1985 - Зачепицкий Р.А. О факторах, влияющих на эффективность психотерапии

Общепринятых взглядов по вопросу о факторах, определяющих успешность психотерапии, еще не существует. Большинство авторов главным из этих факторов считают особенности личности психотерапевта, такие его свойства, как эмпатия, сердечность, теплота, доброта, понимание пациента, умение вызвать его доверие и оказывать благоприятное воздействие на него и его болезненные расстройства. В соответствии с этим психотерапевт больше рассматривается как человек, оказывающий личное влияние, чем как специалист, применяющий специфические приемы лечения.

Нередко особую роль играет не столько эмпатия, сколько авторитет врача благодаря ряду случаев успешного лечения или его высокому титулу, производящему сильное впечатление. Авторитетностью врача, как известно, объясняется не только целящее действие его слов, но и плацебо-эффект его лекарственных назначений. Некоторые авторы оспаривают мнение о значении интереса и симпатии терапевта к пациенту как условии терапевтического успеха. Они полагают, что, по-видимому, ни одна черта личности психотерапевта не имеет прямой связи с результатами лечения (D.M. Mc Nair, M. Lorr, D.M. Callahan, 1963; I.E. Waskow, 1963).

Тем не менее по праву преобладает убеждение о весьма важной роли психотерапевтических способностей врача. Возникло даже понятие об эталоне «идеального терапевта». R. Holt и L. Luborsky (1958) наделяли его такими чертами, как искренность (пусть даже внешняя) и коммуникабельность. J. Frank (1970, 1971) считает самой важной способность терапевта внушать больному надежду и веру в выздоровление. Другие авторы подчеркивают, что главными чертами терапевта должны быть объективность и способность к адекватному эмоциональному контакту.

Но на деле обычно таких совершенных образцов не бывает. Поэтому практическое значение концепции идеального терапевта уже давно подвергается критике (A.P. Goldstein, 1966). В литературе ставится вопрос о важности соответствия типа психотерапевта типу пациента. Например, J.C. Whitehorn m B.J. Betz (1960) ввели понятие о типах терапевтов А и В. Авторы установили, что терапевты типа А, характеризовавшиеся стремлением к истинно сотрудническим отношениям с пациентами, достигали больших успехов у больных шизофренией. Терапевты типа В, отдававшие предпочтении техническим приемам в психотерапии, оказывались более результативными в отношении больных неврозами. Для прогнозирования хода и исхода лечения, проводимого терапевтами того и другого типа, применялись различные шкалы. Однако ряд авторов (B.K. Heaton, J.E. Carr, J.B. Hampson, 1975) указывают на неопределенность результатов их применения.

Наряду с этим стали выделять ряд личностных характеристик пациентов, способствующих результативности психотерапии. Сюда относят состояние тревоги в связи с явным или смутным ощущением нездоровья, особенно при его недавнем начале, мотивацию или внутреннюю установку на лечение, мягкость, стремление к преодолению своих недостатков, способность к самораскрытию, вербализации своих переживаний, внушаемость. По мнению ряда авторов, показателем податливости пациентов психотерапии служат особенности первых бесед (интервью) с ними врача. Если сразу выявляется их так называемая «связуемость», можно рассчитывать на успешность лечения у тех, у кого улучшение наступает уже в начале лечения, результаты чаще оказываются лучше, но все же нередко отмечается непрямолинейность этих отношений.

Считается, что психотерапия становится более успешной, когда личность врача и его методы соответствуют ожиданиям пациента. Менее развитые больные неврозами обычно ожидают от врача конкретных назначений и указаний, более развитые - также участия и помощи в разрешении своих трудных проблем, хотя зачастую прямо об этом не говорят. Поэтому важным представляется знание врачом так называемой «внутренней картины болезни», описание которой впервые дано A. Goldscheider (1929) и Р.А. Лурия (1935). Это понятие означает представления пациента о собственной болезни, ее тяжести, опасности, курабельности, прогнозе, о характере предпочитаемого лечения и др. В.М. Смирнов и Т.Н. Резникова в недавней публикации (1983) изложили результаты своих тщательных исследований разнообразных моделей внутренней картины болезни, проведенных на основе современных достижений в области нейрофизиологии, психологии и теории системы. Авторы наметили возможные пути оптимизации внутренней картины болезни в целях повышения эффективности психотерапевтических воздействий. В их работе показано положительное значение совпадения ожидаемых и полученных результатов лечения.

Способность врача понять больного и оказывать на него психотерапевтическое влияние обычно считают искусством. Иногда даже говорят о врожденном психотерапевтическом таланте. Утверждают, что психотерапия является лишь прикладным искусством и по самой своей природе не может стать наукой. Но, конечно, нельзя противопоставлять искусство науке, подобно тому как врожденные способности к живописи или музыке не делают еще человека художником или музыкантом без соответствующего обучения и упражнений. Для того чтобы слать умелым психотерапевтом, недостаточно обладать соответствующими чертами личности и характера. Необходима также надлежащая подготовка для овладения теорией, духом и приемами этой творческой врачебной профессии. Во всех областях медицины существует единство, научных основ и искусства.

Продуктивность психотерапевтической работы в большой степени зависит от того, руководствуется ли врач правильной теорией и применяет ли адекватные приемы лечения.

Процесс психотерапии протекает диалектически, с противоречиями. Одним из их выражений является сопротивление пациента, на которое обратил внимание Фрейд, мистифицируя его происхождение. Между тем сопротивление можно рассматривать реалистично как реакцию на прикосновение к острым переживаниям больного по аналогии с реакцией на прикосновение к весьма чувствительной раневой или воспалительной поверхности человеческого. тела. Можно согласиться с тем, что сопротивление представляет не только помеху, но и указание врачу на приближение к действительно значимым переживаниям больного. Несмотря на сопротивление, в терапевтической атмосфере доброжелательного общения врача с пациентом или умело направляемого врачом взаимообщения пациентов в психотерапевтической группе постепенно выявляются связи личностных и ситуационных моментов, сыгравших патогенную роль.

Хорошо известно, что одно воспоминание и воспроизведение больным тягостных обстоятельств его жизни и связанных с ними переживаний - так называемый катарзис - вызывают облегчение, однако не приводят непосредственно к выздоровлению. Психоаналитики сводят лечебное действие к переносу, понимаемому как эмоциональная идентификация больным терапевта с одним из своих родителей. Нужно признать существенное значение взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии, но вовсе не в этом плане. Исследования, проведенные в институте им. В.М. Бехтерева (В.А. Ташлыков и др., 1971), показали, что представления пациентов о враче: оказываются часто более близкими не в родителям, а к иным лицам их окружения - учителям, сотрудникам по работе, сверстникам, друзьям. В самом деле, на отношении к врачу сказывается весь прошлый опыт общения больного с широким кругом нейтральных, приятных и неприятных людей, с которыми приходилось встречаться на протяжении жизни. И учет этого дает врачу дополнительный материал для понимания больного, а последнему - для уяснения влияния своего опыта общения с людьми на формирование собственной личности.

Конечно, весьма важным условием успеха патогенетической психотерапии является не одно так называемое осознание (инсайт). Как указывает В.Н. Мясищев (1973), прогресс в психотерапевтическом процессе происходит «по мере того, как реорганизуется личность и система ее отношений к действительности. Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачивает свою значимость, возникают и начинают определять общественно адекватное поведение и переживания другие значимые мотивы…, бывшие больные говорят: «Я стал новым, я стал по-новому смотреть на действительность, я точно вновь родился». Такой результат есть следствие не только возникшего понимания патогенных взаимосвязей, но, может быть, еще в большей степени прочувствования их. Важность эмоционального аспекта психотерапии можно сравнивать с его исключительным значением в искусстве, позволяющем столь тонко проникать во внутренний мир изображаемых героев...