1974 - Мясищев В.Н. К вопросу теории психотерапии (статья)

Психотерапия является областью терапии, а следовательно, частью медицинской теории и практики.

Особенностью психотерапии в отличие от всех других форм медицинской практики, воздействующих на организм, или на тело больного, является то, что психотерапия оказывает влияние на психику больного, а через психику и на телесные страдания. В связи с этим возникает ряд философских проблем понимания психики и отношения психического и соматического. Было бы большой ошибкой думать, что указанные теоретические проблемы касаются только психотерапии; они, конечно, относятся ко всем областям медицины.

Из истории медицины известна борьба «психиков» и «соматиков». Это была не только борьба двух полярных философских направлений, но также и выражение того факта, что даже в телесных страданиях можно усматривать роль психического фактора, переоцененную, утрированную и искаженную мистико-идеалистическими измышлениями «психиков». В ходе исторического развития материализм «соматиков» победил. Однако полностью признать его победу можно, лишь установив, о каком материализме должна идти речь. Блестящее развитие естествознания, на успехи которого опиралась медицина, создали естественнонаучные ее основы. При этом не следует забывать положение о социальных основах наук о человеке, к которым относится и медицина. Больной человек - это не только пораженный болезнью организм, но и личность, измененная и страдающая в результате этой болезни.

Многие представители научного эмпиризма, чтобы не входить в явное противоречие с реальностью, приняли дуалистическую философскую теорию, которая для большинства выразилась «рабочей гипотезой» психофизического параллелизма. Мы не можем здесь касаться философской дискуссии дуализма и монизма и отсылаем интересующихся этим вопросом к трудам Ф. Энгельса, убедительно показавшего, что возможны только две принципиально последовательные философские позиции: материализм и идеализм. Кроме того, психика с точки зрения психофизического параллелизма представляется пассивным моментом - эпифеноменом, т. е. началом недейственным, исключающим психотерапию, смысл которой заключается в возможности действенного влияния состояния психической сферы больного на его личность и организм. Говоря о дуалистической трактовке, следует упомянуть о том, что наряду с теорией параллелизма существует теория психофизического взаимодействия. Хотя в этой теории психика является активным началом, однако, помимо ее дуалистического характера, с точки зрения научной и философской перед ней встает трудная задача объяснения взаимодействия двух разнородных начал и несоответствие ее эволюционному пониманию действительности.

Психотерапия как система лечебного воздействия психику и через психику на организм больного может быть определена и несколько иначе. Человек представляет собой единство организма и личности. Нет надобности доказывать, что психотерапия влияет на личность и через личность на организм больного. Иными словами, эта формула не просто повторяет предыдущую, а подчеркивает специфически человеческие особенности. Животное не имеет личности. Личность - это то своеобразие в человеке, которое обусловлено его общественно-трудовой историей развития. Проблемы личности, психики и сознания являются основными для методолгически правильного решения не только вопроса психотерапии и не только психиатрии, но и для определения общего направления в решении всех вопросов теории медицины: идеалистического или материалистического, теоретически и практически убедительного и обоснованного.

Основой такого понимания является марксизм-ленинизм, иначе диалектический и исторический материализм. Механический материализм исключает радикально важное для психотерапии понятие психической активности, так же как и психофизический параллелизм. Диалектический материализм не только признает и объясняет психическое, ограничивает противопоставление материального и идеального, а соответственно, психического и соматического областью гносеологических проблем, но и признает за психикой активную роль. Если в общественно-историческом плане идеологические надстройки, определяясь материальным базисом, в свою очередь влияют на базис, то в индивидуально-человеческом плане психическое как вторичная функция головного мозга влияет на тело. Нужно только правильно понимать это положение. Когда мы говорим, что человек краснеет от стыда и бледнеет под влиянием страха, то это общеизвестный и банальный пример, который, на первый взгляд, представляется как факт влияния эмоций на тело - расширение или сужение сосудов «под влиянием» стыда или страха. На самом деле современная физиология позволяет этот факт понимать и объяснять иначе. Стыд и страх, как и другие острые переживания, которые, представляя сложнейший в ряде случаев процесс, особенно тогда, когда речь идет о высших эмоциях: этических, эстетических, интеллектуальных, представляют деятельность головного мозга, которая вследствие значительного возбуждения элементов мозга иррадиирует на другие, более элементарные, элементы нервной системы и вызывает так называемые внешние проявления эмоций. Другой пример: сознание долга в трудных, может быть опасных, для жизни условиях сопровождается сложными умственными и волевыми процессами, которые до последнего времени безоговорочно признавались за внутренние психические процессы. Они завершаются произвольным действием, вызывают или влекут за собой действие или поступок, складывающийся из материальных процессов - сокращения мышц пришедшего к заключению и решению человека.

Внешние проявления психики материальны. Прогресс техники, как известно, позволил показать, что сложнейшие внутренние процессы сопровождаются внешне незаметными, но доступными для тонкой аппаратурной регистрации изменениями. Так, изучение электробиологических показателей - электроэнцефалограмма, электромиограмма, электрокардиограмма, электрогастрограмма, электродермограмма, позволяет убедиться в том, что при психических процессах, казалось бы «совершенно» внутренних, обнаруживаются телесные, т. е. материальные, процессы. Мышление вслух, живая звучная или экспрессивная речь сопровождаются изменением мышц голосового аппарата. Но когда мы думаем, представляем, т. е. когда, как, на первый взгляд, может показаться, протекают чисто психические процессы, на самом деле можно зарегистрировать также и только что указанные электрофизиологические изменения, и микрокинетические проявления деятельности дыхательного и речевого аппарата. Это значит, что во всякой деятельности живого человека, как бы чисто духовной она нам ни казалась, протекают материальные процессы, одна часть которых видна невооруженному взгляду, другая обнаруживается специальными методами электрофизиологических исследований, биохимических проб и другими методами, третьи мы еще но умеем регистрировать, и только полный ансамбль их обусловливает то интегральное качество, которое характеризуется как внутренний психический процесс.

Следовательно, необходимо давать план историко-материалистического понимания, которое рассматривает каждый материальный процесс в его настоящем как продукт синтеза настоящего с прошлым. Физиология и биохимия психических исторических образований, таких, как память, опыт, отношение, характер, личность человека, нам еще совершенно неизвестны. Материя нашей человеческой мысли и человеческого переживания в их исторической обусловленности еще недостаточно изучена.

Историческое понимание формирования личности и поведения человека стало неотъемлемым условием его изучения с позиций историко-материалистического подхода к психике и личности человека. Личность человека - продукт истории его общественного существования. Определяющим личность человека, его жизненные трудности, его болезнь, необходимые средства и способы лечения, особенно психотерапию, является история его развития. В наследственности, во многом нам еще неизвестной, в конституции, как врожденной морфо-физиологической особенности человека, в приобретенных морфо-физиологических его свойствах заключены многие условия формирования. Еще большее значение приобретают различные, еще мало изученные комбинации всех этих условий, но плавная, определяющая, роль принадлежит условиям и истории жизни. Мы далеки от предвзятого и ненаучного отрицания роли наследственных факторов, так же как и от взгляда на роль социальных условий в формировании личности, игнорирующего сомато-биологические условия ее развития.

В своей деятельности человек переделывает внешнюю природу, свою собственную природу и воздействует на другого человека, взаимодействуя с ним, пытаясь управлять им, сопротивляясь ему, иногда вступая с ним в конфликт. Трудности, которые возникают в жизни, осознаются как непосредственно зависящие от людей. Из преодоления этих последних и возникают патогенные переживания, порождающие неврозы и другие психогенные заболевания. Воля одного человека, противодействующая воле другого, воспринимается последним как злая, враждебная и вызывает сопротивление, протест, озлобление, противодействие. Всякое препятствие в жизни вызывает у человека напряжение, чтобы это препятствие преодолеть. Препятствие как противодействие другого человека вызывает напряжение, связанное с представлением о том, что человек противодействует по своей воле, мог бы не противодействовать, не требовать или не заставлять. Против этой противодействующей, принуждающей воли направляется неудовольствие, сопротивление, напряжение и гнев человека. Но ни гнева, ни сопротивления при взаимодействии человека с человеком может не быть, наоборот, может быть послушное, благодарное исполнение требований. Это положение столь же решающее, сколь и банальное для всех, кому приходилось руководить взрослыми или малолетними людьми. Положительный результат взаимодействия зависит от любви, привязанности, уважения, с которым относится один человек к другому. Взаимоотношения людей вырастают из взаимодействия, а взаимодействия определяются взаимоотношениями, и то и другое материально и идейно обусловлено. История развития человека - это прежде всего история взаимоотношения и взаимодействия людей. В этой истории в связи с задачами понимания природы болезненного состояния нужно учитывать исторически обусловленное состояние общества, в котором развивался больной, историю семьи, в которой рос больной, динамику ее материальной и идейной характеристики, положение в обществе, внесемейные и внутрисемейные отношения, историю развития и формирования личности, историю деятельности и ее переживания, формирования отношения к окружающим и взаимоотношений с ними, историю развития организма и особенно историю э того заболевания, с которым больной обратился за психотерапевтической помощью.

В медицине давно существует термин «история болезни», но истинный смысл чаще заменяется внешним перечнем событий жизни и болезни, а в психотерапевтическом плане такая внешняя позиция оказывается особенно недостаточной. Нужно не только устанавливать внутреннюю связь событий в рамках каждой истории, но и объединять в своем исследовании больного разные исторические планы. Так, чтобы узнать личность, надо проследить не только историю ее развития, но и историческую обстановку общества, ее семьи, взаимоотношений в семье для того, чтобы объяснить психогенез болезни.

Нужно знать личность и характер в их развитии, историю переживания больного. Чтобы правильно наметить пути психотерапии, необходимо синтетическое объединение всех этих исторических планов. Принципы общественно-исторического подхода реализуются в изучении личности (П.П. Блонский, Л.С. Выготский, С.Л. Рубинштейн, А.Н. Леонтьев).

Нельзя не признать, что основным объектом методологической критики в области проблем психотерапии и близких к ним является психоанализ. Значение психоанализа заключается в том, что он представляет первую попытку построить систему понимания психогенеза и психотерапии. Основные положения психоанализа достаточно хорошо известны. Наша задача заключается в том, чтобы дать им критическое освещение в свете современного понимания вопросов психологии, психогении и психотерапии.

Хотя в первоначальных опытах лечения невротических состояний Фрейд совместно с Брейером пользовался методом гипнотерапии, он вскоре отказался от этого метода и развил другой, который назвал психоанализом. Название это прочно закрепилось несмотря на то, что оно полностью не соответствует существу метода. Фрейд не столько анализировал болезненные проявления невроза, сколько пытался вскрыть лежащие в основе болезненных проявлений обстоятельства.

Основой неврозов Фрейд считает бессознательное, инстинктивное влечение и связанный с этим внутренний конфликт личности. Учение о роли бессознательного во фрейдовском психоанализе по общему признанию страдает двумя тесно связанными дефектами: во-первых, методически недостаточной доказанностью роли бессознательного в значительной части случаев; во-вторых, недооценкой роли сознательного за счет гипертрофированного представления о роли бессознательного.

В самом бессознательном, в учении о бессознательных влечениях Фрейд первоначально правильно указал на роль сексуального влечения, но вскоре резко ее преувеличил, рассматривая как универсальный фактор развития невроза и даже формирования личности. Ни общее понимание структуры личности человека, ни добросовестный анализ большого клинического материала не позволяют признать это положение Фрейда доказанным. Оно породило, между прочим, раскол в самой его школе и повлекло уход из нее ряда крупных его учеников, вызвало, наконец, создание неофрейдистского направления, которое лучше назвать неопсихоанализом. Сторонники его развивают свои представления вопреки капитальному для фрейдизма положению. Сам Фрейд в середине 20-х годов XX века с присущей ему решительностью и недостаточной мотивировкой одним взмахом пера уничтожил тезис об основной роли сексуальности, поставив на ее место разрушительное влечение к смерти. В этой связи возникают вопросы, какое место должна занять в новом учении детская сексуальная травма, нужны ли представления о разных стадиях либидо, имеет ли по-прежнему значение «комплекс Эдипа», сохраняет ли свою роль сексуальная символика или она должна смениться другой, но тогда, какой. На это у Фрейда мы не получаем ответа. Можно сказать, что, отказавшись от теории сексуальности Фрейд не создал другой теории и, разрушив первоначальную, он уничтожил самого себя как создателя теории психологии, психогенеза и психотерапии.

Не предполагая здесь излагать разнообразные даже только в отношении психотерапии взгляды Фрейда, даже не касаясь его последнего странного поворота в сторону «инстинкта смерти», трудно понять, как можно, признав всесилие инстинкта и подчиненность ему разума, пытаться психотерапией, основанной на сознательной работе, преодолеть невроз пли другое психогенное заболевание. Казалось бы, эта попытка с позиции самой теории господства инстинктов заранее должна быть обречена на неудачу. Как многие утверждают, психоаналитическая терапия, как правило, терпит неудачу. Однако нельзя умолчать и о том, что в некоторых случаях и притом в умелых руках она приводила к положительному результату и даже делала прежних больных последователями этого учения.

Как же оценить фрейдизм с философско-методологических позиций и, в частности, методологии психотерапии? Идеализм или материализм выражает эта теория? Скорее всего ни последовательного материализма, ни идеализма в нем нет. Господство инстинктивно-биологического понимания как будто бы говорит о материализме, но в понятии сознания и бессознательного нет и следа материалистического понимания. Вместе с тем в психоанализе нет и никаких попыток толковать действительность в идеалистическом плане солипсизма. Это скорее всего описательно-эмпирический реализм, освещающий проблемы со значительной долей фантастических положений. В философско-методологическом плане фрейдизм скорее представляет собой эклектическое смешение философско-методологических позиций. Даже волюнтаризм Фрейда (казалось бы, выражение идеалистической позиции) более близок материалистическому пониманию. Что касается проблемы развития и диалектического понимания организма, то, конечно, организм и психика изменяются, но в психоанализе нет в этом изменении разницы между созреванием и опытом и, судя по переоценке роли инстинкта, преобладает созревание. Личность во всем и прежде всего в социально обусловленном ее многообразии отсутствует, она почерпывается лишь фрейдовскими тремя инстанциями: «Я», «оно», «сверх Я». Но в этой схеме нет эмоций, особенностей характера и самосознания, многообразия отношений, настолько важных для патогенеза неврозов, на которых ряд авторов основывает учение о неврозах и их лечении. Правда, у Фрейда имеется попытка учесть особенности характера, но она бесконечно далека от богатства системы подлинно жизненной типологии. Такова схема личности по 3. Фрейду, бедная и пустая, хотя и облеченная в одеяние броской терминологии.

Много говорилось о методе Фрейда. Как известно, сюда относится метод свободных ассоциащий, метод толкования сновидений, объяснение обмолвок, описок и т. п., но самое, пожалуй, главное, не фигурирующее как особая методика, представляет подробное ознакомление с историей переживаний и актуальной ситуацией больного. Эта самая главная по существу сторона его метода не была достаточно оценена. Между тем, само понятие глубинной психологии произошло от углубления в переживания больного и в историю вплоть до далекого прошлого. Сам же Фрейд, так же как и его последователи, придал этому термину специфический, с нашей позиции, неверный смысл анализа инстинктивной базы невротических проявлений. В одной из работ Фрейд выступил с защитой первоначальной нечеткости позиций. Верно, что первоначальные позиции могут быть нечетки и что лишь в процессе дальнейшей разработки вопроса откристаллизовываются правильные и ясные понятия, однако при всех обстоятельствах метод должен быть с самого начала ясен и доказателен. Интригующее же и завлекательное изложение часто своей новизной и меткостью прикрывает серьезные или даже грубые недостатки в аргументации.

Подводя итог всему изложенному о фрейдизме, можно сказать, что ни методологически, ни методически нельзя признать положений Фрейда ни правильными, ни приемлемыми, но его меткая наблюдательность, его интуитивная художественная способность привлекли внимание психологов и психотерапевтов к вопросам, требующим научного понимания и разработки. К ним относятся: требование за внешней картиной невроза или психогенной болезни находить скрытую движущую силу, учитывать роль бессознательного фактора, учитывать роль сексуальности, ассоциативных связей и символики в динамике и образовании симптомов, необходимость при изучении больного обращаться к далекому прошлому и к глубокому исследованию личности. Если в художественной литературе гиперболический способ изображения является одним из законных методов представления образа, то Фрейд применил его в своих анализах, привлекая внимание, увлекая, внушая. Однако использование этого приема в науке неправильно и заставляло с особой осторожностью отнестись к его методам зрелых ученых, перед которыми встала задача отделить позитивные компоненты его многочисленных произведений от измышлений, толкающих на ошибочные и опасные пути.

Великая Октябрьская социалистическая революция оказала огромное влияние не только на судьбы всего человечества, но и на развитие науки, в частности психологии и медицины. Трудно сомневаться в том, что звучание социального фактора в понимании неврозов и психотерапии в странах капитализма в значительной степени, если не полностью, связано именно с Октябрьской революцией в СССР и позже в ряде других стран. Однако звучание социального фактора не всюду полноценно и последовательно. В то время как Фурст открыто следует теории марксизма-ленинизма, неофрейдисты занимают промежуточную позицию, пытаясь кое-что отвергнуть у Фрейда и кое-что сохранить от него, о чем свидетельствует и название направления. Вместе с тем они говорят о социальном факторе, даже договариваются до «гуманистического коммунитарного социализма» (в устах социолога-теоретика Фромма), но все же стараются, чтобы их концепции не отождествили с научным коммунизмом.

Особое место в теории неврозов и психотерапии занимает Морено. К психотерапии относится его метод, названный им «психодрама». Помимо этого метода, Морено является одним из основателей социометрического метода и микросоциологии. Социология, к которой относится и микросоциология, т. е. наука о закономерностях динамики малых социальных групп, неразрывно связана с общей теорией и методологией общественно-исторических процессов, - с теорией и методологией марксизма-ленинизма. Как раз это и недостаточно учитывает Морено. С одной стороны, он не признает марксистско-ленинского учения об обществе, с другой - является сторонником классового мира при сохранении капиталистической системы, т.е. по существу противником социализма. Это не значит, что социометрический метод является для нас неприемлемым. Мы признаем за ним значение более всего пригодного для ориентировочного изучения статистически значимых величин. Однако мы не можем согласиться ни с переоценкой его общего значения, ни с доказательностью его применения к изучению индивидуальных фактов. В данном случае мы говорим о социометрическом методе в связи с применением его Морено в изучении неврозов для патогенетического их изучения.

Конечно, конкретные условия, взаимоотношения с ближайшим социальным окружением нужно учитывать, но не только микросреда формируется общими социально-экономическими условиями, но и отдельная личность определяется влияниями как ближайшей, так и отдаленной среды. Высшие идейные принципы не являются условиями ближайшего средового окружения, а чем выше уровень развития человека, тем шире диапазон пространственных, временных общественно-исторических и идейных влияний, определяющих его переживания и поступки. Как раз диапазон влияний и переживаний, в том числе и патогенных, существенно различается у разных людей.

Необходимо в наших критических замечаниях остановиться на системе психотерапии, основанной на отчетливо выраженных идеалистических позициях. Это - психотерапия, основанная на философии экзистенциализма. Следует остановиться только на одном представителе, наиболее полно, с нашей точки зрения, выразившем экзистенциалистские взгляды в области психотерапии, - на Франкле. Не излагая здесь сущности экзистенционалистических воззрений, мы будем говорить об их отражении в психотерапии. Наряду с соматогенными и психогенными заболеваниями он признает существование ноогенных. Человек, по Франклю, состоит из трех измерений: соматического, психического и духовного, иначе - ноэтического. Соответственно этому невроз может быть психогенным или ноогенным. Ноэтическое выходит за рамки психического. Когда Франкль говорит о психотерапевтической практике, то можно кое с чем соглашаться, кое-что понимать иначе, методы понятны и не представляют существенных отклонений от обычных. Но когда речь заходит о воздействии, отражающем специфику философского мировоззрения, то не только принять концепцию автора, но даже понять ее становится трудно. Ноотерапию, иначе логотеранию, говорит Франкль, часто обвиняют в том, что она не владеет никакой техникой, хотя, по Франклю, во всякой технике «пациент деградирует и денатурируется до психического механизма и душевного аппарата». Но то, что можно назвать техникой в его ноотерапии, он называет «парадоксальной интенцией». Автор ее не выводит «индуктивно» из терапии неврозов, но, наоборот, стремится вывести из нее «дедуктивно» эту терапию. Для иллюстрации В. Франкль приводит различные формы, точнее синдромы неврозов, которые лечат с помощью этой парадоксальной интенции, считая, что все виды страха представляют боязнь и бегство от пугающего, что навязчивость есть боязнь навязчивости, что в основе сексуальных неврозов лежит погоня за наслаждением и боязливое ожидание. При этом боязни бессилия или боязни фригидности противопоставляется борьба за наслаждение. К борьбе за наслаждение присоединяется усиленное внимание к акту, а это внимание является источником торможения.

Приведенные примеры показывают, что в этих и им подобных случаях в основе симптома лежит боязнь перед аномалией. Задача же терапии заключается в том, чтобы направить больного на то, чего он боится; автор это и называет парадоксальной интенцией. Это можно, пожалуй, назвать менее пышным словом: переломить себя или свой страх. В плане эмпирической критики разве нам не известно, что и сами больные сначала пытаются «перебороть» себя, а когда не могут справиться, обращаются за помощью к врачу; врач сплошь и рядом, особенно если он не специалист-психотерапевт, дает аналогичный совет больному, и весь вопрос заключается в том, чтобы больному удалось в соответствии со своим наивным разумением или наивным советом врача справиться с собой и преодолеть симптом. Автор совершенно правильно говорит, что если больному это удается, то он выздоравливает. Пожалуй, маленькая победа над симптомом - это уже воодушевляющая перспектива выздоровления. Но психотерапевтическая задача заключается именно в том, чтобы помочь объяснением, ободрением, внушением больному в борьбе с болезнью, вооружить его имеющимся у врача опытом, помочь преодолению симптома, в частности страха, там, где он играет определяющую роль, что бывает нередко. Но это все в рамках обычной психотерапии.

Какие же задачи разрешает психотерапия, или терапия духа. Автор несколько иронически отзывается о продолжительной глубинной психотерапии и указывает, что указанная им короткая терапия вовсе не значит поверхностная психотерапия; автор склонен в противоположность глубинной назвать ее «высотной», полагая, что в основе лечебного эффекта лежит не внушение и не пресловутое переубеждение, а что здесь определяет результат «истинная логотерапия». Больной должен объективировать невроз, должен установить по отношению к нему известную дистанцию и «оторвать в себе душевное от духовного». При этом врач апеллирует к «психоноэтическому антагонизму» и воздействует на больного в смысле «апеллятивной психотерапии, призывающей к гордосли духа». Когда возможный психоноэтический антагонизм удается реализовать, осуществляется в лучшем смысле логотератия. Иначе говоря, при апелляции к «гордому могуществу духа» осуществляется подлинная психотерапия «со стороны духа». Больной должен учиться «смотреть в глаза страху» и даже его «в лицо высмеивать». Для этого он должен обладать «бодростью к смешному». Ничто не позволяет больному так «отойти от себя», как юмор. Юмор наряду с «заботой» (И. Хейдеггер) и с «любовью» (Л. Бинсвангер) заслуживает быть названным «экзистенциалом», даже больше чем два последних, потому что он давно уже стоит в ранге «божеского атрибута». Эти соображения автор подкрепляет в качестве решающего аргумента ссылками на ряд псалмов. Далее он перечисляет различные синдромы и показывает успешное их лечение с помощью описанного метода парадоксальной интенции. Для нашего читателя здесь окажется многое неясным и неубедительным. Например, почему эти иллюстрации представляют ноотерапию, когда речь идет о лечении обычного невроза психотерапевтическими приемами, чем отличается дух от души, неужели достаточна в научном или научно-философском вопросе ссылка на религиозные писания.

Но посмотрим дальше. Обсуждая вопрос о неврозах как о системе, в конце первой части книги автор рассматривает три группы неврозов: ятрогенные, психогенные и ноотенные. Выделяя в человеке три измерения: соматическое, психическое, духовное, В. Франкль считает последнее и только его собственно человеческим. Эта позиция противопоставляется психологизму и спиритуализму. Он ошибается, признавая у человека только духовный план. Осуществляя борьбу на два фронта, автор говорит о ноогенных неврозах там, где неврозы возникают ноогенно, из духовного плана, когда, например, невроз зависит от нравственного напряжения, от конфликта совести или возникает под давлением духовной проблемы. Из-за подобного «экзистенциального криза» человек может заболеть неврозом. Многие экзистенциальные кризы протекают под видом невроза, в банальном смысле этого слова, но это собственно не болезнь, а нравственный кризис. Опасно принять его за невроз и обратиться к психиатру с этими не столько психиатрическими, сколько человеческими проблемами. Франкль указывает на то, что если вопреки распространенному мнению частота неврозов не возросла, то «психотерапевтическая потребность» значительно увеличилась, увеличилась потребность людей дать себе отчет в смысле своего существования. Ссылаясь на Кьеркегора, автор пишет: «Священник больше теперь не духовный пастырь; но им сделался врач», который вынужден взять на себя заботу о душе. Лототерапия нужна не только при неврозах, но во всех случаях нравственного кризиса или упадка, который Франкль называет экзистенциальной фрустрацией. Критикуя Фрейда, Франкль пишет, что Фрейд и Адлер не учитывают, что, помимо, воли к наслаждению и воли к власти, у человека существует «воля к смыслу жизни». Экзистенциальная фрустрация - это утрата смысла жизни. Сверх смысла творчества и любви существует смысл страдания. Франкль выступает с патодицеей страдания. Он противопоставляет разумному человеку (homo sapiens) страдающего человека (homo patiens). Страдающий человек нуждается в гуманном медике, а не просто в ученом враче. Необходима врачебная забота о душе, в которой врач с больным встречаются как человек с человеком. Логотерапия как специфическая терапия необходима при экзистенциальной фрустрации и при ноогенном неврозе, но как неспецифическая терапия она необходима при всяких заболеваниях.

Смысл существования неразрывно связан с проблемой ценности. Психотерапия, которая свободна от ценности, слепа на ценности. Человеческое былие характеризуется духовностью, свободой и ответственностью. Духовность человека не эпифеномен, она не сводима ни к чему и не выводима из недуховного. Нормальный психофизиологический организм является только условием развертывания духовной личности. Свобода человека - это свобода от влечений, от наследственности, от среды. Не среда, по Франклю, создает человека, но, скорее, все становится таким, каким его делает человек. Кроме наследственности и среды, существует «решение» - в конечном счете человек решает о себе сам. Всякое воспитание - воспитание способности к решению. Психотерапия апеллирует не только к воле, к смыслу, но и к свободе воли. Из духовности и свободы человека вытекает его ответственность. «Зачем» он свободен - это осуществление смысла его личного бытия. Человек встречается с двумя исходными феноменами (Uhrphenomen): свободой решения и ответственностью. Эта ответственвость не пред собой, не пред людьми, а пред сверхличностью, пред богом.

Учение Франкля о неврозах и психотерапии не только основано на экзистенциализме, оно вместе с тем очень созвучно идеям религиозной, например христианской, в частности католической, психотерапии. Хотя ясно, что оно является антагонистическим в отношении к пониманию принципиальных положений психотерапии, развиваемых позиции диалектического материализма, но следует сказать несколько слов о некоторых более специальных вопросах. К ним относится деление на дух и душу и соответственно на психотерапию и лого- или ноотералию. Психологизмом Франкль называет смешение духовного и душевного. Разделяем ли мы эти два понятия? Диалектико-материалистическая методология, понимая и то и другое иначе, отнюдь не смешивает их. Но для нас это различие уровней психического; термин «духовное» соответствует «идейному». Понятие «идейное» - нравственное, правовое, эстетическое, интеллектуальное, имеет в виду высшее в психическом - нравственный долг. Оценка и решение представляют психические образования - высшие по сравнению с желаниями, личными эмоциями, интересами. Важное общее положение о динамике нервной и психической регуляции заключается в том, что не только высшее возникает на основе низшего, но высшие образования регулируют низшие.

Несомненно для нас и значение смысла жизни и ценностей. Для нас ясно, что и смысл жизни, и ценность жизни заключаются в благе человечества, в классовом обществе - в благе трудящихся. Мы признаем, что иногда «страдание очищает», т. е. страдание заставляет человека взглянуть правильнее и глубже на жизнь. Однако мы не видим оснований для того, чтобы считать страдание благом, да еще высшим. Мы признаем, что нравственный конфликт - это не болезнь, а испытание общественно-нравственного лица человека трудностями, встающими на его жизненном пути. Экзистенциальной фрустрацией автор называет утрату жизненного смысла и «экзистенциальной пустотой» - состояние человека при этой утрате. Однако цель и смысл жизни для материалиста не в религии и боге, а в творческом труде для общества.

Мы очень кратко изложили основные методологические позиции основных направлений буржуазной психотерапии. В заключение нам представляется нужным указать, что упомянутые авторы - это люди большого опыта и тонкого ума. Знакомство с их произведениями значительно обогащает и углубляет наш опыт. Однако значимость их эмпирических данных не исключает необходимости борьбы с их методологией и критической проверки этой эмпирики с позиции нашей методологии. Например, важное для идеалистической психотерапии понятие духа, которое отрицается, может быть, механо-материализмом, для советских врачей существует как идейность, и поучительно, что выдающийся терапевт А.И. Яроцкий еще в 1912 г. написал работу под названием «Идеализм как физиологический фактор». Много уже указывалось, что смысл термина «идеализм» у А.И. Яроцкого - не философский идеализм, а идейность человека. «Теле» у Морено определяется неединообразно, но смысл его для нас заключается в положительном взаимоотношении и взаимодействии людей; понятие же отношения людей, а следовательно, и их взаимоотношения является показательным для марксистского учения об общественной природе человека.

Франкль справедливо критикует Фрейда за то, что тот не учитывает роли активности больного. В работах С.И. Консторума и Н.В. Иванова, В.Н. Мясищева и др. подчеркивается роль активности больного, а сама психотерапия названа активирующей.

Два основных недостатка имеются в зарубежных психотерапевтических концепциях: во-первых, в понимании социальной природы человека и, во-вторых, в понятии психического развития, в частности развития психогенной болезни. Роль труда как общественной категории, его важность для понимания природы человека, его развития, его воспитания для восстановительной и перевоспитательной терапии является той формой понимания проблемы, которая отделяет советскую психотерапию от психотерапии буржуазного общества.