1985 - Кабанов М.М. Психотерапия в системе реабилитации психических больных (статья)

В течение многих лет среди ученых-медиков и врачей господствовал интерес преимущественно к человеческому организму, к изменениям его структуры и функций при заболеваниях и к борьбе лишь с патологическим процессом. О самом человеке с его мыслями и чувствами нередко как бы забывали. Он рассматривался, по выразительным словам вице-президента Всемирной организации здравоохранения Т. Ламбо (1971), «только как случайное поле битвы, на котором развивается бактериологический конфликт, или же как не имеющий значения сосуд, в котором протекают увлекательные биохимические процессы». Вместе с тем, еще со времени Гиппократа важность внимания к психике больного никогда, естественно, не отрицалась. Более того, врачи всех эпох подчеркивали ее громадное значение. Это делали, в частности, С.П. Боткин, Р.А. Лурия, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников и многие другие русские и советские терапевты, не говоря уже о психоневрологах. Но практически у большинства медиков психическая сфера пациентов обычно оставалась где-то на втором плане.

Психотерапия, адресующаяся к личности больного, занимает особо важное место в получающем все большее признание реабилитационном направлении в медицине. Сущность этого направления можно лучше понять при использовании системного подхода, который, по выражению одного из его основоположников Л. Берталанфи, дает «новый компас для научного мышления».

В.П. Кузьмин (1976), упоминая о различном толковании понятия «система», считает, что оно есть «...определенное множество взаимосвязанных элементов, образующее устойчивое единство и целостность, обладающее интегральными свойствами и закономерностями». П.К. Анохин (1971) называет системой «такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата». Реабилитация, если ее рассматривать как процесс, ускоряющий саногенез, и с позиций экологии человека (А.Д. Адо, 1976) может быть представлена как биопсихосоциальная система. Конечная цель (конкретный результат) реабилитации является системообразующим фактором, а «внутренняя операциональная архитектоника» этой системы характеризуется формально примерно теми же механизмами, о которых говорит П.К. Анохин применительно к биосистеме. Реабилитация как динамическая система направлена на достижение определенной цели (восстановление личного и социального статуса больного - полное или частичное) особым методом, главная суть которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, в учете не только клинико-биологических, но и психологических, а также социальных факторов в процессе саногенеза. Видимо, в настоящее время можно рассматривать реабилитацию с этих позиций, пользуясь языком специалистов по кибернетике, как «диффузную» систему, так как при изучении таких систем (Б.В. Бирюков и Е.С. Геллер, 1973) исследователь испытывает большие трудности, ввиду необходимости учитывать влияние многих различных факторов. Моделирование подобной системы, вероятно, возможно, но лишь в форме «эскизных моделей» (В.В. Налимов, 1971).

Реабилитация, если ее рассматривать как метод подхода к больному человеку, представляет собой «арену системной деятельности», где участниками взаимодействия является человек (как организм и как личность), сам по себе являющийся «открытом системой», и окружающая его социальная и биологическая среда (М.М. Кабанов, 1974). Объединение медицинской, психологической и социальной модели в системной концепции реабилитации является особой методологической установкой, дающей возможность избежать альтернативности (биологическое или социальное) в подходе к человеку, страдающему тем или иным недугом, и открывающей большую возможность правильного понимания целей и задач профилактики и лечения. При этом нельзя не учитывать, что природное в человеке функционирует в «снятом» виде вследствие его социальной сущности.

Научное исследование реабилитации (как процесса и как системы) должно включать макроскопическое и микроскопическое рассмотрение: наблюдение «системы реабилитации» как целого и рассмотрение в деталях одной из ее подсистем, к числу которых следует отнести клинико-биологический, социально-психологический, этический, социально-экономический, юридический и ряд других аспектов. Основной «элемент» клинико-биологической подсистемы может быть выражен такими понятиями, как «гомеостаз» «адаптация», «компенсация». Основным «элементом» подсистемы социально-психической, вероятно, можно считать понятия «общение», «отношение», «взаимоотношение». Этический аспект системы реабилитации должен основываться на доверительных отношениях врача и больного. Социально-экономический аспект реабилитации тесно связан со стоимостью соответствующих затрат, экономической рентабельностью проводимых мероприятий; юридический - с разработкой правовых норм и т. д. Соединение всех подсистем, их гармония должны образовать ту «внутреннюю операциональную архитектонику», о которой уже упоминалось со ссылкой на П.К. Анохина (разумеется, речь идет о совершенно разных «архитектониках» - сходен лишь принцип системообразования!).

В свете системного подхода требуется правильное понимание задач реабилитации и места в ней психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что реабилитация представляет собой не только конечную цель - социально-трудовое восстановление больного, не только процесс, имеющий свои нейрофизиологические и психологические параметры, но и метод подхода к больному человеку, характеризующийся принципами партнерства его с врачом в реализации целей реабилитации; разносторонности усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности больного и на изменение его отношения к себе и к своей болезни; единства воздействий биологических (медикаментозное лечение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.); определенной последовательности - перехода от одних воздействий и мероприятий к другим. В связи с таким пониманием реабилитации лечение должно быть направлено не только на ликвидацию болезненных проявлений, но и на выработку у пациента качеств, помогающих его возможно оптимальному приспособлению к окружающей среде. Нередко еще бытует представление о реабилитации, как о своего рода добавлении к проводимому лечению. Часто под ней понимается тот или иной способ(ы) востановления функций (речевой, двигательной и др.) при помощи гимнастики, массажа, протезирования, трудовой терапии и др. Все работающие в области реабилитации подчеркивают значение экспертизы трудоспособности и рационального трудоустройства. Все это верно и в то же время, выхваченное из «контекста», сужает задачи реабилитации.

Как концепция, требующая синтеза (интеграции) различных знаний, реабилитация открывает новые пути для пересмотра ряда теоретических положений в медицине.

Реабилитационное направление начинает оказывать влияние на разработку нового понимания клиники различных заболеваний. Само понятие «клиника»является динамичным, постоянно меняющимся. Например, понятие «внутренней картины болезни» (Р.А. Лурия) уже начинает прочно входить в содержание термина «клиника», а когда-то, даже ныне, привычный клинический анализ крови в него не входил. Клиника, в частности психических заболеваний, в своих проявлениях претерпела существенное изменение за последние два-три десятилетия. Появление многих «стертых», атипичных форм психических заболеваний, приближающих их к тем состояниям, которые принято называть пограничными, можно объяснить различными причинами. Тут и рост культуры, развитие научно-технического прогресса, и широкое распространение современных психотропных средств, и фактор акселерации детей и подростков, и демографические сдвиги.

Приводящие в ряде случаев к эмоциональному стрессу неблагоприятные психосоциальные факторы несомненно влияют на распространение таких форм нервно-психической патологии человека, как неврозы, так называемые психосоматические заболевания и др. По-новому освещается сейчас вопрос о влиянии психосоциальных факторов на группу «эндогенных» психических заболеваний. Клиника - понятие не только динамическое, но и системное. Принцип системности, так же как и принцип историзма, - основополагающие положения марксистской диалектики, и, исходя из этого, надо еще раз подчеркнуть, что то, что раньше вмещалось в понятие «клиника», сейчас уже становится недостаточным. Чисто биологическая модель болезни, по сути дела редукционистская, сменяется теперь «смешанной» моделью, где биологическое и социальное (точнее психосоциальное) дополняют друг друга, взаимопереплетаясь на разных этапах течения того или иного заболевания. Выражение E.К. Краснушкина, что у человека нет ни одной функции органа без сросшейся с ней социальной одежды, приобретает новое звучание в связи с концепцией реабилитации. Если говорить о клинике психических заболеваний, то она в настоящее время включает в себя не только описание тех или иных «традиционных» психопатологических феноменов (галлюцинации, бред, депрессия, деменция и др.), но и новых, нередко более сложных, психопатологических (а зачастую и препсихопатологических) характеристик, таких как «отклоняющееся поведение», акцентуация характера, явления госпитализма (институционализма) и др., которые нельзя правильно понять лишь только с помощью клинико-(медико)-биологических категорий. Здесь нужны наряду с послед-ними другие категории: клинико-(медико)-психологические и медико-социальные.

Разумеется, клинико-биологические аспекты изучения различных заболеваний отнюдь себя не исчерпали и нуждаются в дальнейшем изучении. Но и в этой области особенно перспективными представляются исследования, проводимые системно, с учетом наибольшей информативности «на перекрестках» различных наук (например, генетические исследования с применением не только биохимических, но и патопсихологических методов, изучение роли экологических факторов при различных заболеваниях с учетом биологических ритмов и др.). Короче говоря, нужны самые широкие исследования, углубляющие познание природы человека. Но не менее важны исследования клинико-психологические и медико-социальные, адресованные в большей степени не к природе, а к сущности человека. Так как они меньше разработаны в медицине, им следует уделять большее внимание в разработке реабилитационных программ (особенно в психиатрической практике). В связи с задачами реабилитации вновь поднимается вопрос о функциональном диагнозе, способствующем аналитико-синтетической деятельности врача. Функциональный диагноз состоит из трех частей: клинической, психологической и социальной. Врачу при реабилитационном подходе к больному важно знать не только название болезни (нозологический и синдромологический диагноз), но и у кого (какой личности) и в какой среде (имеется в виду социальная микросреда) эта болезнь возникает. Функциональный диагноз и отвечает на эти вопросы. Направленное психосоцио-терапевтическое воздействие на больного будет носить нецелеустремленный и даже хаотический характер, если не будут приняты во внимание психологическая и социальная «грани» функционального диагноза. Разумеется, и нозологическая «грань» функционального диагноза требует к себе иного отношения, более тесного «сплава» ее с остальными «гранями». J. Wing с сотрудниками даже считают, что действия лекарственных препаратов (психотропных средств) зависят от того, в каких условиях находится больной.

Функциональный диагноз и есть настоящий клинический диагноз в свете современного понимания клиники различных заболеваний, связанной не только с нозосом (и патосом), но и с особенностями личности и социальной среды (К. Вайзе, В.М. Воловик, 1980). Необходимость квалифицированной функциональной диагностики требует содружественной работы врача и медицинского психолога, а в будущем и социолога. Пока еще социологов в клиниках нет, и приходится обходиться одними психологами, коренным образом перестраивая стиль их работы. «Исследование психических функций, процессов и состояний, взятых изолированно, уже не может удовлетворить потребности развивающейся теории», - говорят А. Леонтьев, Б. Ломов, В. Кузьмин, а мы добавим - не только теории, но и практики - практики постановки врачом и психологом функционального диагноза и реабилитации больных.

Говоря о влиянии идей реабилитации на различные стороны медицинской деятельности, следует еще раз подчеркнуть значение этой концепции для лечения различных заболеваний. Надо согласиться с теми учеными, которые полагают, что «реабилитация» представляет широкое понятие, включающее в себя и лечение в общепринятом смысле этого слова. A. Querido (1966) указывает, что между профилактикой, лечением и реабилитацией существуют весьма условные границы, созданные, как пишет автор, «для облегчения нашего мышления».

Необходимо подчеркнуть, что реабилитация отличается от обычного лечения требованием выработки совместными усилиями врача и больного (и его окружения, в первую очередь семейного) качеств, помогающих лучшему его приспособлению к социальной среде. Лечение - это то, что больше направлено на организм, на наличествующие, на настоящие, а реабилитация больше адресуется к личности и как бы устремлена в будущее.

Задачи реабилитации, а также ее формы и методы, меняются в зависимости от этапа. Если на первом этапе (восстановительное лечение) задача состоит в профилактике дефекта, госпитализма, инвалидности (или их компенсации), то на последующих этапах задача заключается в приспособлении индивидуума к жизни и труду, в рациональном бытовом и трудовом устройстве, в создании благоприятной психологической и социальной микросреды, что тоже, конечно, служит задачам профилактики. И формы воздействия при этом разнообразны: от первоначального активного биологического лечения, которое постепенно заменяется так называемой поддерживающей фармакотерапией (например, психотропными препаратами) или вообще сходит на нет, до различных методов «лечения средой», психотерапии, трудовой терапии, лечения занятостью, роль которых возрастает на последующих этапах. Само собой разумется, что и «уровень» реабилитации может быть разным в зависимости от тяжести заболевания, особенностей клинической симптоматики, свойств личности больного и социальных условий.

Громадное значение для любой реабилитационной программы имеет индивидуальная и групповая психотерапия.

Как известно, содержание понятия «психотерапия» до настоящего времени истолковывается по-разному представителями многих школ и направлений. Психотерапия, являясь определенной формой человеческого вмешательства и общения, может быть рассмотрена с различных позиций (S. Leder, 1973): как метод лечения, влияющий на психические и соматические функции организма (формуляровка основана на медицинской модели); как метод влияния, связанный с обучением (психологическая модель); как инструмент социального контроля (социологическая модель); как явление коммуникации между людьми (модель, связанная с философскими системами). В соответствии с этими положениями и решаются вопросы: зачем, для кого, кем и какими средствами, а также в рамках каких общественных и организационных структур должна осуществляться психотерапия.

Исходя из медицинской модели психотерапии как процесса лечебного воздействия врача на психику больного или руководимой им группы больных, вместе с тем надо признать, что психотерапия является пограничной зоной, в которой сочетаются лечение и, в известном смысле, воспитание человека. Это чрезвычайно важное обстоятельство, которое необходимо подчеркнуть. В последнее время выявляется отчетливая тенденция к изменению направленности психотерапии от нозоцентрической (установка на болезнь) к антропоцентрической (установка на человека) и далее - к социоцентрической (установка на связи личности с социальной средой) ориентации. Поэтому и получают сейчас все большее распространение методы психотерапии, направленные, одной стороны, на личность (так называемые личностные формы психотерапии) и, с другой - на микросреду («лечение средой», различные формы групповой терапии, семейная терапия), что одно другому не противоречит. Таким образом, медицинская модель психотерапии дополняется положениями («моделями») психологическими и социальными. На Западе нередко противопоставляется одна модель другой - чаще всего социально-психологические концепции противостоят медицинским, клиническим, но такое противопоставление нельзя считать правильным. Современная теория психотерапии должна иметь и клиническое, и медико-психосоциологическое обоснование.

Большое значение среди форм и методов групповой работы имеет так называемое лечение занятостью, научному изучению которого, в отличие от трудовой терапии, в нашей стране до последнего времени не уделялось должного внимания. Четких границ между лечением занятостью и лечением трудом (т. е. трудовой терапией) не существует, ибо труд - это тоже «занятость». Однако и у нас и за рубежом практически различают эти важные виды психосоциальных лечебных воздействий (М.Я. Греблиовский, 1966; Ф.С. Рубинова, 1971; В.А. Гарнис, 1973 г; K. Weise, 1966; H. Harlfinger, 1974). В самой общей форме трудовая терапия отличается от терапии занятостью тем, что предусматривает контролируемое врачами участие больного в трудовых процессах, имеющих (или могущих иметь) профессиональный характер. Иначе гаворя, при трудовой терапии имеет место побуждение больного разными способами к регулярной производственной деятельности. Перед больным ставятся задачи восстановления прежних профессиональных навыков или обучения новым.

Терапия занятостью таких задач не ставит - здесь имеется в виду реализация индивидуальных интересов и склонностей не обязательно профессионального характера, проявляющаяся в самых разнообразных формах и зачастую носящая познавательный или развлекательный характер. Тут на первый план обычно выдвигается эстетическое содержание деятельности. Существует, конечно, множество переходов между этими важными формами «лечения деятельностью», сочетающегося, как правило, с тем, что мы называем «лечением общением». То, что можно сегодня назвать непрофессиональной занятостью, завтра может превратиться в трудовую потребность. Например, печатание на машинке или художественное вышивание могут быть и тем, и другим в зависимости от особенности личности и обстоятельств, сложившейся ситуации (для одних больных - это занятость, помогающая «отвлечься от грустных дум», для других - трудовая деятельность, могущая приобрести или уже приобретающая характер профессионального труда). Само собой разумеется, что принимаются во внимание и особенности клинической картины заболевания, но в ряде случаев они не определяют потенциальные возможности восстановления личного и социального статуса больного тем или иным методом, включая лечение занятостью и трудом. Часто занятость является методом привлечения больного к труду, т. е. является начальным этапом трудовой терапии (Ф.С. Рубинова, 1971; B.А. Гарнис и К.В. Корабельников, 1975).

Обычно занятость неразрывно связана с другими формами психосоциальных воздействий. Она является составной частью лечебно-активирующего режима. В одной из своих последних работ В.Н. Мясищев (1973) высказал следующую мысль: «Принцип лечения методом психотерапии заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта». Из этого видно, как один из ведущих советских медицинских психологов и психотерапевтов на склоне лет своей жизни широко трактовал понятие «психотерапия», апеллируя к личности с ее категорией общения - в процессах лечения и восстановления (реабилитации). Стимуляция социальной активности больных любыми методами, путем поощрения элементов самообслуживания, самодеятельности и даже самоуправления с учетом, конечно, преморбидных интересов и ценностных ориентаций личности, лежит в основе всех методов социотерапии. В этой связи приобретает немаловажное значение деятельность так называемых советов больных и собраний, различные формы клубной деятельности (Л.К. Богатская, 1973; В.А. Гарнис, 1977).

Преморбидные черты личности особенно важны для определения прогноза трудоспособности больных шизофренией. Это положение подтверждается выполненным в реабилитационной клинике исследованием влияния преморбидных ценностных ориентаций личности на возможность последующего вовлечения больных в процессы трудовой терапии и занятости (В.Л. Ефименко, 1971). Привлечение к этим видам деятельности является одной из труднейших задач. Проведенное сотрудниками реабилитационной клиники В.А. Гарнис и К.В. Корабельниковым исследование группы психически больных (преимущественно шизофренией) сосредоточивалось на выявлении преморбидных установок, склонностей и интересов, ориентированных на занятость. При этом учитывалось, что цели и формы занятости, естественно, должны соответствовать конкретной жизненной ситуации и возможностям больного. Особое значение придавалось сочетанию индивидуальных и групповых форм работы с больными с акцентом на последних.

Результаты исследования показали, что наиболее устойчивое участие больного в предлагаемых ему занятиях достигается в тех случаях, когда их содержание соответствует значимым установкам больного. Сода, в частности, относятся: 1) укрепление личностного престижа и самооценки; 2) приобретение новых знаний и навыков, полезных в практической жизни вне больницы, в том числе способствующих возвращению к профессиональной деятельности; 3) облегчение общения в условиях коллективной деятельности. Специальное анкетирование показало, что учет этих факторов позволил увеличить количество больных, вовлеченных в занятость систематического характера, в разнообразные ee виды.

Можно условно разделить все виды занятости, как это сделала в реабилитационной клинике В.А. Гарнис (1973), на три категории: 1) занятия по способностям (музыкальные занятия, изобразительное искусство, литература; 2) занятия «прикладного характера» (кружки домоводства, кулинарии, кройки и шитья, фотокружок и др.); 3) мероприятия, имеющие развлекательно-познавательный характер (беседы на различные темы, тематические литературно-музыкальные вечера, экскурсии, посещение кино, театра, вечера отдыха, танцев и мн. др.). Эту классификацию занятости (как, впрочем, и любую другую) можно оспорить, сославшись на то, что музыкальные занятия (музыкотерапия) или занятия изобразительным искусством (арттерапия) могут с таким же успехом быть отнесены к разновидностям психотерапии (Р. Конечный и Б. Боухал, 1974; А. Кемпински, 1975; A. Ploeger, 1972) или к самостоятельным видам психосоциальных воздействий, имеющих довольно сложную структуру и механизм лечебного действия, изучение которого начали в клиниках института им. В.М. Бехтерева Л.С. Брусиловский (1971) и Р.Б. Хайкин (1977).

Остальные виды занятости с лечебной целью относятся к так называемому лечению развлечениями (C. Skoda, 1971; O. Kondas, S. Hermanek, 1976) или к тому, что раньше у нас в стране называли культтерапией (В.В. Браиловский и А.Е. Бреслав, 1935; В.М. Милявский, 1969). Можно некоторые из этих форм обозначать как психопедагогические занятия. Все эти формы занятости, пронизанные в той или иной степени психотерапевтическим содержанием, можно называть по разному - не в этом суть дела. Главное, чтобы они отвечали поставленным задачам ресоциализации больного, а для этого нужна их индивидуализация и учет тех факторов, о которых уже говорилось (преморбидные особенности личности и др.). Даже занятия лечебной физкультурой и ритмикой должны в свете вышеизложенного пронизываться психотерапевтической направленностью с учетом факторов групповой динамики, т. е. социально-психологических воздействий (Е.И. Бондаренко, 1971; Л.С. Брусиловский, 1971). Кстати, большое значение лечебной физкультуры и спортивных игр в деле реабилитации психически больных отмечается в имеющейся по этому вопросу отечественной и зарубежной литературе (И.3. Копшицер и соавт., 1971; А. Коршутски, 1965; H. Merguet, 1961; C. Skoda, 1971).

Психотерапевтический аспект содержится и в одной из основных форм реабилитации психически больных - трудовой терапии в собственном смысле этого слова. Исследования, проведенные в институте им. В.М. Бехтерева в области изучения трудовой терапии - этого чисто человеческого метода лечебной активации, по выражению В.Н. Мясищева, - показали огромное значение психотерапевтических факторов в лечении трудом (Ф.С. Рубинова, 1966; Б.Б. Малахов, 1966; Л.И. Круглова, 1976; Т.Я. Хвилицкий, 1982; Т.Д. Демиденко, 1982).

Соучастие медицинского психолога в лечебно-восстановительной работе (приемами психологической коррекции нарушенных отношений личности, страдающей тем или иным заболеванием) диктуется также изменившейся ролью пациента. До сих пор больной человек был объектом различных врачебных процедур, а теперь должен стать активным субъектом лечения («принцип партнерства»). Как говорится в отчете о совещании Рабочей группы ВОЗ (Краков, 8-11 мая 1973 г.), в настоящее время «наблюдается тенденция к постоянному сдвигу от терапии, основанной на чисто индивидуальном подходе, к смешанной схеме, которая могла бы включать лечение, учитывающее влияние социального окружения в стационаре, различные формы групповой активности, реабилитационные мероприятия в коллективе, консультации по семейным вопросам, так чтобы добиться изменений как в плане внутриличностном, так и в социальном окружении...».

В последние годы большое внимание психиатров, психологов и социологов многих стран привлекает концепция «терапевтического сообщества». По M. Jones и A. Ploeger, это переход управления отделением или всей больницей от традиционной иерархической авторитарной организации к такой ее форме, в которой имеет существенное значение активное сотрудничество в этом с больными. В более широком смысле «терапевтическое сообщество» является неспецифическим организационным базисом для любого психиатрического отделения (не только для больных неврозами), в рамках которого может применяться самое различное лечение, как биологическое, так и психосоциальное. Эта организационная структура, подчеркивает S. Kratochvil, «облегчает и возвышает терапевтическое действие и является современной формой «лечения средой» (milieu therapy). Главным положением, определяющим применение «терапевтического сообщества» для лечения больных неврозами, является «использование модельной ситуации для проекции и изменения малоадаптивных интерперсональных стереотипов поведения». Понятие «терапевтического сообщества» включает в себя элементы психотерапии, направленной на уяснение пациентом патогенетических источников болезни и пересмотр им своих отношений, а также элементы психотерапии условнорефлекторной или поведенческой, пользующейся обучением, тренировкой. Причем может преобладать первый или второй психотерапевтический подход (или их комбинации).

Концепция «терапевтического сообщества», понимаемая как лечение коллективом, лишенная психоаналитического содержания, имеет в социалистическом обществе благоприятные идеологические и экономические предпосылки для своего развития. Известное положение Маркса («Тезисы о Фейербахе»), раскрывающее сущность человека как совокупности всех общественных отношений, нашло отражение во многих работах советских психологов и педагогов. Понимание личности как системы отношений с окружающей действительностью и патогенетический метод психотерапии (В.Н. Мясищев), концепция «интериоризации» психических процессов (Л.С. Выготский), отдельные аспекты медицинской социологии (K. Winter), педагогические идеи А.С. Макаренко, принципы медицинской педагогики (психагогика, С.И. Консторум) - все это должно быть положено в основу создания теории групповой терапии, которая является самой существенной стороной «терапевтического сообщества». Попытки наметить некоторые пути для создания подлинно материалистической теории групповой терапии уже имеются в работах советских психиатров и психотерапевтов (Н.В. Иванов, И.3. Вельвовский, В.Е. Рожнов, С.С. Либих, А.Л. Гройсман, В.М. Воловик, С.В. Днепровская, Б.Д. Карвасарский, В.К. Мягер и Т.М. Мишина и др.). Однако предстоит затратить еще немало усилий для теоретического переосмысливания и правильной оценки места и значения концепции «терапевтического сообщества» в клинике.

В клинике неврозов института им. В.М. Бехтерева уже давно были получены данные, свидетельствующие о том, что многие методические приемы работы «терапевтического сообщества» могут быть рекомендованы в практику при условии тщательного подбора и подготовки медицинского и вспомогательного персонала, разумеется, на иной, чем у M. Jones и A. Ploeger, теоретической основе (Б.Д. Карвасарский, 1982). Опыт работы психиатрического реабилитационного отделения института, куда поступают преимущественно больные шизофренией и затяжными депрессивными состояниями различного генеза, свидетельствует, что принцип «терапевтического сообщества» к этим больным следует применять как организационную форму «лечения средой». Об эффективности такого подхода к психически больным говорят исследования, проведенные В.Л. Ефименко, М.М. Кабановым и Б.М. Гореликом (1973), С.В. Днепровской (1973, 1974), К. В. Корабельниковым (1973), К. Вайзе с соавторами (1979), В.И. Литвиненко (1982), Н.К. Суворовой (1982).

Особенно важно при проведении различных лечебно-восстановительных мероприятий (в том числе и в рамках терапевтической среды), чтобы они не противопоставлялись медицинской модели заболевания.

Организация терапевтической среды - это не только форма психосоциотерапии, основанная на групповых методах работы, но и один из способов решения наболевших этических проблем в психиатрии. Традиционная клиническая психиатрия слишком долго стояла в стороне от многих этических проблем и этим воспользовались, как известно, представители так называемого антипсихиатрического движения на Западе. Тенденциозно гипертрофируя уязвимость этико-деонтологических позиций клинической психиатрии, многие «антипсихиатры» полностью отвергают медицинскую модель психических заболеваний, заводя тем самым психиатрию как науку в тупик. Именно поэтому критический анализ концепции «терапевтического сообщества», опирающийся на хорошо известные традиции отечественной и зарубежной психиатрии, психологии, социологии, и педагогики, в настоящее время становится особенно актуальным (С.Б. Семичов, 1983).

В связи с рядом обстоятельств, среди которых определенное значение имеет и концепция реабилитации, этические требования становятся сейчас не только гуманным принципом, но и своего рода терапевтическим инструментом. Недаром за последние годы видные отечественные и зарубежные психиатры-клиницисты призывают обратить самое серьезное внимание на этические проблем в психиатрии (А.Д. Зурабашвили, В.Е. Рожнов, Н.Н. Тимофеев, A. Ey, M. Bleuler).

Отношение к психически больным претерпевает заметную динамику. У нас в стране, к сожалению, долгое время недостаточно не исследовалось отношение к душевнобольным, несмотря на то немаловажное (а порой решающее) значение, которое оно имеет для их реабилитации. Чешский психотерапевт M. Hausner (1969), ссылаясь на работы ряда авторов, говорит о нескольких этапах семейных отношений в течении развития душевной болезни у одного из членов семьи. На первом этапе признаки психического заболевания еще не считают патологическими, больного укоряют в плохом поведении, возникает взаимное непонимание и неуверенность. На втором этапе признаки психического заболевания уже настолько заметны, что и неспециалист находит, что они являются проявлением болезни, семье поставлено неприятное «клеймо» сумасшествия. Здоровые члены семьи пробуют заново организовать оставшуюся ее часть на новом уровне - ведущую роль перенимает в семье другой член, когда он понимает, что со стороны больного уже нечего ожидать («нормального», «здорового», «путного»). Больному уделяют повышенное внимание, о переживаниях остальных членов семьи стараются не говорить. Во время третьего этапа семейные отношения нередко распадаются, поведение больного становится невыносимым. Семья понимает, что дальше нет смысла скрывать характер заболевания, и обращается за помощью к специалисту, который направляет пациента в психиатрическую больницу. Семья может переживать при этом чувство вины. На четвертом этапе родственники стараются заново как бы слепить семейный круг. Больной во многих случаях бывает из этого круга исключен. Большие трудности появляются тогда, когда больной после возвращения из больницы старается этот круг разорвать и снова стать полноценным членом семьи.

Именно этот период бывает наиболее труден для реабилитации и нередко приводит больного, находящегося в условиях современной психиатрической больницы, где делается акцент на лечении средой, к явлениям «негоспитализма» (М.М. Кабанов, 1973). Этим термином предлагается назвать состояние психологической «отгороженности» личности от внешнего мира, связанное со сложившимися неблагоприятными условиями (семейными, материальными и другими) за пределами психиатрической больницы и усугубленное искусственной («оранжерейной») средой в пределах лечебного учреждения. «Госпитализм» и «негоспитализм» являются, таким образом, близкими (но не идентичными) понятиями, борьба с ними - одна из важнейших задач восстановительного лечения, которое рассматривается как начальный этап реабилитации (М.М. Кабанов, 1969-1978).

Отношение врачей (персонала) к психически больным также меняется в различные периоды заболевания. Обычно «знакомство» с психиатрическими пациентами у нас в стране начинает участковый врач районной поликлиники, затем больного направляют к невропатологу или психоневрологу и, наконец, когда «все испробовано», а поведение пациента вызывает все большие и большие опасения, его направляют к психиатру. Реже больной попадает сразу на консультацию к психиатру - обычно стараются отдалить эту тревожащую встречу, которая сама по себе, невзирая на высокие профессиональные и моральные качества того или иного врача, наносит нередко психическую травму и больному, и его родственникам.

Отношение к пациенту с психическим заболеванием меняется в зависимости от многих факторов. Во-первых, от поставленного диагноза: шизоидная психопатия или психопатоподобная шизофрения вызывают, например, разное отношение и, естественно, разную экспертную оценку, хотя дифференциальная диагностика в этих случаях, как известно, нередко весьма затруднительна. Отношение персонала к психически больному зависит также от его «степени сохранности» (инициальная стадия вялотекущей шизофрении или ее неврозоподобная форма вызывают иное отношение, чем стадия глубокого шизофренического дефекта). Отношение к пациентам зависит и от типа лечебного учреждения: стационар, полустационар, диспансер и другие. Большую роль в плане улучшения отношения к психически больным играют дневные и ночные стационары, а также режим «частичной госпитализации» в условиях психиатрической больницы. Эти учреждения создают атмосферу большего доверия между больными и персоналом, помогают последнему видеть психически больных в несколько ином качестве (иной роли) - не изолированных от общества, не лишенных прав и круга социального общения с родными, близкими, производством, учебным заведением.

В связи с зависимостью отношения к больному (семьи, окружающих, медицинского персонала) от того или иного диагноза вопрос об «этическом аспекте» психиатрической диагностики требует к себе самого пристального внимания. Так, например, в реабилитационной клинике института им. В.М. Бехтерева диагноз «шизофрения», вызывающий обычно тягостные психологические реакции у больных и их окружения (семья, друзья, сотрудники по работе), ставится только в тех случаях, когда это не вызывает сомнений и диктуется нужными лечебными и социальными рекомендациями.

В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее время в связи с растущим проникновением психотерапии в различные отрасли медицины (в том числе и в психиатрическую клинику) медико-этические аспекты ее (деонтологический и аксиологический) усиливают свое значение важного «терапевтического инструмента» в лечении и реабилитации больных и инвалидов.