11. Правила передачи информации о пациенте между медицинскими работниками (часть 2)
Процедура приема и сдачи смены врачами
Лечащий врач и/или заведующий отделением должны подготовить критически важную информацию о своих пациентах для дежурного врача:
- список тяжелых больных (в журнале передачи дежурств);
- рекомендации по пациентам, заслуживающим внимания;
- список пациентов, которым назначены, но пока еще не выполнены,
те или иные процедуры и манипуляции с привлечением сотрудников других отделений.
Смена дежурств между врачами происходит:
- в отделении - с обязательным совместным обходом тяжелых пациентов сдающими смену и принимающими смену врачами;
- в роддоме - с обязательным совместным осмотром всех пациенток
и их медицинской документации.
Дежурный врач во время дежурства:
- осуществляет динамическое медицинское наблюдение и лечение пациентов согласно списку в «Журнале передачи дежурств и тяжелых больных»;
- осуществляет динамическое медицинское наблюдение и лечение пациентов, обратившихся с жалобами и/или с ухудшением состояния
за время дежурства; - осуществляет диагностику и лечение в строгом соответствии с принятыми
и утвержденными протоколами и алгоритмами диагностики; - своевременно делает записи в медицинской карте больного (частота осмотров и записей определяется тяжестью состояния пациента и/или алгоритмами диагностики и лечения);
- заполняет «Журнал передачи дежурств и тяжелых больных» (свое ФИО
и графу «Список пациентов, обратившихся с жалобами и/или с ухудшением состояния за время дежурства»).
Дежурный врач при сдаче смены передает лечащему врачу и/или заведующему отделением информацию:
- о всех произошедших инцидентах;
- об осложнениях у пациентов;
- о поступивших пациентах;
- о динамике состояния пациентов отделения согласно мониторингам;
- детальный отчет по пациентам, находившимся под наблюдением.
Наиболее важные сведения докладываются дежурному администратору для сообщения
о них на утренней конференции.
Консультация пациентов или проведение диагностических/ параклинических процедур у постели больного
При необходимости консультации пациента или оказании диагностического исследования необходимо оформить направление в ЕМИАС, где должны быть обязательно указаны:
- идентификационные данные пациента;
- цель консультации/ исследования;
- наименование подразделения и номер палаты пациента;
- Ф.И.О. врача, который оформил направление.
Врачи клинического отделения, в котором находится пациент, нуждающийся
в консультации или в проведении диагностических/ параклинических процедур, должны обеспечить содействие приглашенному специалисту.
В случае неполного или неточного оформления направления (указали
не ту палату, не указали цель консультации и пр.) подается отчет об инциденте.
Перевод пациента между отделениями
Перевод в другие отделения производится на основании переводного эпикриза лечащего врача, оформленного в медицинской системе ЕМИАС.
В переводном эпикризе следует обязательно указать:
- Ситуацию - какой пациент, с какой целью/ в результате чего, куда переводится;
- Фон - краткая предыстория: с какой целью пациент госпитализирован в отделение из которого его переводят, с каким диагнозом и какое лечение получал;
- Оценка - состояние пациента на момент перевода, указать динамику (позитивная/ негативная);
- Рекомендации - стол, диета, фоновые лекарственные средства, необходимые пациенту, особые его потребности и т.д.
Перевод из отделения в другие отделения в акушерском стационаре проводится только с согласования заведующих отделений или ответственного дежурного врача, с наличием подписанной медицинской документации.
Перевод в акушерское обсервационное отделение родильниц с акушерскими осложнениями и беременных с инфекционными осложнениями проводится заведующими отделений только по согласованию заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи.
