1985 - Личко А.Е. Психотерапия при психопатиях у подростков  

Психотерапия при психопатиях, в отличие от лечения неврозов, разработана недостаточно. Исключение составляет лишь психотерапия при психастенической или ананкастной психопатии (М.Е. Бурно, 1974). Еще скуднее опыт в этой области, когда дело касается подросткового возраста. Так же, как при лечении взрослых, в подростковой психиатрии наибольшее внимание уделялось психотерапии при неврозах и различных неврозоподобных состояниях (В.Е. Рожнов, Б.3. Драпкин, 1979; А.Е. Личко, 1979; А.И. Захаров, 1982). До недавнего времени довольно распространенной была точка зрения, что психотерапия при психопатиях вообще пеэффективна, даже в подростковом возрасте, когда в большинстве случаев психопатии еще только формируются. При психопатиях у детей и подростков рекомендовались только «воспитательвые меры», а при неврозах - психотерапия (G. Göllnitz, E. Kurth - цит. по А.Е. Личко, 1979). Подобное противопоставление воспитательных мер и психотерапии совершенно не оправдано. Одной из особенностей психотерапии в подростковом возрасте является ее тесное переплетение с воспитательными мерами.

Видимо, одной из главных причин «психотерапевтического нигилизма» в отношении психопатий была действительно малая эффективность тех методов и подходов, которые успешно практиковались при лечении неврозов и неврозоподобных расстройств. При большинстве типов психопатий, в отличие от неврозов, подростки не предъявляют врачу никаких жалоб, не считают себя больными не хотят лечиться и не способны критически оценить свое поведение. В то же время известно, что желание лечиться, избавиться от тягостных нарушений является одним из решающих факторов успеха большинства методов психотерапии, используемых при лечении неврозов.

Неудачи в лечении психопатий подталкивали мысль к тому, чтобы объяснить этот неуспех конституциональной природой психопатий - их фатальной, наследственной предопределенностью, неизбежностью и необратимостью тяжелых девиаций характера. Действительно, в случаях, когда психопатии формируются в детском и подростковом возрасте, более половины из них оказываются конституциональными - «ядерными» по I.H. Schultz (1936) (цит. по А.Е. Личко, 1983) и О.В. Кербикову (1962) и меньшая часть падает на психопатии органические и психопатические развития («патохарактерологические формирования» по В. В. Ковалеву, 1979). Роль наследственного фактора в развитии последних весьма ограничена: она обычно сводится к определению «места наименьшего сопротивления», наиболее уязвимого для неблагоприятных внешних биологических и социопсихологических воздействий.

Однако при конституциональных психопатиях далеко не все определяется наследственностью. Неблагоприятные влияния среды способны значительно утяжелить патологические черты характера, провоцировать длительные декомпенсации, снижать возможности относительной социальной адаптации. Большинство случаев так называемых глубоких психопатий (Г.В. Морозов, Д.Р. Лунц, Н.И. Фелинская, 1976) возникают как следствие «порочного круга», в котором переплетаются и усиливают действие друг друга и наследственные факторы, и воздействия окружающей среды. Таким образом, конституциональный фактор в генезе психопатий не может служить оправданием отказа от психотерапии, так как роль психогений в их формировании остается несомненной.

Некритическое отношение к психопатическим проявлениям у подростка, его нежелание лечиться также нельзя рассматривать как основание для отказа от психотерапии. Изменение этого отношения является одной из первых задач для психотерапевтических и воспитательно-корригирующих воздействий. Для этого поначалу нередко используемые психотерапевтические приемы вовсе не обязательно обозначить «лечением», а облачать в форму советов, совместно принимаемых решений, мер для «закалки воли» и т. п. Иногда у подростков даже приходится прибегать к приему, который можно было бы назвать «психотерапевтической ятрогенией»: намеренно обращать внимание на какие-либо имеющиеся несущественные расстройства или возможные нарушения, которых подросток может опасаться, чтобы пробудить желание лечиться. Примером может послужить указание подростку, у которого психопатия осложнилась токсикоманическим поведением (употреблением различных дурманящих средств), на возможность возникновения вследствие этого импотенции, что вообще не лишено основания при развитии токсикомании, хотя поначалу никаких признаков, позволяющих ее заподозрить, еще нет.

Одной из главных задач психотерапии при психопатии является задача повысить уровень критической оценки патологических особенностей характера и тем самым увеличить компенсаторные возможности, научив щадить уязвимые места, избегать наиболее психотравмирующие ситуации и активно искать пути наибольшей адаптации. Достигнуть этой цели очень нелегко и тем труднее, чем тяжелее психопатия.

Однако эффективность зависит также от того, отвечает ли врач, осуществляющий лечение подростка, определенным требованиям. Известный американский подростковый психиатр W. Schonfield (цит. по А.Е. Личко, 1979) отметил, что для успеха лечения врач должен быть настроен на «юношескую волну», обладать определенной симпатией к юношеству, искренним интересом к его жизни, мечтам и тревогам. Появившиеся в новом поколении интересы и увлечения, иной образ жизни, изменившиеся духовные ценности, необычная для прошлого поколения манера вести себя, проявления протеста и оппозиции к старшим и тому, что ими ценится, не должно вызывать у врача раздражения и негодования, даже сдержанного и подавленного, а лишь пробуждать желание искренне разобраться в этих изменениях и их причинах и непредвзято их оценить. Однако, с нашей точки зрения, психотерапевт не должен подлаживаться под новое поколение, подражать ему в манере вести себя, одеваться и т. п., демонстрировать отсутствие психологической дистанции. Это вовсе не сделает врача, как представителя старшего поколения, более привлекательным для подростка. Психотерапевт должен расположить к себе иным путем. Это скорее достигается, если врач, оставаясь представителем своего поколения, олицетворяет в нем для подростка то положительное, что тот способен в старшем поколении увидеть.

В контакте с подростком психотерапевт должен обладать большой гибкостью - уметь быстро переходить в нужный момент от свободного общения к директивному руководству, от совета к наставлению, от терпеливого выслушивания к активному оспариванию, а от него к сопереживанию. Это умение требуется как при индивидуальной рациональной психотерапии, так и особенно во время семейных и групповых психотерапевтических сеансов.

Другим требованием, предьявляемым к подростковому психотерапевту, является умение сопереживания. С подростком нельзя держаться как формально-нейтральное лицо, нарочито выставляя напоказ свою объективность. Недостаток сопереживания легко может быть расценен как безразличие, холодность или даже эмоциональное отвержение. Подросток в общении прежде всего ищет сопереживания, так как информацию, советы он легко может почерпнуть из множества других источников - из увиденного на экране телевизора и кино, из услышанного по радио и в чужих разговорах, из прочитанного и т. п. Нередкое в языке подростка выражение «меня не понимают» означает, что он не находит сопереживания. Однако эмоциональные реакции психотерапевта, его высказывания, ободрения в процессе сопереживания не должны сопровождаться утратой дистанции. Нельзя допускать ни фамильярности, ни амикошонства - иначе цена сопереживания будет падать.

С самого начала общения нало быть готовым к тому, что протест подростка в отношении родителей, воспитателей, вообще старших легко может распространиться на врача. Тем более, что при психопатиях лишь в редких случаях подросток предстает перед врачом по собственному желанию - чаще его «направили», «привели», да еще против его воли, притом те, кто должен быть занят его воспитанием и против кого особенно может проявляться протест. Поэтому подросток должен сразу почувствовать, что врач к нему относится как к самостоятельной личности, притом не на словах, взывая к его «взрослости», а на деле, третируя как ребенка. Подросток должен увидеть, что его слушают и без него за его спиной никаких решений не принимают. Нами, например, при первой встрече до установления контакта никогда не используется беседа наедине с родителями или воспитателями в отсутствие подростка. Опрос того, кто подростка привел, ведется в присутствии последнего. Подростку предлагается слушать беседу, не встревая в нее, а затем наедине с врачом опровергать, уточнять, исправлять, дополнять все, что о нем было, сказано. Во время опроса родителей надо проявлять сдержанность, в беседе с подростком наедине держаться свободнее и эмоциональнее.

Надо быть также готовым к тому, что подросток сознательно или неосознанно может провоцировать психотерапевта на заявления, высказывания, действия, эмоциональные реакции, которые подтвердили бы в его глазах собственное предвзятое суждение, что врач «заодно» с родителями, воспитателями и т. д. Для этого в ход могут быть пущены и грубость, и насмешки, и показное пренебрежение, и даже издевки, порою метко задевающие слабые стороны самого врача. Покуда контакт не установлен, надо быть очень осмотрительным, чтобы не дать себя спровоцировать. Вызывающее поведение подростка в беседе с психотерапевтом не должно оставаться незамеченным. Демонстрация полной невозмутимости и безразличия врача к такому поведению может лишь подтолкнуть к еще большим проявлениям протеста вплоть до какого-либо эксцесса. Такое поведение должно встретить не только спокойное сдержанное осуждение, врач должен показать подростку, что он прежде всего задается целью выяснить, почему тот так себя ведет. Требуя от подростка, чтобы он изменил подобное поведение, надо помочь ему - открыть для него путь, чтобы он смог это сделать - сменить тему беседы на более для него привлекательную, рассказать, о каком-либо случае, который легко может привлечь его внимание и побудить его прокомментировать и т. п.

Когда же хороший контакт с подростком бывает установлен, надо готовиться к другой трудности. Сопереживание и участие со стороны психотерапевта, иногда «впервые», с точки зрения подростка, найденное «понимание» может повести к тому, что подросток, особенно оказавшийся в ситуации эмоционального отвержения со стороны близких, начинает воспринимать врача как своего рода заменителя родителей в эмоциональном отношении. При этом подросток может проявлять ревность, требовать к себе особого внимания и т. п. Здесь со стороны психотерапевта требуется особенная гибкость в соблюдении разумных границ. Нельзя отталкивать подростка, охлаждать вспыхнувшую у него симпатию, оставлять неудовлетворенной потребность в сопереживании, позволить ему легко «разочароваться» - это может свести на нет все достигнутые в процессе психотерапии результаты. Ситуация еще более осложняется, когда приходится сталкиваться с ревностью родителей, особенно склонных к доминирующей гиперпротекции в воспитании. Приходится постепенно и тактично расширить круг симпатий подростка - включая в него его сверстников, а затем и близких, обучая видеть в них не только отрицательные, но и положительные черты…