63. Правила ведения медицинской карты стационарного больного (Форма 003/у) (часть 3)

В хронологическом порядке в медицинскую карту пациента вкладываются:

Эпикризы

Предтрансфузионный эпикриз - содержит показания к назначению гемотрансфузии

Предоперационный эпикриз содержит:

• обоснование необходимости планового или экстренного оперативного вмешательства
• диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям (при наличии)
• степень выраженности функциональных нарушений
• адекватность предоперационной подготовки
• название операции
• степень риска проведения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия

Переводной эпикриз - оформляется лечащим/дежурным врачом при переводе пациента между отделениями

Этапный эпикриз - оформляется 1 раз в 10-12 дней. Содержит:

• анамнез
• результаты клинико-лабораторных исследований и принципиально важных консультаций специалистов за текущий период
• схему проведенной терапии и её результаты
• рекомендации
• осложнения, возникшие в ходе лечения
• информацию по листку нетрудоспособности (при наличии)
• решение о направлении на медико-социальную экспертизу для оформления инвалидности (при необходимости)

Если дата оформления этапного эпикриза приходится на день выписки пациента из стационара или предшествует ему, то необходимости в оформлении этапного эпикриза нет. Этапный эпикриз может быть оформлен как совместный осмотр с заведующим отделением

Выписной эпикриз оформляется с указанием:

• клинического диагноза
• данных лабораторный и инструментальных обследований
• заключений специалистов
• проведенной терапии с указанием сроков её проведения
• проведенной сопроводительной терапии
• суммарной дозы лучевой нагрузки
• целей и исхода госпитализации
• сроков предполагаемой следующей госпитализации или контроля (при необходимости)
• результатов проведенного лечения
• рекомендаций
• сведений о выданном листке нетрудоспособности (номер, дата выдачи, сроки временной нетрудоспособности). Если лист не оформлялся ставится отметка: «В листке нетрудоспособности не нуждался»

Если пациент переводится в другую МО г. Москвы, то выписной эпикриз должен содержать также:

• информацию о цели (причинах) перевода
• наименование медицинского учреждения (куда направлен пациент)
• имя руководителя, с которым согласован перевод

Выписной эпикриз выполняется в печатном варианте в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим профильным отделением или лицом его замещающим

Один экземпляр в обязательном порядке вкладывается в историю болезни пациента, второй - заверенный печатью Больницы, выдается на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из стационара

Если пациент не был госпитализирован в Больницу, но имел показания для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях или в другой МО, то в истории болезни (форма 003/у) в п. 16 указываются сведения о необходимости и виде транспортировки (ТС - транспортабельный сидя; ТЛ-транспортабельный лёжа; НТ – нетранспортабельный)

Сводные формы

В случае отсутствия проведения процедур, при которых предусмотрено формирование сводных (учетных) форм, данные листы в историю болезни в «пустом» варианте не вкладываются

При их наличии вкладываются в историю болезни после выписного эпикриза сводные формы:

В листе учета дозовых нагрузок обязательно необходимо указать все рентгенологические исследования с дозой, а также суммарную дозу лучевых нагрузок за текущую госпитализацию

Листы назначений

Должны идти за подписью лечащего врача и медицинской сестры после сводных форм

Клинико-лабораторные и диагностические исследования

Результаты исследований вкладываются в историю болезни после листов назначения в хронологическом порядке

При наличии большого количества клинико-лабораторных и диагностических исследований допускается их разделение на группы (клинико-лабораторные, инструментальные и другие) с соблюдением хронологии

Заключительный клинический диагноз

Должен быть сформулирован лечащим врачом в соответствии с требованиями Международной классификации болезней (МКБ-10), подразделением его на основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие, конкурирующие, фоновые заболевания (при наличии таковых)

В историю болезни вкладываются:

• протокол установления смерти человека
• посмертный эпикриз
• выписка из протокола вскрытия (если вскрытие не проводилось - письменный отказ пациента/законных представителей с указанием причин отказа)

Направление на патологоанатомическое вскрытие тел умерших организует заведующий того отделения (или лицо его замещающее), в котором оформляется заключительная медицинская документация, а в случае его отсутствия - дежурный врач

Разрешение на выдачу трупа без вскрытия/со вскрытием выдает заведующий того отделения (или лицо его замещающее), где констатирован факт смерти,
в выходной/праздничный день - дежурный администратор с письменным указанием на титульном листе карты стационарного больного даты, времени, ФИО и подписью выдавшего разрешение

Посмертный эпикриз содержит пункты, аналогичные выписному эпикризу,
и выполняется в печатном варианте в одном экземпляре, подписывается лечащим врачом, заведующим профильным отделением или лицом его замещающим и вкладывается в историю болезни пациента

Медицинская карта стационарного больного в обязательном порядке должна быть сдана в оперативный отдел Больницы при оформлении выписных документов в день выписки пациента

Ответственность за своевременное и четкое оформление истории болезни несет лечащий врач, а за своевременную ее сдачу в оперативный отдел - заведующий отделением

Исправления в медицинской карте

При необходимости исправления случайной ошибки допускается зачеркнуть неверную запись и рядом синей ручкой написать нужную запись с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить»

Запрещается ретуширование (пользование корректором)