1974 - Мясищев В.Н. К вопросу теории психотерапии

Психотерапия является областью терапии, а следовательно, частью медицинской теории и практики.

Особенностью психотерапии в отличие от всех других форм медицинской практики, воздействующих на организм, или на тело больного, является то, что психотерапия оказывает влияние на психику больного, а через психику и на телесные страдания. В связи с этим возникает ряд философских проблем понимания психики и отношения психического и соматического. Было бы большой ошибкой думать, что указанные теоретические проблемы касаются только психотерапии; они, конечно, относятся ко всем областям медицины.

Из истории медицины известна борьба «психиков» и «соматиков». Это была не только борьба двух полярных философских направлений, но также и выражение того факта, что даже в телесных страданиях можно усматривать роль психического фактора, переоцененную, утрированную и искаженную мистико-идеалистическими измышлениями «психиков». В ходе исторического развития материализм «соматиков» победил. Однако полностью признать его победу можно, лишь установив, о каком материализме должна идти речь. Блестящее развитие естествознания, на успехи которого опиралась медицина, создали естественнонаучные ее основы. При этом не следует забывать положение о социальных основах наук о человеке, к которым относится и медицина. Больной человек - это не только пораженный болезнью организм, но и личность, измененная и страдающая в результате этой болезни.

Многие представители научного эмпиризма, чтобы не входить в явное противоречие с реальностью, приняли дуалистическую философскую теорию, которая для большинства выразилась «рабочей гипотезой» психофизического параллелизма. Мы не можем здесь касаться философской дискуссии дуализма и монизма и отсылаем интересующихся этим вопросом к трудам Ф. Энгельса, убедительно показавшего, что возможны только две принципиально последовательные философские позиции: материализм и идеализм. Кроме того, психика с точки зрения психофизического параллелизма представляется пассивным моментом - эпифеноменом, т. е. началом недейственным, исключающим психотерапию, смысл которой заключается в возможности действенного влияния состояния психической сферы больного на его личность и организм. Говоря о дуалистической трактовке, следует упомянуть о том, что наряду с теорией параллелизма существует теория психофизического взаимодействия. Хотя в этой теории психика является активным началом, однако, помимо ее дуалистического характера, с точки зрения научной и философской перед ней встает трудная задача объяснения взаимодействия двух разнородных начал и несоответствие ее эволюционному пониманию действительности.

Психотерапия как система лечебного воздействия психику и через психику на организм больного может быть определена и несколько иначе. Человек представляет собой единство организма и личности. Нет надобности доказывать, что психотерапия влияет на личность и через личность на организм больного. Иными словами, эта формула не просто повторяет предыдущую, а подчеркивает специфически человеческие особенности. Животное не имеет личности. Личность - это то своеобразие в человеке, которое обусловлено его общественно-трудовой историей развития. Проблемы личности, психики и сознания являются основными для методолгически правильного решения не только вопроса психотерапии и не только психиатрии, но и для определения общего направления в решении всех вопросов теории медицины: идеалистического или материалистического, теоретически и практически убедительного и обоснованного.

Основой такого понимания является марксизм-ленинизм, иначе диалектический и исторический материализм. Механический материализм исключает радикально важное для психотерапии понятие психической активности, так же как и психофизический параллелизм. Диалектический материализм не только признает и объясняет психическое, ограничивает противопоставление материального и идеального, а соответственно, психического и соматического областью гносеологических проблем, но и признает за психикой активную роль. Если в общественно-историческом плане идеологические надстройки, определяясь материальным базисом, в свою очередь влияют на базис, то в индивидуально-человеческом плане психическое как вторичная функция головного мозга влияет на тело. Нужно только правильно понимать это положение. Когда мы говорим, что человек краснеет от стыда и бледнеет под влиянием страха, то это общеизвестный и банальный пример, который, на первый взгляд, представляется как факт влияния эмоций на тело - расширение или сужение сосудов «под влиянием» стыда или страха. На самом деле современная физиология позволяет этот факт понимать и объяснять иначе. Стыд и страх, как и другие острые переживания, которые, представляя сложнейший в ряде случаев процесс, особенно тогда, когда речь идет о высших эмоциях: этических, эстетических, интеллектуальных, представляют деятельность головного мозга, которая вследствие значительного возбуждения элементов мозга иррадиирует на другие, более элементарные, элементы нервной системы и вызывает так называемые внешние проявления эмоций. Другой пример: сознание долга в трудных, может быть опасных, для жизни условиях сопровождается сложными умственными и волевыми процессами, которые до последнего времени безоговорочно признавались за внутренние психические процессы. Они завершаются произвольным действием, вызывают или влекут за собой действие или поступок, складывающийся из материальных процессов - сокращения мышц пришедшего к заключению и решению человека.

Внешние проявления психики материальны. Прогресс техники, как известно, позволил показать, что сложнейшие внутренние процессы сопровождаются внешне незаметными, но доступными для тонкой аппаратурной регистрации изменениями. Так, изучение электробиологических показателей - электроэнцефалограмма, электромиограмма, электрокардиограмма, электрогастрограмма, электродермограмма, позволяет убедиться в том, что при психических процессах, казалось бы «совершенно» внутренних, обнаруживаются телесные, т. е. материальные, процессы. Мышление вслух, живая звучная или экспрессивная речь сопровождаются изменением мышц голосового аппарата. Но когда мы думаем, представляем, т. е. когда, как, на первый взгляд, может показаться, протекают чисто психические процессы, на самом деле можно зарегистрировать также и только что указанные электрофизиологические изменения, и микрокинетические проявления деятельности дыхательного и речевого аппарата. Это значит, что во всякой деятельности живого человека, как бы чисто духовной она нам ни казалась, протекают материальные процессы, одна часть которых видна невооруженному взгляду, другая обнаруживается специальными методами электрофизиологических исследований, биохимических проб и другими методами, третьи мы еще но умеем регистрировать, и только полный ансамбль их обусловливает то интегральное качество, которое характеризуется как внутренний психический процесс.

Следовательно, необходимо давать план историко-материалистического понимания, которое рассматривает каждый материальный процесс в его настоящем как продукт синтеза настоящего с прошлым. Физиология и биохимия психических исторических образований, таких, как память, опыт, отношение, характер, личность человека, нам еще совершенно неизвестны. Материя нашей человеческой мысли и человеческого переживания в их исторической обусловленности еще недостаточно изучена.

Историческое понимание формирования личности и поведения человека стало неотъемлемым условием его изучения с позиций историко-материалистического подхода к психике и личности человека. Личность человека - продукт истории его общественного существования. Определяющим личность человека, его жизненные трудности, его болезнь, необходимые средства и способы лечения, особенно психотерапию, является история его развития. В наследственности, во многом нам еще неизвестной, в конституции, как врожденной морфо-физиологической особенности человека, в приобретенных морфо-физиологических его свойствах заключены многие условия формирования. Еще большее значение приобретают различные, еще мало изученные комбинации всех этих условий, но плавная, определяющая, роль принадлежит условиям и истории жизни. Мы далеки от предвзятого и ненаучного отрицания роли наследственных факторов, так же как и от взгляда на роль социальных условий в формировании личности, игнорирующего сомато-биологические условия ее развития.

В своей деятельности человек переделывает внешнюю природу, свою собственную природу и воздействует на другого человека, взаимодействуя с ним, пытаясь управлять им, сопротивляясь ему, иногда вступая с ним в конфликт. Трудности, которые возникают в жизни, осознаются как непосредственно зависящие от людей. Из преодоления этих последних и возникают патогенные переживания, порождающие неврозы и другие психогенные заболевания. Воля одного человека, противодействующая воле другого, воспринимается последним как злая, враждебная и вызывает сопротивление, протест, озлобление, противодействие. Всякое препятствие в жизни вызывает у человека напряжение, чтобы это препятствие преодолеть. Препятствие как противодействие другого человека вызывает напряжение, связанное с представлением о том, что человек противодействует по своей воле, мог бы не противодействовать, не требовать или не заставлять. Против этой противодействующей, принуждающей воли направляется неудовольствие, сопротивление, напряжение и гнев человека. Но ни гнева, ни сопротивления при взаимодействии человека с человеком может не быть, наоборот, может быть послушное, благодарное исполнение требований. Это положение столь же решающее, сколь и банальное для всех, кому приходилось руководить взрослыми или малолетними людьми. Положительный результат взаимодействия зависит от любви, привязанности, уважения, с которым относится один человек к другому. Взаимоотношения людей вырастают из взаимодействия, а взаимодействия определяются взаимоотношениями, и то и другое материально и идейно обусловлено. История развития человека - это прежде всего история взаимоотношения и взаимодействия людей. В этой истории в связи с задачами понимания природы болезненного состояния нужно учитывать исторически обусловленное состояние общества, в котором развивался больной, историю семьи, в которой рос больной, динамику ее материальной и идейной характеристики, положение в обществе, внесемейные и внутрисемейные отношения, историю развития и формирования личности, историю деятельности и ее переживания, формирования отношения к окружающим и взаимоотношений с ними, историю развития организма и особенно историю э того заболевания, с которым больной обратился за психотерапевтической помощью.

В медицине давно существует термин «история болезни», но истинный смысл чаще заменяется внешним перечнем событий жизни и болезни, а в психотерапевтическом плане такая внешняя позиция оказывается особенно недостаточной. Нужно не только устанавливать внутреннюю связь событий в рамках каждой истории, но и объединять в своем исследовании больного разные исторические планы. Так, чтобы узнать личность, надо проследить не только историю ее развития, но и историческую обстановку общества, ее семьи, взаимоотношений в семье для того, чтобы объяснить психогенез болезни.

Нужно знать личность и характер в их развитии, историю переживания больного. Чтобы правильно наметить пути психотерапии, необходимо синтетическое объединение всех этих исторических планов. Принципы общественно-исторического подхода реализуются в изучении личности (П.П. Блонский, Л.С. Выготский, С.Л. Рубинштейн, А.Н. Леонтьев).

Нельзя не признать, что основным объектом методологической критики в области проблем психотерапии и близких к ним является психоанализ. Значение психоанализа заключается в том, что он представляет первую попытку построить систему понимания психогенеза и психотерапии. Основные положения психоанализа достаточно хорошо известны. Наша задача заключается в том, чтобы дать им критическое освещение в свете современного понимания вопросов психологии, психогении и психотерапии.

Хотя в первоначальных опытах лечения невротических состояний Фрейд совместно с Брейером пользовался методом гипнотерапии, он вскоре отказался от этого метода и развил другой, который назвал психоанализом. Название это прочно закрепилось несмотря на то, что оно полностью не соответствует существу метода. Фрейд не столько анализировал болезненные проявления невроза, сколько пытался вскрыть лежащие в основе болезненных проявлений обстоятельства.

Основой неврозов Фрейд считает бессознательное, инстинктивное влечение и связанный с этим внутренний конфликт личности. Учение о роли бессознательного во фрейдовском психоанализе по общему признанию страдает двумя тесно связанными дефектами: во-первых, методически недостаточной доказанностью роли бессознательного в значительной части случаев; во-вторых, недооценкой роли сознательного за счет гипертрофированного представления о роли бессознательного.

В самом бессознательном, в учении о бессознательных влечениях Фрейд первоначально правильно указал на роль сексуального влечения, но вскоре резко ее преувеличил, рассматривая как универсальный фактор развития невроза и даже формирования личности. Ни общее понимание структуры личности человека, ни добросовестный анализ большого клинического материала не позволяют признать это положение Фрейда доказанным. Оно породило, между прочим, раскол в самой его школе и повлекло уход из нее ряда крупных его учеников, вызвало, наконец, создание неофрейдистского направления, которое лучше назвать неопсихоанализом. Сторонники его развивают свои представления вопреки капитальному для фрейдизма положению. Сам Фрейд в середине 20-х годов XX века с присущей ему решительностью и недостаточной мотивировкой одним взмахом пера уничтожил тезис об основной роли сексуальности, поставив на ее место разрушительное влечение к смерти. В этой связи возникают вопросы, какое место должна занять в новом учении детская сексуальная травма, нужны ли представления о разных стадиях либидо, имеет ли по-прежнему значение «комплекс Эдипа», сохраняет ли свою роль сексуальная символика или она должна смениться другой, но тогда, какой. На это у Фрейда мы не получаем ответа. Можно сказать, что, отказавшись от теории сексуальности Фрейд не создал другой теории и, разрушив первоначальную, он уничтожил самого себя как создателя теории психологии, психогенеза и психотерапии.

Не предполагая здесь излагать разнообразные даже только в отношении психотерапии взгляды Фрейда, даже не касаясь его последнего странного поворота в сторону «инстинкта смерти», трудно понять, как можно, признав всесилие инстинкта и подчиненность ему разума, пытаться психотерапией, основанной на сознательной работе, преодолеть невроз пли другое психогенное заболевание. Казалось бы, эта попытка с позиции самой теории господства инстинктов заранее должна быть обречена на неудачу. Как многие утверждают, психоаналитическая терапия, как правило, терпит неудачу. Однако нельзя умолчать и о том, что в некоторых случаях и притом в умелых руках она приводила к положительному результату и даже делала прежних больных последователями этого учения...