1974 - Немчин Т.А. «Нервная почва» и нарушения здоровья
Почти каждый человек, переживая те или иные драматические события в своей жизни, испытывает различные неприятные ощущения в организме. У одних они выражаются в сердцебиении, болях в области сердца, одышке, головной боли, у других - в снижении аппетита, похудании, тошноте, у третьих - в бессоннице, чувстве напряженности, тревоги, беспокойства. Эти нарушения здоровья, как правило, сопровождаются повышением раздражительности, утомляемости, снижением работоспособности.
Чаще всего эти расстройства довольно быстро проходят после того, как минуют неприятные события и жизнь возвратится в обычную норму. Однако в тех случаях, когда неблагоприятная жизненная ситуация продолжается длительное время, указанные нарушения здоровья становятся постоянными и вынуждают человека обратиться за медицинской помощью. Врачи же, не находя у таких пациентов серьезных расстройств, заявляют им, что имеющиеся нарушения возникли у них на «нервной почве». Между тем больным не становится легче, неприятные ощущения продолжают их беспокоить и в ряде случаев болезнь через более или менее продолжительное время оказывается запущенной и трудно поддающейся излечению.
Что же такое «нервная почва», как она возникает, в чем заключается и какие обстоятельства ее формируют? Точного ответа на эти вопросы в настоящее время не дает ни медицина, ни психология. А между тем «нервная почва» реально существует и возникает в связи с рядом жизненных обстоятельств, то есть социально-психологических факторов, отрицательно влияющих на наше здоровье и в ряде случаев являющихся первопричинами начальных стадий многих широко распространенных заболеваний. К таким заболеваниям, как показывает современная наука, относятся гипертоническая болезнь, стенокардия, разнообразные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, обмена веществ, функциональные расстройства нервной системы - неврозы и другие заболевания.
Ответы на поставленные выше вопросы может дать медицинская психология - наука, возникшая на стыке медицины и психологии и лишь недавно получившая признание как самостоятельная научная дисциплина. Ее возникновение и первое употребление термина относится к середине прошлого века и связано с работами замечательных русских ученых С.П. Боткина, И.М. Сеченова, И.П. Павлова и В.М. Бехтерева. Медицинская психология является в настоящее время неотъемлемой и одной из важных составных частей науки о человеке.
Медицинская психология изучает особенности влияния нервной системы и в первую очередь психической деятельности человека на его здоровье. Психическая деятельность, в свою очередь, во многом зависит от конкретных условий нашей повседневной жизни - от обстановки на производстве, от взаимоотношений в семье, в быту, в среде товарищей, друзей, знакомых - от окружающей нас совокупности социально-психологических факторов. Выявление и устранение неблагоприятных факторов подобного рода, оказывающих отрицательное влияние на здоровье, очень важная и чрезвычайно сложная задача медицинской психологии. Конкретных медико-психологических исследований, посвященных этой проблеме, до сих пор проводится неоправданно мало.
По данным современной медицинской практики, среди заболеваний человека, в возникновении которых существенную роль играет нервно-психический фактор (неприятные, отрицательно окрашенные эмоциональные переживания вследствие трудностей в производственных, семейно-бытовых и других взаимоотношениях между людьми), наиболее часто отмечаются болезни сердечно-сосудистой системы - гипертония, приступы болей в сердце, инфаркт миокарда, склероз сердечных сосудов и желудочно-кишечные заболевания - гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни печени и желчного пузыря, нарушения деятельности кишечника. Не случайно в ряде постановлений партии и правительства указано на то, что борьба с сердечно-сосудистыми, раковыми и наследственными заболеваниями в настоящее время является первоочередной проблемой, стоящей перед советской медициной. Поэтому разработка вопросов по предупреждению, профилактике сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний, особенно на начальных, или нейрогенных, стадиях этих болезней, является наиболее важной задачей медицинской психологии.
Каковы же данные современной науки, раскрывающие специфические особенности взаимных влияний социально психологических и соматических (телесных) свойств человека в процессе болезни?
Несколько лет назад в нашей стране и за рубежом были выдвинуты две основные точки зрения на эту взаимосвязь: на Западе - теория «психосоматической медицины» («психо» - психический и «соматический» - телесный факторы), a в Coветском Союзе - теория «кортико-висцеральных связей» («кортико» - кора головного мозга и «висцеральный» - связанный с деятельностью внутренних органов).
Представители психосоматической медицины считают, что в основе любых телесных проявлений болезни лежит нарушение эмоциональной сферы человека, которое они и считают психическим фактором заболевания. Однако эта точка зрения не может считаться полностью правильной, так как эмоциональная сфера, по мнению авторов, является автономной областью психики, не зависящей от внешних условий окружающей жизни. Недооценка «психосоматиками» роли социальной среды в происхождении болезней выражает не только чисто научную, методологическую несостоятельность их теории, но и является результатом тенденциозного, игнорирующего отношения к вопросу о влиянии социальных условий на здоровье человека в капиталистическом мире.
Выдвинутая советскими учеными К.М. Быковым и И.Т. Курциным «теория кортико-висцеральной патологии» явилась более прогрессивным учением, правильно отражающим связи коры головного мозга и внутренних органов. Эта теория была основана на учении великого русского физиолога-материалиста И.П. Павлова и проверена на большом экспериментальном и клиническом материале. Однако сам «психический фактор» или, точнее, то, что с достаточными основаниями можно назвать «нервная почва» заболевания - такие обстоятельства, как индивидуальная специфика переживания больным самого факта болезни, - остались вне поля зрения авторов этой теории. Поэтому практическое применение ряда ценных положений теории «кортико-висцеральной патологии» оказалось менее богатым, чем могло бы быть и фактически не вышло за пределы клиники.
Современная психология, имеющая своим основным принципом комплексный подход к изучению человека, ставит актуальные задачи перед медицинской психологией - самым тщательным образом исследовать личность как продукт социальной среды не только в норме, но и при тех еще часто наблюдающихся заболеваниях, в происхождении которых существенную роль играют социально-психологические факторы, опосредованно влияющие на деятельность всех систем организма. Определенные формы сердечно-сосудистой патологии (прежде всего стенокардия, функциональные сердечно сосудистые расстройства, так называемая транзиторная гипертония) и патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) могут служить достаточно убедительными примерами влияний социально-психологических факторов.
К началу ХХ века и в особенности в периоды кризисов капиталистической системы, мировых войн и других драматических событий мирового масштаба, когда жизнь огромных масс людей протекала в условиях лишений, страданий, голода и тяжелых несчастий, в ряде стран были проведены эпидемиологические исследования. Было установлено, что как язвенная болезнь желудка, так и нарушения сердечно-сосудистой деятельности значительно чаще развивались именно в те периоды, о которых говорилось выше. Именно тогда наблюдался максимум в эпидемиологической кривой заболеваемости населения соответствующих стран и групп населения.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, так же как и расстройства сердечно-сосудистой деятельности, значительно чаще развивается у тех слоев населения, которые могут быть отнесены к неимущим классам, особенно в странах со слабо развитой промышленностью, отсталых в экономическом отношении.
Интересно то, что во время первой и особенно второй мировых войн в ряде стран эти заболевания приобрели характер эпидемий, причем абсолютное количество заболевших среди гражданского населения, не принимавшего участия в военных действиях, во много раз превышало количество больных среди военнослужащих.
Характерно и то, что эмоционально-психическое напряжение приводило к развитию заболеваний чаще в тех случаях, когда оно носило затяжной характер при отсутствии условий для передышки, отдыха, разрядки. Среди же больных военнослужащих более тяжело протекали заболевания в тех случаях, когда они находились в прифронтовых тыловых частях. У военнослужащих, непосредственно участвовавших в боях, заболевания развивались реже и преимущественно в тех случаях, когда были грубые нарушения в питании, отсутствовал нормальный отдых и положение характеризовалось неопределенностью, повышенной опасностью для жизни. Широко известна так называемая блокадная гипертония в осажденном Ленинграде.
Несмотря на то, что до сих пор многие авторы, по достоинству оценивая роль психической травматизации в происхождении гипертонии и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, считают ее неспецифическим фактором, следует полагать, что для этих заболеваний типичными являются далеко не всякие психотравмы, а лишь определенные их варианты, имеющие особое значение для конкретных больных.
В результате исследований, проведенных в Ленинградском университете (Е.Я. Некрашевич), было установлено, что основными и в достаточной мере специфическими особенностями таких ситуаций являются условия, которые не дают человеку возможности успешно бороться за признание собственной личности окружающими, которые не предоставляют ему возможности испытать чувство удовлетворения в процессе самоутверждения. Если личность попадает в такие условия, в которых она недооценивается, игнорируется окружающими, подавляется, третируется, то вследствие этого у человека развивается чувство постоянного недовольства собой либо возмущения окружающими, которое не находит выхода. Больные в таких случаях говорят, что им приходится почти постоянно подавлять себя, «проглатывать обиду», «переживать постоянное чувство раздражения, злости, гнева».
Рассматриваемые формы заболеваний развиваются в таких условиях, при которых личность ведет постоянную и, самое главное, безуспешную борьбу с некоторыми неблагоприятными обстоятельствами окружающей микросоциальной среды. Эта борьба нередко находит свое выражение не в бурных эмоциональных разрядах, ссорах, размолвках, громких конфликтах и скандалах, а часто бывает скрыта от внешнего наблюдения и даже от близких родственников. В тех случаях, когда подобные ситуации продолжаются месяцами, а иногда даже годами, в конце концов у больных развиваются глубокие физические, телесные нарушения, проявляющиеся в изъязвлении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в нарушениях артериального кровяного давления, в спазмах сосудов сердца и др.
Типичные особенности болезнетворных ситуаций при этом могут быть выражены достаточно отчетливо. Это находит свое выражение в том, что, например, у мужчин, страдающих этими заболеваниями, содержание конфликтных ситуаций почти всегда связано со служебными, профессиональными или другими социальными обязанностями и отношениями. Часто это бывает у лиц, стремящихся быстро продвинуться по служебной лестнице и терпящих неудачу, занять высокое положение в обществе и оказывающихся на низких, по мнению больного, ступенях. Такие люди обычно стремятся получить признание и высокую оценку коллег и начальников по работе и в то же время вместо удовлетворения своих притязаний терпят поражение, отвергаются, критикуются, игнорируются.
Больные этими заболеваниями, как правило, обладают повышенным честолюбием, они нередко тщеславны, исполнены чувства болезненного самолюбия, нередко переоценивают свою личность, свои способности. Для многих из них характерно стремление выдвинуться вперед любой ценой, они проявляют чрезмерное рвение в работе, как правило, превышающее их физические и психические возможности. Естественно, что длительное пребывание в таком режиме труда в конце концов приводит к переутомлению и истощению, к снижению результативности и производительности труда, к снижению оценки больного окружающими и к еще более мрачным, тягостным эмоциональным переживаниям. Характерной чертой для мужчин является то, что конфликтные ситуации, связанные с семейными, бытовыми, интимными и другими конкретно-личными отношениями, у них наблюдаются реже, чем у женщин. У женщин же, напротив, в происхождении указанных заболеваний чаще всего на первый план выступают мотивы бытового, семейного, морально-этического и интимного характера.
Нередко функциональные сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства могут развиваться у лиц (преимущественно у мужчин), стоящих на высокой ступени «социальной лестницы», занимающих высокие посты. В этих случаях на первый план выступает ситуация несоответствия между нередко огромным объемом работы и ответственности, с одной стороны, и недостатком реальных ресурсов личности - с другой. В этих случаях сверхпринципиальное, чрезмерно высокое требование к себе, сверхобязательность в выполнении не только основных, наиболее важных обязанностей, но и второстепенных, от которых в принципе не зависит общий результат дела, приводит к эмоциональному перенапряжению и в конечном итоге способствует более легкому возникновению заболевания. Часто у таких лиц наряду с повышенной требовательностью к себе имеет место мнительность, тревожность, тенденция к перестраховке.
Во взглядах на роль личности и социальных условий в происхождении рассматриваемых заболеваний существуют значительные расхождения. Так, например, один из основателей психосоматического направления Ф. Александер считает, что причины этих заболеваний связаны с «драматическим расхождением между некоторыми особенностями личности», существо которого заключается в их противоречивости. С одной стороны, у таких больных выражено стремление к тому, чтобы их любили окружающие, чтобы о них заботились, проявляли снисходительность, а с другой стороны, не менее резко выражено стремление к самостоятельности и независимости. В ряде случаев такая точка зрения подтверждается практикой. Однако этот представитель современного фрейдизма считает, что потребность в любви и заботе является не результатом определенного воспитания, воздействия социально-психологических условий, а вытекает лишь из одних врожденных свойств индивидуума. C такой антиисторической позицией согласиться нельзя.
Существенный вклад в понимание происхождения болезней личности внес известный советский ученый В.Н. Мясищев. В соответствии с его представлениями, основанными на большом опыте работы с больными неврозами и функциональными расстройствами деятельности внутренних органов, в происхождении рассматриваемых заболеваний главную и решающую роль играет комплекс неблагоприятно складывающихся для больного конкретных социальных условий. Эти условия оказывают пагубное влияние на будущего больного на протяжении всего периода формирования его личности. Роль же пускового механизма в условиях актуальной психотравмирующей ситуации играют случайные факторы, например, погрешность в диете, физическое переутомление и другие.
Большинство современных ученых, изучавших особенности личности больных, страдающих указанными заболеваниями, и в частности язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, на основании многочисленных наблюдений выделяют следующие типические особенности личности у больных:
1. Повышенная эмоциональная возбудимость.
2. Чрезмерные робость и стеснительность.
3. Ранимость (обидчивость, повышенная чувствительность).
4. Чрезмерная требовательность к себе.
6. Преобладание эмоциональных стимулов в регуляции поведения и деятельности над рациональными.
7. Недостаток воображения и фантазии.
8. Выраженная тенденция тормозить внешние проявления эмоций и чувств и оставлять свои эмоциональные потенциалы и стремления неотреагированными, нереализованными. 9. Неблагоприятное сочетание таких черт, как, с одной стороны, честолюбие, тщеславие, повышенная самооценка, и, с другой стороны, высокоответственное отношение к своим обязанностям, сверхобязательность при выполнении любых, даже несущественных, второстепенных обязанностей, тревожность, мнительность. Эти лица всегда хотят значительно больше, чем реально могут.
При этом справедливо отмечается, что комплекс вышесказанных особенностей личности формируется у больных задолго до заболевания, то есть в так называемом. преморбидном периоде.
Интересно то, что, по многочисленным наблюдениям, после проведенного оперативного или другого лечения язвенной болезни вероятность возникновения рецидивов (повторных обострений заболевания) тем больше, чем меньшие изменения в плане коррекции вышеуказанных черт характера имели место после лечения.
Здесь вполне уместно заметить, что ни хирургическая операция сама по себе, ни консервативное лечение (медикаменты, лечебное питание, физиотерапевтические процедуры) без сочетания с тщательно продуманной и глубоко обоснованной психотерапией не могут внести в структуру личности никаких существенных изменений. Поэтому в системе лечения заболевания в качестве вполне самостоятельного и имеющего большое значение метода должна обязательно присутствовать индивидуализированная психотерапия, понимаемая значительно шире, чем просто гипноз или внушение.
Существенным моментом при психотерапии является углубленное изучение условий воспитания личности больного, детальный анализ социальных условий, в которых находился человек перед заболеванием или его обострением и, естественно, мероприятия по коррекции неблагоприятных черт характера наряду с попытками разрешить или по крайней мере облегчить актуальную психотравмирующую ситуацию больного.
Многочисленные клинические и амбулаторные наблюдения - за больными с сердечно-сосудистой патологией не только функционального, но и органического характера свидетельствуют о том, что социально-психологические факторы в их происхождении играют нередко решающую роль.
При обследовании нескольких тысяч работников промышленных предприятий сотрудниками Ленинградского университета было выявлено, что атеросклерозом сердечных сосудов страдают начальники цехов, их заместители и мастера в три раза чаще, чем их подчиненные.
Эти исследования свидетельствуют также о том, что в 20,7% случаев инфаркту миокарда предшествовала острая психическая травма, в 35% случаев - затяжная психотравма, в 30% случаев - затяжное психическое перенапряжение в условиях трудно разрешимой ситуации и лишь в 4,5% случаев инфаркт миокарда развился после физического напряжения.
Было также обнаружено, что частота нарушений деятельности сердца и их тяжесть соответствуют степени нарастания и драматизма (субъективной значимости) психических переживаний.
Социально-психологическое изучение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями свидетельствует о том, что для них типичны такие характерные особенности, как неудовлетворенность выбранной профессией, занимаемой должностью, конфликтность, пристрастие к «выяснению отношений» с администрацией, чрезмерно обостренное чувство самолюбия, переоценка собственной личности, обидчивость.
Анализ психологических причин сердечных заболеваний привел В.Н. Мясищева к выводу о том, что наиболее часто ими заболевают лица, имеющие определенный тип характера. Этот тип можно назвать «социально-дисгармоническим». В тех или иных вариантах он наблюдается более чем у 60% всех больных этой категории. Такая социально-дисгармоническая личность характеризуется преобладанием самоориентации, выраженным индивидуализмом, однобоким сосредоточением интересов и стремлений на немногих субъективно значимых сторонах жизни. В качестве иллюстрации влияния социально-психологических факторов на возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний приведем следующий пример.
Больная Н. 30 лет, кассир продовольственного магазина. Диагноз - функциональное расстройство сердечной деятельности (псевдостенокардия). Поступила в клинику неврозов с жалобами на приступы болей в области сердца, страх внезапной смерти от «паралича сердца», сниженное тоскливое настроение, плохой сон, раздражительность, плаксивость. Больна около восьми лет. Впервые заболевание проявилось в виде приступа болей в области сердца после семейной неприятности, бессонницы, тревожного настроения. Второй приступ развился через два месяца после первого и, по мнению больной, был спровоцирован искусственным прерыванием беременности. При первом же обращении к врачу была «разочарована», так как никакой патологии со стороны сердца не было обнаружено. Врач заявил больной, что ее жалобы объясняются «расстройством нервной системы» и в специальном терапевтическом лечении она не нуждается. Все дальнейшие попытки получить «эффективную помощь» были безуспешными, объективные исследования, выполненные рядом специалистов, не обнаружили никаких признаков органической патологии сердца. Все врачи заявляли больной, что «расстройство сердечной деятельности возникло на нервной почве», и предлагали ей «сначала привести в порядок нервы». Однако и невропатолог не обнаружил у больной никаких признаков заболевания нервной системы. Таким образом, больная в течение нескольких лет «ходила по врачам» и не получала помощи.
Из анамнеза (расспрос об истории жизни) стало известно, что росла единственным ребенком в семье пожилых родителей, тяжелых заболеваний не переносила, училась средне, «с ленцой», окончила 8 классов и ремесленное училище. Всегда считала себя достойной лучшей судьбы. Вышла замуж в 22-летнем возрасте, родила дочь. Беседы с больной длительное время были малоинформативными, так как она упорно не желала раскрыть существо своих эмоциональных переживаний, категорически отрицала какую бы то ни было психотравмирующую ситуацию и сводила все лишь только к «тяжелому и нераспознанному поражению сердца».
Проведенное специальное экспериментально-психологическое исследование с применением проективных методов (специальные методы, позволяющие наиболее глубоко проникнуть в переживания человека) позволило вскрыть болезненные переживания больной. Существо их заключалось в неблагополучной семейной обстановке, в неблагоприятных взаимоотношениях с мужем. Причины ухудшения неплохих в первые годы отношений заключались частично в своеобразных особенностях личности больной и частично в особенностях характера мужа. Формирование личности больной протекало пол влиянием престарелой бабушки - мягкой, религиозной, снисходительной женщины и под влиянием матери - женщины невротичной, несдержанной, капризной, чрезмерно требовательной к окружающим, далеко не всегда справедливой, раздражительной, вспыльчивой, прибегавшей к физическим наказаниям дочери. Смерть бабушки и «невыносимая обстановка» в семье сыграли решающую роль в поспешном выходе замуж. Муж через два года сносных отношений стал проявлять «свой характер». По словам больной, он оказался сухим, неласковым, иногда грубым, словом, «совсем не тем, каким она ожидала». После появления ребенка больная поняла, что «попала в полную зависимость от постылого мужа», и ее душевные страдания стали еще более тяжелыми и безнадежными. В этой обстановке после небольшой неприятности на работе больная почувствовала сердцебиение, придя домой, пожаловалась мужу и вместо сочувствия услышала в ответ упреки в притворстве, неприспособленности к семейной жизни, лени, бесхозяйственности и других недостатках. Во время семейной сцены супруги «выпалили друг другу все, что у них накипело на душе», у больной резко усилилось сердцебиение, появились сжимающие боли и покалывание в сердце. Больная испугалась, что муж, не верящий в серьезность заболевания, не окажет ей необходимой помощи, не вызовет скорую помощь и, таким образом, она может умереть. Это состояние продолжалось несколько часов, затем прошло, но через два месяца повторилось с прежней силой и в дальнейшем стало систематически повторяться сначала при ссорах с мужем, а затем и при одном воспоминании о «своей неудачной жизни».
Лечение больной в клинике продолжалось несколько месяцев, оно включало в себя психотерапию, медикаментозные, физиотерапевтические и другие воздействия. В клинику неоднократно вызывались мать и муж больной, с которыми проводились разъяснительные беседы с целью попытаться найти пути примирения членов семьи. Мужу было указано на необходимость изменения отношения к больной и полного исключения диктаторско-деспотического режима в семье. С другой стороны, больной было указано на наиболее слабые, уязвимые и просто отрицательные стороны в ее характере и рекомендованы конкретные пути самоперевоспитания. Лечение в конце концов принесло положительный результат. Наблюдение за больной в течение пяти лет после выписки из клиники показало, что положительные результаты оказались устойчивыми.
Один из крупнейших советских психологов Б.Г. Ананьев в свое время высказал глубокую и весьма ценную для медицинских психологов и врачей мысль о большом значении для диагностики и предупреждения различных заболеваний тщательного и всестороннего медико-психологического исследования людей, не являющихся больными в полном смысле слова, а лишь высказывающих те или иные, даже слабые жалобы на здоровье. Он справедливо считал, что преморбидное (до болезни) психологическое исследование личности таких «доклинических» пациентов позволило бы получить ценные данные о психологической предрасположенности людей к тем или иным соматическим заболеваниям. Накопленные таким образом материалы дали бы в дальнейшем возможность сформулировать принципы, положения и даже инструкции по сверхранней медико-психологической диагностике начальных стадий многих болезней. Нет необходимости подчеркивать важность этой идеи для разработки вопросов психологической гигиены и профилактики болезней...
Источник: Немчин Т.А. «Нервная почва» и нарушения здоровья. - Сборник ‘Социальная психология личности’. Л.: ‘Знание’, 1974. - с. 172-188.