой ситуации словесного воздействия в том состоянии, которое называется гипнотическим и физиологическая природа которого наилучшим образом объяснялась работами И.П.Павлова.

Нужно однако, сказать, что во-первых физиология, я имею в виду нейрофизиологию или электрофизиологию, за последние 30 лет проделала очень значительные шаги вперед, причем она установила не теоретически, а экспериментально фактически огромную роль в управлении поведением, общим тонусом или реактивностью организмов, а также в ряде случаев и у человека влияний глубоких образований мозга: ретикуляторной формации, гипотолямуса и тополямуса, в диэнцефальной части. Она дифференцировала важную роль старого и нового палиума или коры головного мозга, поэтому мы представляем процессы деятельности человека и управления его гораздо более сложными. При огромной пластичности коры мозга и значимости ее в отношении содержания онтогенетического или индивидуально исторического опыта человека, мы должны отметить, что во всех состояниях и в гипнотическом приходится учитывать соотношение всех компонентов разных уровней нейродинамики и, если мы раньше анализировали деятельность человека преимущественно с позиции кортикальной регуляции, то сейчае должны обратить внимание , во-первых на кортико-субкортикальные и, наоборот, на субкортикально-кортикальные круговые или лучше сказать спиралевидные соотношения, во-вторых мы должны учесть, что представление кортико-… регуляции чрезвычайно обогащено исследованиями Селье и вскрывает механизм напряжения /стресса/, связанный с возникновением психогенных заболеваний и создающий необходимость учета и корреляции возбуждающих и перенапрягающих моментов, для получения необходимых терапевтических результатов. Вместе с тем, надо сказать, что, освещая проблему гипноза с этой позиции и представляя правильно положение дела в коре головного мозга в том смысле, что имеется фокус или я сказал бы мозаика процесса узкой сосредоточенности динамического психотерапевтической активности, определяющей эффект гипнотического воздействия. Мы еще мало знаем относительно системы деятельности и состояний нижележащих /подкорковых/ частей, мы представляем себе, что под влиянием гипнотического воздействия в силу сложившихся в коре путем наших воздействий соотношений процессов возбуждения и торможения, мы можем избирательно вызывать те или иные эффекты, возбуждать или, наоборот, тормозить их. Но, об этом мы судим только по конечному эффекту, который достигается нами или по конечному синдрому, который воспроизводится нами только путем его словесной формулировки, то-есть: "будьте спокойны, то, что Вас расстраивало - перестанет Вас расстраивать", но весь неврологический, нейродинамический и нейропсихический путь нам известен только с точки зрения исходного и заключительного звена.

Психология гипнотического состояния почти совсем не изучена. Это видно на примере после гипотического внушения, допустим довольно нелепого. Больной амнезировал все, что было в гипнозе и по сказанному сигналу он выполняет это нелепое действие. Каково переживание этого больного. Как … сообразуется со всей его системой поведения, какие выдумываются, конструируются мотивы для объяснения или оправдания иногда нелепого внушенного … Значит, констатируя факт чрезвычайной мощности действия, постгипнотического внушения, мы должны формулировать задачи теоретической разработки проблем гипнотерапии, как выяснить еще все состояние всех отделов нервной системы и соматики в условиях внушения - это раз, далее нужно изучить то, что у нас не изучалось, а скорее отталкивалось, проблему бессознательного и соотношение бессознательного к сознательному в гипотическом и во всех других состояниях. С практической точки зрения опыт гипнотерапии показывает, что наиболее быстро действующим является гипнотическое внушение. Вместе с тем оно не перестраивает личность, поэтому оно должно и в самом содержании внушения учесть необходимость не только устранения симптомов, но и переделку путем гипнотического воздействия почвы, которая предрасполагает к образованию психогенных симптомов или повышая сопротивляемость по отношению к тем или иным патогенным моментам.

Очень важной является проблема, связанная с дискуссией Шарко и Бернгейма. Бернгейм утверждал, что все то, что вызывается в гипнозе, можно вызвать путем внушения в бодрственном состоянии, Шарко же полагал, что гипноз - это такое состояние, которое позволяет нам вызвать изменения у человека, неосуществимое в бодрственном состоянии. Эти состояния очевидно неодинаковы. Нужно выяснить, в чем же разница внушения в обоих состояниях. При бодрственном состоянии человека внушаемое проходит через через собственный контроль. Так или иначе замечательно, что внушением можно добиться огромных результатов, во всяком случае близких эффекту внушения в гипнозе. Удивительно, что через 100 лет после как возникла эта дискуссия, мы останавливаемся перед тем, что дискуссионный вопрос остался не решенным. Внушение без гипноза также дает хорошие результаты, оно вместе с тем требует более длительных и настойчивых усилий. В гипнозе внушение более легко осуществляется, но не во всех случаях удается достигать нужных результатов. Поэтому выбор метода и, следовательно, теоретическое обоснование приемов воздействия требует обоснования. Очень важным вопросом внушения является соотношение внушения и самовнушения. Может ли быть эффект внушения без самовнушения, или при всяком внушении оно осуществлется через самовнушение? Это очень важный и также нерешенный вопрос, который приводит нас к вопросу, какая существует разница между основой механизма внушения и самовнушения. Когда осуществляется акт внушения, то как справедливо указывает ряд авторов, особенно В.М. Бехтерев, при внушении идеи или представления прививаются минуя сознательный контроль. При самовнушении, т.е. при максимальной активности самого излечивающего себя субъекта, огромную роль играет произвольная концентрация внимания на самовнушаемом представлении. Эта концентрация, как усилие, представляет особую черту, отличающую самовнушение от внушения. Во внушении субъект пассивен, в самовнушении он максимально активен в отношении ко всем идеями и представлениям, реализации которых он добивается. Так что опыт принципиально психологически различен. Спрашивается, какой метод лучше? Можно сказать, тот который наиболее уместен по состоянию больного. Для того, чтобы осуществлять самовнушение, требуется значительный запас настойчивости и способности к значительной концентрации. Во многих случаях самовнушение ничто не дает по двум причинам: с одной стороны не достает активности у самовнушающего, с другой стороны эта активность не подкрепляется лечащим психотерапевтом. Поэтому в методике реализации и в теоретическом обосновании выбора самовнушения необходимо учесть при самовнушении возможность обеспечить воздействие психотерапевта на больного, причем влияние исходящее от психотерапевта, направляется только в одну сторону - на то, чтобы активизировать яркость представления, активность и настойчивость больного при работе больного по самовнушению, понятно, критика у него ни в какой мере не снижается.

Известен метод наркопсихотерапии, которым не все владеют или владеют внешне. Теоретической основой этого метода психотерапии являются: первый - введение наркотического вещества, вызывающего переходное состояние. Это переходное состояние характеризуется наличием эйфорического компонента. С этим эйфорическим компонентом связано усиление активно-положительного отношения к лечащему. Активно-положительное отношение и парадоксальная фаза при применении наркопсихотерапевтического метода являются основой быстрого и значительного лечебного эффекта, причем здесь же, как говорилось о гипнозе, чрезвычайно важно направление усилия на устранение симптомов одновременно использовать для перестройки личности и ее отношений.

Следует остановиться и на методе аутогенной тренировки. Наше самовнушение формирует у нас, если оно осуществляется и удается устойчиво направить усилия в сторону болезненных симптомов. Аутогенная тренировка скорее начинает свое наступление на болезненное состояние издалека, т.е. она начинает не бороться с симптомами, а начинает тренировать больного в овладении своими функциями, особенно такими функциями, прежде всего, которые в нормальном состоянии обычно не подчиняются произвольным усилиям.

В известной мере одни умеют, другие не умеют расслабляться. Расслабление - это снижение моторной иннервации, которая сопровождается успокоением, снижением общего нервно-психического тонуса и возбуждения. У некоторых больных при требовании расслабления получаются иногда противоположные результаты, т.е. картина напряжения. Некоторые не умеют расслабляться, тогда как другие очень хорошо расслабляются, а в физкультурной практике расслабление является одним из важных звеньев тренировки. В большинстве случаев тренировка у нас ограничивается первой ступенью. Это ощущение тяжести, согревание конечностей, в меньшей мере это чувство охлаждения лба, согревание в подложечной области. Ощущение тяжести и согревание - очень ясно и убедительно и следовательно действенно воспринимается больным. Возникает вопрос: убедительность представлений или внушений. Это представляет особый вопрос теории аутогенной тренировки; но яркость и убедительность первых двух представлений создает убежденность и следовательно, действенность в отношении других представлений.

Перед всеми больными и терапевтами возникает задача сокращения длительных сроков, предложенных автором методов. Как правильно указывал автор метода (Шульц) надо к этому относиться с большой осторожностью. Он устанавливает значительный срок, это делается не случайно. Вопрос укорочения очень соблазнителен по понятным причинам, но методической проверки его не только в отношении приведенных примеров, но и в отношении влияния на освоение последующих, пока не сделано. Условия нашей диспансерной практики очень давят на эту актаву, но все-таки надо считаться с задачей и прежде всего добиваться отчетливых результатов без чего успех будет только кажущимся. Второй вопрос заключается в том, имеем ли мы в состоянии аутотренинга переходное состояние, как известную стадию торможения или в процессе аутотренинга осуществляются активные представления, на которых сосредоточены больные. Это важный принципиальный вопрос. Многие считают, что это переходное состояние и что здесь имеется внушение, но можно предположить, что пациент находится в активно бодрственном состоянии и расслабиться и активно представит себе, что конечности - руки и ноги согреваются и тяжелеют, что он не пассивен, как объект, а соучаствует в процессе самолечения, как субъект. Эта сторона не достаточно подвергнута критическому анализу и требует дальнейшей методической разработки.

В указанных методах субъект выступает в качестве объекта по преимуществу - особенно в гипнозе. В меньшей степени при самовнушении, так как с одной стороны, он подчиняет себя известной идее; но вместе с тем сам должен настойчиво внушать себе, иначе, говоря, при самовнушении механизм и метод воздействия на пассивного объекта дается в руки самолечащему активному субъекту. В автогенной тренировке выступает уже активность субъекта.

Аутогенная тренировка особенно необходима тогда, когда мы имеем длительные затяжные состояния, требующие всестороннего развития, самообладания, самоконтроля, самоуправления личности, которые в разной степени сохранены или выражены при различных клинических формах. Эти разные стороны представляют не случайность, они представляют разный механизм и которые могут пускаться в ход иногда одними и теми же патогенными факторами в зависимости от особенностей больного. Поэтому нам очень важно в практике всякой восстановительной психотерапевтической работы использовать учет особенностей личности и для понимания патогенеза состояния, и для обоснованного выбора целесообразного метода воздействия. Методом учитывающим не только объективное в человеке, но и субъекта, как активного деятеля и преобразователя действительности, являются тесно связанные, хотя и не тождественные методы переубеждения и перевоспитания. Диалектическое положение о том, что все познается в развитии, особенно важно и применимо в отношении психогенных расстройств - неврозов.

Мы говорили о теории и процессе управления, но та теория управления, которая лежит в основе современной психотерапии должна быть предпосылкой построения человеческой, хотя и кибернетической теории управления как важной задачи теории будущего. Больной как объект терапии является объектом воздействия, управления и направления, вместе с тем даже и больной он является субъектом. Это субъективное или субъектное у него обостряется и рациональная иначе научно обоснованная психотерапия без учета этой стороны и понимания истории возникновения и развития невозможна.

Обычная гипнотерапия является симптоматической терапией, аутотренинг - упражнением, тренировкой некоторых функций. Терапия патогенетическая предполагает изучение личности в ее типических особенностях, … истории развития и заболевания. Здесь должно быть учтено формирование не только типа темперамента, но и варианты идейных, принципиальных и этических свойств, являющихся чрезвычайно важными и для психотерапевта свойствами личности. Психотерапия, как переубеждение и перевоспитание должна основываться на генетическом исследовании, исследовании в развитии и становлении личности, ее особенностей, ее характера и особенностей процесса формирования болезненной симптоматики. И только тогда, когда мы свяжем симптом с состоянием личности и с условиями, вызвавшими их возникновение, мы генетически и содержательно овладеем пониманием больного и сможем осуществлять патогенетически обоснованную терапию.

В процессе переубеждения важно не только привитие каких-то идей, важно прежде всего, чтобы больной самостоятельно и активно понял происхождение своего болезненного состояния в связи с особенностями своего характера и трудностями обстановки зависящей не только от внешних действий, но и от особенностей и недостатков характера. Не следует пользоваться термином "больному разъяснено", не разъясняйте больному, а побольше спрашивайте и незаметно в сответствии с ходом его растущего патогенетического понимания направляйте его ищущую критическую мысль в сторону обсуждения тех или иных гипотез возникновения его болезненного состояния. Все это делает больного из управляемого самоуправляемым.

Особенности его характера и тех переживаний, которые порой длительно, может незаметно, но сильно, или же сильно и остро повлияли, но значение которых больной не понимал или скрывал от других и от себя, должно стать предметом психотерапевтического просмотра. При этом больной, так же как и врач, должен быть активен в поисках понимания патогенеза. Это первая сторона, вторая у больного должна быть с помощью врача, при его активной деятельности, сформирована правильная, критическая оценка того, что представляло объективную сторону патогенной ситуации, что нагромождало непреодолимые субъективные трудности вследствие его особенностей и его неправильных реакций.

Надо, чтобы больной критикуя, критически оценивая свое поведение, намечал пути реконструкции своего жизненного пути, плана, а первым шагом к реконструкции этого плана, является перелом в отношении к декомпенсирующим обстоятельствам жизни. Отсюда намечается этот выход, который нередко осуществляется в системе целого плана жизни. У больного прекратится аутизм, больной сможет говорить, но из учета той обстановки, в которой он не захотел говорить, ясно, что должно измениться и отчасти его отношение к обстановки и отчасти сама обстановка. Два момента входят в психотерапевтическое перевоспитание: с одной стороны критическая переделка личности с участием деятельности самого больного, а с другой стороны содействие больному в реорганизации той внешней обстановки, которая действительно противоречит условиям нормального существования и естественного почти у всякого скорее у более слабого вызывает картину болезненного состояния. Перспектива перестройки жизни является важнейшим моментом оптимистического плана, подъема настроения и ободрения больного. Подъем настроения определяется не тем, что врач скажет: "успокойтесь, все образуется", а именно перспективой действия, ее реальностью, ее возможностью осуществления и в связи с этим мобилизацией сил и готовности больного к осуществлению плана.

Метод перевоспитания и переубеждения в какой-то мере участвует в работе любыми методами, причем надо учесть, что центральной проблемой перевоспитания является общественно-нравственная сторона, в которой объединяется воспитание характера с его лечением.

Нельзя не упомянуть о понятии рациональная психотерапия. Высоко оценивая успехи и теоретические позиции, Дюбуа прав говоря о "диалектическом методе психотерапии", и неудачно воспользовавшегося термином "рациональная терапия". Неудачно потому, что термин этот слишком широк. В эпоху Дюбуа расцвету суггестичной терапии он противопоставил метод обсуждения и спора. Но рационале метод психотерапии, который помогает больному.

Но вместе с тем рациональность в плане устранения симптома - одно, а рациональность в плане переделки личности больного - другое, и то, что рационально в отношении симптома, может быть совсем недостаточно рационально и при заблуждении врача не рационально в отношении переделки личности больного.

Мы пока коснулись теории управления и физиологии, но ясно, что управлять личностью с сознательной психикой нельзя, не учитывая психологию.

Поэтому касаясь настоящего и будущего психотерапии, касаясь вопросов ее истории, нельзя пройти мимо фрейдизма. Фрейдизм был справедливо раскритикован в своих основных положениях о ведущей роли бессознательного и сексуального влечения как в психодинамике вообще, так и в теории психотерапии.

Было бы большой ошибкой ограничиться указанием, как часто это делают, на то, что наш противник в данном случае Фрейд - реакционен, фаталист и эклектик, что он создал неправильную и ненаучную концепцию. Надо попытаться найти ту сторону действительности, которая нашла отражение в его теории и объяснить искажение в ней действительности историческими условиями. Фрейд понял, что односторонне описательный, внешне эмпирический подход недостаточен, он понял, что симптоматика психогенного заболевания это поверхность, что необходимо искать более глубокие корни, он даже указал на роль детских переживаний. Это зачатки подхода к патогенетическому пониманию. Среда крупной Венской буржуазии, клиентура обеспечившая первоначальный опыт Фрейда, страдала гипертрофией сексуального. Фрейд, говоря о детстве обнаружил … понимание роли индивидуальной истории, но непонимание роли общественно-исторических и классово экономических условий выразились в признании и гипертрофии сексуальности как всеобщим и всеопределяющим фактором. Фрейд учил, исходя из настоящего, искать корни в прошлом, но не понимал истории, не понимал диалектики процесса развития. То, что давало естествознание и биологические основы его времени роль инстинкта у животных в его фатальной действительности. Эволюционно-динамические биологическое понимание, не учтя определяющей роли общественно-исторических … превратилось в фатальность.

Переоценив инстинкты Фрейд биологизировал психику человека, поэтому социальное в его концепции выступает в ограниченном и мистифицированном виде, например, в понятиях вытеснения и цензуры, сверх Я, сублимации. Факты верно им подмеченные и широко вошедшие в жизненный обиход, например, отреагирование, вытеснение, сублимация, идентификация, катескии и антикатехксии в связи с неправильной его теорией, получили неправильное толкование. Однако Фрейдизм с его ложной методологией имел и положительное значение в смысле побуждения за высшими проявлениями искать движущую силу. И стать основой научной теории психического психогенеза и психотерапии он, конечно, не мог. Этой общей методологией является диалектический и исторический материализм. Общественно-историческое понимание природы человека, историко-материалистическое понимание его психики. Психология с позиций марксизма-ленинизма представляет не только научно регистрирующую деятельность человека, но и разрабатывающую теорию управления его деятельностью. Разумеется, при социальной обусловленности развития человек не перестает быть организмом, a психологическое понимание опирается на социологическое и физиологическое.

Научно-обоснованная психотерапия и ее теория основывается на указанных дисциплинах, но в соответствии со сказанным вначале о теории управления отдаленной целью является медико-психологической частью теории управления деятельностью человека.

Однако кибернетика как всеобщая теория информации и управления не может в процессе научной разработки не включать в системе цельной науки разделов учитывающих качественные особенности мертвого мира, живого мира и социального мира.

Здесь нужно сказать о коллективной психотерапии, признание роли которой все более возрастает. Понимание социальной природы личности заставляет признать, что и индивидуальная и коллективная психотерапия являются тем разделом медицины, в котором наиболее полно выражена непосредственная социальная природа человеческой медицины, а именно взаимодействие врача с больным в целях его излечения. Значение коллектива в разных формах организации велико. Правильное понимание сущности коллективной терапии, ее относительной роли на разных этапах заболевания.

Дальнейшая работа в этой без преувеличения важнейшей области должна быть направлена на выяснение вопроса о соотношении индивидуальной и коллективной психотерапии и на разграничении понятий коллективной и групповой психотерапии.

За 50 лет своего существования советская психотерапия проделала большой путь. В начале революции мы имели этап разнообразных более описательно симптоматических представлений о психогенных заболеваниях главным образом о неврозах. Глубоко захватившее всю буржуазную психоневрологию психоаналитическое учение Фрейда уже влиятельное за рубежом, лишь краем задело нашу психоневрологию потому что с самого начала революции против инстинктивно-биологической доминанты фрейдизма встало учение о роли общественных сил в формировании человека с одной стороны и материалистическое физиологическое с другой. Физиологическое учение расцвело в замечательном учении И.П. Павлова о высшей нервной деятельности животных и человека. Созданы были прочные основы физиологического понимания. Советская психология перестраиваясь на основе марксистской методологии и физиологии высшей нервной деятельности становилась все более последовательно на путь историко-материалистического понимания человека и формировала предпосылки для понимания и лечения неврозов как болезней личности человека в единстве его физиологической и социально-исторической природы. Это уровень развития сего дня. Но колоссальное развитие кибернетики, глубокое внедрение математики в сферу общепсихологического и клинико-психологического исследования ставит перед нами задачу создать теорию управления человеком опираясь на синтез математического понимания устойчивых алгоритмов сложной деятельности человека … историко-материалистического понимания с творческими достижениями качественно новых ступеней развития его личности. Но стремясь к будущему во всех достижениях и в психотерапии, в частности, мы не утрачиваем ориентировки твердо держась за руль такой практики преобразования человека на путях формирования нового общества и нового человека когда, психотерапия уступит свое место психагогике и психогигиене. До этого пока еще далеко, но это заветная цель, к которой на их трудном пути самоотверженно и уверенно стремятся истинные психотерапевты.