61. Правила ведения медицинской карты стационарного больного (Форма 003/у) (часть 1)

Оформление титульного листа истории болезни

Титульный лист истории болезни оформляется в приемном отделении на каждого обратившегося пациента с заполнением всех пунктов формы 003/у.

Медицинской сестрой/администратором приемного отделения заполняются следующие пункты:

• ФИО пациента
• дата рождения
• дата и время поступления
• вид транспортировки
• постоянное место жительства/адрес регистрации (с указанием город/село)
• документ удостоверяющий личность
• домашний и мобильный телефон пациента (законного представителя)
• инвалидности (при наличии)
• социальный статус с указанием места работы (учебы)
• категория льготности (при наличии)
• канал госпитализации
• кем направлен и доставлен больной
• вид госпитализации (экстренная или плановая)
• диагноз направившей организации

Врачом при подготовке истории болезни к передаче в оперативный отдел обязательно вносятся:

• дата установления группы крови и резус-фактора - с подписью врача
• количество проведенных койко-дней
• дата и время выписки (смерти) пациента
• код МКБ-10 и дата установления клинического диагноза (п. 11) - с подписью врача
• данные о наличии/возникновении непереносимости, аллергической реакции на лекарственные препараты (при их отсутствии -на титульном листе ставиться отметка "Не отмечалось")
• сведения о номере и сроках листа временной нетрудоспособности (если пациент не нуждается в нем - ставится отметка «Л/Н не выдавался»)
• сведения о названии операции, дате и времени её выполнения, методе обезболивания и осложнениях (в случае развития), оперирующем враче (фамилия, инициалы) - если выполнялось хирургическое вмешательство

Пример заполнения титульного листа

Документы пациента

В карту вкладываются копии:

При госпитализации ребенка + копии:

Если ребенок старше 14 лет вместо копии свидетельства о рождении вкладывается копия паспорта пациента.

В случае выдачи листка нетрудоспособности «по уходу за ребёнком» + копия СНИЛС ухаживающего лица.

При экстренной (неотложной) госпитализации - сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему (учётная форма №114/у).

Листок нетрудоспособности

Вкладывается заявление (чек-лист) пациента (представителя ребенка) для корректного заполнения листка нетрудоспособности.

При рассмотрении случая нетрудоспособности открытия/продления/ выдачи/закрытия на заседании ВК по ЭВН – соответствующее решение (копия выписки из протокола ВК) вкладывается в историю болезни в хронологическом порядке среди дневниковых осмотров.

При отсутствии необходимости в листке нетрудоспособности в карту вкладывается соответствующее заявление от пациента (сопровождающего пациента лица) на имя заведующего отделением.

Информированное добровольное согласие (ИДС)

Вкладываются все оригиналы ИДС/отказов с обязательным заполнением всех полей, подписью пациента, либо его законного представителя (если пациент младше 15 лет) и лечащего врача.

В случае проведения пациентам терапии «off-label» - вкладывается ИДС, подписанное собственноручно пациентом или его законным представителем. При возобновлении курса терапии «off-label», если она была завершена/отменена, либо изменена доза, кратность и путь введения лекарственного препарата - необходимо вложить в историю болезни новое ИДС.

Если пациент (законный представитель) отказывается от госпитализации, лечения или иных видов медицинского вмешательства, но не подписывает документ, врач должен сделать об этом отметку в медицинской документации. -

Данный документ должен быть подписан врачом и двумя свидетелями — сотрудниками Больницы.

Выписки из медицинской документации,
предоставленные пациентом

В случае предоставления пациентом (его законным представителем) при госпитализации следующих копий они вкладываются в медицинскую карту:

• выписки пациента с предыдущих этапов лечения из иных клиник
• результаты лабораторно-диагностических исследований
• результаты рентгенологических исследований
• результаты других исследований по профилю заболевания

Копия документа доступна по ссылке.