July 29, 2021
2. Справедливая культура
Справедливая культура, или как еще ее называют, "некарательная" обстановка - это рабочая обстановка, которая поддерживает открытое обсуждение ошибок для извлечения уроков.
Цель внедрения и развития справедливой культуры и "некарательной" обстановки - предотвращение повторения ошибок.
Каждый человек ошибается, но заслуживает похвалы тот, кто для анализа делится неблагоприятным опытом с коллегами!
Безопасность: авиация и медицина, что общего?
Сфера авиации и медицины очень похожи: высокое влияние человеческого фактора при очень высоких рисках!
- Безопасность - неотъемлемая часть работы - ДА!
- Успех - это отсутствие ошибок - НЕТ, это НЕВОЗМОЖНО!
- Неудача (совершение ошибки) ведет к потере статуса, уважения, лишению права работать (ДА, до тех пор, пока МЫ не изменим отношение к ошибкам)
- Сложные системы - взаимодействие людей, процессов - ДА!
- Большой человеческий фактор - люди принимают многие решения под влиянием стресса, усталости - ДА!
- Высокие технологии, высокоинтеллектуальный труд - ДА!
Авиация - одна из самых безопасных отраслей, там есть чему поучиться!
Не надейтесь на умных пилотов и добросовестных врачей, систематизируйте желаемый процесс.
Уроки авиации
Сообщения об инцидентах:
Суть безопасности - в знании того, что может пойти не так:
"Не должен ошибаться" - миф!
Некарательная обстановка:
Исторически молодые кадры не смели критиковать решения старших пилотов. После анализа авиакатастроф внедрена "открытая культура", некарательная обстановка. Пример: Молодой стажер поправил опытного капитана судна о высоте, что предотвратило столкновение с другим авиалайнером.