1988 - Карвасарский Б.Д. Актуальные вопросы подготовки и усовершенствования врачей и психологов в области психотерапии

Наиболее принятым в нашей литературе является определение психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного.

Вместе с тем лечение методами психотерапии специфично, основано на психологических воздействиях и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знаний: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Эта интердисциплинарность особенно ярко проявляется в последний период в связи с все большим распространением методов групповой психотерапии.

Однако несмотря на интердисциплинарный характер [1-3], психотерапия, конечно, является прежде всего лечебной медицинской дисциплиной, а учет и дальнейшая разработка ее клинических основ приобретают сегодня первостепенное значение. Это не исключает использования психотерапевтических методов, соответствующим образом модифицированных, для решения психогигиенических и психопрофилактических задач, хотя вопрос об обоснованности применения методов психотерапии - средств лечения больного человека - в этих целях остается в известной степени дискуссионным. В то время как одни авторы рассматривают экспансию психотерапевтических приемов во «внеклиническую» среду (социально-трудовая реадаптация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты семейного врачебно-психологического консультирования, социально-психологической помощи, психологической разгрузки и др.) в качестве естественной и необходимой для периода научно-технической революции, другие считают это положение в теоретическом плане сомнительным.

Ответ на этот вопрос в значительной мере связан с пониманием одной из самых фундаментальных проблем психиатрии, психотерапии и медицинской психологии - проблемы соотношения психического здоровья и болезни, нормы и патологии. Дальнейшее развитие психологии отношений и патогенетической концепции неврозов [4-5] показало неадекватность понимания психического здоровья просто как отсутствия симптома болезни, «нормальности» как среднеарифметической личностно-поведенческих характеристик, свойственных той или иной группе, и тем более распространенных в свое время, особенно за рубежом, представлений об определяющей для здоровья роли пассивного приспособления индивида к среде. Повышение интереса к «здоровым» сторонам личности, к ее интра- и интериндивидуальному потенциалу неизбежно должно было привести к тому, что в качестве главного критерия психического здоровья стала рассматриваться способность к постоянному развитию и обогащению своей личности, к реализации таких фундаментальных личностных свойств, как сознательность, самостоятельность и социальность [6].

Их развитие - основная цель личностно-ориентированных форм психотерапии, достигаемая в процессе межличностного общения, в ходе которого появляется возможность приобретения нового как познавательного, так и эмоционального опыта, необходимого человеку для понимания своего внутреннего состояния, поведения и влияния последнего на других людей, являющегося исходной точкой для изменения своих способов переживания и поведения. С учетом этого указанные формы психотерапии могут рассматриваться как наиболее перспективные при пограничных нервно-психических расстройствах, а также как важнейший компонент лечебно-реабилитационных программ при хроническом алкоголизме, наркоманиях, психосоматических расстройствах, при которых нарушения отношений человека (их познавательных, эмоциональных и поведенческих компонентов) выступают как существенные (первичные, вторичные и др.) этиопатогенетические звенья патологического процесса. Поэтому в последние годы основные исследования руководимых нами коллективов и были направлены прежде всего на становление данного психотерапевтического направления [1, 7-9].

Говоря о личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, необходимо вновь подчеркнуть, что мы имеем в виду не личностный подход, в целом характерный для нашей психотерапии, а систему психотерапии, опирающуюся на определенную конкретную концепцию личности. Принятое у нас утверждение, что любое психотерапевтическое воздействие должно реконструировать личность, являясь в принципе верным и практически значимым, в то же время объективно длительное время было препятствием на пути дальнейшей тщательной разработки личностно-ориентированных форм психотерапии с позиций отечественной психологии (психологии отношений, психологии деятельности, психологии установки и др.).

Отмеченные выше теоретические основы лечебно-профилактического действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии потребовали развития и обогащения процесса подготовки и усовершенствования в области психотерапии врачей и медицинских психологов. Актуальность этих вопросов постоянно возрастает в связи с созданием инфраструктуры широкой психотерапевтической, сексопатологической и наркологической служб, включающих многие тысячи специалистов, в системе подготовки которых проблемы теории и практики психотерапии становятся ведущим или одним из ведущих звеньев.

Хотя очевидно, что подготовка врачей и медицинских психологов в области психотерапии должна начинаться в вузе, однако до сих пор ей отводится ограниченное число часов, поскольку эта ситуация вряд ли изменится в ближайшие годы, в данной статье целесообразнее остановиться на более актуальных вопросах последипломной специализации и усовершенствования по психотерапии.

На возрастающий запрос практической медицины о расширении психотерапевтической помощи населению можно ответить, используя 4 основных пути: 1) повышение подготовки по психотерапии всех врачей; 2) тематическое усовершенствование врачей различных специальностей, в работе которых психотерапия является существенным методом в системе комплексного лечения; 3) подготовка врачей-психотерапевтов как представителей самостоятельной специальности; 4) усовершенствование в области психотерапии медицинских психологов.

Важнейшей задачей в настоящее время является повышение уровня подготовки по основам психотерапии врачей общей практики, что позволило бы оказывать хотя и ограниченную психотерапевтическую помощь, но максимальному числу больных. Программы такой подготовки должны включать теоретическую часть по основам общей, медицинской и социальной психологии личности, сведения о клинике и природе неврозов и пограничных с ними состояний, о диагностических, психологических и психотерапевтических методах, которыми должен овладеть врач общей практики. Понятно, что существующие кафедры психотерапии при институтах усовершенствования врачей не смогут справиться с задачами такого масштаба. Поэтому представляется перспективным проведение краткосрочных психотерапевтических факультативов для врачей отдельных регионов. Эта работа, которая осуществляется Всесоюзным психотерапевтическим центром и Психотерапевтическим центром Российской федерации, может быть значительно расширена путем привлечения к ней хорошо подготовленных врачей-психотерапевтов; базой таких факультативов могут стать специализированные отделения неврозов психоневрологических больниц. Другим перспективным путем решения этих задач может явиться создание балинтовских групп [10-11], ограничивающих свою работу, главным образом, проблемами взаимоотношения «врач-больной», что позволит в процессе занятий усвоить основную теоретическую и клиническую информацию, необходимую для психотерапевтического обслуживания больных. Наилучшие условия для создания балинтовских групп и руководства ими сегодня существуют в психотерапевтических кабинетах общесоматических поликлиник, имеется уже и первый положительный опыт их деятельности. С целью ее расширения и повышения эффективности целесообразно предусмотреть в числе циклов кафедр психотерапии институтов усовершенствования врачей и в Институте им. В.М. Бехтерева для врачей-психотерапевтов и медицинских психологов психотерапевтических кабинетов поликлиник месячные циклы по теоретическим аспектам и методике проведения балинтовских групп.

Подготовке широкого круга врачей по психотерапии должны способствовать также циклы «семейного врача» и врача «общей практики» институтов усовершенствования врачей с учетом роли психотерапии в программах этих циклов.

Повышение знаний врачей по психотерапии и пограничным состояниям позволит приблизиться к решению одной из наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения - своевременной диагностики неврозов и близких к ним нарушений; оперативного направления больных к врачу-психотерапевту; лечение простых форм психогенных расстройств. Последнее потребует от каждого врача владения некоторыми методиками с широким спектром действия: рациональной психотерапией, аутогенной тренировкой, приемами поведенческой психотерапии и, возможно, гипнозом. Здесь важно подчеркнуть, помимо собственно психотерапевтической деятельности врача общей практики, возрастающую в условиях специализации медицины его «диспетчерскую» функцию.

Известно, что «толщина» поликлинической (амбулаторной) карты прямо отражает величину эмоционального стресса у пациента, наличие психогений и сопутствующих основному заболеванию невротических фиксаций и «наслоений». Усовершенствование врачей, которые в последующем будут использовать методы психотерапии в своей специальности (кардиологии, гастроэнтерологии, онкологии и др.), требует углубления информационной и практической части программы их подготовки и должно преимущественно проводиться на кафедрах психотерапии институтов усовершенствования и при создании необходимых условий на факультетах повышения квалификации врачей. Тематическое усовершенствование сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при освоении психотерапевтических методов обеспечивает квалифицированное их применение в своей области.

Основной формой подготовки врачей-психотерапевтов (в плане профильной специализации) являются 4-месячные циклы на кафедрах психотерапии. Программа включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических аспектов психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и возможностями их использования в практической работе с больными. Принятыми формами обучения являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции и др. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания на этих циклах.

Поскольку на профильную специализацию по психотерапии направляются не только врачи, имеющие усовершенствование по психиатрии, но и врачи других специальностей (невропатологи, интернисты и др.), в программе специализации значительное место занимает психиатрия (общая психопатология и основные формы психических заболеваний). Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен «вырастать» психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания в области психиатрии, в особенности пограничной психиатрии, где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в «большой» психиатрии, учитывая патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их трудной дифференциальной диагностикой и суицидальной опасностью.

Наряду с общепринятыми формами подготовки по психотерапии, указанными выше, в последние годы все возрастающее значение приобретают методы обучения, направленные на более активное освоение психотерапевтических техник, формы подготовки и повышения квалификации, в которых акцент переносится на развитие чувствительности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентами, умения пользоваться обратной связью с больным, увеличение гибкости и эффективности в общении, росту осознания влияния собственных установок и ценностных отношений на процесс взаимодействия с пациентом в ходе лечения [12, 13]. С этой целью используются интерперсональный тренинг, тренинго-дидактические группы, группы типа «марафон», балинтовские группы для психотерапевтов.

Широкое использование лабораторного тренинга потребовало научного анализа его возможностей в процессе подготовки психотерапевтов; специальные исследования подтверждают ценность этих методов [13]. Однако обучение с использованием тренинговых групп должно осуществляться в рамках определенной теоретической концепции.

Совершенствование преподавания психотерапии сегодня в первую очередь связано с разработкой новых программ циклов, ориентированных на отдельные, наиболее значимые для практического здравоохранения, эффективные и экономичные психотерапевтические методы, такие как групповая психотерапия (эти циклы уже проводятся в Ленинградском ГИДУВе), поведенческая психотерапия, гештальт-терапия и др.

По мере все большей интеграции психотерапии в лечебной, психопрофилактической и психогигненической практике возникают все новые задачи при обучении психотерапевтическим методам. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах, в квалифицированных специалистах по семейной психотерапии, психотерапии в гериатрической практике и др. В настоящее время циклы по детско-подростковой психотерапии проводятся в Ленинградском ГИДУВе.

Эффективное обучение психотерапии уже не мыслится без использования современной техники видеозаписи, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических занятий. Возможность возвращаться при необходимости к занятиям психотерапевтических групп и групп лабораторного тренинга, так же, как и к сеансам индивидуальной психотерапии, анализ отдельных их эпизодов, основанный на стенографии и видео-записи, позволяет значительно повысить эффективность обучения в области психотерапии.

С 1987 г. на кафедре психотерапии Ленинградского ГИДУВа проводятся циклы тематического усовершенствования по медицинской психологии для психологов с университетским образованием. Программа цикла включает психодиагностику и психотерапию, главным образом групповые ее формы. Цикл для психологов в институте усовершенствования врачей имеет принципиальное значение, поскольку усиливает антропо- и социоцентрические тенденции в медицине и здравоохранении и отражает признание роли специально подготовленных психологов в оказании психотерапевтической помощи населению.

С учетом того, что в современной психотерапевтической практике используется более 140 различных методов психотерапии, решение всех указанных выше задач требует не только существенного расширения уже имеющихся кафедр психотерапии и создания новых, но и привлечения иных форм преподавания - на хозрасчетной основе, в системе специальных кооперативов, которые могут быть организованы при институтах усовершенствования врачей и в крупных научно-исследовательских центрах.