1972 - Мясищев В.Н. Психология и медицина (тезисы доклада)

Еще в глубокой древности люди начали замечать связь между психикой и организмом, говоря о влиянии души на тело и тела на душу. Уже в древности словесное и пантомимическое воздействие использовалось как способ лечебного воздействия. Философы и ученые античного периода уделяли внимание этой проблеме (Платон, Аристотель, Гиппократ и другие). В понимании лечебного воздействия психики на организм долго преобладали религиозно-мистические взгляды. Научная психология шла следом за развитием естествознания; ее зарождение и попытки научного понимания роли психического воздействия в лечебном процессе следовали за блестящим подъемом естествознания в 18-м и 19-м веках.

В медицинской теории показательным, особенно для начала 19-го века, является борьба механо-материалистов с мистико-идеалистами, борьба так назыв. «соматиков» и «психиков». Эта борьба закончилась полной победой «соматиков»; при этом было показано, к какому антипсихологическому изуверству может приводить основанная якобы на психологических принципах лечебная практика при недоразвитии психологических знаний.

Если теория «психиков» потерпела фиаско, то идея гуманного обращения с больными получила поучительный пример в практике Пинеля. Идеи «нестеснения» исходили, в сущности, из идей гуманного, психологически щадящего обращения с больными и его благотворной роли в процессе лечения.

Практика «нестеснения» сделала на длительный период опыт психиатрии основой развития психологии в медицине. Нельзя не отметить значения этого факта, хотя ограничение этой практики рамками психиатрии как-бы закрывало доступ психологии к остальным областям медицины и гигиены.

Другой областью приложения психологии в медицине явилась область медицинской педагогики. Весьма существенная роль психологии выступила в обучении и развитии детей с патологией или задержками развития. Здесь зародилась и развивалась практика ментиметрии, в некоторых случаях уродливо проявившая себя в социальной практике.

Третьей областью развития психологии в медицине явились пограничные состояния, главным образом, психогенные заболевания, прежде всего - неврозы. Отсюда влияние психологии распространилось на область психогенных соматических заболеваний. Уже Сиденгам отметил роль психики в соматических заболеваниях. Эта роль была подчеркнута в трудах Шарко, Бернгейма, особенно Жане и Мортона-Принса. Они создали почву для психологической теории неврозов, сделали первые шаги по изучению бессознательного. Их труды явились важной вехой в развитии медицинской психологии и психотерапии. Наконец, ученик Шарко, первоначально невролог, 3. Фрейд основательно повлиял на многие разделы психологии, преимущественно в странах Западной Европы и Америки, и на основе, главным образом, его учения возникло распространенное за рубежом, преимущественно в США, но также и в других странах направление т.н. психосоматической медицины. Это направление ставило перед собой задачу изучения роли психики в соматических заболеваниях. Но оно при этом до последнего времени почти полностью исходило из ложных позиций психоанализа. В связи с этим «психосоматики» являются, по существу, «психиками» 20-го века.

Хотя в изданном ВОЗ-ом изложении позиций их учения крайности и ненаучные утверждения этой концепции смягчены, связи коры головного мозга через подкорковую систему с внутренними органами и здесь не показаны.

Естественно, возникает вопрос, существует ли в настоящее время в научной медицине направление, противостоящее «психосоматическому», так же как в 19 веке «соматики» противостояли «психикам». Такой противоположностью является «нервизм». В первоначальной и общей редакции он создан у нас как известно, трудами В.П. Боткина и И.М. Сеченова. Глубокое экспериментально-физиологическое обоснование и свое название он получил в трудах И.П. Павлова. Нельзя при этом не отметить замечательных трудов В.М. Бехтерева, который классическими, но допавловскими методами, исследуя мозг, показал роль коры и некоторых подкорковых образований в нинервации внутренних органов. Если работы всей школы Павлова имеют большое значение для развития концепции «нервизма», то особое место занимают здесь работы К.М. Быкова, разработавшего и показавшего роль корковой иннервации внутренних органов методом условных рефлексов.

Замечательные и совершенно оригинальные опыты по изучению влияния на функции внутренних органов, и особенно иммунообразовательных реакций центральной нервной системы провел другой выдающийся последователь И.П. Павлова - А.Д. Сперанский, работы которого для теории медицины, иммунологии и клиники имеют огромное значение. Заслуживают внимания факты и концепции, связанные с проблемой психики и нервной системы выдающегося невролога и невропсихолога Г. Хеда. Мы имеем в виду его учение о висцеросенсорных связях и зонах нарушенной кожной чувствительности в форме гиперэстезии или гипэстезии в различных участках кожи, названных «зонами Хеда». Наш известный клиницист А.И. Захарьин в своих лекциях отмечал аналогичные явления. Поэтому у нас дизэстетические зоны, обнаруживаемые при заболеваниях внутренних органов, называются зонами Хеда-Захарьина.

Проблема зон Хеда-Захарьина привлекла внимание ряда выдающихся специалистов. Упомянем из отечественных авторов А. Орбели, А.М. Гринштейна, М.А. Кроля. Признанное в неврологии и в соматологии это учение не привлекло достаточного внимания клинических психологов. Среди вопросов психологии наибольшее значение имеет вопрос о психологии не в области психиатрии или в области неврозов и не в области детской психоневрологии, где соответствующие специалисты с большим или меньшим правом могут считать себя и психологами, поскольку сферой их опыта являются нарушения психической деятельности и ее восстановление. Именно внутренние заболевания являются тем оселком, на котором особенно испытывается значение и зрелость медицинской психологии, проверяется научное мировоззрение врача.

Поскольку всякая болезнь есть болезнь человека, а не только и не просто организма, постольку при всякой болезни в большей или меньшей степени страдает и личность человека. Чем тяжелее и острее заболевание, тем большую роль играют в нем психические моменты. Чем сохраннее сознание и чем более затяжной характер имеет заболевание, тем большую роль играет психика в течении и исходе заболевания. Все более множится число врачей, убежденных клиническим опытом в значении психологии. Однако признание психологии путем приобретения индивидуального опыта не может быть по своим темпам достаточным. Необходим общественный опыт, который выражается научными исследованиями и публикациями полученных в них материалов; необходима широкая государственно регламентированная организация соответствующей подготовки кадров.

Современное состояние науки, развитие ее на основе диалектико- и историко-материалистической методологии требует дальнейшего развития нервизма. При этом должно исходить из учета уровня развития человека. Новый общественно- и индивидуально-исторический опыт качественно меняет все поведение и реакции человека.

Среди присущих только человеку и отличающих его от животных свойств и качеств, особо важных и характерных для него, следует отметить его сознательность, социальность и самостоятельность. Это требует внесения в концепцию момента историзма, содержательно индивидуально- и общественно-психологического понимания человека. Стабильность гомеостаза в его жизнеопределяющем значении при этом относится только к автоматизированным функциям мозга. Основные свойства личности: сознательность, социальность и самостоятельность не подчинены законам гомеостаза.

Говоря об этих существенных сторонах личности, мы не забываем о многообразии различных оттенков этих понятий. Вместе с тем мы не забываем о тех важных для характеристики личности ее сторонах, к которым принадлежат эмоциональность и темперамент так же, как и интеллект человека.

Эти свойства, так же как и другие психические свойства и особенности человека, не могут не иметь в ряде случаев большого значения в происхождении и течении заболевания, а лечение, не учитывающее их, не достигает успеха.

Многие врачи-психоневрологи, терапевты-интернисты и др., признают большое значение в болезни и в лечении психики и психотерапии. Это не только не исключает значения того огромного опыта, который накоплен внутренней медициной; но только синтез этого опыта с данными психологии может явиться основой не механической, а диалектико-материалистической теории медицины.

Некоторые ученые, признавая наличие психических проявлений болезни, не придают им должного значения в развитии болезни. Они становятся на позиции эпифеноменализма, чуждого диалектико-материалистическому пониманию психики, ее тесной связи с организмом. Учитывая все это, мы полагаем, что синтетическое понимание больного и болезни выдвигает требование заменить понятие «нервизм» понятием психонервизм, объединяющий нервные и психические влияния в их единстве.

Великое множество теоретических и практических вопросов нельзя осветить в одном докладе; к тому же подавляющая часть их еще и не поставлена и тем более не разрешена. Но здесь в заключении данного короткого доклада следует остановиться на упомянутых выше трех свойствах личности и их значении для медицины.

Разумеется, болезненный фактор воздействует тем сильнее, чем более он осознается в своем болезнетворном психотравматизирующем действии, в производственных социально экономических следствиях для больных, судьбы его и близких лиц. В известном труде Р.А. Лурия показано медицинское значение «внутренней картины болезни». Действительно, ее роль велика, но, что такое внутренняя картина, как не отражение в сознании всех переживаний больного (в частности, ощущений, но не только их), связанных с его болезнью. Это признание крупного клинициста одновременно является теоретическим и практическим доказательством роли сознания болезни в ее течений. За осознанием следует переживание боли, тревоги, смятения и отчаяния, потрясающего организм и личность. Конечно, между пренебрежительным легкомыслием и ипохондрической мнительностью существует множество оттенков и переходов, причем, задачей гигиенического воспитания является формирование ответственного отношения к своему здоровью, как не только личной, но и общественной ценности.

Что касается социальности, недостаточно было бы сказать, что у человека как «совокупности всех социальных отношений» (К. Маркс) все социально. Если основным параметром социальности является соотношение «личного» и «общественного», то клиницистам хорошо известна роль гипертрофии «Я» при не только нервно-психических, но и соматических заболеваниях, а нарушенное соотношение интеллекта и эмоций и всего многообразного психического аппарата, приходящего в движение при угрозе «Я», особенно, если оно гипертрофировано, также хорошо известно. Если эти мотивы большею частью достаточно учитываются психоневрологами, то имеются авторитетные высказывания в этом смысле и со стороны крупных клиницистов других специальностей. Так, крупнейший терапевт А.А. Мясников, получивший премию в виде золотого стетоскопа, пока единственный обладатель подобной премии, Признавал гипертонию «неврозом мозговых сосудистых центров». Оставляя в стороне пока неясное представление о возможности подобного невроза, и понимая невроз, как психогенное заболевание, нельзя не обратить внимание на то, что высказывания этого выдающегося терапевта подчеркивают роль психики в соматических заболеваниях.

Самостоятельности, которая является непременным признаком личности, присущ широкий диапазон от нижнего уровня, для которого характерно действие на уровне «хочу», до более высокого уровня действий на основе формулы «можно», и наконец, высшего уровня - по формуле «должно». Существенной чертой высшего уровня является инициативность, творчество, способность противостоять неприемлемым для личности влияниям. Здесь сочетаются интеллектуально-волевые и творческие возможности личности. Опыт войны особенно показал изумительные примеры борьбы за социально-трудовое восстановление, которое характеризует, по меткому слову писателя, «настоящего человека», может быть точнее – человека-гражданина.

Решимость, настойчивость, выдержка больного в борьбе с болезнью являются чертами, позволяющими более благоприятно прогнозировать борьбу врача за выздоровление больного. Противоположно влияние на болезнь таких черт личности, как неустойчивость, унылое слабодушие. Заметим, что пресловутое, «бегство в болезнь» представляет такое, впрочем нечастое, извращенное направление самостоятельности, при котором нормальное стремление к здоровью и к жизнесохранению сменяется своей противоположностью.

Мы далеки от мысли считать, что перечисленные свойства являются решающими в течении и исходе болезни, но, говоря о психике и ее значении для медицины, назвать эти высшие, подлинно личностные стороны мне представлялось необходимым. Сошлюсь еще на одного выдающегося не психолога, а клинициста - А.И. Яроцкого, который обратил внимание на идейность, как фактор большого медицинского значения, как синтез указанных выше мной свойств личности.

Все отмеченные психологические моменты, полагаю, имеют большое значение для всех вопросов гигиены и профилактики, для лечения, для патогенетического понимания болезни.