Понимание и терапия переживших инцест

Взрослые, которые в детстве подвергались жестокому обращению, представляют собой уникальные задачи для консультантов. Например, эти клиенты часто борются с установлением и поддержанием терапевтического альянса. Они могут быстро изменить свое представление о консультанте с очень благоприятного на очень неблагоприятное в соответствии с сопутствующими сдвигами в их эмоциональном состоянии. Более того, они могут с тревогой ожидать, что консультант бросит их и, таким образом, усиливается давление на консультанта, чтобы он доказал обратное. Как ни странно, попытки успокоить консультантом могут на самом деле служить подтверждением страхов быть оставленным.

Мотивирующим фактором для многих из этих клиентов является недоверие к людям в целом - и часто по уважительной причине. В этой статье исследуются психологический и межличностный аспект сексуального насилия над ребенком со стороны родителя и его лечение, с особым акцентом на его связь с травмой, связанной с предательством, диссоциацией и комплексной травмой.

Инцест и его последствия

Жестокое обращение с детьми любого рода со стороны родителей - это особый негативный опыт, который часто в той или иной степени влияет на выживших на протяжении всей их жизни. Однако сексуальное насилие над ребенком, совершенное родителем или другим родственником, то есть инцест, у многих выживших ассоциируется с особенно серьезными психологическими симптомами и физическими травмами. Например, выжившие после инцеста отца и дочери с большей вероятностью будут сообщать о том, что чувствуют себя подавленными, поврежденными и психологически травмированными, чем выжившие после других видов жестокого обращения с детьми. Они также с большей вероятностью сообщают о том, что они отдалились от одного или обоих родителей и их стыдили другие, когда они пытались поделиться своим опытом. Дополнительные симптомы включают низкую самооценку, ненависть к себе, соматизацию, низкую самоэффективность, повсеместные межличностные трудности и чувства никчемности, стыда и беспомощности.

Одним из особенно разрушительных результатов инцеста является привязанность к травме, когда выжившие включают в себя ошибочные взгляды своих обидчиков на кровосмесительные отношения. В результате жертвы часто связывают насилие с искаженной формой заботы и привязанности, что впоследствии негативно влияет на их выбор романтических отношений. Это часто может привести к серии абьюзивных отношений.

По словам Christine Courtois (Healing the Incest Wound: Adult Survivors in Therapy) и Richard Kluft (“Ramifications of incest” in Psychiatric Times), более серьезная тяжесть симптомов у переживших инцест ассоциируется с:

• Более длительной продолжительностью жестокого обращения
• Частых эпизодов насилия
• Проникновения
• Высокой степенью силы, принуждения и запугивания
• Трансгендерным инцестом
• Мужчиной-преступником
• Близостью отношений
• Пассивным или добровольным участием
• Эротическим ответом
• Самообвинением и стыдом
• Наблюдаемым или зарегистрированным инцестом, который продолжается
• Родительским обвинением и осуждением
• Неудачными институциональными ответами: позором, обвинением, безрезультатными усилиями
• Началом в раннем детстве

Инцест, который начинается в раннем возрасте и продолжается в течение длительных периодов (средняя продолжительность инцестного насилия составляет четыре года), часто приводит к навыкам совладания, основанным на избегании (например, избегание отношений и различные диссоциативные явления). Эти выкованные травмой навыки совладания формируют основу для настоящего и будущего межличностного взаимодействия и часто становятся первой линией реакции на все или большинство уровней вызывающих стресс обстоятельств.

Более, чем любой другой вид жестокого обращения с детьми, инцест ассоциируется с секретностью, предательством, бессилием, чувством вины, противоречивой лояльностью, страхом расправы и самообвинением / позором. Поэтому неудивительно, что выжившие сообщают лишь о 30 % случаев инцеста. Наиболее надежные исследования показывают, что каждая 20-я семья с ребенком женского пола в прошлом подвергалась сексуальному насилию со стороны отца, тогда как каждая седьмая смешанная семья с ребенком женского пола подвергалась сексуальному насилию в отношении отчима к падчерице (см. исправленное издание The Secret Trauma: Incest in the Lives of Girls and Women by Diana E. H. Russell, опубликовано в 1999 г.).

В 1986 году Дэвид Финкельхор, известный своей работой о сексуальном насилии над детьми, указал, что среди мужчин, которые сообщили о сексуальном насилии в детстве, 3 % сообщили об инцесте матери и сына. Тем не менее большинство исследований, связанных с инцестом, сосредоточено на инцесте отца-дочери или отчима-падчерицы, которому и посвящена данная статья.

Последующие исследования переживших инцест показали, что эротизация в раннем возрасте нарушила взрослую сексуальность этих людей. По сравнению с контрольной группой, не переживших инцест, выжившие раньше вступали в половую жизнь, имели больше половых партнеров, чаще имели случайный секс с теми, кто не был связан с их основными отношениями, и с большей вероятностью занимались сексом за деньги. Таким образом, пережившие инцест подвергаются повышенному риску повторной виктимизации, часто без сознательного осознания того, что они подвергаются насилию. Эта проблема часто сбивает с толку выживших, потому что грань между непроизвольным и добровольным участием в сексуальном поведении стирается.

Статья Sandra Stroebel и ее коллег, опубликованная в 2013 году Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, указывает на то, что факторы риска инцеста между отцом и дочерью включают следующее:

• Подверженность родительскому словесному или физическому насилию
• Семьи, которые принимают наготу отца-дочери
• Семьи, в которых мать никогда не целует и не обнимает свою дочь (открытая материнская привязанность была определена как защитный фактор от инцеста отца и дочери)
• Семьи, в которых проживает взрослый мужчина, кроме биологического отца (например, отчим или отцовская фигура)

Наконец, в некоторых качественных исследованиях отмечается, что в ограниченных случаях матери, которые в детстве подвергались сексуальному насилию, сознательно или невольно вносят свой вклад в причинно-следственную цепочку событий, ведущих к инцесту отца и дочери. Более того, в случаях, когда мать предпочитает обидчика своей дочери, оставление со стороны матери может иметь большее негативное влияние на ее дочь, чем само насилие. Этот отказ не только усиливает у жертвы чувство никчемности и стыда, но также предполагает, что она каким-то образом «заслужила» насилие. В результате повторная виктимизация часто становится правилом, а не исключением, самоисполняющимся пророчеством, подтверждающим чувство собственной недостойности жертвы.

Помимо физического и психологического вреда, причиненного инцестом отца дочери, Courtois отмечает, что динамика семьи характеризуется:

• Родительским конфликтом
• Противоречивыми сообщениями
• Триангуляция (например, родители настроены против ребенка или родитель-преступник настроен против другого родителя)
• Неправильные союзы родитель-ребенок с атмосферой отрицания и секретности

Более того, жертвы с меньшей вероятностью получат поддержку и защиту из-за отрицания и лояльности семьи, чем если бы обидчик находился вне семьи или был посторонним. Вместе эти обстоятельства часто создают у выживших искаженное ощущение себя и искаженные отношения с собой и другими. Если инцест начинается в раннем возрасте, у оставшихся в живых часто возникает внутреннее чувство недоверия и опасности, которое пронизывает и опосредует их восприятие отношений и мира в целом.

Теория травмы предательства

Теория травмы предательства часто ассоциируется с инцестом. Психолог Дженнифер Фрейд представила концепцию для объяснения последствий травм, нанесенных кем-то, от кого зависит ребенок. Фрейд считает, что травма, связанная с предательством, психологически более вредна, чем травма, совершенная или вызванная тем, кто не осуществляет уход за ребенком. «Теория травмы предательства постулирует, что при определенных условиях предательство требует «слепоты к предательству», при которой преданный человек не осознает или не помнит предательство», - написала Фрейд в своей книге «Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse».

Теория травмы предательства основана на теории привязанности и согласуется с мнением о том, что она адаптивна, чтобы блокировать от осознания большую часть или всю информацию о жестоком обращении (особенно инцесте), совершенном опекуном. В противном случае полное осознание жестокого обращения признает информацию о предательстве, которая может поставить под угрозу привязанности в отношениях. Эту «слепоту к предательству» можно рассматривать как эволюционную и непатологическую адаптивную реакцию на угрозу привязанности в отношениях с обидчиком, что, таким образом, объясняет лежащую в основе диссоциативную амнезию у переживших инцест. В этих обстоятельствах выжившие часто не подозревают о том, что они подвергаются жестокому обращению, или они оправдают, или даже обвинят себя в злоупотреблении. В тяжелых случаях жертвы часто плохо помнят или совсем не помнят о жестоком обращении. В таких условиях диссоциация действует для жертвы, по крайней мере, какое-то время.

Рассмотрим случай «Энн», которая неоднократно подвергалась жестокому физическому и сексуальному насилию со стороны своего отца в возрасте от 4 до 16 лет. Став взрослой, Энн почти не помнила о жестоком обращении. В результате насилия у нее появилось девять альтернативных личностей, две из которых содержали яркие воспоминания о сексуальном и физическом насилии. Посредством консультирования она смогла узнать и получить доступ ко всем девяти альтернативным личностям и их функциям.

Хотя Энн выражала отвращение и гнев по отношению к своему отцу, она также выражала свою любовь к нему. Иногда она впадала в моменты сожаления из-за того, что сообщила о насилии, говоря, что «это не так уж плохо» и что худшее, что произошло, - это то, что она потеряла своего «папу». В эти моменты Энн сводила к минимуму жестокость насилия, желая держать факт инцеста в секрете, чтобы сохранить отношения со своим отцом.

Таким образом, понимание концепции привязанности имеет решающее значение для понимания травм, связанных с предательством, таких как инцест. В противном случае консультанты могут быть склонны обвинять выживших или могут чувствовать замешательство и даже отталкивать их поведение и намерения. Для многих выживших опекун-обидчик представляет лучшее и худшее в их жизни в разное время. Им нужны сочувствие и поддержка, а не обвинения.

Диссоциация

Как определено в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, диссоциация - это «нарушение и/или прерывание нормальной интеграции сознания, памяти, идентичности, восприятия, представления тела, моторного контроля и поведения». В зависимости от тяжести насилия диссоциативный опыт может повлиять на психологическое функционирование. Пережившие инцест часто испытывают одни из самых тяжелых типов диссоциации, такие как диссоциативное расстройство личности и диссоциативная амнезия (неспособность вспомнить автобиографическую информацию). Диссоциативные переживания часто возникают из-за воспринимаемой угрозы на сознательном или бессознательном уровне.

Как отмечалось ранее, теория травмы предательства утверждает, что для переживших инцест диссоциативная амнезия служит для поддержания связи с фигурой привязанности, исключающей знание о насилии (слепота к предательству). Это, в свою очередь, снижает или устраняет беспокойство по поводу жестокого обращения, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. И наоборот, многие пережившие инцест в детстве постоянно вспоминают о насилии, а также о тревоге и страхе, связанных с насилием. Часто эти люди находят способ покинуть свои дома и обидчиков. Это реже случается с выжившими, которые испытывают диссоциативную амнезию или диссоциативное расстройство личности.

Деперсонализация и дереализация искажают самоощущение человека и его спектр чувств к окружающей среде через пять органов чувств. Например, клиенты, пережившие инцест, часто сообщают, что их внешний мир, включая людей, формы, размеры, цвета и интенсивность этих восприятий, может быстро и кординально меняться. Более того, они могут сообщать, что не узнают себя в зеркале, что заставляет их не доверять собственному восприятию.

Как сказала одна 31-летняя пережившая инцест: «В течение стольких лет все во мне и вокруг меня казалось нереальным, унылым, серым, фрагментированным, далеким». Это пример обезличивания/дереализации. Она продолжила: «Это, наряду с провалами в памяти, забывчивостью и неспособностью вспомнить простые повседневные инструкции, например, как водить машину или вспомнить пошаговый процесс подготовки к новому дню, заставляло чувствовать себя сумасшедшей. Но по мере того, как я совершенствовалась в консультировании, мое восприятие внутреннего и внешнего мира стало более ясным, стабильным, ярким и отчетливым, чем до консультации. Все стало более понятным и правильным. Мне потребовались годы, чтобы увидеть мир таким, каким его видят другие люди. Время от времени я все еще испытываю это разъединение и замешательство, но теперь гораздо реже, чем раньше ».

Первоначально некая реальная или предполагаемая угроза запускает эти искаженные представления о себе и внешней реальности, но в конечном итоге они становятся предустановленным способом восприятия мира. Сообщения, подобные этому, не редкость для переживших инцест и часто усугубляются, поскольку эти люди работают через процесс запоминания и интеграции переживаний травм в связное жизненное повествование. Для многих выживших чувство слаженности и стабильности в значительной степени является новым опытом; для некоторых это может быть опасным и вызвать дополнительные диссоциативные переживания. Поговорка «лучше знакомый дьявол, чем незнакомый ангел», кажется, применима здесь.

Тяжесть диссоциации у выживших после инцеста связана с возрастом начала воздействия травмы, с более ранним началом, большим количеством видов жестокого обращения и большей частотой злоупотреблений, связанных с более серьезными нарушениями на протяжении всей жизни. Инцест связан с наиболее тяжелыми формами диссоциативных симптомов, такими как диссоциативное расстройство идентичности. Примерно от 95 до 97 процентов людей с диссоциативным расстройством идентичности сообщают о том, что они подвергались жестокому сексуальному и физическому насилию в детстве.

Фрагментация самоощущения, сопровождающаяся амнезией воспоминаний о жестоком обращении, особенно эффективна, когда дети не могут избежать обстоятельств насилия. Эти дети не «присутствуют» во время насилия, поэтому они часто не осознают физическую и эмоциональную боль, связанную с насилием. Тем не менее, это фрагментированное ощущение себя способствует ощущению пустоты и отсутствия, проблемам с памятью и диссоциативным состояниями. Многие пережившие инцест способны «забыть» о насилии до тех пор, пока в более зрелом возрасте воспоминания не будут вызваны определенными событиями или когда тело и разум больше не смогут скрывать воспоминания. Последнее является результатом кумулятивного эффекта борьбы на протяжении всей жизни, связанной с инцестом (например, межличностные проблемы и эмоциональная дисрегуляция).

Диссоциация, особенно если она включает в себя постоянные изменения в восприятии себя и других, различные представления о себе и проблемах с памятью, может привести к трудностям в формировании и поддержании терапевтического альянса. Диссоциация нарушает связь между клиентом и консультантом. Это также разрушает связи клиентов с их внутренним опытом. Если эти клиенты не воспринимают себя и свое окружение как стабильные, они будут не доверять не только своим консультантам, но и своим собственным представлениям, что создает постоянную путаницу.

Таким образом, консультанты должны внимательно следить за тонкими или резкими колебаниями в стилях презентации выживших, такими как изменения в зрительном контакте или сдвиги черт лица с более активных и анимированных на однообразные. Изменения качества тона и ритма голоса (от вербального к безмолвному) или положения тела (открытое или закрытое) - другие признаки возможных диссоциативных явлений. Конечно, все или никакие из этих изменений могут быть индикаторами диссоциативных явлений.

Комплексная травма

Инцест, травма предательства и диссоциативные расстройства часто являются характеристиками более широкой диагностической категории - комплексной травмы. Выжившие после инцеста редко сталкиваются с единичным случаем сексуального насилия или только с сексуальным насилием. Более вероятно, что они подвергаются хроническим, множественным видам насилия, включая сексуальное, физическое, эмоциональное и психологическое, в рамках системы ухода со стороны взрослых, которые должны обеспечивать безопасность и заботу.

В настоящее время официальной диагностической категории комплексной травмы не существует, но ожидается, что она будет добавлена ​​в пересмотренную Международную классификацию болезней ( МКБ-11 ), которая в настоящее время находится в разработке. Мэрилен Клойтр, член рабочей группы по стрессовым и травматическим расстройствам в МКБ-11 Всемирной организации здравоохранения , отмечает, что новый комплексный диагноз травм фокусируется на проблемах самоорганизации, возникающих в результате многократного / хронического воздействия травмирующих стрессоров, от которых невозможно избежать, в том числе жестокое обращение в детстве и домашнее насилие. Среди критериев комплексной травмы, которые она выделила:

• Нарушения эмоций: нарушение регуляции, повышенная эмоциональная реактивность, вспышки насилия, импульсивное и безрассудное поведение и диссоциация.
• Нарушения в себе: побежденное / уменьшенное «я», отмеченное чувством подавленности, поражения и бесполезности, а также чувства стыда, вины или отчаяния.
• Нарушения в отношениях: межличностные проблемы, характеризующиеся трудностями в чувстве близости с другими и отсутствием интереса к отношениям или социальному взаимодействию в целом.
  Могут быть случайные отношения, но человеку очень трудно их поддерживать.

Раннее начало инцеста наряду с хроническим воздействием сложных ситуаций травмы прерывает типичное неврологическое развитие, часто приводя к переходу от обучающегося мозга (префронтальная кора) к мозгу выживания (ствол мозга)функционирует. Как объяснили Кристин Куртуа и Джулиан Форд, выжившие испытывают большую активацию примитивного мозга, что приводит к режиму выживания, а не к активации структур мозга, которые функционируют, чтобы вносить сложные изменения в текущую среду. В результате выжившие часто проявляют склонность к избеганию угроз, а не проявляют любопытство и открыты для опыта. Сложная травма подрывает способность выживших полностью интегрировать сенсорные, эмоциональные и когнитивные данные в организованное, связное целое. Это отсутствие последовательного и связного ощущения себя и своего окружения может создать почти вездесущее чувство замешательства и оторванности от себя и других.

Регулярное или периодическое воздействие сложной травмы создает почти постоянное состояние тревоги, повышенной бдительности и внутреннего ожидания опасности. Люди, пережившие инцест, подвергаются повышенному риску множественных нарушений, повторной виктимизации и потери поддержки.

Проблемы с лечением

Хотя исчерпывающее описание лечения выходит далеко за рамки этой статьи, я закончу общим обзором концепций лечения. Лечение инцеста аналогично подходам к лечению комплексной травмы, которые подчеркивают уменьшение симптомов, развитие собственных способностей (эмоциональное регулирование, межличностные отношения и идентичность), обработку травм и устранение диссоциативных переживаний.

Сниженная самооценка усиливает тяжесть симптомов и их хроническое течение. Эмоциональная дисрегуляция является одним из основных симптомов, влияющих на другие компоненты селф. Например, если выживший постоянно борется с низкой терпимостью к разочарованию по отношению к людям и справляется, избегая людей, защищаясь, отвечая умиротворяюще или диссоциируя, скорее всего, не будет возможности развивать полноценные отношения. Следующие основные концепции, опубликованные в May 2005 Psychiatric Annals, были предложены Александрой Кук и коллегами для рассмотрения при реализации схемы лечения сложной травмы, в том числе с пережившими инцест и адаптациями для клиентов с диссоциативным расстройством идентичности.

1) Безопасность: разработать процедуры внутренней и окружающей безопасности.

2) Саморегуляция: повышайте способность сдерживать и балансировать возбуждение в таких областях, как аффективное состояние, поведение, физиологии, познание, межличностные отношения и самоатрибуция.

3) Саморефлексивная обработка информации: развивайте способность сосредотачивать процессы внимания и исполнительные функции на построении связных рассказов о себе, размышляя о прошлом и настоящем опыте, ожидании и планировании, а также принятии решений.

4) Интеграция травматического опыта: участие в разрешении и интеграции травматических воспоминаний и связанных с ними симптомов посредством создания смысла, обработки травматической памяти, воспоминаний и оплакивания травматической потери, развития навыков совладания и укрепление мышления и поведения, ориентированных на настоящее.

5) Взаимодействие: восстановление, восстановление или создание эффективных рабочих моделей привязанности и применения этих моделей к текущим межличностным отношениям, включая терапевтический альянс. Упор следует делать на развитие навыков межличностного общения, таких как напористость, сотрудничество, принятие точки зрения, установление границ и ограничений, взаимность, социальное сочувствие и способность к физической и эмоциональной близости.

6) Улучшение положительного аффекта: работа над повышением самооценки, самоуважения и положительной самооценки посредством развития личного творчества, воображения, ориентации на будущее, достижений, компетентности, стремления к мастерству, построения сообщества и способности испытывать удовольствие .

Как правило, эти компоненты предоставляются в рамках трехэтапной модели консультирования, основанной на отношениях, когнитивно-поведенческой природе и ориентированной на травмы:

• Безопасность, развитие навыков саморегуляции и формирование альянсов
• Обработка травм
• Укрепление

Компонент реляционного взаимодействия особенно важен, потому что для многих выживших привязанность часто означала злоупотребление. Кроме того, сопутствующие чувства стыда, ненависти к себе и страха быть брошенным создают «личность неудачника», которая приводит к заниженным ожиданиям перемен. Кроме того, консультантам важно уделять внимание вопросам переноса клиента и контрпереносу консультанта. Куртуа предполагает, что игнорирование или допущение того, что такие процессы не имеют отношения к лечению выживших, может подорвать процесс лечения и результат.

Кроме того, вмешательства, имеют решающее значение на каждой фазе, чтобы помочь выжившим развить чувство самоэффективности и самооценку за ресурсы, которыми они уже обладают. Сосредоточение внимания на силе также способствует устойчивости клиента.

У некоторых клиентов появятся диссоциированные состояния или части. Консультантам следует исходить из того, что все, что будет сказано одной части, будет услышано и другими частями. Следовательно, решение проблем таким образом, чтобы поощрять диалог между частями, включая основную самоструктуру, имеет решающее значение. Также важно помогать частям вместе решать проблемы и поддерживать друг друга. Это не всегда простое предложение. Долгосрочной целью может быть некоторая форма интеграции / слияния или согласия между альтернативными идентичностями. Некоторые выжившие в конечном итоге испытывают полное объединение частей, в то время как другие достигают работоспособной формы интеграции, никогда полностью не объединяя все свои альтернативные идентичности (подробнее см. Treating Trauma-Related Dissociation: A Practical, Integrative Approach by Kathy Steele, Suzette Boon and Onno van der Hart).

Наконец, необходимо отметить, что повторное знакомство с ужасными историями об инцесте может подавить способность консультантов поддерживать сбалансированные отношения с четкими границами. Перенос клиента может раздвинуть границы этических и терапевтических отношений клиент-консультант. Более того, частые взаимовыгодные отношения между консультантом и клиентом могут утомлять консультантов как физически, так и морально. Поэтому для консультантов важно часто обращаться за помощью и консультироваться, а также заниматься заботой о себе физически, психологически и духовно.

Источник