1985 - Либих С.С. Психотерапия и психология (статья)

Психотерапия - прикладная медицинская дисциплина. Ee научно-теоретическая основа сложна и, в первую очередь, включает в себя научную философию, комплекс психологических наук (медицинская психология, социальная психология, учение о личности и др.), нейрофизиологию, педагогику, теорию управления и связи и многое другое. В этой главе мы остановимся на связи психотерапии с психологическими науками.

Эти области человеческого знания исторически развивались отдельно. Психотерапия, зародившись в глубокой древности как сумма практических приемов народной медицины, с одной стороны, и как совокупность ритуалов и воздействий религиозного характера - с другой, прошла тяжелый и противоречивый путь развития. Психотерапия долгое время развивалась не только вне психологии, но и вне научной медицины в целом, что обусловило настороженное и часто отрицательное отношение крупных деятелей медицины к ее возможностям. Однако следует подчеркнуть, что многие представители русской медицины не только признавали большое значение психотерапии, но и внесли в ее развитие значительный вклад.

Медицинская психология - область психологических наук - выделилась и оформилась в самостоятельную науку относительно недавно. Однако основа экспериментально-психологических исследований, имеющих большое значение для исследования психики больного, была заложена раньше B.M. Бехтеревым, С.C. Корсаковым, A.A. Токарским, H.A.

Бернштейном, Г.И. Россолимо и др. Значение психологии для медицины признавал М.Я. Мудров. Он писал: «.. есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они черпаются из науки мудрости, чаще из психологии...». В этих словах четко видна мысль о связи психотерапии («душевные лекарства») и психологии.

Проблемы медицинской психологии разрабатывали A. Binet, A. Adler, P. Janet, K. Birnbaum, E. Kretschmer, H. Gruhle, K. Jaspers, P. SchiIder, W. Kretschmer и др. Многочисленные работы S. Freud и его учеников, посвященные психотерапии, касались и вопросов собственно медицинской психологии, например, структуры личности, механизмов влечений, мотиваций и т. д.

Медицинская психология изучает психические проявления болезней; роль психики в возникновении и течении болезней; роль психики в их лечении и роль психики в предупреждении болезней и укреплении здоровья. Из этих задач к предмету настоящей главы относится роль психики в лечении болезней.

Одним из основных положений медицинской психологии является положение о единстве (но не тождестве) психического и соматического. Исходя из этого, психотерапевты подчеркивают принципальную возможность воздействия психическими средствами на все без исключения внутренние органы, все соматические процессы в организме. Применение такой психотерапевтической методики, как аутогенная тренировка, наглядно демонстрирует тесную связь психической и соматической сферы, возможность воздействия психики на соматические процессы с лечебной целью и обратного воздействия соматических процессов (релаксации и др.) на психические процессы (например, на эмоциональную сферу). Многочисленные факты психосоматических зависимостей как в норме, так и при различных заболеваниях, описаны как отечественными, так и иностранными исследователями.

Область, которая одинаково важна для медицинской психологии и психотерапии - это учение о личности человека. Оно представляет собой специальную область психических наук - персонологию. Б.Г. Ананьев показал многообразие проблем личности и основных наук, изучающих личность. Сюда входит и социология, и социальная психология, и аксиология (наука о ценностях личности), и педагогика, история, юридические науки и т. д.

Психотерапия имеет дело с человеком во всей сложности этого понятия, во всем разнообразии его особенностей. Поэтому постепенно складывающееся и развивающееся учение о человеке - человекознание (Б.Г. Ананьев) имеет непосредственное отношение к психотерапии. Центральная проблема человекознания - личность. Учение о личности (персонология) плодотворно развивалось в нашей стране В.М. Бехтеревым, А.Ф. Лазурским, В.Н. Мясищевым, С.Л. Рубинштейном, А.Н. Леонтьевым и др.

За рубежом имеются работы, неравноценные по качеству, особенно интересные в частных аспектах, в прикладном диагностическом плане. Что касается фундаментальных теорий личности (S. Freud, A. Adler, K. Jung, неофрейдисты, K. Lewin, экзистенциалисты), то их критика будет дана далее.

Вторая крупнейшая проблема психологических и физиологических наук, очень важная для психотерапии - это проблема бессознательных или неосознаваемых психических процессов. И в этой области крупный вклад был сделан отечественными учеными (И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Д.Н. Узнадзе, В.Н. Мясищев, Г.В. Гершуни, В.Е. Рожнов, Ф.В. Бассин и др.). Психоаналитики создали впечатление об исключительном развитии исследований бессознательного только ими, хотя и за рубежом довольно много работ было выполнено представителями других направлений (J. Breuer, O. Vogt, K. Brodmann, A. Moll и др.).

Третья проблема - общение. Феномен общения выходит за рамки какой-либо одной науки (в том числе и социальной психологии) и должен изучаться комплексно, многими науками (философия, социология, социальная психология и др.). Важнейший вопрос в проблеме общения - понимание и взаимопонимание людей (А.А. Бодалев, W. Diltey и др.). Конечно, следует критиковать те крайние точки зрения (например, некоторых экзистенциалистов), которые отвергают самую возможность понимания человека человеком, утверждая отъединенность людей, их герметическую сущность. Следует также глубже изучить вопрос о подлинном (истинном) понимании человека человеком и о неподлинном (ложном) понимании. Научная гносеология (теория познания), утверждая познаваемость самых сложных закономерностей внутреннего мира человека, обосновывает возможность его истинного понимания другими людьми, в частности, в процессе психотерапии.

Четвертая проблема - соотношение психического и соматического в человеке, их единство (но не тождество), раскрытие психосоматических механизмов, дающих возможность психотерапевту путем психических влияний осуществлять необходимую перестройку физиологических процессов в организме больного.

Понятие личности подразумевает раскрытие своеобразия каждого человека, особенностей его как члена общества; при этом подчеркивается уникальность, неповторимость личности, ее самодовлеющая ценность. В литературе, в мифах разных народов проводилась мысль о том, что со смертью каждого человека умирает целый мир. Особенно это подчеркивалось сторонниками экзистенциальной философии. При этом делались упреки в адрес материалистической философии, которая, якобы, недооценивает личность человека, его внутренний мир, оперируя лишь объективными законами природы и общества, человеческими массами. Такой упрек, однако, мог быть адресован лишь вульгарному, механистическому материализму, но не материализму диалектическому, который утверждает единство внешнего и внутреннего, объективного и субъективного, при ведущем значении объективных процессов, отражением которых и являются процессы субъективные. Кроме того, речь идет не о прямолинейности связи внешнего и внутреннего, а наоборот, подчеркивается роль сложных соотношений в этом процессе. Передовая философия высоко оценивала роль личности, роль человеческого фактора в социально-экономических исторических процессах (см. монографию Б.Д. Парыгина «Основы социально-психологической теории». М., 1971).

Существует более 100 определений понятия «личность» (G. Allport, 1964), и это одно уже говорит о больших расхождениях в ее понимании. В качестве основного, ведущего в личности одни авторы выдвигают мотивационные факторы (влечения, потребности), другие - ценностные (аксиологические) факторы, третьи - групповые (групповая динамика). S. Freud в книге «Я и Оно» и в других работах на первый план выдвигал энергетическую теорию личности. Он считал, что «энергия личности» связана с эмоциональным зарядом бессознательных сексуальных влечений, а постоянно имеющий место внутриличностный конфликт зависит от подавления этих влечений со стороны «Сверх - Я». S. Freud считал ведущими и определяющими в личности бессознательные процессы, что не согласуется с научной точкой зрения отечественной психологии, отстаивающей ведущую роль сознания. Современная отечественная психология видит основу мотивационного механизма в потребностях человека, что разделяется и некоторыми западными исследователями (теория потребностей и их классификация у A. Maslow).

Согласно К. Марксу и Ф. Энгельсу («Тезисы о Фейербахе») особенности человека раскрываются , через его отношения, т. е. сознательную связь с окружающим объективным миром («Моё отношение к моей среде есть мое сознание»- К. Маркс). Человек в обществе познается через его отношение к другому человеку (К. Маркс «Фрагмент о человеке Петре и человеке Павле»). Таким образом, самопознание может осуществиться только через объективное познание другого человека. Можно сказать, что это - философская основа групповой психотерапии. Это дало возможность В.Н. Мясищеву сформулировать понятие отношения как осознанной избирательной психологической связи человека со всеми другими людьми, предметами и явлениями окружающего мира, а понятие личности - как «ансамбля общественных отношений человека». Эта совокупность отношений формируется на протяжении конкретно-исторического пути человека, т. е. его индивидуальной жизни, начиная с раннего детства.

Это формирование и развитие личности (социализация) изучались многими исследователями, в частности, Н. Sullivan. Heдостатки его схемы известны, они сводятся к отрицанию диалектики в развитии системы интерперсональных отношений (т. е. к отрицанию качественного скачка) и к недооценке возможностей компенсаторной перестройки и замещения отсутствующих или дефектных интерперсональных связей. Положительными сторонами схемы являются ее ясность и четкость, закономерность смены периодов развития и подчеркивание роли ранних (детских) периодов социализации человека (нуклеарная группа).

Естественно, что способность человека к установлению продуктивных и разнообразных общественных отношений опирается как на приобретенные в раннем детстве, так и врожденные (генетические, конституционные) биологические свойства (состояние и степень развития всех отделов головного мозга, эндокринной системы, тип нервной деятельности и т. д.). Поэтому, хотя личность в целом является понятием социальным, можно говорить о биологических ее предпосылках. Установление отношений начинается в самые первые недели и месяцы человеческой жизни. Всякое отношение подразумевает наличие другого человека или других людей, на которого (или на которых) направлено это отношение. Поэтому личность как система отношений может формироваться лишь в условиях малых групп. Ребенок, в силу каких бы то ни было причин оказавшийся вне малых групп, не развивается как личность (например, дети, попавшие в джунгли и одичавшие там).

Самой простой первичной группой является группа «ребенок - мать». Содержание их отношений составляют кормление (утоление голода, чувство насыщения), ласки матери, игры, чувство защиты и уюта (смена мокрых пеленок) и т.д. Несколько позже у ребенка устанавливаются отношения с так называемой ядерной (нуклеарной) семьей - отец, мать, братья, сестры. В этих условиях формируются более расчлененные, дифференцированные, сложные отношения, обогащается личность ребенка. Нарушения нуклеарной семьи (например, отсутствие отца или матери, так называемая неполная семья) могут привести к известному несовершенству личности, ее недостаточности, инфантильности, дисгармоничности некоторых ее сторон, а также чрезмерной фиксации на определенных членах семьи (например, на матери при отсутствии в семье отца). Недостатки воспитания, конфликтная ситуация в семье непосредственно отражаются на формировании личности ребенка. По данным А.И. Захарова, деформация личности ребенка в первые годы жизни обусловлена разлукой с матерью, в последующем - недостаточной ролью отца в семье. Имеют значение гиперопека, непоследовательность и противоречивость поведения родителей, их различное отношение к детям, аффективная неустойчивость. Следует, однако, подчеркнуть, что недостатки и изъяны нуклеарной семьи могут быть компенсированы общением ребенка в других малых группах (родственники, сверстники, детский сад, школа и т.д.). В дальнейшем большую роль в формировании личности играют такие группы и коллективы, как производственные, семейные, деловые, связанные с проведением досуга, бытовые, дружеские и др. Определенные периоды жизни человека, связанные с крупными биологическими сдвигами в организме (период полового созревания, инволюционный период), оказывают большое влияние на личность человека, делают ее более уязвимой, меняют статус личности, ее ценности.

Сейчас изучаются особенности личности молодежи и пожилых лодей. Возрастной подход необходим для проведения эффективной психотерапии. Наши исследования (С.С. Либих, 1971) показали, что в пожилом возрасте изменяется способность человека к контактам, к установлению социальных связей, но это изменение имеет скорее качественный характер. Происходит уменьшение числа связей чисто эмоционального характера, усиливается роль жизненного опыта, навыков общения, «типичных жизненных ситуаций» при формировании взаимоотношений с людьми, некоторая стандартизация поведения в типичных ситуациях. Возрастают элементы неуверенности, тревожности, мнительности, ипохондричности. Волнуют вопросы престижа, авторитета, социального статуса.

Психотерапия представляет собой комплекс лечебных психотерапевтических воздействий врача на психику больного или группы больных. Основной инструмент психотерапии - психическое воздействие, частным видом которого является слово. Психотерапия как лечебный метод направлена на личность больного, адресуется к социально-психологическому, личностному уровню человека. Поэтому знание основных свойств личности обязательно для психотерапевта.

Для психотерапии важно разделение отношений личности на позитивные, социально ценные и негативные, отрицательные, бесполезные или вредные для окружающих человека людей или для него самого. К первым относятся отношения дружбы, любви, взаимной поддержки, деловые, учебные, связанные воспитанием детей и т. д., ко вторым - отношения, связанные с повышенной обидчивостью, эгоцентризмом, претенциозностью, а также противоречивые отношения, которые вызывают состояние хронического психического напряжения. Важно иметь в виду и разделение отношений на эмоционально значимые и безразличные, при этом эмоционально значимыми могут быть объективно второстепенные и маловажные отношения, в то время как объективно более серьезные отношения оказываются менее значимыми для данного целовека. Близко к эмоционально значимым отношениям понятие ценностей личности, которые изучает специальная наука - аксиология. К ценностям личности относятся определенные представления, установки, взгляды, обычаи, традиции, моральные нормы, эстетические вкусы, образцы (эталоны) поведения и т. д. Происхождение этих ценностей различно. В одних случаях они являются групповыми ценностями и усваиваются человеком в силу его принадлежности к этой группе (семья, круг знакомых и др.), в других - носят индивидуальный характер, являясь следствием постепенного накопления жизненного опыта.

Важно также понятие «установки» личности (Д.Н. Узнадзе). M.Г. Ярошевский указывает, что установка личности возникает при взаимодействии субьекта с ситуацией удовлетворения его потребностей. Он определяет ее как «специфическое состояние, которое можно охарактеризовать как склонность, как направленность, как готовность его (субъекта) к совершению акта, могущего удовлетворить эту потребность, как установку его к совершению определенной деятельности». Очевидно, что психотерапевт должен всегда иметь в виду установку больного как в ходе имеющегося конфликта, являющегося причиной или одной из причин заболевания, так и в процессе психотерапии. Установка не всегда осознается больным, она может также осознаваться лишь в некоторых своих звеньях. Сказанным определяется важность учета и изучения бессознательной сферы человека, которые в последнее время проводятся рядом советских ученых (В.Е. Рожнов, Ф.В. Бассин и др.). Важно подчеркнуть, что эта работа ведется путем сочетания строго клинического и экспериментально-психофизиологического методов (на кафедре психотерапии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей в Москве).

Ввиду того, что психотерапия применяется при самых разнообразных заболеваниях, в том числе и непсихогенной природы, необходимо тщательно изучить особенности личности больных при таких заболеваниях, как психические болезни, заболевания внутренних органов, органические заболевания нервной системы, алкоголизм и т. д. Очень важен учет реакции личности на болезнь, «внутренней картины заболевания» (Р.А. Лурия). Если при неврозах и частично при наркоманиях роль личности в болезненном процессе признают все исследователи, то по отношению к психозам и соматическим заболеваниям дело обстоит сложнее. Некоторые авторы склонны рассматривать психические заболевания лишь как закономерную смену определенных психопатологических картин и даже подчеркивают, что личность как бы отступает на задний план, стушевывается, подавляется болезненной психопатологической симптоматикой. Однако это не так. Даже при опустошающем, прогрессивно развивающемся психическом заболевании человек остается личностью, хотя последняя может быть в значительной степени деформирована. Изучение личности необходимо для выявления ее сохранных или относительно сохранных сторон, «эмоциональных островков» (M. Müller), которые могут служить основой для установления контакта с врачом и проведения столь необходимой в этих случаях психотерапии. Изучение личности психически больных необходимо и для их реабилитации. Например, при проведении реабилитации больных пожилого возраста с затяжными депрессивными состояниями были проведени исследования их личностных особенностей (С.В. Днепровская). Эти исследования показали, что как преморбидные особенности личности, так и личностные изменения, возникшие уже в течение психического заболевания, являются одним из факторов, стабилизирующих и затягивающих депрессивные состояния, и игнорирование этих фактов обусловливало резистентность больных к проводившемуся им биологическому лечению.

Личность больного соматическим заболеванием также должна приниматься во внимание при проведении психотерапии. Преморбидные особенности личности, такие как ригидность переживаний, тревожность, мнительность, ипохондричность и т. д., могут обусловить своеобразие течения основного соматического заболевания, утяжелить состояние больного, усложнить клиническую картину за счет образования «невротических наслоений». Встречаются случаи «игнорирования» болезни личностью больного, эйфорическое отношение к ней, своеобразная «анозогнозия». Часто это проявляется по отношению к тяжелым заболеваниям с плохим прогнозом (злокачественные опухоли, неблагоприятно протекающий туберкулез и т. д.).

В настоящее время имеется ряд методов и приемов исследования личности. Кратко остановимся на них. Основным методом исследования личности в медицинской практике является клинический, включающий беседу с больным, наблюдение, сбор дополнительных данных (у родственников, сослуживцев и др.). Важную роль играет так называемый биографический метод, то есть изучение истории жизни больного с точки зрения анализа становления и развития его личности (процесс социализации). Биографический метод реализуется в процесс психотерапевтического анамнеза. Имеется также целый ряд дополнительных экспериментально-психологических, а также социально-психологических методик, при проведении которых следует учитывать как положительные их стороны, так и отрицательные. Положительной их стороной является возможность получения унифицированных стандартизированных данных, которые доступны количественному анализу и статистической обработке. Отрицательной стороной является некоторое сужение описания личности и иногда недооценка качественного анализа и индивидуальных черт. Необходимо сочетание клинического и экспериментально-психологического, а также социально-психологического изучения личности.

Все экспериментально-психологические методики изучения личности можно условно разделить на две большие группы: личностные опросники и проективные методики. К личностным опросникам относятся Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), включающий 566 вопросов, опросники Eysenck, Taylor, Cattel и др. Миннесотский опросник создан в 1943-1946 гг. В настоящее время он включает в себя девять основных шкал: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипомании, личностные аспекты разделения полов, паранойи, психастении и шизофрении. Применяются также дополнительные шкалы: лидерства, зависимости, тревоги и др.

Опросником, адекватным для изучения интерперсональных отношений, является многоаспектный опросник T. Leary, который в нашей стране успешно применен в сексопатологии Г.С. Васильченко.

К проективным методикам относятся широко распространенные методики Роршаха, тематический апперцепционный тест Розенцвейга и ряд других. Методика чернильных пятен Rorschach была предложена в 1921 г. Она состоит в интерпретации чернильных пятен, имеющих симметричный характер (бумагу, на которую капнули чернилами, складывают пополам). Анализ полученных данных производится по специальным категориям: расположение или локализация; детерминанты (форма, движение, цвет, «полутона» и др.); содержание; популярность или оригинальность ответов, то есть обыденность, шаблонность, с одной стороны, и необычность, резко расходящаяся с повседневностью, с другой. В.Н. Мясищев и его сотрудники (1969) указывают, что строгой теории метода Rorschach до сих пор нет.

Для психотерапии очень важно понятие фрустрации - фрустрационной толерантности. Фрустрация - психологическое состояние человека, попавшего в сложное положение, вызванное, например, нападками окружающих, их недоброжелательным отношением и т. д. Это относительно кратковременное состояние растерянности, потери привычного равновесия, «психологического тупика». Фрустрационной толерантностью называется способность личности выдерживать состояния фрустрации или же не давать их под воздействием фрустрирующих факторов. Для оценки этих свойств личности Rosenzweig был предложен специальный «фрустрационный тест». Он содержит 24 рисунка, содержание которых, как предполагается, имеет фрустрационный характер. На каждом рисунке обычно изображены два человека или более, один из которых обращается к другому с упреками, нападками, выговором и т. д. Требуется вписать в специальное место предполагаемый ответ объекта фрустрирующего воздействия. По характеру ответов судят об экстрапунитивности, интрапунитивности или импунитивности личности исследуемого. При наличии экстрапунитивных особенностей личности обследуемый склонен порицать или обвинять других в создавшейся фрустрационной ситуации, при наличии интрапунитивных свойств личности - порицает самого себя, импунитивный субъект стремится избежать порицания вообще.

Понятие фрустрации и методы ее исследования весьма важны для психотерапии. Многие конфликты личности, трудные психогенные ситуации близки к состоянию фрустрации или сливаются с ней*. Определение уровня и качества фрустрационной толерантности тоже весьма важно. Применив различные методы исследования этого состояния (расспрос, наблюдение, методику Rosenzweig, другие проективные методики), психотерапевт может более продуманно проводить как лечение самого состояния фрустрации, так и профилактику его, укрепляя и развивая фрустрационную толерантность больного. Состояния фрустрации могут быть при сложных ситуациях сексуального генеза, при нарушении контакта в группе, при резко обостренных вертикальных отношениях (начальник - подчиненные).

Широкое распространение получил такой проективный метод, как тематический апперцепционный тест (ТАТ), который называется также методикой Murray-Morgan. Этот метод является содержательным, так как вместо неопределенных пятен, применяющихся при методике Rorschach, в качестве стимулирующего средства используется набор из 29 картин, каждая из которых имеет определенное содержание. Больной должен составить небольшой рассказ, интерпретирующий изображенную на картине сцену. Рассказ больного дословно записывает экспериментатор.

Для психотерапии имеет большое значение метод «семантического дифференциала», предложенный Osgood. Этот метод применяется для изучения эмоционального отношения человека к определенным людям, явлениям, ситуациям и т. д. Имеющий некоторое сходство с методом полярных профилей, семантический дифференциал охватывает большое число параметров, позволяет изучить скрытое аффективное отношение больного к его проблемам. Применение этой методики перспективно для изучения установок и ценностей больного, особенностей его бессознательных процессов.

К вербальным проективным методикам относится тест «незаконченных предложений». Исследуемый должен самостоятельно закончить 60 фраз, имеющих отношение к разнообразным сторонам его личности.

Все личностные экспериментально-психологические методики должны применяться в различных вариантах, соответствующих возрасту обследуемого. Необходимо подразделение этих методик хотя бы на три типа: обычная, «взрослая», методика, детский вариант и вариант для пожилых и старых лодей. Однако далеко не все опросники и проективные тесты разработаны во всех трех вариантах.

Для психотерапии важно изучение уровня притязаний личности (K. Lewin, F. Hoppe,

Б.В. Зейгарник, Б.И. Бежанишвили и др.). Уровень притязаний играет роль в возникновении конфликта при некоторых неврозах (неврастения, истерия). Притязания личности тесно связаны с еще недостаточно изученной проблемой «психологии неудачи» и изучением «личности неудачника», что в будущем откроет путь к более рациональному воспитанию, профилактике невротических и психосоматических срывов при ситуациях неудачи, неуспеха, проигрыша. Появится возможность гармонизации и самогармонизации личности на основе точной и разумной самооценки. Поэтому методики изучения самооценки человека (T. Dembo, С.Я. Рубинштейн) тоже весьма существенны пля психотерапевта. Особый интерес представляет шкала T. Dembo для обнаружения представления обследуемого о своем счастье. Категория счастья все шире применяется в психотерапии (C.С. Либих, 1980), но для полной разработки содержания гетеро- и аутопсихотерапии, раскрывающего пути достижения этой цели, необходимы дальнейшие медико-психологические исследования.

В последние годы из множества психологических методов обследования психотерапевты все чаще отдают предпочтение восьмицветному тесту Люшера. Вызвано это тем, что тест Люшера самый «быстрый из всех существующих», им можно пользоваться как для диагноза состояния, так и для контроля лечения. Важным является и то, что обследование с помощью этого теста можно повторять многократно. Отечественных публикаций по использованию этого теста в психотерапии мало, поэтому приведем изложение этой методики более подробно (по материалам Л.И. Лычагиной).

Восьмицветовой тест Люшера (который является лишь фрагментом полного клинического теста, состоящего из 25 различных цветов - 73 оттенков) состоит из набора карточек красного, синего, желтого, зеленого, фиолетового, серого, коричневого и черного цветов. Эти цвета подобраны экспериментально. Они выражают определенные физиологические и психические функции наиболее сильно.

Перед пациентом раскладывают цветные карточки и предлагают сделать выбор: какой цвет правится ему больше всего, какой меньше, еще меньше и так до самого неприятного цвета. Сделанный выбор записывается в виде цифр, каждый цвет имеет со-ответствующую нумерацию (синий - 1, зеленый - 2, красный - 3, желтый - 4, фиолетовый - 5, коричневый - 6, черный - 7, серый - 0).

Затем обследование повторяют, поскольку второй выбор считается наиболее достоверным.

Согласно функциональной психологии, разработанной Люшером, каждый цвет раскрывает определенные физиологические и психические состояния.

Синий цвет - физиологически это покой, а психологически - удовлетворение.

Красный - возбуждение; психологически - все виды деятельности, активность.

Зеленый - напряжение - психологически может проявиться в волевых реакциях, самоутверждение.

Желтый - разрядка, психологически - изменчивость, оригинальность.

Эти цвета называют основными и выбор среди них хроматических цветов отражает аффективное отношение к определенных эмоциональным сферам.

Выбор среди ахроматических цветов показывает исходное психомоторное положение, вегетативный тонус и психоэнергетический уровень, а также способ регуляции тонуса (черный, серый).

Фиолетовый цвет (смесь красного с синим) имеет широкий спектр значений - это идентификация (отождествление) и внушаемость.

Коричневый (затемненный красный) - в целом характеризует жизненное состояние организма.

В многочисленных исследованиях, проведенных с помощью этого теста, содержатся сведения о действии цветовых раздражителей на нервную систему и понятие об «аутогенной норме» (X. Вальнефф, 1968; Люшер, 1968). Проведено изучение дебильных детей «со склонностью к сексуальным соблазнам» (Х. Клар, 1968). Рассматривается старение с точки зрения психологии цвета (В. Рис, 1959), и психика людей, склонных к ожирению (В. Рис, И. Ульрих, 1959).

Л.И. Лычагина считает, что наиболее перспективным в психотерапевтической практике является использование теста Люшера для контроля за ходом лечения (аутогенная тренировка, гипнотерапия). Интересной, но малоизученной областью считается вопрос о «сопротивлении цвету» во время гипнотического погружения.

Перспективно обследование с помощью теста Люшера лиц, обучающихся высшим ступеням аутогенной тренировки.

Говоря об экспериментальных методиках изучения личности, нельзя обойти социально-психологические методики. Их отличие от экспериментально-психологических методик заключается в том, что они исследуют психологические свойства и закономерности не одного человека, а целых групп. Однако ясно, что личность человека наиболее полно может проявиться именно в группе, в своих связях, мотивации, поведении, системе ролей и т. д.

К социально-психологическим методикам можно отнести наблюдение, опрос и социально-психологический эксперимент. Несколько особняком стоит социометрическая методика, которая чаще всего применяется в рамках опроса, но может иметь место при наблюдении, и во время социально-психологического эксперимента.

Социально-психологическое наблюдение может быть обычным и включенным. Обычное наблюдение, в свою очередь, делится на систематическое и выборочное; первое применяется в течение длительного времени, второе - проводится в какой-либо небольшой группе в течение короткого времени для общей ориентировки в групповой ситуации. Оно служит обычно лишь началом исследования, которое осуществляется при помощи других методов (опрос, эксперимент и др.). Включенным называется наблюдение, которое проводится скрыто одним из участников группы. Его может, проводить врач, когда больные не знают, что такое наблюдение проводится.

Опрос, как правило, применяется в виде двух основных методик: интервью и анкетирования. Интервью представляет собой специальную беседу с больным, при которой вопросы, задаваемые ему, составлены заранее (стандартизированное интервью) или предлагаются экспромтом при наличии лишь заранее составленной общей программы исследования (нестандартизированное интервью). Сама процедура интервью имеет важное психологическое значение. Анкеты имеют некоторые преимущества перед интервью. Они могут применяться в массовом масштабе, их можно применять при заочных опросах и т. д. При проведении анкеты выдерживается принцип анонимности опроса, что невозможно при проведении интервью. В анкетах применяются как открытые (обычные), так и «закрытые» вопросы. После «закрытых» вопросов дается перечень ответов, и больной должен подчеркнуть тот или те ответы, которые он считает правильными. В медицинской психологии анкеты широко применяются не только для опроса больных и их родственников, но также для опроса врачей и медицинского персонала. Это имеет прямое отношение к ряду сравнительно новых проблем взаимоотношений медицинского персонала и больных, созданию благоприятного психологического климата в больничных отделениях, правильному построению лечебных режимов и т. д.

Социометрическая методика, применяемая в медицинской психологии, есть процедура количественного и качественного изучения взаимоотношений больных между собой и со здоровыми людьми в малых группах. В нашей стране она тесно сочетается с клиническим изучением всех членов группы и не ставит себе целью создать новую теорию заболеваний. Она изучает ту ситуацию, которая складывается в группе под влиянием заболевания ее членов, с одной стороны, и особенностей их личности, с другой. Многие отечественные авторы подчеркивали, что эта методика может дать лишь одномоментный срез структуры исследуемого коллектива, но не объясняет причины и механизмы развития этой структуры, ее качественную сторону. Однако социометрическая методика может быть отчасти видоизменена и модифицирована. Так, систематические повторные динамические исследования с помощью этой методики могут дать приблизительное изображение развития структуры коллектива, хотя и с неизбежными пропусками. Введение дополнительных вопросов типа «Почему Вы выбрали данных членов группы?» и т. д. дает возможность проанализировать не только количественную, но в известной степени и качественную сторону наблюдаемых явлений, выделить характерные типы взаимоотношений между больными, некоторые закономерности возникновения стихийно складывающихся (спонтанных) групп больных. Эти данные имеют значение для многих сторон групповой психотерапии (подбор больных, формирование психотерапевтических групп, выбор лечебных методик, изучение динамики личности больных в группе и т. д.).

Социально-психологический эксперимент может быть разделен на лабораторный и естественный. К лабораторному социально-психологическому эксперименту относятся, например, опыты на гомеостате - приборе, правильная работа которого зависит от сочетанных действий нескольких операторов, эспериментальное изучение конформизма и др. К естественному социально-психологическому эксперименту относят изучение и анализ естественно, спонтанно складывающихся групповых ситуаций. Это могут быть различные формы поведения больных в семье, на производстве, в часы досуга, игры детей. Само лечение больных может быть естественным социально-психологическим экспериментом. Особенно это касается психотерапии и трудотерапии. В.Н. Мясищев и В.К. Мягер (1967) указывают, что групповая психотерапия представляет собою пример естественного медико-психологического эксперимента.

Таковы основные методики исследования личности больного.

Целесообразно остановиться на эмоциях, на их роли в организации психогенных заболеваний и связи эмоций с психотерапией.

Психогенное всегда связано с эмоционально значимыми отношениями личности. При этом изменяются все другие психические процессы и свойства. Мышление становится кататимным, память избирательно фиксирует и воспроизводит эмоционально значимые ситуации и детали, аффективно обусловленные амнезии хорошо известны. Восприятие также не остается в стороне от эмоций, от значимости отношений людей. Экспериментальные данные в этой области получены в США представителями так называемой транзактной психологии. Применяя анисейконические линзы, производящие метрические искажения людей, исследователи получили следующие результаты: степень искажения обратно пропорцнональна значимости отношений людей. Более значимые менее искажаются (В.П. Трусов).

Значение эмоционального компонента сразу же было подчеркнуто J. Dejerine после того, как P. Dubois выдвинул свою теорию «рациональной психотерапии». В ответ на утверждение о том, что психотерапия должна быть чисто интеллектуальной, J. Dejerine обосновал абсолютную необходимость совместного переживания врача и больного в процессе психотерапии. Крайнюю точку зрения заняли S. Freud и его последователи, считая аффекты, эмоциональные конфликты ведущими и едва ли не единственными в происхождении неврозов.

Современные понятия об эмоциональном стресе (L. Levy, E. Gelhorn, Loofbourrow и др.) раскрывают механизмы предневротических состояний и психосоматических заболеваний. Эмоции находятся в тесной связи с мотивационной сферой (C. Izard). Это позволяет применить эмоциональное воздействие для коррекции поведения.

Чрезвычайно важно детальное изучение проблемы взаимоотношения врача и больного в процессе психотерапии, медико-психологическое содержание понятий контакта и сопротивления, психологические моменты, усиливающие, интенсифицирующие эффект психотерапии и отрицательные явления, которые могут ослабить и даже уничтожить результаты этого вида лечения.

В мировой психиатрической и психологической литературе получили широкое распространение взгляды S. Freud на природу контакта и сопротивления в процессе психотерапии; подробно описывались им и его последователями явления «переноса» и «контрпереноса», «идентификации» и т. д. По нашему мнению, ошибки S. Freud состояли не в том, что он неправильно наблюдал явления, а в том, что он давал им одностороннее истолкование. Так, например, объяснение контакта больного с психотерапевтом как бессознательного процесса идентификации врача с отцом является односторонним. Практика показывает, что в механизмах контакта часто переплетаются сознательные и неосознанные переживания, связанные со всем жизненным путем больного. Конечно, в структуру этого пути входят и близкие больному люди: отец, мать и другие, но сюда может относиться и более широкая потребность больного в опоре, защите, сочувствии, совместном переживании, самоутверждении и т. д. Механизмы контакта возникают из реально существующих или существовавших в прошлом потребностей, интересов направленности больного, часть этих психологических явлений может временно не осознаваться больным.

Сопротивление больного в процессе психотерапии является клиническим фактом. Однако полной теории этого феномена в медицинской психологии еще нет. Отмечено, что сопротивление может принимать различные формы - от грубо агрессивного поведения до завуалированных форм уклонения от обсуждения с психотерапевтом наиболее значимых для больного проблем. Имеется и явление излишней податливости пациента, когда он соглашается со всеми высказываниями врача, хотя за этим согласием у него ничего нет, он не перерабатывает и не принимает убеждения психотерапевта. Это явление довольно метко было названо «феноменом проткнутой бумаги».

Сравнение различных приемов и методик психотерапии показывает, что сопротивление при их применении различно. Так, прямое психотерапевтическое воздействие встречает наибольшее сопротивление, в то время как косвенная психотерапия почти не встречает его. Кроме того, более сложные внушения и убеждения усваиваются труднее, чем их составные части, особенно если они подаются в однозначной, «жесткой» форме. Психотерапевты эмпирически уже давно установили, что относительно простые формулировки («единицы психотерапии»), которые произносятся в несколько общем, незавершенном виде («намечающая психотерапия»), лучше воспринимаются больными. По-видимому, лучшее усвоение именно таких формулировок происходит за счет индивидуальной активности самого больного, который перерабатывает содержание психотерапии, придает ему собственную, близкую его личности, завершенную форму.

Можно предположить, что личность каждого человека имеет систему механизмов психологической защиты, которые обеспечивают известную ее стабильность, независимость от неблагоприятных психических воздействий. Субъективно одним из проявлений этих механизмов является ощущение того, что переживание является личным, исходит от своего «Я», и ощущение чуждости психических воздействий, отсутствие их связи с личными представлениями о жизни. Для того, чтобы гетерогенное психическое воздействие (в том числе и лечебное психотерапевтическое) было усвоено личностью, оно, по-видимому, должно быть сконструировано так, как конструирующая собственные мысли и эмоции больного. Поэтому больной в процессе психотерапии усваивает не все, что говорит врач, а лишь определенную часть (элективность, т. е. избирательность восприятия психотерапии). В процессе усвоения он разлагает сложные смысловые части убеждения на простые формулировки, из которых синтезирует представления и мысли, соответствующие его личностным особенностям, жизненному опыту.

На контакт и сопротивление влияет так называемая концепция болезни (С.С. Либих, 1975), которая может быть различной и даже противоположной у врача и больного. Концепция болезни - это теория, обьясняющая все стороны болезни: ее причины, механизмы развития, клинические проявления и их значение для больного, прогноз, возможность и эффективность лечения. Естественно, что если концепция болезни, созданная врачом, опирается на данные всесторонних клинических исследований и на богатейший опыт медицины, то концепция, созданная больным, очень часто представляет собой весьма искаженное понимание болезни. Тем не менее нельзя игнорировать концепцию болезни, созданную больным, поскольку больной, особенно на первых этапах лечения, придерживается ее и считает правильной. Типичным примером этого может быть расхождение между врачом и больным в понимании сущности невроза. Врачи склонны «психологизировать» невроз, больные «соматизировать» его. Врачи чаще недооценивают степень переживания больными невротического заболевания, а больные переоценивают его тяжесть и т. д.

Во время курса психотерапии имеют место как психологические закономерности, усиливающие психотерапевтический эффект, так и явления, уменьшающие, а иногда сводящие его на нет. К первой группе относятся психологические, личностные особенности самого психотерапевта.

В литературе неоднократно описывались качества, особенности врача психотерапевта (C.C. Корсаков, В.М. Бехтерев, А.А. Токарский, Б.А. Токарский, К.И. Платонов, Д.А. Смирнов и др.). Однако более точные исследования, основанные на психологическом эксперименте, проводятся еще до сих пор относительно редко. Многолетние социально-психологические (в частности, социометрические) исследования (С.С. Либих) позволили условно выделить четыре качества психотерапевта, обусловливающие эффективность его работы. Эти качества следующие: диапазон психотерапевта, «длинник психотерапевта», объем психотерапевтической помощи и степень авторитарности психотерапевта.

Под диапазоном психотерапевта понимается разнообразие больных по полу, возрасту, культурному и профессиональному уровню, характерологическим особенностям и особенностям заболевания (нозологические формы и ведущие синдромы), выражающих желание лечиться у данного психотерапевта. У одного и того же врача может быть различный диапазон в группах по полу, возрасту, профессии.

Косвенным образом диапазон психотерапевта характеризует его универсальность, контактность, гибкость, впечатление, которое он производит на больных. Однако диапазон не характеризует настойчивости, целеустремленности, последовательности и систематичности психотерапевтической работы. Поэтому второй критерий, выделенный нами, - «длинник психотерапевта», дополняет характеристику диапазона. При динамических социометрических наблюдениях «популярность» того или другого врача может нарастать или падать, причем может быть как общее изменение «популярности» врача во времени (возрастание или уменьшение), так и относительное, частичное изменение в зависимости от формы заболевания, его течения, особенностей личности больного, a также от способности психотерапевта не только устанавливать контакт с больным, но и длительно удерживать его, от систематичности и целеустремленности врача. «Длинник психотерапевта» - более значительный показатель, чем диапазон.

Третьим важным критерием является объем психотерапевтической помощи, оказываемой врачом-специалистом, иначе говоря, глубина психотерапии, задачи, которые врач-психотерапевт ставит перед собой. Бесспорно, в ряде случаев ограниченность времени и возможностей врача приводит и к ограничению объема помощи больному. Особенно это практикуется во время так называемой краткосрочной психотерапии (short-term psychotherapy). Однако при прочих равных условиях (время, степень владения психотерапевтическими методиками, достаточный контакт с больным и пр.) объем психотерапевтической помощи ярко характеризуст клинический уровень психотерапевта.

Объем помощи характеризуют в первую очередь задачи, которые психотерапевт ставит перед собой, затем адекватность и достаточность средств, с помощью которых он предполагает решить эти задачи, степень выполнения поставленных задач. Технические приемы психотерапии сами по себе (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, плацеботерапия и др.) не определяют объем помощи. Не всегда определяет его и длительность курса психотерапии. Проведение патогенетической психотерапии означает больший объем помощи, чем оказание лишь симптоматического психотерапевтического пособия. При определении объема помощи учитывается следующее: 1) оказывалась ли больному только лечебная или также и социальная помощь; 2) проводилась ли работа только с больным или также с его ближайшим окружением (родственники, сослуживцы); 3) намечалась ли и была ли осуществлена поддерживающая психотерапия; 4) стимулировалась ли собственная активность больного в борьбе с болезнью и 5) применялось ли лечебное перевоспитание (медико-педагогическое воздействие на личность больного). Катамнестическое обследование, отмечая эффективность психотерапии, косвенно указывает на проведенный больному объем психотерапевтической помощи.

Четвертый критерий - степень авторитарности психотерапевта - характеризует тактику врача, его способ влиять на больного. Схематически мы выделяем два крайних типа подхода к больному: директивно-авторитарный и интерпретативно-дискуссионный.

В зарубежной психотерапевтической литературе иногда абсолютизируется значение интерпретативно-дискуссионного подхода к больным и категорически отвергаются методики так называемой директивной психотерапии. Однако решать этот вопрос односторонне и категорически нельзя. Все зависит от конкретного больного, его установки, особенностей его личности, а также задач, которые ставятся перед данным психотерапевтическим воздействием, его местом в общей системе лечения. Можно указать на весьма эффективные методики директивной психотерапии: «эмоционально-стрессовая гипнотерапия алкоголиков» (В.Е. Рожнов); «директивное групповое внушение наяву» для заикающихся (К.М. Дубровский), «маска Я.Л. Шрайбера», «протрептика» (E. Kretschmer), поведенческая психотерапия и многие другие. Необходимо лишь, чтобы директивные методики не являлись самоцелью, а сочетались с другими психотерапевтическими и медикаментозными видами лечения.

В то же время совершенно правомерно развитие недирективной психотерапии, особенно в рамках таких направлений, как групповая психотерапия, семейная психотерапия и др.

Для квалифицированного психотерапевта в первую очередь характерен максимально возможный объем помощи и хороший психотерапевтический «длинник» (обеспечивающий ровность и этапность психотерапевтического процесса). Диапазон психотератевта имеет меньшее значение, хотя желательно его расширение в возможных пределах. Однако есть категории больных, которые несовместимы с теми или иными личностными особенностями психотерапевта, и в таком случае разумнее рекомендовать лечение у другого врача.

Для эффективности психотерапии большое значение имеют психологические закономерности «понимания человека человеком» (А.А. Бодалев). Одним из четко очерченных факторов, усиливающих положительное влияние психотерапии, является так называемый эмоциональный резонанс, «настройка» врача на совместное переживание с больным наиболее важных жизненных вопросов, живая заинтересованность врача в судьбе больного. Даже молчаливое выслушивание больного воспринимается им как эмоциональное сопереживание, что является началом взаимопонимания и контакта.

Говоря об отрицательных явлениях, которые могут оказывать влияние на ход психотерапии, следует упомянуть понятия ятрогении и эгротогении. Если первое, введенное О. Bumke, широко известно, то второе описывается значительно реже, что связано с тем, что психология группы и взаимоотношений в ней разработана гораздо меньше.

Помимо ярких примеров грубых ятрогений, которые наблюдаются относительно редко, встречаются более сложные и тонкие случаи, когда высказывания или действия врача, не будучи сами по себе ятрогенными, становятся таковыми в особой ситуации или применительно к особенностям личности данного больного (факультативные ятрогении). Например, врач-психиатр, обратившись к больному с сохранным интеллектом и памятью, попросил ответить ему, сколько будет 2+5; другой врач попросил объяснить смысл пословицы «Ночью все кошки серы». Хотя в самих этих пробах нет ничего ошибочного, применение их без учета особенностей больных, характера заболевания и уровня образования представляло собой существенную ошибку.

Существуют и так называемые немые, или отрицательные, ятрогении. Это заболевания или осложнения заболеваний, вызванные не словами и действиями травмирующего характера, а порожденные отсутствием необходимых разьяснений больному. Это отсутствие вызывает у больного различные предположения о наличии тяжелого страдания. В период становления лечебно-охранительного режима иногда наблюдались его искажения в виде полного отсутствия всякой информации больного о положении его дел. Больному не оставалось ничего другого, как прислушиваться к разговорам или высказываниям других больных, которые оказывали на него отрицательное влияние.

Под эгротогенией мы понимаем процесс отрицательного психологического воздействия одних больных на других в условиях определенной группы, что ведет к появлению новых симптомов невротического характера иди к утяжелении имеющихся симптомов заболевания (С.С. Либих). Эгротогении нейтрализуют положительное воздействие медикаментозного лечения, психотерапии, трудотерапии, лечебного режима и других методов лечения. Профилактика эгротогений связана с целым рядом медико-психологических и социально-психологических проблем, многие из которых являются новыми и еще непривычными в медицине. К ним относятся, например, вопросы о психологической совместимости больных в палатах, отделениях и других замкнутых коллективах; о психологическом климате в коллективах больных; о стихийно складывающихся (спонтанных) группах больных и т. д.

Рассмотрим вопрос о психологическом климате в коллективах больных. Экспериментально-психологические и социально-психологические исследования показали, что он тесно связан с так называемыми неформальными взаимоотношениями больных, способствующими их объединению в спонтанные группы. Наличие активных больных («лидеры») вызывает определенное групповое настроение и отношение больных к врачам, режиму, лечению и перспективам выздоровления. Отрицательно настроенные «лидеры» представляют собой существенную опасность для психологического климата любого коллектива больных.

Обобщая сказанное, можно сделать вывод о сложности и многосторонности связей психотерапии и психологии, которые взаимно обогащают друг друга и в то же время оказывают значительное влияние на всю медицину в целом, придавая ей специфически человеческий, социальный, гуманистический характер. Они изучают сознание и личность человека и апеллируют к ним. Развитие медицинской психологии и психотерапии имеет помимо научного и клинико-практического значения большой этический смысл и способствует завершению образования и воспитания широко мыслящего врача любой специальности.