1985 - Зачепицкий Р.А. О факторах, влияющих на эффективность психотерапии (статья)

Общепринятых взглядов по вопросу о факторах, определяющих успешность психотерапии, еще не существует. Большинство авторов главным из этих факторов считают особенности личности психотерапевта, такие его свойства, как эмпатия, сердечность, теплота, доброта, понимание пациента, умение вызвать его доверие и оказывать благоприятное воздействие на него и его болезненные расстройства. В соответствии с этим психотерапевт больше рассматривается как человек, оказывающий личное влияние, чем как специалист, применяющий специфические приемы лечения.

Нередко особую роль играет не столько эмпатия, сколько авторитет врача благодаря ряду случаев успешного лечения или его высокому титулу, производящему сильное впечатление. Авторитетностью врача, как известно, объясняется не только целящее действие его слов, но и плацебо-эффект его лекарственных назначений. Некоторые авторы оспаривают мнение о значении интереса и симпатии терапевта к пациенту как условии терапевтического успеха. Они полагают, что, по-видимому, ни одна черта личности психотерапевта не имеет прямой связи с результатами лечения (D.M. Mc Nair, M. Lorr, D.M. Callahan, 1963; I.E. Waskow, 1963).

Тем не менее по праву преобладает убеждение о весьма важной роли психотерапевтических способностей врача. Возникло даже понятие об эталоне «идеального терапевта». R. Holt и L. Luborsky (1958) наделяли его такими чертами, как искренность (пусть даже внешняя) и коммуникабельность. J. Frank (1970, 1971) считает самой важной способность терапевта внушать больному надежду и веру в выздоровление. Другие авторы подчеркивают, что главными чертами терапевта должны быть объективность и способность к адекватному эмоциональному контакту.

Но на деле обычно таких совершенных образцов не бывает. Поэтому практическое значение концепции идеального терапевта уже давно подвергается критике (A.P. Goldstein, 1966). В литературе ставится вопрос о важности соответствия типа психотерапевта типу пациента. Например, J.C. Whitehorn m B.J. Betz (1960) ввели понятие о типах терапевтов А и В. Авторы установили, что терапевты типа А, характеризовавшиеся стремлением к истинно сотрудническим отношениям с пациентами, достигали больших успехов у больных шизофренией. Терапевты типа В, отдававшие предпочтении техническим приемам в психотерапии, оказывались более результативными в отношении больных неврозами. Для прогнозирования хода и исхода лечения, проводимого терапевтами того и другого типа, применялись различные шкалы. Однако ряд авторов (B.K. Heaton, J.E. Carr, J.B. Hampson, 1975) указывают на неопределенность результатов их применения.

Наряду с этим стали выделять ряд личностных характеристик пациентов, способствующих результативности психотерапии. Сюда относят состояние тревоги в связи с явным или смутным ощущением нездоровья, особенно при его недавнем начале, мотивацию или внутреннюю установку на лечение, мягкость, стремление к преодолению своих недостатков, способность к самораскрытию, вербализации своих переживаний, внушаемость. По мнению ряда авторов, показателем податливости пациентов психотерапии служат особенности первых бесед (интервью) с ними врача. Если сразу выявляется их так называемая «связуемость», можно рассчитывать на успешность лечения у тех, у кого улучшение наступает уже в начале лечения, результаты чаще оказываются лучше, но все же нередко отмечается непрямолинейность этих отношений.

Считается, что психотерапия становится более успешной, когда личность врача и его методы соответствуют ожиданиям пациента. Менее развитые больные неврозами обычно ожидают от врача конкретных назначений и указаний, более развитые - также участия и помощи в разрешении своих трудных проблем, хотя зачастую прямо об этом не говорят. Поэтому важным представляется знание врачом так называемой «внутренней картины болезни», описание которой впервые дано A. Goldscheider (1929) и Р.А. Лурия (1935). Это понятие означает представления пациента о собственной болезни, ее тяжести, опасности, курабельности, прогнозе, о характере предпочитаемого лечения и др. В.М. Смирнов и Т.Н. Резникова в недавней публикации (1983) изложили результаты своих тщательных исследований разнообразных моделей внутренней картины болезни, проведенных на основе современных достижений в области нейрофизиологии, психологии и теории системы. Авторы наметили возможные пути оптимизации внутренней картины болезни в целях повышения эффективности психотерапевтических воздействий. В их работе показано положительное значение совпадения ожидаемых и полученных результатов лечения.

Способность врача понять больного и оказывать на него психотерапевтическое влияние обычно считают искусством. Иногда даже говорят о врожденном психотерапевтическом таланте. Утверждают, что психотерапия является лишь прикладным искусством и по самой своей природе не может стать наукой. Но, конечно, нельзя противопоставлять искусство науке, подобно тому как врожденные способности к живописи или музыке не делают еще человека художником или музыкантом без соответствующего обучения и упражнений. Для того чтобы слать умелым психотерапевтом, недостаточно обладать соответствующими чертами личности и характера. Необходима также надлежащая подготовка для овладения теорией, духом и приемами этой творческой врачебной профессии. Во всех областях медицины существует единство, научных основ и искусства.

Продуктивность психотерапевтической работы в большой степени зависит от того, руководствуется ли врач правильной теорией и применяет ли адекватные приемы лечения.

Процесс психотерапии протекает диалектически, с противоречиями. Одним из их выражений является сопротивление пациента, на которое обратил внимание Фрейд, мистифицируя его происхождение. Между тем сопротивление можно рассматривать реалистично как реакцию на прикосновение к острым переживаниям больного по аналогии с реакцией на прикосновение к весьма чувствительной раневой или воспалительной поверхности человеческого. тела. Можно согласиться с тем, что сопротивление представляет не только помеху, но и указание врачу на приближение к действительно значимым переживаниям больного. Несмотря на сопротивление, в терапевтической атмосфере доброжелательного общения врача с пациентом или умело направляемого врачом взаимообщения пациентов в психотерапевтической группе постепенно выявляются связи личностных и ситуационных моментов, сыгравших патогенную роль.

Хорошо известно, что одно воспоминание и воспроизведение больным тягостных обстоятельств его жизни и связанных с ними переживаний - так называемый катарзис - вызывают облегчение, однако не приводят непосредственно к выздоровлению. Психоаналитики сводят лечебное действие к переносу, понимаемому как эмоциональная идентификация больным терапевта с одним из своих родителей. Нужно признать существенное значение взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии, но вовсе не в этом плане. Исследования, проведенные в институте им. В.М. Бехтерева (В.А. Ташлыков и др., 1971), показали, что представления пациентов о враче: оказываются часто более близкими не в родителям, а к иным лицам их окружения - учителям, сотрудникам по работе, сверстникам, друзьям. В самом деле, на отношении к врачу сказывается весь прошлый опыт общения больного с широким кругом нейтральных, приятных и неприятных людей, с которыми приходилось встречаться на протяжении жизни. И учет этого дает врачу дополнительный материал для понимания больного, а последнему - для уяснения влияния своего опыта общения с людьми на формирование собственной личности.

Конечно, весьма важным условием успеха патогенетической психотерапии является не одно так называемое осознание (инсайт). Как указывает В.Н. Мясищев (1973), прогресс в психотерапевтическом процессе происходит «по мере того, как реорганизуется личность и система ее отношений к действительности. Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачивает свою значимость, возникают и начинают определять общественно адекватное поведение и переживания другие значимые мотивы…, бывшие больные говорят: «Я стал новым, я стал по-новому смотреть на действительность, я точно вновь родился». Такой результат есть следствие не только возникшего понимания патогенных взаимосвязей, но, может быть, еще в большей степени прочувствования их. Важность эмоционального аспекта психотерапии можно сравнивать с его исключительным значением в искусстве, позволяющем столь тонко проникать во внутренний мир изображаемых героев.

Хотя и принято считать, что психотерапии поддаются главным образом интеллектуальные пациенты, но тем не менее одного рассудка недостаточно для ведущей к излечению переоценки и собственной личности, и ситуации. Поэтому и была подвергнута критике так называемая рациональная психотерапия, сводящая лечение к опровержению э ошибочных представлений пациента о своей болезни. Лучшим ответом ей служат приводимая В.Н. Мясищевым формула нередких заявлений пациентов: «Я понимаю, доктор, но справиться с этим не могу». Автор указывал, что «процесс психотерапии - это система лечебного воздействия врача... на психику больного, требующая в каждом отдельном случае индивидуализации, смены или вариации методов на разных этапах лечения», допуская применение и гипнотерапии, и поведенческих приемов, и убеждения и др. Говоря о комплексном лечении, он вместе с тем отмежевывался «от неразборчивого пользования этим термином» и формулировал свою позицию следующим образом: «Основа психотерапии - знание личности, ее отношений, ее слабых уязвимых мест, определяющих непреодолимую для нее к моменту декомпенсации сторону внешних условий».

Проведенные нами (Р.А. Зачепицкий, 1978) исследования показали, например, что условнорефлекторные методы оказываются более эффективными при простых невротических реакциях, формы которых мало дифференцированы, чем при выраженных неврозах, в патогенезе которых существенную роль играет своеобразие индивидуальных особенностей личности. В частности, такие сложные формы, как агорафобия или клаустрофобия, не излечиваются одними условнорефлекторными приемами. Даже если больной тренируется при прямой поддержке врача или психолога в пребывании на открытом пространстве или в закрытом помещении, лечение остается безуспешным, пока не выявлен психогенный источник, создавший и поддерживающий данную фобию. Но после его вскрытия, осознания больным и психологической перестройки его установок такие упражнения становятся полезными для закрепления успеха терапии. Устранение истерического симптома, например, гипнотерапевтическим внушением также не ведет к ликвидации истерии, но облегчает психотерапию, направленную на коррекцию особенностей истерической личности.

Среди больных неврозами и психозами нередко встречаются пациенты, характеризующиеся неуверенностью в себе, испытывающие затруднения в общении с людьми. В Институте им. В.М. Бехтерева проводятся групповые занятия с такими пациентами по поведенческой тренировке в самоутверждении, называемой функциональной тренировкой поведения (В.М. Воловик, В.Д. Вид, И.С. Лукина и др., 1975). Проигрываются сцены самоутверждения, при этом каждая удача пациента в этой игре подкрепляется словесной похвалой врача или психолога, проводящего занятия. Такая условнорефлекторная тренировка поведения является первоначальной ступенью групповой психотерапии подобных больных. После достигнутых в ней успехов открываются возможности для последующих более сложных форм групповой психотерапии.

В связи с задачами профилактики и лечения неврозов особого рассмотрения требует выдвинутое психоанализом понятие так называемой психологической защиты. В психоаналитической литературе описаны такие неосознаваемые ее приемы, как «вытеснение» из области сознания неприемлемых тягостных представлений; «проекции» - приписывание другим лицам своих собственных отрицательных черт или помыслов; «вымещение» - перенос своих стремлений к действию с объекта, на котором они неосуществимы, на другой объект, где возможна их реализация; «сублимация» - переключение своих недозволенных импульсов на одобряемую социальными нормами деятельность; «фиксация» - автоматическое повторение случайного действия, послужившего однажды для избавления от страдания «рационализация» - снижение ценности объекта, в отношении которого невозможно реализовать свои стремления и др.

Нетрудно видеть, что все такие приемы представляют отказ от реальной действительности для избавления от страданий в виде неосознаваемых уловок. При этом, как тонко заметил Т. Шибутани (1969), защищается, строго говоря, «не столько биологический организм, сколько собственное представление о самом себе», человек охраняется «от понимания определенных факторов, касающихся его личности». В нашей литературе описаны и различные другие формы психологической защиты адекватной и неадекватной (В.E. Рожнов, M.E. Бурно, 1978), или компенсации (Ю.С. Савенко, 1976).

Признавая явления психологической защиты важной и реальной стороной психической жизни людей, Ф.В. Бассин (1971) вместе с тем указывает, что основным недостатком психоаналитической трактовки понятия психологической защиты является то: что последняя рассматривается как механизм, используемый только как средство предотвращения грозных клинических последствий конфликта «Я» с неизменно якобы враждебным ему «бессознательным». В противоположность этому автору психологическая защита представляется и как нормальный механизм, присущий здоровым людям, используемый не только при конфликтах сознания и бессознательного, но и при столкновении вполне осознаваемых эмоционально насыщенных установок. С этим можно согласиться.

Многие проявления неврозов представляют собой одновременно и тягостные расстройства, и патологическую форму психофизиологической защиты, облегчающей в какой-то мере состояние больных. Сюда относятся, в частности, ритуальные действия при неврозе навязчивости или разнообразные выпадения функций у больных истерией. По нашим наблюдениям (Р.А. Зачепицкий, 1973), например, при истерических нижнем парапарезе или афонии больные обычно остаются удивительно спокойными, как бы отрешенными от волнений, вызвавших эти нарушения, но у них возникает тревожное состояние, когда в процессе лечебных воздействий начинают восстанавливаться движения в ногах или речь, если одновременно не достигается продуктивное разрешение породившего невроз конфликта.

К числу патологических форм пассивной психологической защиты относится и отмеченная психоанализом так называемая «регрессия» - соскальзывание на более примитивный уровень поведения или мышления (например, пуэрилизм, псевдодеменция и др.). Как указывают В.М. Воловик и В.Д. Вид (1975), отрицание психически больными своего заболевания, выглядящее как отсутствие критики, нередко оказывается способом неадекватной защиты. В соматической клинике нередко наблюдаемая фиксация пациента в роли больного также представляет собой пассивную форму защиты, затрудняющую лечение. Но у людей и животных существуют и более эффективные активнооборонительные пути предупреждения и преодоления болезни.

Пониманию большого значения общей активности организма и личности в борьбе с болезнью во многом способствовали исследования ряда наших ученых - Н.А. Бернштейна (1963), П.К. Анохина (1971), П.В. Симонова (1973) и других, заложивших основы физиологии активности, строящейся на принципах системного подхода. В свете такого подхода организм и личность являются самоуправляющимися и саморегулирующимися системами. Н.А. Бернштейн (1963) писал: « Ни одно существо не живет «на поводу» сигнало-раздражителей... оно ведет активный поиск того, что ему потребно. Оно сообразуется, конечно, с внешними сигналами, но не они определяют его целеустремленное поведение». Согласно теории функциональных систем П.К. Анохина, физиологическая потребность (мотивация) и конечный результат деятельности (цель) являются движущими силами биосистемы. П.В. Симонов говорит о решающей роли у животных и человека поиска средств удовлетворения потребностей, врожденных и приобретенных в опыте. Д.Н. Меницкий (1975) приходит к выводу, что «последовательность: потребность - поиск - удовлетворение - оказалась чрезвычайно эффективным приобретением эволюции».

Идея необходимости активного участия больного в процессе лечебно-восстановительной работы является одним из основных принципов реабилитационных программ, разрабатываемых М.М. Кабановым (1978). К признанию роли активности личности в преодолении болезни пришел и такой видный представитель американской психосоматической медицины, как W. Green (1968). Заявляя о происходящем возрастании интереса не только к проблеме болезни, но и к проблеме здоровья, он подчеркивает значение понятия «coping», означающего то, что позволяет сохранять психологическую и физиологическую устойчивость вопреки отрицательным эмоциям. Уберегаться от болезни человек может не только пассивно, избегая вредных воздействий, но и активно преодолевая их. Экспериментальные исследования В.С. Ротенберга и В.А. Аршавского (1979) показали позитивную роль активности организма и личности в предотвращении и купировании ряда патологических состояний и отрицательную роль пассивности как важной неспецифической предпосылки развития разнообразной патологии у животных и человека.

Наш опыт (Р.А. Зачепицкий, 1973) подтверждает, что значение патогенетической психотерапии при неврозах как раз и состоит в том, что когда больной не может справиться с патогенной жизненной ситуацией, врач помогает ему в поисках путей к активному преобразованию самого себя, чтобы суметь разрешить ситуацию. Поисковая активность имеет биологическую природу, но реализация ее у человека в большой степени зависит от социальных условий.

Весьма существенно, как отмечает В.Е. Кемеров (1977), что деятельность формирующейся личности в основе своей является самодеятельностью и «что воспитание ребенка, его обучение выступают как сотрудничество воспитателя и воспитуемого, как двусторонний активный процесс». Поисковая активность развивается с детства в зависимости от степени вовлечения ребенка в деятельное общение со взрослыми и сверстниками. При полном удовлетворении всех желаний детей и изнеживающем их воспитании подавляется поисковая активность. То же происходит и при воспитании в духе полных запретов и лишении их самостоятельности. В обоих случаях дети вырастают беспомощными при встрече с трудностями. Подобная детренированность, нужно думать, и определяет в дальнейшем пассивнооборонительные формы психологической защиты в норме и патологии.

Благодаря правильному воспитанно у большинства людей вырабатывается активность, обеспечивающая фрустрационную толерантность, действенную позицию при встрече с трудностями, что уберегает от невротических или психосоматических заболеваний или облегчает их течение и способствует выздоровлению. Предпосылками силы и выносливости личности являются гармоническое развитие системы ее отношений, ее положительные интересы, рациональные взгляды на жизнь, способность трезво оценивать окружающий мир и свои возможности. Такую устойчивость личности можно сравнить с невосприимчивостью к инфекционным болезням иммунизированных людей.

В наше время много и правильно говорят о важности физической закалки организма, но, к сожалению, до сих пор оставляли без достаточного внимания задачу психической закалки человека как непременного условия его развития и здоровья. В.Н. Мясищев указывал, что по мере роста нового человека надо с детства знакомить его с трудностями, учить не пасовать перед ними, смело идти на их преодоление. Предпринимаемые теперь меры по улучшению трудового воспитания детей и молодежи должны способствовать формированию здоровой духом и телом гармонически развитой, сильной личности и вместе с тем профилактике неврозов.

При лечении уже наступившего невроза весьма трудную задачу представляет проблема объективной оценки эффективности психотерапии. Ее обычно определяют в ходе лечения и по его окончании. Преобладают оценки клинические и катамнестические. Большинство авторов, занимающихся изучением вопроса о критериях изменений, наступающих у пациентов под влиянием психотерапии, сходится на том, что эти критерии должны основываться на самооценках пациента, терапевта, других терапевтов-экспертов, показателях внешнего поведения пациента, данных психометрических исследований по разным тестам и шкалам. Все шире применяются экспериментально психологические методы ТАТ, ММРІ и др. Предложено и много других тестов, к сожалению, не превосходящих упомянутые по достоверности оценки субъективных переживаний и установок пациентов. Как отмечают K. Höck и H. Hess (1979), их, например, озадачивает то обстоятельство, что после многомесячной индивидуальной разговорной терапии по Rodjer - Tausch, после стационарной и групповой психотерапии и при групповой психотерапии в открытых и закрытых группах обнаруживаются практически одинаковые положительные показатели ММРІ и других тестов.

Тем не менее продолжаются попытки объективного измерения хода и результатов психотерапии, которые дают и такие преимущества, как возможность управления ее процессом и выявления обратной связи между пациентом и врачом. Предложены шкалы для измерения грамматических предложений, высказанных тем и другим. Многие исследователи полагают, что имеет преимущество не лексический анализ психотерапевтического процесса, а психо-физиологические исследования (частоты сердечных сокращений, дыхания, электрокожного сопротивления, мышечных потенциалов, динамики содержания катехоламинов и др.). Однако ценность этих показателей относительна из-за зависимости от многих иных факторов. Поэтому они не могут служить основой для характеристики хода и эффективности психотерапии.

В клинике неврозов, руководимой Б.Д. Карвасарским, проводятся как клинические, нейрофизиологические и биохимические, так и экспериментально-психологические исследования в ходе и по окончании психотерапии. Особенно значительный интерес представляют разработанные здесь четыре критерия ее эффективности:

• степень симптоматического улучшения состояния пациента;
• степень осознания им психологических механизмов его заболевания;
• степень изменения нарушенных отношений его личности;
• степень его социального функционирования в различных сферах жизни.

На основании клинических наблюдений и экспериментально-психологических исследований на протяжении лечения и в катамнестическом периоде Е.В. Кайдановская и соавт. (1979), K. Hösk и H. Hess (1979) считают весьма важным при катамнестическом обследовании изучение таких метатерапевтических переменных, как например, дальнейшее социальное продвижение или частота рецидивов, потеря трудоспособности или, наоборот, улучшение социальной компетенции больных. Действительно, наиболее убедительны результаты терапии по таким «жизненным показателям», как продолжение труда или учебы или их прекращение, пребывание вне больницы или повторная госпитализация, сохранение супружества или развод. Сложность проблемы состоит еще и в том, что существуют и так называемые естественные циклы в течении заболеваний или их «спонтанные ритмы». К тому же не всегда учитываемые изменения жизненной ситуации пациентов могут и без врачебного вмешательства способствовать выздоровлению.

M. Beiser (1976) на протяжении 5 лет регулярно наблюдал 50 нелеченых больных с невротическими расстройствами. Почти половина из них (47%) выздоровели без терапевтического вмешательства. Тем не менее в большинстве случаев излечению от неврозов помогает научно обоснованная психотерапия. Задачами дальнейших исследований являются более всестороннее и углубленное изучение факторов, влияющих на эффективность психотерапии, в том числе и таких, которые не связаны с лечением, а также совершенствование критериев и методов объективной оценки эффективности психотерапии.