62. Правила ведения медицинской карты стационарного больного (Форма 003/у) (часть 2)
Осмотр врача приемного отделения
Осмотр и установление предварительного диагноза врачом приемного отделения должны быть осуществлены в сроки:
Предварительный диагноз вносится на титульный лист (форма 003/у) в п.9 «Диагноз при поступлении»
Первичный осмотр в профильном отделении, осмотр заведующим отделением
В рабочие дни пациент в профильном отделении осматривается лечащим врачом. При поступлении в выходные (праздничные) дни — дежурным врачом.
Указывается подробный анамнез пациента:
* Если пациент на момент поступления принимает какие-либо лекарственные препараты на постоянной основе - необходимо их перечислить с указанием доз и кратности введения)
** Указать название, кратность, дозу, путь введения, длительность назначения лекарственных препаратов, а также стол и диету)
** *При наличии открытого листка нетрудоспособности, выданного другой МО, указать его номер и дату выдачи)
** ** В медицинской карте отмечается общее число дней нетрудоспособности в течение последних 12 месяцев, число дней нетрудоспособности по каждому заболеванию, освобождён ли больной от работы в момент госпитализации, по какому заболеванию и на сколько дней.
Заведующий профильным отделением проводит осмотр пациента в течение 48 часов с момента поступления пациента (в рабочие дни), далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю. Запись вносится в стационарную карту пациента.
Обоснование клинического диагноза
Лист обоснования клинического диагноза в обязательном порядке визируется заведующим отделением и вкладывается в историю болезни в хронологическом порядке.
Обоснование диагноза должно быть оформлено не позднее 72 часов от момента поступления пациента в стационар, при госпитализации пациента по экстренным/неотложным показаниям — не позднее 24 часов.
В случаях, когда срок выпадает на выходные (праздничные дни), допускается оформление документа в первый рабочий день, следующий за выходным.
Дневниковые/ совместные осмотры и осмотры дежурного врача
Осмотры пациентов проводятся ежедневно с обязательным заполнением соответствующей формы в системе ЕМИАС и последующей ее распечаткой.
В рабочие дни осмотры пациентов проводит лечащий врач, в нерабочие (выходные/праздничные) дни - дежурный врач.
В дневниковых осмотрах необходимо отражать:
- динамику состояния пациента
- смену/коррекцию назначений с обязательным их обоснованием, включая рекомендации узких специалистов
Допустимо не указывать нормальные значения показателей лабораторных исследований.
Если состояние пациента тяжелое или нестабильное – осмотры и записи осуществляются несколько раз в день с отражением:
- динамики состояния
- патологически измененных лабораторных и/или иных исследований
- коррекции (при необходимости)
- эффекта от проводимой терапии
При нахождении пациента по тяжести состояния в ОРИТ — осмотры врачом-реаниматологом осуществляются не реже 4-х раз в сутки.
Допускается оформление совместного дневникового осмотра пациента в отделении ОРИТ, подписанного всеми участниками (лечащий врач и заведующий профильным отделением, врач отделения/заведующий отделением ОРИТ, врачи-специалисты при необходимости).
Консилиумы
Заключения консилиумов врачей (при наличии таковых) оформляются лечащим врачом и подписываются всеми участниками.
Если консилиум принимает решение о необходимости врачебной комиссии, то лечащий врач подает документы на заседание ВК по соответствующему вопросу.
Протокол/выписка из протокола ВК и консилиум вкладываются в медицинскую карту в хронологическом порядке среди дневниковых осмотров.
Консультации специалистов
Лечащий врач, назначивший консультацию специалиста, должен обосновать ее назначение в дневниковой записи.
После проведения врачом-специалистом консультации запись о ней, содержащая заключения и подробные рекомендации, вносится в электронную медицинскую систему (ЕМИАС).
По итогам консультации в медицинской документации должны быть отражены рекомендации специалистов (при их наличии).
Результаты клинико-диагностических исследований оформляются врачами параклинических отделений в виде утвержденного протокола/формы на бумажном носителе.
Протокол УЗИ-исследования содержит:
Протокол рентгенологических исследований содержит:
При выполнении исследований под анестезией:
