1985 - Карвасарский Б.Д. Психотерапия при неврозах
Карвасарский Борис Дмитриевич, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой психотерапии Ленинградского института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова, руководитель отделения неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Ленинград).
Наиболее распространенное представление неврозах как психогенных расстройствах, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных форм психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией, которой придерживается психотерапевт.
Особое влияние на развитие психотерапии неврозов в нашей стране оказала «патогенетическая концепция психотерапии» (Мясищев В.Н., 1960). Наиболее значимые положения ее как системы личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии были сформулированы на основе психологии отношений еще в 30-40-х годах. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Начало исследований в этом направлении связано с именем одного из основателей русской медицинской психологии, сотрудника В.М. Бехтерева - А.Ф. Лазурского. В.Н. Мясищеву (1960) принадлежит более детальная разработка этой концепции личности как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности учению о неврозах и психотерапии.
Главной характеристикой личности В.Н. Мясищев считает систему ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях. Во многих его работах раскрывается психологическая сущность отношений. Выступающим в качестве важнейшего структурообразующего компонента в совокупности других психических явлений - психических процессов, свойств состояний - отношениям личности присущи следующие особенности: уровень их активности, взаимодействие рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного, устойчивость или неустойчивость отношений, их широта, рациональная или эмоциональная обусловленность и др. Личность проявляется в различных направлениях: это прежде всего социальные отношения и взаимоотношения в семье, на производстве и др. В структуре отношений особенно важной является характеристика отношений человека к самому себе. Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление структуры личности и обеспечивает ее целостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устойчивость, выраженность, большую значимость, они становятся характерными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями.
Особое значение категории отношения («психологического отношения») для разработки проблемы личности, в том числе в медицинской психологии, отмечают М.М. Кабанов (1978), А.Е. Личко (1977), Б.Ф. Ломов (1981) и др.
Психология отношений, являющаяся специфической концепцией личности в психологии СССР (Шорохова Е.В., 1978), имеет существенное значение при исследовании проблем нормального и патологического формирования личности, происхождения болезней и механизмов их развития, их клинических проявлений, психотерапии и психопрофилактики. Столкновение отношений с несовместимой с ними жизненной ситуацией может служить источником нервно-психического патогенного напряжения.
Невроз в свете этих положений - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Психологический конфликт при этом рассматривается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов его возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологической и психической природы.
Указанные положения стали основанием для формулирования основных целей и задач патогенетической психотерапии при неврозах. Этими целями и задачами являются: во-первых, глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений; во-вторых, выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и течению невротического состояния и симптоматики; в-третьих, достижение понимания больным связи между особенностями его личности заболеванием; в-четвертых, помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих; в-пятых, изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и, в свою очередь, ведет к улучшению как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.
Вопросам патогенетической психотерапии при неврозах посвящена обширная литература, принадлежащая В.Н. Мясищеву (1960), его ученикам и последователям (Яковлева Е.К., 1958; Зачепицкий Р.А., 1973, 1983; Карвасарский Б.Д., 1980, 1982; Мягер В.К., 1976; Либих С.C., 1974; Тупицын Ю.Я., 1973; Ташлыков В.А., 1984; Мурзенко В.А., 1975; Исурина Г.Л., 1983, и др.).
На протяжении длительного времени достижение целей патогенетической психотерапии осуществлялось главным образом методом индивидуальной психотерапии.
Для иллюстрации патогенетического подхода в индивидуальной психотерапии при неврозах приводим следующее наблюдение.
Больная Б-ва 36 лет, находилась на лечении в отделении неврозов и психотералии Института им. В.М. Бехтерева. Диагноз: истерия с фобическим синдромом.
При поступлении предъявляла жалобы на боязнь ходить одной по широким улицам и площадям, посещать магазины, кинотеатры, театры и другие общественные места, пользоваться транспортом, на плохой сон и аппетит.
Родилась в Ленинграде последней (по счету) из 7 детей. Ко времени рождения отцу было 56, матери 40 лет. Отец по специальности - бухгалтер, отличался крепким здоровьем и хорошим характером, любил своих детей, баловал их. Мать - домохозяйка, строгая, фактически являлась главой семьи, в большей мере занималась воспитанием детей, образцово вела домашнее хозяйство, строго требовала от членов семьи соблюдения порядка, беспрекословного подчинения детей, рано приучала их к труду, аккуратности, соблюдению высокой нравственности. За непослушание ставила детей в угол или ограничивалась нравоучениями. Длительное время страдала гипертонической болезнью с расстройством сердечной деятельности.
Больная от нормальной беременности. Роды и раннее развитие протекали без особенностей. В раннем возрасте не болела, была активным и способным ребенком. Когда началась Великая Отечественная война, больной было 1,5 года, и она вместе с остальными членами семьи находилась в блокированном Ленинграде. Основными яркими впечатлениями военного периода остались бомбежки и голод. Алиментарной дистрофии не было, так как члены семьи отдавали ей часть своих продовольственных пайков. В возрасте 6 лет перенесла корь, которая протекала без осложнений, в 11 лет - паротит, еще через год - скарлатину. Длительное время после войны боялась орудийных залпов и из-за этого не посещала праздничных салотов. В школу пошла с 7 лет. Учеба давалась без значительного труда. Особенно хорошо писала и рисовала, а в дальнейшем - чертила. Отличалась подвижностью и общительностью, с удовольствием участвовал в самодеятельности. В семейном кругу находилась в положении гиперопекаемой со стороны отца и старших сестер. Была худенькой, но при этом подвижной, выносливой. Всегда находилась в центре внимания как среди со-учеников, так и в семье, стремилась к этому. Любого рода неудачи тяжело переживала. К этому времени мать больной, потеряв трех сыновей, стала менее строгой по отношению к остальным своим детям. Успешно закончив среднюю школу, больная без особой подготовки попыталась сдать вступительные экзамены в Академию художеств, однако не прошла по конкурсу. Переживание этой неудачи было бурным, но кратковременным. Пошла работать на завод комплектовщицей, где быстро освоилась, с удовольствием включилась в общественную работу, вступила в члены КПСС. Через год поступила на вечернее отделение электротехнического института. На производстве, где больная работала продолжительное время, она познакомилась со своим будущем мужем П. До этого случая имела «поклонников», но серьезно их не воспринимала, так как считала себя намного интереснее их. К указанному времени в семье произошло два печальных события: от тромбофлебита скончался брат, а вскоре при явлениях кишечной непроходимости умер отец. Смерть родных пережила очень тяжело, на довольно длительное время потеряла сон и аппетит. Иногда мелькала мысль, что и она может вот так «ни с того, ни с сего умереть». Однако переживания не были слишком длительными, к тому же в это время она была озабочена отношениями с будущим мужем, от которого активно добивалась расположения к себе. Через некоторое время он стал ухаживать за больной, но их отношения «всерьез не воспринимал», поскольку, как ей казалось, был недоволен, что она не допускала половой близости, решиться на которую до брака не могла, опасаясь порицания со стороны матери и сестер. Он пользовался симпатией других женщин, работавших на том же производстве, и больная ревниво относилась к этому. Однажды, когда больная считала, что ее отношения с ним являются вполне определенными, она зашла в его комнату и увидела, что им приготовлена посылка для какой-то женщины, прочла ее письмо. «Дальше оставаться в этой комнате не смогла», «все в голове перемешалось, оставила ему записку и ушла». Дома, чтобы успокоиться, занялась уборкой квартиры, но отвлечься от неприятного переживания не могла. Когда мыла пол, впервые в жизни почувствовала сильное сердцебиение и была вынуждена прекратить уборку. На следующий день, с нетерпением ожидая своего знакомого П., который должен был прийти с объяснением по поводу отправленной посылки, повторно ощутила сердцебиение, но на этот раз с ощущением нехватки воздуха и страхом «смерти, катастрофы». После обьяснения с ним стало легче, продолжала работать, но при встречах и в ожидании встреч у нее вновь возникало пережитое состояние, хотя оно и было менеее выраженным. Так продолжалось примерно две недели, пока П. не убедил ее, что прекратит общение с женщиной, которой отправлял посылку. В дальнейшем он стал более внимательным к больной, чаще посещал ее, был предупредительным, заботливым. Но обида на него у больной не проходила, «хотелось ему отомстить хоть чем-то», «не верила ему». Несколько успокоилась лишь после пребывания в доме отдыха. Вскоре больная вышла замуж за П., однако недоверие к нему сохранилось. Вместе с мужем вынуждена была проживать в доме матери, которая постоянно вмешивалась в их семейные дела, пыталась по своему усмотрению регулировать их взаимоотношения. Мужу это не нравилось, раздражало его, он старался как можно меньше времени бывать дома. Через год у больной родился сын. Беременность и роды протекали вполне удовлетворительно. После родов больная не была перегружена домашними заботами. Однако стала болезненно реагировать на то, что муж недостаточно уделял внимания как ей, так и ребенку. После получения собственной жилплощади супруги стали жить отдельно от родных. Больная очень много времени тратила на уход за сыном и мужем, поскольку последний уделял большое внимание своей внешности и требовал, чтобы его сын был также красиво одет. Больная стала замечать, что муж все более становится «невнимательным», «неласковым». Не могла понять причины этого, пробовала объясниться с ним, но так ничего и не выяснила. Болезненные реакции усиливались, когда муж оказывал внимание какой-либо женщине; перестала ему доверять. Однажды в компании знакомых после небольшой дозы алкоголя обратилась и мужу с просьбой поцеловать ей руку, но получила отказ, «восприняла это ках пощечину», покинула компанию. На следующий день встретилась с матерью и пожаловалась на мужа. Во время беседы с матерью почувствовала «что-то неопределенно-неприятное», «затем потемнело в глазах». После крепкого чая эти ощущения прошли. Приехав домой, легла в постель, надеясь, что муж посочувствует ей, спросит о здоровье. Однако тот не обратил на нее ни малейшего внимания. Больная чувствовала себя обиженной, ночью плохо спала, а утром у нее возник приступ сердебнения. Попросила мужа вызвать скорую помощь, Врач скорой помощи какого-либо заболевания не нашел, но сказал, что «немного подскочило давление, сделал укол и уехал». В дальнейшем подобные состояния не повторялись. Однако с этого времени больная ощущала «какую-то тяжесть в голове» по утрам, «дом начал тяготить». Определив сына в детский сад, поступила на работу в больницу в качестве секретаря главного врача: «чтобы не чувствовать себя никому не нужной». Быстро познакомилась с сотрудниками, живо интересовалась работой учреждения. Через некоторое время обратила внимание, что сосед ее матери, молодой и красивый мужчина, «но без образования», симпатизирует ей. Обрадовалась этому, «даже пококетничала немного»; часто «ездила с ним в одной компании за город, ходила в кино, иногда он провожал домой или на работу». Когда же он попытался войти с ней в более тесный контакт, она испугалась, но ухаживаний не отвергла: «что-то тянуло к нему». Опасалась, что муж узнает о ее встречах, «ходила и оглядывалась, но еще больше боялась, что об этом узнает мать». Когда однажды, как бы шутя сказала мужу, что у нее есть поклонник, тот спокойно ответил: «узнаю - брошу», но сам внимательнее к ней не стал. Встречи продолжались около года, и сосед потребовал большей определенности в их отношениях. После этого больная начала избегать его. Неожиданно встретив его, почувствовала как «в голове помутилось», «показалось, что сейчас упаду». С тех пор стала обходить то место, где они встретились, а при случайных встречах с ним начинала появляться тревога, особенно если это происходило вблизи от ее дома или того места, где жила мать. В этих случаях не могла идти спокойно, боялась упасть.
В связи с имевшимися переживаниями обратилась к терапевту, который ничего не нашел, кроме, «вегетативно-сосудистой дистонии», и направил ее к невропатологу, а тот, в свою очередь - в психоневрологический диспансер для консультации психиатра. Врачу всего о своих переживаниях не рассказала, так как боялась, что содержание беседы с ним может стать известным ее мужу. В диспансере прошла курс гипнотерапии и аутогенной тренировки, в результате чего стала чувствовать себя спокойнее, но страх полностью не прошел.
Рассказать о своих отношениих с соседом мужу не решалась. Свое поведение считала «непорядочным», но не могла ни порвать своих новых отношений, ни позволить себе сближение с этим человеком. Находясь в таком положении, неожиданно для себя узнала, что ухаживающий за ней мужчина женат и, кроме того, находится в сексуальной связи с другой женщиной. Заявила ему о прекращении их встреч. Со своей стороны ее знакомый пригрозил сообщить об их любовных отношениях мужу больной. Ее вновь охватил страх, стала бояться ходить одна по улицам, заходить в магазины, но больше всего - боялась показаться своей матери, которая жила в одной квартире с этим человеком. Последний через некоторое время возобновил настойчивые ухаживания за больной и всячески склонял ее к половому сближению. В связи с этим она была вынуждена рассказать обо всем мужу, а также сообщила об имевших место отношениях жене своего знакомого, хотя и не до конца искренне и правдиво.
Огласка интимной истории осложнила отношения больной с матерью и мужем. Страх во время хождения по улицам значительно усилился. Стало невозможно посещение магазинов, кинотеатров, поездок в транспорте. Была вынуждена пользоваться помощыо мужа, который сопровождал ее, куда бы она ни шла.
Чтобы «сплотить семью» супруги решили, что необходимо иметь еще одного ребенка. Во время беременности чувствовала себя намного лучше. Роды и послеродовый период протекали нормально и самочувствие оставалось по-прежнему удовлетворительным. К этому времени супруги получили отдельную квартиру, что также положительно сказалось на самочувствии больной. Однако муж, по ее мнению, как и в случае с первым ребенком, уделял мало внимания родившейся дочери, стремился уезжать в командировки, где по рассказам его приятелей, «проводил время достаточно весело». В связи с этим фобические переживания снова усиливаются. Ходить теперь больная может только в сопровождении мужа. Ее родные стали советовать мужу отказалься от командировок, уделять как можно больше внимания жене. Муж же, напротив, становился все более замкнутым, молчаливым в кругу семьи. Линия его поведения существенно не изменилась.
В этот период больная переносит тяжелую ангину, блефарит и конъюнктивит. На астеническом фоне у нее вновь появляются сердцебиения и «темнота глазах». После эмоциональной или физической нагрузок голову перехватывает обручем», фобические переживания усиливаются. Обращается в психоневрологический диспансер и получает амбулаторное лечение, которое на этот раз оказывается неэффективным, в связи с чем была направлена в отделение неврозов и психотерапии.
При специальных и лабораторных исследованиях данных за патологию внутренних органов и органическое поражение центральной нервной системы не выявлено.
Электроэнцефалографически определяются изменения биоэлектрической активности коры головного мозга диффузного характера.
Анализы крови, мочи без патологии.
Таким образом, при изучении больной установлено, что ведущим клиническим проявлением болезни являются страхи, преимущественно страх открытых пространств и городского транспорта. Страх возник постепенно на фоне сложной ситуации интимно-личного плана. Имеющиеся жалобы на плохой сон и аппетит носят вторичный характер.
В отделении после подробного изучения жизни больной, тщательного анализа значимых в клиническом отношении моментов анамнеза, уяснения особенностей возникновения и развития невротических симптомов, установления удовлетворительного психотерапевтического контакта было начато лечение.
Психотерапевтические беседы были направлены на выработку у больной правильного понимания истинной природы заболевания, связи болезненных проявлений с основными причинными факторами, обусловившими возникновение невроза. Патогенетическая психотерапия была дополнена наркопсихотерапией и специальным комплексом тренировочных упражнений. Проводилась также семейная психотерапия, в которой принимали участие муж и мать больной.
Состояние ее существенным образом изменилось, стала самостоятельно пользоваться некоторыми видами городского транспорта, начала посещать кинотеатры, магазины. Нормализовался сон, восстановился аппетит. Больная выписалась с улучшением. В дальнейшем по мере продолжения тренировочных занятий расширился круг дорожных маршрутов, которыми больная могла пользоваться без возникновения страха. Через год поступила на работу. На производстве и дома успешно справлялась с нагрузками.
Становление личности больной в условиях контрастного воспитания энергичной, стеничной, деспотичной матери, требовавшей полного подчинения, и доброго мягкого отца, а также постоянного внимания со стороны старших сестер способствовало формированию определенных личностных особенностей больной. С одной стороны, она росла впечатлительной, чувствительной, с рано проявившимися тенденциями быть в центре внимания окружающих, а с другой стороны - с развитым чувством долга в необходимости следования установкам морали. Сложные противоречивые взаимоотношения, которые возникли с первых дней брака, следует рассматривать как длительно действующий фактор возникновения и фиксации невротического состояния. В выборе спутника жизни и решении выйти за него замуж определяющими были следующие мотивы: достаточно высокий социальный статус, материальная обеспеченность, высокая оценка мужа окружащими, а также его постоянный успех у женщин. В то же время, особенно после рождения ребенка, его недостаточное внимание к больной, особенно во внешних проявлениях («на людях») и отсутствие глубокой взаимной эмоциональной привязанности явились причиной хронического нервно-психического напряжения. Период манифестации невроза не случайно совпал со знакомством и затем сложными противоречивыми взаимоотношениями с соседом матери, к которому у нее появилось отчетливое влечение. Но, несмотря на это, и стремление его к сексуальной связи, больная не могла на это решиться. На фоне неразрешимых, мучительных колебаний и страха осуждения со стороны матери, неожиданная встреча с ним в магазине испугали больную, и страх стал возникать каждый раз при посещении магазинов и улиц, близко расположенных к месту проживания матери. Уже самые первые эпизоды страха сопровождались опасениями «упасть». В дальнейшем фабула страха стала постепенно приобретать новые оттенки - «потерять равновесие», «станет плохо», «темно в глазах». Могла ходить лишь в сопровождении мужа, избегала находиться одна в помещении. Больная не понимала происходящего с ней и объясняла все это какой-то болезнью, тем более, что специалисты (терапевты, невропатологи, психиатры) по-разному расценивали ее болезненные расстройства...
Источник: Карвасарский Б.Д. Психотерапия при неврозах / В кн.: Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. - 3-е изд., доп. и перераб. - Т.: Медицина, 1985. - с. 378-411, 717.
