July 29, 2021

2. Справедливая культура

Справедливая культура, или как еще ее называют, "некарательная" обстановка - это рабочая обстановка, которая поддерживает открытое обсуждение ошибок для извлечения уроков.

Цель внедрения и развития справедливой культуры и "некарательной" обстановки - предотвращение повторения ошибок.

Каждый человек ошибается, но заслуживает похвалы тот, кто для анализа делится неблагоприятным опытом с коллегами!

В 85% случаях ошибок нужно исправлять систему, а не людей!

Безопасность: авиация и медицина, что общего?

Сфера авиации и медицины очень похожи: высокое влияние человеческого фактора при очень высоких рисках!

  • Безопасность - неотъемлемая часть работы - ДА!
  • Успех - это отсутствие ошибок - НЕТ, это НЕВОЗМОЖНО!
  • Неудача (совершение ошибки) ведет к потере статуса, уважения, лишению права работать (ДА, до тех пор, пока МЫ не изменим отношение к ошибкам)
  • Сложные системы - взаимодействие людей, процессов - ДА!
  • Большой человеческий фактор - люди принимают многие решения под влиянием стресса, усталости - ДА!
  • Высокие технологии, высокоинтеллектуальный труд - ДА!

Авиация - одна из самых безопасных отраслей, там есть чему поучиться!

Не надейтесь на умных пилотов и добросовестных врачей, систематизируйте желаемый процесс.

Уроки авиации

Сообщения об инцидентах:

Суть безопасности - в знании того, что может пойти не так:

"Не должен ошибаться" - миф!
  • Добровольное сообщение об инцидентах;
  • Разбор и обратная связь в некарательной форме

Некарательная обстановка:

Исторически молодые кадры не смели критиковать решения старших пилотов. После анализа авиакатастроф внедрена "открытая культура", некарательная обстановка. Пример: Молодой стажер поправил опытного капитана судна о высоте, что предотвратило столкновение с другим авиалайнером.

А могут ли молодые врачи/ медицинские сестры поправить опытных в нашей больнице?