1985 - Рожановская З.В. Психотерапия сексуальных нарушений у женщин

В последние годы в результате расширения сексологической помощи, а также появления определенного количества сексологической литературы (как медицинской, так и популярной) значительно увеличилось число женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу сексуальных нарушений. Если в 1967 г. женщины составляли всего 1% по отношению к обращающимся за сексологической помощью мужчинам (данные Н.С. Нешкова, Ворошиловград), то в настоящее время этот процент возрос до 20-25 (Консультация по вопросам семейной жизни, Ленинград, 1979).

Основная масса женщин (84%) обращается по поводу половой неудовлетворенности. По-видимому, следует признать некоторую гипертрофию проблемы женского оргазма, имеющую место в настоящее время. Правда, возведение женского полового удовлетворения в одну из основных ценностей брака имеет свои причины. Экономическая, правовая и социальная независимость женщины, естественно, требует ее признания и как личности в семье, и как равноправного сексуального партнера. Уже не дебатируется вопрос, нужен ли оргазм для счастливого замужества женщины. И хотя по данным Ханны Малевской (1967), среди женщин, оценивающих свою сексуальность как низкую, 36 % считали свой брак счастливым, очень счастливым не назвала его ни одна женщина. В 1978 г. в редакцию журнала «Здоровье» приходит письмо женщины: «У меня хорошая семья, заботливый муж, прекрасный отец, но я не чувствую себя счастливой, так как не испытываю полового удовлетворения».

Современная женщина претендует на полную гармонию супружеских отношений, в том числе и интимных. Половое удовлетворение становится одним из факторов стабильности брака, оно определяет комфорт женщины: в супружестве. Половое удовлетворение женщины в определенной мере влияет и на половое здоровье мужчины, так как основное число мужских половых нарушений является результатом невротических срывов у них (невроз ожидания неудачи, упрека и пр.). Изменившееся экономическое и социальное положение мужчины в современной семье нередко и в его представлении основную ценность супружеских отношений переносит на сексуальную сторону брака. Положение Н. Ламара, высказанное им в 1965 г. о том, что женская фригидность - проблема не медицинская, а скорее социальная, находит себе все большее подтверждение. Однако решение этой проблемы женщина (или супружеская пара) ищет в медицинском учреждении, у врача. Интересно соотношение обращений к психологу и к врачу-сексологу по данным индивидуальных посещений и писем в Ленинградскую консультацию по вопросам семейной жизни: оно составляет 1:10. Отсюда понятна та социальная роль, которую имеет лечение сексуальных нарушений у женщин.

В вопросах терминологии и классификации сексуальных нарушений до сих пор нет четкого единства. Термин «половая холодность» (натура фригида) был впервые предложен Паоло Захия в 1720 г. (цит. по Адлеру). Однако этот термин разными авторами трактуется по-разному, а сам по себе является в известной степени психотравмирующим, указывающим на неполноценность женщины. Утверждение Т. Бостанджиева о том, что «холодных женщин нет, есть женщины несогретые», или расхожее утверждение, что «холодных женщин нет, есть неумелые мужчины», не могут быть приняты, так как переносят всю вину за отсутствие полового удовлетворения у женщины на мужчину и являются порочными с точки зрения психотерапевтического воздействия.

Половое влечение - либидо - свойственно каждой психически и физически здоровой женщине. На основе либидо при наличии психической стимуляции формируется половая доминанта в коре головного мозга, обеспечивающая под воздействием физической стимуляции развертывание полового цикла (начало полового возбуждения, «плато», оргазм, разрешение). Отсутствие полового возбуждения и удовлетворения чаще зависит не от женщины и не от мужчины, а от ситуации психологических и интимных отношений, сложившихся в данной паре. Психотерапевтичнее будет утверждение о том, что «холодными женщины не рождаются, а становятся».

Нашедший широкое распространение термин «аноргазмия» отражает лишь одну сторону женской сексуальности - оргазм. Наиболее удачна на сегодняшний день патогенетическая классификация А.М. Свядоща (1974), в которой различаются собственно аноргазмия, обусловленная нарушениями у женщины (редардационная, психогенная, симптоматическая и конституциональная), и дисгамия, обусловленная дезаптацией супружеской пары при сексуальной полноценности женщины. Данная классификация учитывает и характер сексуального влечения: половой акт приятен, половой акт безразличен, половой акт неприятен или вызывает отвращение.

Разделение половой холодности по отношению к половому акту было предложено еще раньше В.И. Здравомысловым (1930). Между половым возбуждением и половым удовлетворением существует тесная взаимосвязь: без наличия полового возбуждения, при котором формируются оргастическая платформа и оргастическая манжетка, невозможно ощущение оргазма; в то же время при отсутствии оргазма половое возбуждение снижается или вовсе исчезает (при постоянном отсутствии оргазма половое возбуждение отмечает лишь 6% женщин - данные диссертации 3.В. Рожановской, 1972).

По-видимому, при отсутствии полового удовлетворения у женщин более удачным следует считать термин «половая неудовлетворенность», предложенный X. Малевской (цит. по Т. Бостанджиеву, 1977).

Нет единого термина для обозначения патологического повышения полового влечения. «Нимфомания» практически является обозначением синдрома, могущего иметь место при гормональной, психической, диэнцефальной и другой патологии. При этом половой цикл развертывается без воздействия психической и физической стимуляции, как бы «спонтанно».

Предложенные на сегодняшний день классификации половых нарушений у женщин обширны, сложны и не совсем удобны (Я.И. Бараш, Д.Л. Буртянский и В.В. Кришталь, В.И. Здравомыслов и др.). Заслуживает внимания классификация по составляющим копулятивного цикла (Г.C. Васильченко и И.Л. Ботнева, 1977) - нарушение нейрогуморальной, психической и генито-сегментарной составляющей. Интересна классификация дисгармоний супружеской пары, предложенная Д.Л. Буртянским и В.В. Кришталем (1979, Харьков), дающая очень много отправных пунктов для психотерапии. Они различают социально-психологическую (или социально-этическую) дезадаптацию, сексуально-поведенческую деадаптацию и дезинформационно-оценочный вариант сексуальной дисгармонии.

Женские сексопатологи г. Ленинграда работают по временной рабочей схеме женских сексуальных нарушений, в которой выделяются:

І. Половая неудовлетворенность

а) относительная - дисгамия и ретардационная;

б) абсолютная - психогенная (по типу фиксации ранее образовавшихся отрицательных условных рефлексов или по типу присоединения отрицательных эмоций - по Н.В. Иванову), органическая (эндокринные, анатомические, астенические и другие факторы) при неврозах.

IІ. Виргогамия и вагинизм.

III. Патологическое повышение полового влечения (эндокринной и диэнцефальной этиологии за исключением гормонообразующих опухолей).

IV. Невротические синдромы (включающие в себя генитальгии, цистальгии, парестезии в области половых органов, дисморфофобии и др.).

При любом сексуальном нарушении оценка этого нарушения (со стороны партнера или самооценка на основе информации) всегда беспокоит пациента больше, чем само нарушение. Подтверждением этому может служить существовавшее определение «удовлетворение без оргазма», когда женский оргазм не возводился в проблему и отсутствие его при хороших психологических взаимоотношениях в семье не воспринималось как ущербность брака. В настоящее время при отсутствии у женщины полового удовлетворения, в первую очередь, возникает психологическая фрустрация - чувство обиды, ущербности, нередко упреки со стороны мужа, неуверенность в прочности брачных отношений и пр. Даже при явных соматических причинах отсутствия оргазма на первом месте стоят психогенные мотивы. Поэтому основный и ведущим методом при лечении сексуальных нарушений у женщин является психотерапия. В большинстве случаев она является единственным патогенетическим методом, в других - наряду с лечением гинекологических, эндокринных и прочих нарушений она абсолютно необходима как симптоматическое лечение. Как правило, при лечении женских сексуальных нарушений используются все известные методики психотерапии. Удельный вес каждой из них зависит от клинической формы и характера заболевания, основного этиологического фактора, а также от личностных и характерологических особенностей пациентки, ее ценностных ориентаций, установок и пр.

Психотерапия женских сексуальных нарушений начинается с психотерапевтического анамнеза и установления контакта между пациенткой и врачом. Если женщина обращается к врачу-сексопатологу, то она уже в значительной мере преодолела психологический барьер. Тем не менее это не снижает требований к такту и деликатности врача. Желательно, чтобы психотерапевтический прием сексологических больных проводился без присутствия третьего лица, при достаточной звукоизоляции кабинета и уютности его интерьера.

Жалобы представляют собой благодатное поле для проведения вводной психотерапии в виде:

- снятия представлений об «исключительности» страдания (особенно это имеет значение при повышении полового влечения, виргогамии и вагинизме);

- коррекции «масштаба переживаний» (по С.С. Либиху);

- методики «угадывания симптомов», что вселяет в женщину уверенность в компетентности врача;

- создания положительной установки на перспективы лечения.

При разборе жалоб женщины в первую встречу не следует объявлять их несущественными, так как это затруднит психотерапевтический контакт. Переориентация психологических ценностей может проводиться лишь при последующих посещениях на фоне рациональной психотерапии. Отношение к жалобам должно бать внимательным, сочувственным и в то же время оценивающим.

Психотерапия половой неудовлетворенности

При собирании психотерапевтического анамнеза используются все данные его, начиная с паспортных: возраст женщины, продолжительность половой жизни, семейное положение обсуждаются вместе с женщиной в плане влияния их на половое удовлетворение (в молодом возрасте недостаточность биологического уровня либидо, психологическая скованность - как причины ретардационной аноргазмии; страх перед нежелательной беременностью, неуверенность в прочности отношений при внебрачной половой жизни могут быть причиной психогенной аноргазмии и пр.)...