3. Правила управления инцидентами

Что такое инцидент?

Инцидент (неблагоприятное событие) – это ненормальное, необычное событие. Такое событие, не являющееся частью нормального функционирования деятельности, влияет или может повлиять на снижение качества оказываемых услуг, может привести к нежелательному исходу. Инциденты в ГБУЗ "ММКЦ "Коммунарка" ДЗМ" делятся на потенциальные ошибки, ошибки и экстремальные события.

Потенциальная ошибка, почти ошибка (англ. NearMiss) – это вид инцидента, когда ошибка чуть не случилась, была предотвращена. Другими словами, это событие, при котором ошибка была предотвращена. Но при ее повторении есть риск, что ее не заметят, и ошибка случится. Например, врач записал неправильную дозу препарата, и при проверке назначения ошибка была замечена и исправлена, то есть предотвращено неправильное введение дозы препарата пациенту. Но есть риск, что в следующий раз неправильно написанное назначение может оказаться незамеченным, и пациенту введут препарат не в той дозе. Поэтому почти ошибки также подлежат сообщению и разбору, как и ошибки.

Ошибка (англ. Error) – это вид инцидента, когда ошибка случилась и неблагоприятно повлияла на качество медицинской услуги либо на безопасность пациентов/ работников в результате неправильного действия, бездействия или излишнего действия работников, аппаратуры и т.п. Ошибка может быть без вреда или с причинением вреда пациенту, сотрудникам.

Экстремальное событие (англ. Sentinel Event) – это вид инцидента, повлекший значительный вред здоровью пациенту или работнику.

Порядок действий при инциденте

Выполнить или обеспечить мероприятия по улучшению состояния пациента/ пострадавшего (первая помощь, осмотр и пр.), если есть пострадавший.

Выполнить или обеспечить мероприятия по защите здоровья окружающих (удаление потенциально опасных биологических жидкостей, предметов и прочее).

Сообщить об инциденте лечащему врачу (дежурному или старшему по должности) и другим лицам – по необходимости

Запечатлеть/сохранить факты, информацию об инциденте (запомнить состояние пациента при инциденте, взять образцы для анализа, сфотографировать место инцидента, сохранить упаковку, ампулу, этикетку препарата и др.)

В течение 24 часов с момента происшествия подать отчет об инциденте путем заполнения формы «Отчет об инциденте» по ссылке https://forms.gle/SUKJDwKGTWuwECAL7 или по QR-коду