1985 - Кабанов М.М. Психотерапия в системе реабилитации психических больных

В течение многих лет среди ученых-медиков и врачей господствовал интерес преимущественно к человеческому организму, к изменениям его структуры и функций при заболеваниях и к борьбе лишь с патологическим процессом. О самом человеке с его мыслями и чувствами нередко как бы забывали. Он рассматривался, по выразительным словам вице-президента Всемирной организации здравоохранения Т. Ламбо (1971), «только как случайное поле битвы, на котором развивается бактериологический конфликт, или же как не имеющий значения сосуд, в котором протекают увлекательные биохимические процессы». Вместе с тем, еще со времени Гиппократа важность внимания к психике больного никогда, естественно, не отрицалась. Более того, врачи всех эпох подчеркивали ее громадное значение. Это делали, в частности, С.П. Боткин, Р.А. Лурия, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников и многие другие русские и советские терапевты, не говоря уже о психоневрологах. Но практически у большинства медиков психическая сфера пациентов обычно оставалась где-то на втором плане.

Психотерапия, адресующаяся к личности больного, занимает особо важное место в получающем все большее признание реабилитационном направлении в медицине. Сущность этого направления можно лучше понять при использовании системного подхода, который, по выражению одного из его основоположников Л. Берталанфи, дает «новый компас для научного мышления».

В.П. Кузьмин (1976), упоминая о различном толковании понятия «система», считает, что оно есть «...определенное множество взаимосвязанных элементов, образующее устойчивое единство и целостность, обладающее интегральными свойствами и закономерностями». П.К. Анохин (1971) называет системой «такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата». Реабилитация, если ее рассматривать как процесс, ускоряющий саногенез, и с позиций экологии человека (А.Д. Адо, 1976) может быть представлена как биопсихосоциальная система. Конечная цель (конкретный результат) реабилитации является системообразующим фактором, а «внутренняя операциональная архитектоника» этой системы характеризуется формально примерно теми же механизмами, о которых говорит П.К. Анохин применительно к биосистеме. Реабилитация как динамическая система направлена на достижение определенной цели (восстановление личного и социального статуса больного - полное или частичное) особым методом, главная суть которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, в учете не только клинико-биологических, но и психологических, а также социальных факторов в процессе саногенеза. Видимо, в настоящее время можно рассматривать реабилитацию с этих позиций, пользуясь языком специалистов по кибернетике, как «диффузную» систему, так как при изучении таких систем (Б.В. Бирюков и Е.С. Геллер, 1973) исследователь испытывает большие трудности, ввиду необходимости учитывать влияние многих различных факторов. Моделирование подобной системы, вероятно, возможно, но лишь в форме «эскизных моделей» (В.В. Налимов, 1971).

Реабилитация, если ее рассматривать как метод подхода к больному человеку, представляет собой «арену системной деятельности», где участниками взаимодействия является человек (как организм и как личность), сам по себе являющийся «открытом системой», и окружающая его социальная и биологическая среда (М.М. Кабанов, 1974). Объединение медицинской, психологической и социальной модели в системной концепции реабилитации является особой методологической установкой, дающей возможность избежать альтернативности (биологическое или социальное) в подходе к человеку, страдающему тем или иным недугом, и открывающей большую возможность правильного понимания целей и задач профилактики и лечения. При этом нельзя не учитывать, что природное в человеке функционирует в «снятом» виде вследствие его социальной сущности.

Научное исследование реабилитации (как процесса и как системы) должно включать макроскопическое и микроскопическое рассмотрение: наблюдение «системы реабилитации» как целого и рассмотрение в деталях одной из ее подсистем, к числу которых следует отнести клинико-биологический, социально-психологический, этический, социально-экономический, юридический и ряд других аспектов. Основной «элемент» клинико-биологической подсистемы может быть выражен такими понятиями, как «гомеостаз» «адаптация», «компенсация». Основным «элементом» подсистемы социально-психической, вероятно, можно считать понятия «общение», «отношение», «взаимоотношение». Этический аспект системы реабилитации должен основываться на доверительных отношениях врача и больного. Социально-экономический аспект реабилитации тесно связан со стоимостью соответствующих затрат, экономической рентабельностью проводимых мероприятий; юридический - с разработкой правовых норм и т. д. Соединение всех подсистем, их гармония должны образовать ту «внутреннюю операциональную архитектонику», о которой уже упоминалось со ссылкой на П.К. Анохина (разумеется, речь идет о совершенно разных «архитектониках» - сходен лишь принцип системообразования!).

В свете системного подхода требуется правильное понимание задач реабилитации и места в ней психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что реабилитация представляет собой не только конечную цель - социально-трудовое восстановление больного, не только процесс, имеющий свои нейрофизиологические и психологические параметры, но и метод подхода к больному человеку, характеризующийся принципами партнерства его с врачом в реализации целей реабилитации; разносторонности усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности больного и на изменение его отношения к себе и к своей болезни; единства воздействий биологических (медикаментозное лечение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.); определенной последовательности - перехода от одних воздействий и мероприятий к другим. В связи с таким пониманием реабилитации лечение должно быть направлено не только на ликвидацию болезненных проявлений, но и на выработку у пациента качеств, помогающих его возможно оптимальному приспособлению к окружающей среде. Нередко еще бытует представление о реабилитации, как о своего рода добавлении к проводимому лечению. Часто под ней понимается тот или иной способ(ы) востановления функций (речевой, двигательной и др.) при помощи гимнастики, массажа, протезирования, трудовой терапии и др. Все работающие в области реабилитации подчеркивают значение экспертизы трудоспособности и рационального трудоустройства. Все это верно и в то же время, выхваченное из «контекста», сужает задачи реабилитации.

Как концепция, требующая синтеза (интеграции) различных знаний, реабилитация открывает новые пути для пересмотра ряда теоретических положений в медицине.

Реабилитационное направление начинает оказывать влияние на разработку нового понимания клиники различных заболеваний. Само понятие «клиника»является динамичным, постоянно меняющимся. Например, понятие «внутренней картины болезни» (Р.А. Лурия) уже начинает прочно входить в содержание термина «клиника», а когда-то, даже ныне, привычный клинический анализ крови в него не входил. Клиника, в частности психических заболеваний, в своих проявлениях претерпела существенное изменение за последние два-три десятилетия. Появление многих «стертых», атипичных форм психических заболеваний, приближающих их к тем состояниям, которые принято называть пограничными, можно объяснить различными причинами. Тут и рост культуры, развитие научно-технического прогресса, и широкое распространение современных психотропных средств, и фактор акселерации детей и подростков, и демографические сдвиги.

Приводящие в ряде случаев к эмоциональному стрессу неблагоприятные психосоциальные факторы несомненно влияют на распространение таких форм нервно-психической патологии человека, как неврозы, так называемые психосоматические заболевания и др. По-новому освещается сейчас вопрос о влиянии психосоциальных факторов на группу «эндогенных» психических заболеваний. Клиника - понятие не только динамическое, но и системное. Принцип системности, так же как и принцип историзма, - основополагающие положения марксистской диалектики, и, исходя из этого, надо еще раз подчеркнуть, что то, что раньше вмещалось в понятие «клиника», сейчас уже становится недостаточным. Чисто биологическая модель болезни, по сути дела редукционистская, сменяется теперь «смешанной» моделью, где биологическое и социальное (точнее психосоциальное) дополняют друг друга, взаимопереплетаясь на разных этапах течения того или иного заболевания. Выражение E.К. Краснушкина, что у человека нет ни одной функции органа без сросшейся с ней социальной одежды, приобретает новое звучание в связи с концепцией реабилитации. Если говорить о клинике психических заболеваний, то она в настоящее время включает в себя не только описание тех или иных «традиционных» психопатологических феноменов (галлюцинации, бред, депрессия, деменция и др.), но и новых, нередко более сложных, психопатологических (а зачастую и препсихопатологических) характеристик, таких как «отклоняющееся поведение», акцентуация характера, явления госпитализма (институционализма) и др., которые нельзя правильно понять лишь только с помощью клинико-(медико)-биологических категорий. Здесь нужны наряду с послед-ними другие категории: клинико-(медико)-психологические и медико-социальные...