1945 - Мясищев В.Н. - О тонизирующей фармакотерапии в невро- психиатрической практике военного времени (тезисы доклада)

Вопросы активной терапии, активного содействия восстановлению здоровья как военной, так и гражданской части населения приобретают огромную значимость в условиях войны и заставляют нас внимательно изучить те средства, которыми располапает клиника в применении к нервно-психическим заболеваниям. Особенный интерес в наших условиях должны, естественно, вызывать средства, которые, активируя, тонизируя нашу нервную систему, могут содействовать борьбе с астеническими состояниями, восстановлению и ускорению восстановления работоспособности нервно-психических функций, нарушенных такими частыми в наше время факторами, как травма, интоксикация, инфекция, истощение.

С этой стороны заслуживает внимания препарат фенамин, иначе амфетамин, бензедрин, близкий по своей химической структуре к эфедрину, представляющий собой вещество, которое тонизирует центральную и вегетативную нервную систему. В настоящее время имеется несколько десятков исследований, изучающих влияние фенамина на нервно-психические заболевания.

Наша работа была доложена в мае 1942 г. С тех пор помимо единственной работы Ван-Гаут и Зеневича 1941 г., появился ряд работ (Серейский, Виноградов, Фельдман, Лазарев, Гусинский и Михельсон, Рахимов-Астанин, Эголинский, Михельсон, Филиппова). Однако особенности объектов, условий и методов позволяют нам считать публикацию нашего опыта не лишним.

Амфетамин, по литературным данным и нашим наблюдениям, проведенным более чем на 70 лицах, оказывает действие, в основном повышающее активность, работоспособность, инициативу, дающее чувство бодрости, уменьшающее сонливость, головные боли, дающее легкий подъем настроения, длящийся даже при однократных малых дозах от нескольких часов и, как мы наблюдали, до четырех суток. У нас в институте фенамин применялся в нервной и психиатрической клиниках и в отношении здоровых людей, которые, напряженно работая, не имели возможности достаточного отдыха и восстановления сил.

Применение фенамина в нервной клинике дает наилучший эффект при нарколепсии. Из 10 авторов 9 указыват, что благоприятное действие наблюдалось в 100% случаев. Эффект действия фенамина при этом оценивается некоторыми авторами в три раза выше, чем эффект действия эфедрина.

Кроме того, нужно отметить благоприятное влияние на состояние послеэнцефалитического паркинсонизма. Здесь процент улучшения также доходит, по некоторым авторам, до 100.

В психиатрической клинике наилучший эффект получается при острых токсических психозах. Посвятившие этому вопросу исследование Давидов и Райфенштейн считают, что в 94% случаев при отравлении барбитуратами, в 93% случаев при алкогольной интоксикации и в 75% случаев при отравленяи морфием получаются благоприятные результаты.

Имеются также благоприятные данные в отношении психоневрозов, но эти данные резко колеблются - от 9 до 78% у Майерсона.

В отношении эндогенных психозов результаты менее благоприятны. Здесь совершенно справедливо ряд авторов, особенно Давидов и Райфенштейн, подчеркивает значение свежести или давности процесса. В то время как в старых случаях не отмечается никакого улучшения, в свежих случаях получается иногда довольно значительный эффект. Цифры различных авторов чрезвычайно колеблются.

Однократная доза - от 0,005 некоторыми авторами доводится до 0,16. Обычная доза 0,01.

Наблюдения клинического характера и ряд проделанных нами специальных исследований позволяют углубить наше представление о механизме действия фенамина, обьектировать его результаты и оценить значение его при своеобразных условиях и формах блокадного периода.

В частности мы исследовали сердечно-сосудистую динамику. В этом отношении в согласии с литературой отмечается большей частью прессорный эффект с повышением кровяного давления обычно в обоих его компонентах - максимальном и минимальном.

При участии Белозерского мы изучали давление в височной поверхностной артерии и соотношение давления в ней с давлением в плечевой артерии. В случаях благоприятного действия на головные боли обнаруживалась нормализация показателя и соотношения кровяного давления височной и плечевой артерии. Амплитуда пульсового давления большей частью растет в связи с большим ростом максимального давления, редко понижением минимального. Со стороны пульса обычно учащение. Но может быть и компенсаторное замедление его при повышении кровяного давления и парасимпатической возбудимости.

Таким образом индивидуально вариирующий эффект позволяет не только установить наличие изменений, но индивидуальное влияние на кровоснабжение, на распределение кровяного давления в разных участках кровяного русла, на соотношение симпатического и парасимпатического действия, а следовательно на различную относительную возбудимость компонентов вегетативной нервной системы больного.

Заслуживают внимания полученные нами с Бровар данные детального исследования кожной чувствительноста при действии фенамина, поскольку она является показателем, характеризующим состояние нервной системы и психики. Исследование по методу Фрея позволяет установить при положительном эффекте повышение в одних случаях порога, т. е. понижение тактильной чувствительности, а в других, наоборот, некоторое ее повышение. При отрицательном или отсутствующем эффекте изменений в чувствительности не было. Частота чувствительных точек при клинически положительном эффекте фенамина нарастала.

Адаптация, как правило, сокращалась, что давало возможность оценивать этот эффект, на основе знания роли вегетативной нервной системы в чувствительности, как показатель повышения тонуса симпатического компонента.

При наличии отмеченных общих тенденций индивидуальные данные вариируют, представляя интегральный результат действия на центральные функции, в том числе психические, на разные компоненты системы кожной восприимчивости, на общую моторную активность, на вегетативную нервую систему, позволяя судить не только об общем действии, но и об особенностях больного, давая возможность более глубоко и конкретно анализировать механизм действия изучаемого препарата.

Исследование моторики позволяет установить при наличии некоторых вариаций большей частью рост мышечной силы, сказывающийся максимальным сжатием динамографа, меньшую истощаемость, сказывающуюся меньшим снижением силы при длительном напряжении, и, наконец, повышение моторного темпа.

Следует, наконец, указать результаты исследования биотоков мозга, могущие также представлять интерес и пролить свет на механизмы фенамина. На нашем материале при отведении от височной и теменной доли не получалось определенного и вообще никакого результата. При отведении от затылочной доли нарастало напряжение в отношении волн ритма 𝛼, т. е. от 8 до 12 герц. При отведении от лобной части нарастали в смысле напряжения частоты от 20 до 40 герц. Иногда появлялся новый, отсутствовавший до фенамина ритм А - 4-6 герц. Разложение кривой по методу Фурье, а также по модифицированному нами методу Московского института мозга позволяет установить появление новых частот. Так как исследования последнего времени позволяют в известной мере думать, что ритмы 𝛼 и А связаны с деятельностью подкорковой части, а ритм ꞵбольшей частью связан с психической деятельностью, появление новых частот и рост напряжения или высот отдельных волн свидетельствуют о возбуждении и подкорковой и корковой частей.

Как же представляется сам механизм действия фенамина? Есть основание говорить об общем тонизирующем действии на весь организм в целом (Давидов и Райфенштейн) и на отдельные органы, но несомненно тонизирующее действие его на центральную нервную систему. Однако последняя представляет большой и сложный орган, в действии на который нужно выделить основное звено. На основе приведенных нами исследований и клинических наблюдений мы считаем, что центральным местом первоначального фармакологического эффекта фенамина является подкорковая область. За это говорят следующие соображения.

1. Вещество это по химической структуре и физиологическому действию относится к группе симпатомиметических, т. е. возбуждающих симпатическую часть вегетативной нервной системы.

2. Наиболее яркий и постоянный клинический эффект, как отмечалось, заключается в положительном хронотропном действии на сердечную деятельность, в повышении кровяного давления, в ухудшении функции сна, в повышении обмена - т. е. говорят о действии на центры вегетативной нервной системы, находящиеся в подкорковой части мозга и регулирующие перечисленные функции. Наиболее яркий эффект действия у нас отмечался именно в отношении сосудодвигателей и в отношении сна.

3. Наибольший лечебный эффект достигается при тех болезненных состояниях, в которых доминирующую роль играют подкорковые компоненты, как, например, нарколепсия и постэнцефалитический паркинсонизм. При травматических психозах благоприятные результаты отмечались в 76 % случаев. Но и при травматических психозах очень большое участие в развитии патологической картины принимает подкорковая область.

4. У ряда больных при отсутствии психических изменений под действием фенамина можно наблюдать вегетативно-соматические, иначе говоря - при наличии подкоркового эффекта корковый эффект может отсутствовать.

5. Характер действия фенамина на психику, эйфоризирующий, функционально не диференцированный, повышающий общую активность, говорит о том, что в данном случае основным местом приближения действия является подкорковая область.

Все изложенное дает, можно думать, достаточное основание считать местом приложения действия фенамина преимущественно подкорковую область мозга, вегетативные ее центры, в которых он вызывает преимущественно симпатический эффект, и рассматривать психические изменения при применении фенамина как результат возбуждающего действия на подкорковые центры, стимулирующие затем кору; впрочем нельзя исключить и прямого действия фенамина на кору, а также его действия через сосуды.

Анализ результатов применения фенамина при различных формах травм головного мозга, с психозом и без него, при состоянии утомления у здоровых и астеников и при дистрофии убеждает нас в том, что нельзя говорить обобщенно о положительном эффекте или безрезультатности применения фенамина при том или ином заболевании, так как нам приходилось встречаться и с тем и с другим результатом при каждом из перечисленных состояний. Вместе с тем нужно отметить, что эти результаты даже некоторых случаях ранений головного мозга исключительно благоприятны.

Наряду к этим при аналогичных, казалось бы, мозговых поражениях мы не получали эффекта.

Заслужавает внимания то, что даже при спинальных поражения применение фенамина давало иногда очень хорошие результаты. Это значит, что при спинальном поражении фенамин или улучшает функцию непосредственно пораженной части, или, возбуждая более высокий церебральный компонент иннервационного механизма, содействует ослаблению симптомов. Теоретически и практически важно, что при этом выключении речь идет не о полном анатомическом перерыве и что возможно значительное улучшение за счет активации центральных условий.

При послеконтузионных и коммоционных состояниях мы убедились у отдельных больных в прекрасных результатах применения фенамина, которые заключались в том, что исчезали головные боли, повышалась работоспособность, исчезало чувство слабости и вялости. Но в отдельных случаях мы не имели никакого peзультата. При склонности к сосудистой гипертонии благоприятный эффект получался от комбинации фенамина с падутином, сернокислой магнезией и анальгином, т. е. при сочетании с сосудорасширяющими.

Когда контузия сопровождалась глубокими изменениями центральной нервной системы как в корковой, так и в подкорковой части, давая картину паркинсоноподобного состояния (травматическая энцефалопатия с амиостатическим синдромом), мы получали хорошие результаты при комбинации фенамина с гармином, тогда как фенамин или гармин, ранее применявшиеся раздельно, не оказывали благоприятного действия.

Следует указать, наконец, что у больных с коммоционно-контузионными состояниями, сопровождающимися истерическими наслоениями, вызываемое фенамином повышение активности не направляется в продуктивное русло, например обнаруживается моторным возбуждением при сохранении таких симптомов, как астазия-абазия. Больной при этом больше передвигается в коляске взад и вперед по отделению, но ноги у него остаются неподвижными.

При истерических по преимуществу формах мы наблюдали также под действием фенамина изменения вегетативных компонентов без улучшения со стороны центральных, психических. Таким образом при истерии фенамин имеет значение не столько терапевтическое, сколько функционально-диагностическое.

При острых травматических психозах отмечается индивидуально вариирующая картина. Самые хорошие результаты получались при состояниях астении-адинамии. Наоборот, не получено эффекта при аментивных и делириозных состояниях. При возбуждении со страхом отмечалось ухудшение.

Наилучший результат получается при состояниях утомления и слабости, вызванных перенапряжением и алиментарным истощением. Обнаруживаются повышение активности, чувство бодрости, подъема настроения и рост продуктивности. Этот однородный общий эффект доминирует над индивидуальными особенностями и позволяет с пользой применять фенамин. Но и здесь есть некоторые моменты, требующие осторожности. Нужно учитывать, что фенамин, повышая активность, создает запрос на затрату и без того недостаточного запаса энергии. Поэтому пользование фенамином как стимулирующим средством здесь в особенности допустимо лишь при условии крайней внешней необходимости, притом не систематическое, а эпизодическое и в малых дозах. При этом следует особенно остерегаться нарушения сна. Для этой цели у лиц с хрупким механизмом сна необходимо комбинированное лечение фенамином со снотворными, обеспечивающее установление четкого ритмического чередования достаточного по глубине и длительности сна и активного бодрствования. Осторожность также требуется в отношении сердечно-сосудистой деятельности, так как при дистрофии миокарда опасно было бы перевозбуждать и перегружать сердечную мышцу. Наконец, специально в отношении алиментарного истощения нужно отметить, что фенамин отражается на потребности в пище, повышая ее у ряда больных, в отличие от обычной тенденции к понижению аппетита.

Обобщая экспериментальный и клинический опыт исследования действия фенамина, можно притти к следующим выводам. Фенамин действует на мозг, главным образом на подкорковые центры вегетативной нервной системы. Фенамин имеет не только симптоматическое, но и более глубокое тонизирующее, трофически восстановительное действие, содействуя повороту в течении болезненного процесса и ускоренному восстановлению. Он оказывает благоприятное действие не только при поражениях головного мозга, но и спинного и периферической нервной системы. Основной центральный нервно-психический результат заключается в повышении психической и психомоторной активности, работоспособности, в подъеме настроения, в уменышении потребности сна. Наиболее выраженный и постоянный соматический результат заключается в повышении кровяного давления и ускорении пульса. Действие фенамина вариирует, отражая индивидуальные особенности больного. Это индивидуальное действие является диагностическим, существенным показателем состояния отдельных систем и центров. Наиболее благоприятный эффект получается у больных при свежем заболевании, неглубокой степени поражения, при легком преобладании так называемого парасимпатического тонуса и при достаточной возбудимости симпатического компонента. Существенно, помимо достаточно уясненных противопоказаний к приему фенамина, учитывать болезненные состояния, при которых он не оказывает действия. Заслуживают внимания случаи выраженного невро-соматического действия фенамина и отсутствия его невро-психического действия.

Наиболее эффективные результаты дает применение фенамина при астенических состояниях контузионного происхождения, астено-гиподинамии алиментарного истощения и при состояниях истощения, вызванных переутомлением. Формы травматического и иного происхождення с выраженной психической торпидностью мало поддаются действию фенамина, даже при явственном соматическом эффекте его применения. Увеличение доз фенамина при этом нельзя рекомендовать, так как, обнаруживая токсическое действие, оно не даёт нужного результата в смысле психического состояния. То же самое можно сказать о психогенных формах, при которых психический фактор препятствует благоприятному действию фенамина. Существенное значение имеет комбинация фенамина с другими лекарственными веществами. Так, при лобно-диэнцефалическом компоненте целесообразна комбинация с гармином или скополамином, при склонности к спазмам сосудов - сочетание с сосудорасширяющими - ангиотрофином, анальгином и т. п., при нарушениях сна - комбинация со снотворными, особенно малыми дозами (0,1) амиталнатрия.

Говоря о тонизирующей терапии, мы остановились на фенамине не потому, что он был единственным средством, но потому, что он явился более новым, менее известным. Нами прослеживалось то же действие других веществ, как кофеин, кола, пантокрин. Не имея здесь возможности останавливаться на этом вопросе, мы можем отметить, что в отношении результата все перечисленные вещества уступают фенамину, особенно по длительности действия. Невыгодным и резко ограничивающим применение фенамина является его спастическое действие на сосуды. Аналога фенамина без сосудистого действия в нашем распоряжении не было. Для субъектов с ангиоспастическими тендениями предпочтителен кофеин.

В некоторых случаях особенно эффективный результат давала комбинация малых доз кофеин и фенамина.

Хотя фенамин еще не подвергся исчерпывающему изучению, несомненно он является мощным и пока незаменимым тонизирующим и стимулирующим средством. Целесообразно широкое использование ценных свойств этого препарата вообще и в военное время при послетравматических состояниях и истощении.